FORMULIR
STERILISASI RUANGAN RSUD DEPATI BAHRIN
BULAN ............................. TAHUN 2021
NO TANGGAL RUANG WAKTU STERIL LAMA STERILISASI NAMA/TTD PETUGAS SANITASI KET
Sungailiat,
Mengetahui ……………………………
Ka. Instalasi Sanitasi Petugas Sanitasi
Ifrananta, AMKL ……………………………………….
NIP 1988511212009031002
MONITORING HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KUALITAS UDARA
RUANG : ICU
BULAN : MEI
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR BATAS MAXIMUM SATUAN HASIL PEMERIKSAAN KET.
Bakteriologi
1 Pemeriksaan a. Indeks Angka Kuman Udara 200-500 CFU/m³ 242 MS
Kualitas Udara Fisika
a. Suhu 22-26 °C 28.6 TMS
b. Kelembaban 35-60 % 66 TMS
Keterangan : MS = Memenuhi Syarat, TMS : Tidak Mememnuhi syarat
Sungailiat, 31 Mei 2019
Mengetahui
Ka. Instalasi Sanitasi Staf Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL Ani Handayani, AMKL
Penata Muda Pengatur II/c
NIP 198307082008042002 NIP 198910192019032006
MONITORING HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KUALITAS UDARA
RUANG : SERUNI KELAS 1 B
BULAN : MEI
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR BATAS MAKSIMUM SATUAN HASIL PEMERIKSAAN KET.
Bakteriologi
1 Pemeriksaan a. Indeks Angka Kuman Udara 200-500 CFU/m³ 276 MS
Kualitas Udara Fisika
a. Suhu 22-26 °C 29.4 TMS
b. Kelembaban 35-60 % 67 TMS
Keterangan : MS = Memenuhi Syarat, TMS : Tidak Mememnuhi syarat
Sungailiat, 31 Mei 2019
Mengetahui
Ka. Instalasi Sanitasi Staf Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL Ani Handayani, AMKL
Penata Muda Pengatur II/c
NIP 198307082008042002 NIP 198910192019032006
MONITORING HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KUALITAS UDARA
RUANG : GARUDA 2
BULAN : MEI
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR BATAS MAXIMUM SATUAN HASIL PEMERIKSAAN KET.
Bakteriologi
1 Pemeriksaan a. Indeks Angka Kuman Udara 200-500 CFU/m³ 252 MS
Kualitas Udara Fisika
a. Suhu 22-26 °C 29.4 TMS
b. Kelembaban 35-60 % 77 TMS
Keterangan : MS = Memenuhi Syarat, TMS : Tidak Memenuhi syarat
Sungailiat, 31 Mei 2019
Mengetahui
Ka. Instalasi Sanitasi Staf Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL Ani Handayani, AMKL
Penata Muda Pengatur II/c
NIP 198307082008042002 NIP 198910192019032006
MONITORING HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KUALITAS UDARA
RUANG : MERPATI R3 LAKI-LAKI
BULAN : MEI
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR BATAS MAXIMUM SATUAN HASIL PEMERIKSAAN KET.
Bakteriologi
1 Pemeriksaan a. Indeks Angka Kuman Udara 200-500 CFU/m³ 200 MS
Kualitas Udara Fisika
a. Suhu 22-26 °C 28 TMS
b. Kelembaban 35-60 % 67 TMS
Keterangan : MS = Memenuhi Syarat, TMS : Tidak Memenuhi syarat
Sungailiat, 31 Mei 2019
Mengetahui
Ka. Instalasi Sanitasi Staf Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL Ani Handayani, AMKL
Penata Muda Pengatur II/c
NIP 198307082008042002 NIP 198910192019032006
MONITORING HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KUALITAS UDARA
RUANG : ISOLASI BTA NEGATIF KAMAR B
BULAN : MEI
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR BATAS MAXIMUM SATUAN HASIL PEMERIKSAAN KET.
Bakteriologi
1 Pemeriksaan a. Indeks Angka Kuman Udara 200-500 CFU/m³ 214 MS
Kualitas Udara Fisika
a. Suhu 22-26 °C 29.1 TMS
b. Kelembaban 35-60 % 75 TMS
Keterangan : MS = Memenuhi Syarat, TMS : Tidak Memenuhi syarat
Sungailiat, 31 Mei 2019
Mengetahui
Ka. Instalasi Sanitasi Staf Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL Ani Handayani, AMKL
Penata Muda Pengatur II/c
NIP 198307082008042002 NIP 198910192019032006
MONITORING HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KUALITAS UDARA
RUANG : BERSALIN
BULAN : MEI
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR BATAS MAXIMUM SATUAN HASIL PEMERIKSAAN KET.
Bakteriologi
1 Pemeriksaan a. Indeks Angka Kuman Udara 200-500 CFU/m³ 400 TMS
Kualitas Udara Fisika
a. Suhu 22-26 °C 28.9 TMS
b. Kelembaban 35-60 % 77 TMS
Keterangan : MS = Memenuhi Syarat, TMS : Tidak Memenuhi syarat
Sungailiat, 31 Mei 2019
Mengetahui
Ka. Instalasi Sanitasi Staf Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL Ani Handayani, AMKL
Penata Muda Pengatur II/c
NIP 198307082008042002 NIP 198910192019032006
MONITORING HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KUALITAS SWAB
RUANG : LAUNDRY
BULAN : SEPTEMBER
NO. JENIS PELAYANAN JENIS BAHAN PARAMETER SATUAN HASIL PEMERIKSAAN KET.
Mikrobiologi - Bakteriologi
1 Pemeriksaan SELIMUT 1. Angka Lempeng Total (ALT) koloni/cm² 181 TMS
Kualitas swab 2. Streptoccus koloni Negatif/0
3. Staphylococcus Aurens koloni Negatif/0 MS
SARUNG BANTAL Mikrobiologi - Bakteriologi
1. Angka Lempeng Total (ALT) koloni/cm² 24 TMS
2. Streptoccus koloni Negatif/0
3. Staphylococcus Aurens koloni Negatif/0 MS
SEPREI Mikrobiologi - Bakteriologi
1. Angka Lempeng Total (ALT) koloni/cm² 0 MS
2. Streptoccus koloni Negatif/0
3. Staphylococcus Aurens koloni Negatif/0 MS
Keterangan : MS = Memenuhi Syarat, TMS : Tidak Memenuhi syarat
Sungailiat, 31 September 2019
Mengetahui
Ka. Instalasi Sanitasi Staf Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL Ani Handayani, AMKL
Penata Muda Pengatur II/c
NIP : 198307082008042002 NIP 198910192019032006
MONITORING HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KUALITAS AIR MINUM
RUANG : HEMODIALISA (HD)
BULAN : SEPTEMBER
NO. JENIS PELAYANAN PARAMETER SATUAN KADAR MAKSIMUM HASIL PEMERIKSAAN KET.
a. Mikrobiologi - Bakteriologi
1 Pemeriksaan 1. E. coli CFU/100 ml 0 0 TMS
Kualitas swab 2. Coliform Tinja CFU/100 ml 0 0
air minum 3. Coliform CFU/100 ml 0 0 MS
b. Fisika
1. Suhu °C Suhu udara ± 3°C Suhu udara ± 3°C MS
2. Rasa - Tidak berasa Tidak berasa MS
3. Bau - Tidak berbau Tidak berbau MS
4. Warna Pt-Co 15 <0,003 MS
5. Kekeruhan Skala NTU 5 0.08 MS
6. Zat padat terlarut mg/l 500 3.91 MS
c. Kimia - An Organik Logam
1. Arsen (As) mg/l 0.01 0.01 MS
2. Alumunium mg/l 0.2 <0,2 MS
3. Seng (Zn) mg/l 3 <0,006 MS
4. Besi (Fe) mg/l 0.3 <0,003 MS
5. Cadmium (Cd) mg/l 0.003 0.003 MS
6. Kesadahan (CaCO3) mg/l 500 2.09 MS
7. Krom Jumlah mg/l 0.05 <0,003 MS
8. Mangan (Mn) mg/l 0.4 <0,07 TMS
d. Kimia - An Organik Non Logam
1. PH mg/l 6,5-8,5 6.29 MS
2. Flourida mg/l 1.5 0 MS
3. Klorida mg/l 250 5.02 MS
4. Nitrat (No3) mg/l 50 0.5 MS
5. Nitrit (NO2) mg/l 3 <0,13 MS
6. Sianida mg/l 0.07 0.01 MS
7. Sulfat (SO4) mg/l 250 <0,009 MS
8. Tembaga (CU) mg/l 2 0.01 MS
9. Amonia mg/l 1.5 0 MS
Keterangan : MS = Memenuhi Syarat, TMS : Tidak Memenuhi syarat
Sungailiat, 31 September 2019
Mengetahui
Ka. Instalasi Sanitasi Staf Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL Ani Handayani, AMKL
Penata Muda Pengatur II/c
NIP 198307082008042002 NIP 198910192019032006
MONITORING HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KUALITAS SWAB
RUANG : OK
BULAN : SEPTEMBER
NO. JENIS PELAYANAN JENIS BAHAN PARAMETER SATUAN HASIL PEMERIKSAAN KET.
Mikrobiologi - Bakteriologi
1 Pemeriksaan 1. Instrumen Set 1. Angka Lempeng Total (ALT) koloni/cm² `10 TMS
Kualitas swab Alat operasi 2. Streptococcus koloni Negatif/0 MS
3. Staphylococcus Aurens koloni Negatif/0 MS
2. Lampu Operasi Mikrobiologi - Bakteriologi
1. Angka Lempeng Total (ALT) koloni/cm² 486 TMS
2. Streptococcus koloni Negatif/0 MS
3. Staphylococcus Aurens koloni Negatif/0 MS
3. Bed Operasi Mikrobiologi - Bakteriologi
1. Angka Lempeng Total (ALT) koloni/cm² 3 TMS
2. Streptococcus koloni Negatif/0 MS
3. Staphylococcus Aurens koloni Negatif/0 MS
Keterangan : MS = Memenuhi Syarat, TMS : Tidak Memenuhi syarat
Sungailiat, 31 September 2019
Mengetahui
Ka. Instalasi Sanitasi Staf Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL Ani Handayani, AMKL
Penata Muda Pengatur II/c
NIP 198307082008042002 NIP 198910192019032006
MONITORING KINERJA INSTALASI SANITASI
RUANG : SERUNI KELAS 1 B
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR REALISASI
15 Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l 7,7 mg/l
b. COD < 80 mg/l 20,40 mg/l
c. TSS < 30 mg/l 21,40 mg/l 276
d. PH 6 - 9 7
2. Pengelolaan limbah padat 67
infeksius sesuai dengan 100% Terealisasi
aturan
Sungailiat, 30 MEI 2020
Ka. Instalasi Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL
NIP. 19830708 200804 2 002
MONITORING KINERJA INSTALASI SANITASI
RUANG : SERUNI KELAS 1 B
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR REALISASI
15 Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l 7,7 mg/l
b. COD < 80 mg/l 20,40 mg/l
c. TSS < 30 mg/l 21,40 mg/l
d. PH 6 - 9 7
2. Pengelolaan limbah padat
infeksius sesuai dengan 100% Terealisasi
aturan
Sungailiat, 30 JUNI 2020
Ka. Instalasi Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL
NIP. 19830708 200804 2 002
276
67
MONITORING KINERJA INSTALASI SANITASI
RUANG : SERUNI KELAS 1 B
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR REALISASI
15 Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l 7,7 mg/l
b. COD < 80 mg/l 20,40 mg/l
c. TSS < 30 mg/l 21,40 mg/l 276
d. PH 6 - 9 7
2. Pengelolaan limbah padat 67
infeksius sesuai dengan 100% Terealisasi
aturan
Sungailiat, 30 JULI 2020
Ka. Instalasi Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL
NIP. 19830708 200804 2 002
MONITORING KINERJA INSTALASI SANITASI
RUANG : SERUNI KELAS 1 B
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR REALISASI
15 Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l 7,7 mg/l
b. COD < 80 mg/l 20,40 mg/l
c. TSS < 30 mg/l 21,40 mg/l 276
d. PH 6 - 9 7
2. Pengelolaan limbah padat 67
infeksius sesuai dengan 100% Terealisasi
aturan
Sungailiat, 30 AGUSTUS 2020
Ka. Instalasi Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL
NIP. 19830708 200804 2 002
MONITORING KINERJA INSTALASI SANITASI
BULAN : SEPTEMBER
RUANG : SERUNI KELAS 1 B
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR REALISASI
15 Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l 7,7 mg/l
b. COD < 80 mg/l 20,40 mg/l
c. TSS < 30 mg/l 21,40 mg/l
d. PH 6 - 9 7 276
2. Pengelolaan limbah padat
infeksius sesuai dengan 100% Terealisasi 67
aturan
Sungailiat, 30 SEPTEMBER 2020
Ka. Instalasi Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL
NIP. 19830708 200804 2 002
MONITORING KINERJA INSTALASI SANITASI
BULAN : OKTOBER
RUANG : SERUNI KELAS 1 B
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR REALISASI
15 Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l 3,98 mg/l
b. COD < 80 mg/l 12 mg/l
c. TSS < 30 mg/l 27,4 mg/l
d. PH 6 - 9 6.91
2. Pengelolaan limbah padat
infeksius sesuai dengan 100% Terealisasi
aturan
Sungailiat, 30 OKTOBER 2020
Ka. Instalasi Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL
NIP. 19830708 200804 2 002
276
67
MONITORING KINERJA INSTALASI SANITASI
BULAN : NOVEMBER
RUANG : SERUNI KELAS 1 B
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR REALISASI
15 Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l 3,98 mg/l
b. COD < 80 mg/l 12 mg/l
c. TSS < 30 mg/l 27,4 mg/l
d. PH 6 - 9 6.91
2. Pengelolaan limbah padat
infeksius sesuai dengan 100% Terealisasi
aturan
Sungailiat, 30 NOVEMBER 2020
Ka. Instalasi Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL
NIP. 19830708 200804 2 002
276
67
MONITORING KINERJA INSTALASI SANITASI
BULAN : DESEMBER
RUANG : SERUNI KELAS 1 B
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR REALISASI
15 Pengelolaan Limbah 1. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l 3,98 mg/l
b. COD < 80 mg/l 12 mg/l
c. TSS < 30 mg/l 27,4 mg/l
d. PH 6 - 9 6.91
2. Pengelolaan limbah padat
infeksius sesuai dengan 100% Terealisasi
aturan
Sungailiat, 31 DESEMBER 2020
Ka. Instalasi Sanitasi
Ria Fitriani, AMKL
NIP. 19830708 200804 2 002
276
67
RUANG : SERUNI KELAS 1 B
276
67
