FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN TEMPAT PENGELOLAAN PANGAN (TPP) TERTENTU

Nama TPP Tertentu : …………………………………………………………………….

Alamat : ………………...………………………………………………….
……………………………………………………………………..
Nama Pengelola/Pemilik/
Penanggung Jawab : …………………………………………………………………….
Jumlah Penjamah
Pangan : ……………………………………………………………….
Nomor Izin Usaha : …………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa : …………………………………………………………………….
Produk yang dijual : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Tanggal Penilaian : …………………………………………………………………….

No Kriteria Penilaian

Inspeksi Area Luar TPP

A Lokasi Sekitar TPP

1 Lokasi bebas banjir
2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asap/debu/kotoran
3 Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatang pembawa penyakit

4 Bangunan memiliki pagar pembatas

5 Area parkir kendaraan jauh dari pintu masuk bangunan pengolahan

6 Halaman bangunan bebas vektor dan binatang pembawa

penyakit atau binatang peliharaan
###
7 Jika halaman memiliki tanaman, tanaman tidak
8 8 menempel bangunan/dinding produksi
Tempat sampah:
a. Tertutup rapat

b. Tidak ada bau yang menyengat

c. Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan

minimal 1 x 24 jam)
9 9 Drainase di area luar:
 a. Bersih

b. Tidak ada luapan air/sumbatan

B B Bangunan dan Fasilitasnya

###
1 Dinding bagian luar tidak ada retakan yang
2 2 membuka
Plafon ke bagian
bangunan dalam area bangunan
luar:
Tidak ada lubang ke area dalam bangunan
(tempat sarang atau akses bebas vektor dan
a. binatang pembawa penyakit masuk ke area
pengolahan)

b. Tidak ada sawang/bebas kotoran

3 3 Pintu masuk TPP:

a. Bahan kuat dan tahan lama

b. Desain halus/rata

c. Dapat menutup rapat

d. Membuka ke arah luar

Selalu tertutup untuk menghindari akses

vektor dan binatang pembawa penyakit (atau
memiliki penghalang vektor dan binatang
e. pembawa penyakit
seperti plastik curtain)

f. Pintu masuk bahan baku dan produk matang

dibuat terpisah
4 4 Memiliki ventilasi udara
(jendela/exhaust/AC/lainnya) dengan:
a. Bahan kuat dan tahan lama

b. Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga

yang
mudah dilepas dan dibersihkan
c. Jika menggunakan exhaust atau air
conditioner maka
kondisi terawat, berfungsi dan bersih
5 5 Tersedia wastafel sebelum masuk ruang atau
6 6 bangunan pengolahan
Wastafel:
a. Terdapat petunjuk cuci tangan
 b. Terdapat sabun cuci tangan

c. Tersedia air mengalir

Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer

d. atau tisu, tetapi tidak boleh kain serbet)

e. Bahan kuat

f. Desain mudah dibersihkan

C C Penanganan Pangan
###
1 Tidak ada pengolahan pangan di area luar
###
2 bangunan yang tidak
Pangan matang tidak memiliki
disimpanpelindung
di area luar
DD bangunan dalam
Fasilitas Karyawan kondisi terbuka
1 1 Loker Karyawan (jika lokasi TPP di dalam gedung,
posisi loker tidak
Terdapat boleh
loker menyebabkan
karyawan terpisahkontaminasi
(perempuan
a. dan laki-laki)
b. Terdapat tata tertib penggunaan loker

Loker tidak digunakan sebagai tempat

c. penyimpanan makanan
Loker tidak digunakan sebagai tempat
d. penyimpanan peralatan pengolahan pangan

2
2 Terdapat titik kumpul jika terjadi kejadian darurat
EE Area Penerimaan Bahan Baku
###
1 Area penerimaan bersih
###
2 Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan
FF bersih,
Persyaratan Bahan Baku
###
1 Bahan pangan saat diterima berada pada wadah
2 2 dan suhu
Bahan yang
baku sesuaidalam
pangan dengan jenis pangan
kemasan:
a. Memiliki label

b. Terdaftar atau ada izin edar

c. Tidak kedaluwarsa

Kemasan tidak rusak (menggelembung, bocor,

d. penyok atau berkarat)
3 3 Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel berasal
###
4 dari
Jika sumber yang jelas/dipercaya
bahan pangan tidak langsung digunakan maka
###
5 bahan pangan diberikan
Tidak menggunakan makananlabel sisa
tanggal
yangpenerimaan
sudah
busuk sebagai bahan pangan untuk diolah menjadi
###
6 Air untuk pengolahan pangan menggunakan air
kualitas air minum/air
Inspeksi sudah diolah/dimasak
Area Pengolahan
A Area Penyimpanan
1 Dinding ruang penyimpanan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat
a. mengelupas)
b. Tidak retak

2 Lantai ruang penyimpanan:

Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran
a. pangan yang mengerak)
b. Tidak retak atau kuat

Tidak ada genangan air (struktur lantai landai

c. ke arah pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk
sudut mati (jika tidak demikian, maka
d. pembersihan harus efektif)

3 Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai

b. Bersih

c. Tertutup rapat
d. Tidak ada jamur

Permukaan rata (jika tidak rata maka harus

e. bersih, bebas debu atau bebas vektor dan
binatang pembawa penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang jatuh langsung
f. ke bahan pangan
4 Personil yang bekerja pada area ini:

a. Sehat

Menggunakan Alat Pelindung Diri/APD

b. (masker) dengan benar
c. Menggunakan pakaian kerja
5 Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover
6 terbuat dari
Tempat material yang tidak mudah pecah)
sampah:
a. Tertutup dan tidak rusak
 Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan
b. pedal kaki)
c. Dilapisi plastik
Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan
d. sampah kering (anorganik)

Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan

f. minimal 1 x 24 jam)
7 Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit
8 atau hewan
Metode peliharaan vektor
pengendalian berkeliaran di area ini
dan binatang
pembawa
Area penyakit tidak
Penyimpanan menggunakan
Bahan Pangan racun
1 Ruang penyimpanan bahan pangan:
Bahan mentah dari hewan disimpan pada suhu
a. ≤
4C
0

Bahan mentah lain yang membutuhkan

b. pendinginan, misalnya sayuran harus disimpan
pada suhu yang sesuai
Bahan pangan beku yang tidak langsung
c. digunakan disimpan pada suhu -18 C atau
0

dibawahnya
Penyimpanan bahan pangan:
Mengunakan kartu stok
d.
Disimpan di atas pallet (jarak minimal 15 cm
dari lantai)
Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5
cm
Jarak penyimpanan dengan langit-langit
minimal 60 cm
Suhu gudang bahan pangan kering dan kaleng
e. dijaga kurang dari 25°C
Tidak terdapat bahan baku pangan yang
f. kedaluwarsa
g. Tidak terdapat pangan yang busuk

2 Chiller/freezer (jika ada):

Khusus menyimpan bahan baku (tidak menyatu
a. dengan pangan matang)
Chiller/freezer atau termometer untuk
b. monitoring sudah dikalibrasi
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4 C)
o

d. Terdapat rekaman monitoring suhu chiller

 e. Suhu freezer sesuai (≤ -18 C)
o

f. Terdapat rekaman monitoring suhu freezer

Area Penyimpanan Kemasan

1 Terdapat area khusus penyimpanan kemasan
2 Penyimpanan kemasan:
Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm
a. dari lantai)
b. Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5
cm
Jarak penyimpanan dengan langit-langit
c. minimal 60 cm
3 Kemasan khusus pangan atau food grade
Area Penyimpanan Bahan Kimia Non Pangan
1 Terdapat area/ruangan khusus penyimpanan
2 bahan kimia
Ruangan non pangan
penyimpanan bahan kimia non pangan
3 memiliki
Bahan akses
kimia terbataslabel
memiliki (dikunci
yang atau dengan
memuat
informasi
tentang identitas dan cara penggunaan
B Area Pencucian
1 Area/tempat pencucian peralatan terpisah dengan
2 area/tempat
Area pencucianpencucian pangan
peralatan dan pangan tidak
3 digunakan
Sarana pencucian peralatan terbuatseperti
untuk sanitasi karyawan cuci
dari bahan
4 yang
Proseskuat, permukaan
pencucian halus dilakukan
peralatan dan mudahdengan 3
5 (tiga) prosesdisinfektan
Penggunaan yaitu pencucian,
untuk pembersihan dan
pencucian bahan
6 pangan,
Pencuciantakarannya sesuai
bahan pangan dengan persyaratan
menggunakan air kualitas
7 air minum/air yang sudah
Tersedia tempat sampah: diolah/dimasak
a. Tertutup dan tidak rusak

b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka

dengan pedal kaki)
c. Dilapisi plastik
d. Dipisahkan antara sampah basah
(organik) dan sampah kering (anorganik)

f. Tidak ada tumpukan sampah

(pengangkutan minimal 1 x 24 jam)
8 Pengeringan dengan menggunakan lap/kain majun
C yang
Area bersih dan diganti
Persiapan, secara rutin
Pengolahan dan Pengemasan
Pangan
Umum
1 Dinding ruangan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat
a. mengelupas)
 b. Tidak retak

Bagian dinding yang terkena percikan

c. air/minyak dilapisi bahan kedap air/minyak

2 Lantai ruangan:
Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran
a. pangan yang mengerak)
b. Tidak retak atau kuat

Tidak ada genangan air (struktur lantai landai

c. ke arah pembuangan air)
Pertemuan dengan dinding tidak membentuk
sudut mati (jika tidak demikian, maka
d. pembersihan harus efektif)

3 Langit-langit:
a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai

b. Bersih

c. Tertutup rapat
d. Tidak ada jamur

Permukaan rata (jika tidak rata maka harus

e. bersih, bebas debu atau vektor dan binatang
pembawa penyakit)
Tidak ada kondensasi air yang langsung jatuh
f. ke pangan
4 Penyimpanan bahan yang akan diolah tidak
5 langsungyang
Personil disimpan di atas
bekerja padalantai (harus
area ini:
a. Sehat

Menggunakan Alat Pelindung Diri/APD:

1. Celemek
b.
2. Masker
3. Hairnet/penutup rambut
Menggunakan pakaian kerja yang hanya
c. digunakan di tempat kerja
Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai
d. pewarna kuku
 Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air
e. mengalir sebelum dan secara berkala saat
mengolah pangan
Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris
lain
f. (cincin, gelang, bros, dan lain-lain) ketika
mengolah pangan

Pada saat mengolah pangan tidak:

1. merokok
2. bersin atau batuk di atas pangan langsung

3. meludah
4. mengunyah makanan/permen
g.
5. Tidak menangani pangan langsung
setelah menggaruk-garuk anggota badan
tanpa mencuci tangan atau menggunakan
hand sanitizer terlebih
dahulu

Mengambil pangan matang menggunakan

sarung tangan atau alat bantu (contohnya
h. sendok, penjapit makanan)

Jika terluka maka luka ditutup

dengan perban/sejenisnya dan ditutup
i. penutup tahan air dan kondisi bersih

6 Pencahayaan
a. Cukup terang

Lampu tercover disemua area dan cover tidak

b. terbuat dari bahan kaca/yang mudah pecah

Sumber pencahayaan alami seperti jendela

c. tidak terbuka atau membuka langsung ke area
luar

7 Tempat sampah:
a. Tertutup dan tidak rusak

b. Desain tidak berlubang

 Tidak dibuka dengan tangan (bisa dengan
c. pedal kaki)
d. Dilapisi plastik

Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan

f. sampah kering (anorganik)

g. Tidak tumpukan sampah (pembuangan

minimal 1 x 24 jam)
8 Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit
9 atau hewan
Metode peliharaanvektor
pengendalian berkeliaran di area ini
dan binatang
10 pembawa penyakit
Bahan kimia tidak yang
non pangan menggunakan
digunakanracun
padatetapi
area
11 ini
Pembuangan asap area pengolahan dikeluarkan
12 melalui cerobong
Bahan pangan yangyang dilengkapi
akan digunakandengan sungkup
dibersihkan
13 dan dicuci dengan
Melakukan air mengalir sebelum
thawing/pelunakan dengan dimasak
benar
14 Pangan dimasak sampai matang sempurna
Fasilitas Higiene Sanitasi Personel
1 Wastafel:
a. Terdapat petunjuk cuci tangan

b. Terdapat sabun cuci tangan

c. Tersedia air mengalir

d. Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer
atau
tisu, tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat

f. Desain mudah dibersihkan

2 Terdapat toilet dan tidak membuka langsung ke
ruang
Desain:
1. Kuat
a.
2. Permukaan halus
3. Mudah dibersihkan
b. Jumlah cukup

Tersedia:
1. Air mengalir
2. Sabun cuci tangan
c. 3. Tempah sampah
4. Tisu/pengering
5. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah dari
toilet
 d. Dilengkapi wastafel dan fasilitasnya (sabun &
air
mengalir) untuk cuci tangan
Peralatan
1 Peralatan untuk pengolahan pangan:
a. Bahan kuat

b. Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat

pengaduk)
c. Tidak berkarat
d. Tara pangan (food grade)

e. Bersih sebelum digunakan

f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering

g. Berbeda untuk pangan matang dan pangan

mentah
h. Peralatan masak/makan sekali pakai tidak
dipakai
ulang dan food grade
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat
3 Peralatan personal, peralatan kantor, dll yang tidak
4 diperlukan tidak
Alat pengering diletakkan
peralatan di area
seperti pengolahan
lap/kain majun
5 selalu dalam kondisi bersih dan diganti
Peralatan pembersih tidak menyebabkan secara rutin
kontaminasi
Penyimpanan Pangan Setengah Matang /
1 Matang
Penyimpanan pangan terpisah (pangan mentah,
2 setengah matang dan matang)
Wadah penyimpanan pangan matang atau
3 produk akhir terpisah untuk setiap jenis pangan
Chiller/freezer (jika ada):
a. Khusus menyimpan pangan setengah
matang/matang dengan kondisi terkemas

b. Suhu chiller/freezer atau termometer untuk

monitoring sudah dikalibrasi
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4 C)
o

d. Terdapat dokumen monitoring chiller

e. Suhu freezer sesuai (≤ -18 C)o

f. Terdapat dokumen monitoring freezer

Pengemasan Pangan Matang / Produk Akhir
1 Pengemasan dilakukan secara higiene (personil cuci
2 tangan dan menggunakan
Pengemasan sarung
pangan matang atautangan
produkdengan
akhir
harus dalam wadah tertutup dan tara pangan (food
 3 Pangan matang atau produk akhir yang disajikan di
dalam kotak/kemasan
Pengangkutan Pangandiberikan
Matang /tanda batasAkhir
Produk
1 Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari
3 debu dankendaraan
Tersedia jenis kontaminasi lainnya
khusus pengangkut pangan
matang atau
a. Bersih produk akhir, dengan kriteria:

b. Bebas vektor dan binatang pembawa penyakit

c. Terdapat pembersihan secara berkala

D. Dokumentasi dan Rekaman (diakses di
1 ruangan
Tersedia hasil analisis pengujian air yang sesuai
2 dengan
Tersedia dokumentasi pengawasan internal
secara Personil
Rekaman
1 Sehat dan bebas dari penyakit menular
2 (contoh diare, demam tifoid/tifus,jawab
Pengelola/pemilik/penanggung hepatitisTPP
A
3 memiliki
Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat pelatihan keamanan pangan siap saji
4 atau sertifikatpemeriksaan
Melakukan kompetensi kesehatan secara berkala
E minimal 1 (satu)
Keselamatan kali
dan setahun Kerja
Kesehatan
1 Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas yang
2 mudah
Tersediadijangkau
personiluntuk
yangsituasi darurat disertai
bertanggung dengan
jawab dan petunjuk
dapat penggunaan
menggunakan APARyang jelas
3 APAR tidak kedaluwarsa
4 Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak kadaluwarsa
5 Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada setiap ruangan ke arah titik kumpul
6 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR)
Total Ketidaksesuaian
F
Rumu sCatatan Lain Inspeksi:
Skor Total
Skor = 100 - (((Total ketidaksesuaian - Nilai Plus) / 369) *100)
SkorPersyaratan
Inspeksi: ……………………………….
Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi
Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah terakreditasi KAN atau laboratorium yang d
Pemerintah Daerah. (catatan: jika hasil analisis
a. Hasildikeluarkan oleh laboratorium yang tid
E. coli untuk sampel
air minum memenuhi
persyaratan
1
b. Hasil E. coli untuk sampel
pangan memenuhi
persyaratan

Kesimpulan:
PANGAN (TPP) TERTENTU

Lingkari pada nilai jika persyaratan

tidak
terpenuhi

3
1
1

1
1

1
1

1
1

1
2

3
3

1
1

1
2

2
2
1
2
2

1
1

1
1

1
2

1
1
1

1
1
1

1
3
3

1
1

2
2

2
1
2

1
1

1
2

2
2
2

1
1
1
1
2
2
2
1

1
1

2
2

2
2

2
2

3
2

2
3
3

3
3

3
3

3
3

1
3
1

3
3
3
2
2
2

3
2

1
3

1
1
1
1

3
3
1
2
2
2

3
3

2
2
2
2

3
2

2
2

3
3
 2

3
2

2
3
anan pangan siap saji 3
2

1
kgunakan
penggunaan
APARyang jelas 1
1
uwarsa 1
n ke arah titik kumpul 1
1

Sesuai (beri tanda centang jika sesuai)

AN atau laboratorium yang ditetapkan
oleh laboratorium yang tidak sesuai
 penyakit atau binatang peliharaan
7 Jika halaman memiliki tanaman, tanaman tidak
menempel bangunan/dinding produksi
Tempat sampah:
a. Tertutup rapat
8 b. Tidak ada bau yang menyengat
c. Tidak ada tumpukan sampah (pembuangan minimal 1 x 24 jam)

Drainase di area luar:

9 a. Bersih
b. Tidak ada luapan air/sumbatan
B Bangunan dan Fasilitasnya
Dinding bagian luar tidak ada retakan yang membuka ke bagian dalam area
1 bangunan

Plafon bangunan luar:

Tidak ada lubang ke area dalam bangunan (tempat sarang atau akses
bebas vektor dan binatang pembawa penyakit masuk ke area
2 a. pengolahan)

b. Tidak ada sawang/bebas kotoran

Pintu masuk TPP:

a. Bahan kuat dan tahan lama

b. Desain halus/rata

c. Dapat menutup rapat

3
d. Membuka ke arah luar

Selalu tertutup untuk menghindari akses vektor dan binatang pembawa

penyakit (atau memiliki penghalang vektor dan binatang pembawa
e. penyakit
seperti plastik curtain)
f. Pintu masuk bahan baku dan produk matang dibuat terpisah

Memiliki ventilasi udara (jendela/exhaust/AC/lainnya) dengan:

a. Bahan kuat dan tahan lama

4 b. Jika terbuka, memiliki kasa anti serangga yang
mudah dilepas dan dibersihkan
 4

c. Jika menggunakan exhaust atau air conditioner maka

kondisi terawat, berfungsi dan bersih
Tersedia wastafel sebelum masuk ruang atau bangunan pengolahan
5

Wastafel:
6 a. Terdapat petunjuk cuci tangan

b. Terdapat sabun cuci tangan

c. Tersedia air mengalir

Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau tisu, tetapi tidak boleh
d. kain serbet)

e. Bahan kuat

f. Desain mudah dibersihkan

C Penanganan Pangan
Tidak ada pengolahan pangan di area luar bangunan yang tidak memiliki
1 pelindung

Pangan matang tidak disimpan di area luar bangunan dalam kondisi terbuka
2

D Fasilitas Karyawan
Loker Karyawan (jika lokasi TPP di dalam gedung, posisi loker tidak boleh
menyebabkan kontaminasi silang):

Terdapat loker karyawan terpisah (perempuan dan laki-laki)

a.

b. Terdapat tata tertib penggunaan loker

1
Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan makanan
c.

Loker tidak digunakan sebagai tempat penyimpanan peralatan

d. pengolahan pangan

2 Terdapat titik kumpul jika terjadi kejadian darurat

E Area Penerimaan Bahan Baku

1 Area penerimaan bersih
 2 Kendaraan untuk mengangkut bahan pangan bersih,
tidak digunakan untuk selain bahan pangan
F Persyaratan Bahan Baku
Bahan pangan saat diterima berada pada wadah dan suhu yang sesuai dengan
1 jenis pangan

Bahan baku pangan dalam kemasan:

a. Memiliki label

b. Terdaftar atau ada izin edar

2
c. Tidak kedaluwarsa

Kemasan tidak rusak (menggelembung, bocor, penyok atau berkarat)

d.

Bahan pangan yang tidak dikemas/berlabel berasal dari sumber yang

3 jelas/dipercaya

Jika bahan pangan tidak langsung digunakan maka bahan pangan diberikan
4 label tanggal penerimaan

Tidak menggunakan makanan sisa yang sudah busuk sebagai bahan pangan
untuk diolah menjadi makanan baru
5

Air untuk pengolahan pangan menggunakan air kualitas air minum/air sudah
6 diolah/dimasak

Inspeksi Area Pengolahan

A Area Penyimpanan
Dinding ruang penyimpanan:

Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas)

1 a.

b. Tidak retak

Lantai ruang penyimpanan:

Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran pangan yang mengerak)
a.

b. Tidak retak atau kuat

2
 2
Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke arah pembuangan air)
c.

Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut mati (jika tidak

demikian, maka pembersihan harus efektif)
d.

Langit-langit:

a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai

b. Bersih

c. Tertutup rapat

3 d. Tidak ada jamur

Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih, bebas debu atau
bebas vektor dan binatang pembawa penyakit)
e.

Tidak ada kondensasi air yang jatuh langsung ke bahan pangan

f.

4 Personil yang bekerja pada area ini:

1

1
1
1

1
1

1
1
1

1
2

1
1

2
 a. Sehat

Menggunakan Alat Pelindung Diri/APD (masker) dengan benar

b.

c. Menggunakan pakaian kerja

Pencahayaan cukup dan lampu tercover (cover terbuat dari material yang tidak
5 mudah pecah)

Tempat sampah:

a. Tertutup dan tidak rusak

Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki)

b.

6 c. Dilapisi plastik

Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah kering

d. (anorganik)

Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan minimal 1 x 24 jam)

f.

Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau hewan peliharaan
7 berkeliaran di area ini

8 Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit tidak

menggunakan racun tetapi jebakan/perangkap yang tidak mengkontaminasi
pangan

Area Penyimpanan Bahan Pangan

Ruang penyimpanan bahan pangan:

Bahan mentah dari hewan disimpan pada suhu ≤

a. 4C
0

Bahan mentah lain yang membutuhkan pendinginan, misalnya sayuran

harus disimpan pada suhu yang sesuai
b.

1 Bahan pangan beku yang tidak langsung digunakan disimpan pada suhu -
c. 18 C atau dibawahnya
0
 1

Penyimpanan bahan pangan:

Mengunakan kartu stok

d.
Disimpan di atas pallet (jarak minimal 15 cm dari lantai)

Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm

Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60 cm

Suhu gudang bahan pangan kering dan kaleng dijaga kurang dari 25°C
e.

Tidak terdapat bahan baku pangan yang kedaluwarsa

f.

g. Tidak terdapat pangan yang busuk

Chiller/freezer (jika ada):

Khusus menyimpan bahan baku (tidak menyatu dengan pangan matang)

a.

Chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah dikalibrasi

b.
2
c. Suhu chiller sesuai (≤ 4 C)
o

d. Terdapat rekaman monitoring suhu chiller

e. Suhu freezer sesuai (≤ -18 C)

o

f. Terdapat rekaman monitoring suhu freezer

Area Penyimpanan Kemasan

Terdapat area khusus penyimpanan kemasan
1

Penyimpanan kemasan:

Disimpan di atas palet (jarak minimal 15 cm dari lantai)

a.
2
b. Jarak penyimpanan dengan dinding minimal 5 cm
 2

Jarak penyimpanan dengan langit-langit minimal 60 cm

c.

3 Kemasan khusus pangan atau food grade

Area Penyimpanan Bahan Kimia Non Pangan

Terdapat area/ruangan khusus penyimpanan bahan kimia non pangan
1

Ruangan penyimpanan bahan kimia non pangan memiliki akses terbatas

(dikunci atau dengan metode lainnya yang sesuai)
2

3 Bahan kimia memiliki label yang memuat informasi

tentang identitas dan cara penggunaan

B Area Pencucian
Area/tempat pencucian peralatan terpisah dengan area/tempat pencucian
1 pangan

Area pencucian peralatan dan pangan tidak digunakan untuk sanitasi karyawan
2 seperti cuci tangan

Sarana pencucian peralatan terbuat dari bahan yang kuat, permukaan halus
3 dan mudah dibersihkan

Proses pencucian peralatan dilakukan dengan 3 (tiga) proses yaitu pencucian,

4 pembersihan dan sanitasi

Penggunaan disinfektan untuk pencucian bahan pangan, takarannya sesuai

dengan persyaratan kesehatan/standar disinfektan
5

Pencucian bahan pangan menggunakan air kualitas air minum/air yang sudah
6 diolah/dimasak

Tersedia tempat sampah:

a. Tertutup dan tidak rusak

b. Tidak dibuka dengan tangan (dibuka dengan pedal kaki)
7
c. Dilapisi plastik
d. Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah kering
(anorganik)
f. Tidak ada tumpukan sampah (pengangkutan minimal 1 x 24
jam)
 Pengeringan dengan menggunakan lap/kain majun yang bersih dan diganti
8 secara rutin

C Area Persiapan, Pengolahan dan Pengemasan Pangan

Umum
Dinding ruangan:

Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau cat mengelupas)

a.
1
b. Tidak retak

Bagian dinding yang terkena percikan air/minyak dilapisi bahan kedap

c. air/minyak

Lantai ruangan:

Bersih (tidak ada kotoran, jamur atau ceceran pangan yang mengerak)
2 a.

b. Tidak retak atau kuat

Tidak ada genangan air (struktur lantai landai ke arah pembuangan air)
c.

Pertemuan dengan dinding tidak membentuk sudut mati (jika tidak

demikian, maka pembersihan harus efektif)
d.

Langit-langit:

a. Tinggi minimal 2,4 meter dari lantai

b. Bersih

c. Tertutup rapat

3 d. Tidak ada jamur

Permukaan rata (jika tidak rata maka harus bersih, bebas debu atau
vektor dan binatang pembawa penyakit)
e.

Tidak ada kondensasi air yang langsung jatuh ke pangan

f.
 Penyimpanan bahan yang akan diolah tidak langsung disimpan di atas lantai
(harus menggunakan wadah atau alas)
4

Personil yang bekerja pada area ini:

a. Sehat

Menggunakan Alat Pelindung Diri/APD:

1. Celemek
b.
2. Masker

3. Hairnet/penutup rambut

5 Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan di tempat kerja

c.

Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku

d.

Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum dan
secara berkala saat mengolah pangan
e.

Tidak menggunakan perhiasan dan aksesoris lain

f. (cincin, gelang, bros, dan lain-lain) ketika mengolah pangan

Pada saat mengolah pangan tidak:

1. merokok

2. bersin atau batuk di atas pangan langsung

3. meludah
g.
4. mengunyah makanan/permen

5. Tidak menangani pangan langsung setelah menggaruk-garuk

anggota badan tanpa mencuci tangan atau menggunakan hand
sanitizer terlebih
dahulu
 Mengambil pangan matang menggunakan sarung tangan atau alat
bantu (contohnya sendok, penjapit makanan)
h.

Jika terluka maka luka ditutup dengan

perban/sejenisnya dan ditutup penutup tahan air dan kondisi bersih
i.

Pencahayaan

a. Cukup terang

Lampu tercover disemua area dan cover tidak terbuat dari bahan
6 kaca/yang mudah pecah
b.

Sumber pencahayaan alami seperti jendela tidak terbuka atau membuka

c. langsung ke area luar

Tempat sampah:

a. Tertutup dan tidak rusak

b. Desain tidak berlubang

Tidak dibuka dengan tangan (bisa dengan pedal kaki)

c.
7
d. Dilapisi plastik

Dipisahkan antara sampah basah (organik) dan sampah kering

(anorganik)
f.

g. Tidak tumpukan sampah (pembuangan minimal 1 x 24 jam)

8 Tidak ada vektor dan binatang pembawa penyakit atau hewan peliharaan
berkeliaran di area ini
Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakit tidak
9 menggunakan racun tetapi
jebakan/perangkap yang tidak mengkontaminasi pangan
Bahan kimia non pangan yang digunakan pada area ini
10 memiliki label identitas dengan volume sesuai penggunaan harian (bukan
kemasan besar)
Pembuangan asap area pengolahan dikeluarkan melalui cerobong yang
11 dilengkapi dengan sungkup asap atau penyedot udara

12 Bahan pangan yang akan digunakan dibersihkan dan dicuci dengan air mengalir
sebelum dimasak
13 Melakukan thawing/pelunakan dengan benar
14 Pangan dimasak sampai matang sempurna
Fasilitas Higiene Sanitasi Personel
Wastafel:
a. Terdapat petunjuk cuci tangan
b. Terdapat sabun cuci tangan
c. Tersedia air mengalir
1
d. Tersedia pengering tangan (bisa hand dryer atau
tisu, tetapi tidak boleh kain serbet)
e. Bahan kuat
f. Desain mudah dibersihkan
Terdapat toilet dan tidak membuka langsung ke ruang
pengolahan pangan
Desain:
1. Kuat
a.
2. Permukaan halus
3. Mudah dibersihkan
b. Jumlah cukup
2 Tersedia:
1. Air mengalir
2. Sabun cuci tangan
c.
3. Tempah sampah
4. Tisu/pengering
5. Dilengkapi petunjuk cuci tangan setelah dari toilet
d. Dilengkapi wastafel dan fasilitasnya (sabun & air
mengalir) untuk cuci tangan
Peralatan
Peralatan untuk pengolahan pangan:
a. Bahan kuat
b. Tidak terbuat dari kayu (contoh: talenan, alat pengaduk)

c. Tidak berkarat
1 d. Tara pangan (food grade)
e. Bersih sebelum digunakan
f. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering
g. Berbeda untuk pangan matang dan pangan mentah
h. Peralatan masak/makan sekali pakai tidak dipakai
ulang dan food grade
2 Tersedia termometer yang berfungsi dan akurat
3 Peralatan personal, peralatan kantor, dll yang tidak diperlukan tidak diletakkan
di area pengolahan pangan
2

2
1

1
1

1
1

1
1

1
2

3
2

3
3

2
2

2
3
3
2

1
1
3

1
1
1
1

3
3
1
2
2
2

2
3

3
3
3
2
3
3

2
2
 Alat pengering peralatan seperti lap/kain majun selalu dalam kondisi bersih
4 dan diganti secara rutin untuk
menghindari kontaminasi silang
Peralatan pembersih tidak menyebabkan kontaminasi
5 silang (tidak boleh menggunakan sapu injuk atau kemoceng)

Penyimpanan Pangan Setengah Matang / Matang

1 Penyimpanan pangan terpisah (pangan mentah, setengah matang dan
matang)
2 Wadah penyimpanan pangan matang atau produk akhir terpisah untuk
setiap jenis pangan
Chiller/freezer (jika ada):
a. Khusus menyimpan pangan setengah matang/matang dengan kondisi
terkemas
b. Suhu chiller/freezer atau termometer untuk monitoring sudah dikalibrasi

3 c. Suhu chiller sesuai (≤ 4 C)

o

d. Terdapat dokumen monitoring chiller

e. Suhu freezer sesuai (≤ -18 C)
o

f. Terdapat dokumen monitoring freezer

Pengemasan Pangan Matang / Produk Akhir

Pengemasan dilakukan secara higiene (personil cuci
1 tangan dan menggunakan sarung tangan dengan kondisi baik)

2 Pengemasan pangan matang atau produk akhir harus dalam wadah tertutup
dan tara pangan (food grade)
Pangan matang atau produk akhir yang disajikan di dalam kotak/kemasan
diberikan tanda batas waktu (expired date) tanggal dan waktu makanan
3 boleh
dikonsumsi serta nomor sertifikat laik higiene sanitasi
Pengangkutan Pangan Matang / Produk Akhir
1 Selama pengangkutan, pangan harus dilindungi dari
debu dan jenis kontaminasi lainnya
Tersedia kendaraan khusus pengangkut pangan matang atau produk akhir,
dengan kriteria:
3 a. Bersih
b. Bebas vektor dan binatang pembawa penyakit
c. Terdapat pembersihan secara berkala
D. Dokumentasi dan Rekaman (diakses di ruangan
adminitrasi)
Tersedia hasil analisis pengujian air yang sesuai dengan
1 persyaratan air minum dan memiliki hasil yang sesuai persyaratan
 Tersedia dokumentasi pengawasan internal secara
2 berkala (menggunakan buku rapor/formulir self assessment)

Rekaman Personil
Sehat dan bebas dari penyakit menular (contoh diare, demam
1 tifoid/tifus, hepatitis A dan lain-lain, dibuktikan
dengan surat keterangan sehat
2 Pengelola/pemilik/penanggung jawab TPP memiliki
sertifikat pelatihan keamanan pangan siap saji
2

2
2
2
2

2
2
2

3
2

3
 Penjamah pangan sudah memiliki sertifikat pelatihan keamanan
3 pangan siap saji atau sertifikat kompetensi 3
(minimal 50%)
4 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala 2
minimal 1 (satu) kali setahun
E Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Tersedia alat pemadam api ringan (APAR) gas yang
1 mudah dijangkau untuk situasi darurat disertai dengan petunjuk 1
penggunaan yang jelas
2 Tersedia personil yang bertanggung jawab dan dapat menggunakan 1
APAR
3 APAR tidak kedaluwarsa 1
4 Tersedia perlengkapan P3K dan obat-obatan yang tidak kadaluwarsa 1

Tersedia petunjuk jalur evakuasi yang jelas pada setiap ruangan ke arah
5 titik kumpul 1

6 Menerapkan kawasan tanpa rokok (KTR) 1

Total Ketidaksesuaian
F Catatan Lain

Rumu s Skor Total Inspeksi:

Skor = 100 - (((Total ketidaksesuaian - Nilai Plus) / 369) *100)
Skor Inspeksi: ……………………………….

Persyaratan Mendapatkan Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Sesuai (beri tanda

centang jika sesuai)

Hasil analisis pangan di laboratorium yang sudah terakreditasi KAN atau laboratorium
yang ditetapkan Pemerintah Daerah. (catatan: jika hasil analisis dikeluarkan oleh
laboratorium yang tidak sesuai ketentuan maka, hasil dianggap tidak sesuai dengan
persyaratan)

a. Hasil E. coli untuk sampel air minum memenuhi persyaratan

b. Hasil E. coli untuk sampel pangan memenuhi persyaratan

Kesimpulan:
 3

1
1

Sesuai (beri tanda

centang jika sesuai)

N atau laboratorium
s dikeluarkan oleh
ak sesuai dengan
FORMULIR INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DEPOT AIR MINUM
Nama DAM : ……………………………...……………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………
Nama Pengelola/Pemilik/

Penanggung Jawab : ……………………………………………………………………

Jumlah Penjamah Pangan/
Operator DAM : ……………………………………………………………………
Tanggal/Bulan/Tahun
Mulai Beroperasi : …………........…………………………………………………
Lokasi/Tempat Sumber

Air Baku : ……………………………………………………………………

Luas bangunan : ……………………………………………………………………
Tanggal Penilaian : ……………………………………………………………………
Skor jika
No Kriteria Penilaian tidak
sesuai
(Lingkari
Inspeksi Area Luar TPP
A Lokasi
1 Lokasi bebas banjir 3
2 Lokasi bebas dari pencemaran
bau/asap/debu/kotoran 1

Lokasi bebas dari sumber vektor dan

3binatang pembawa penyakit 1

B Desain Bangunan Luar

Bangunan:

a. Bahan bangunan kuat 1

b. Mudah dibersihkan 1
c. Mudah dalam pemeliharaan 1
1 Tidak ada lubang/retakan yang terbuka ke area dalam bangunan (tempat
d. sarang atau akses vektor dan binatang 1
pembawa penyakit masuk ke area pengolahan)
e. Tidak ada sawang/bebas kotoran 1

Terdapat drainase yang:

2 a. Bersih 1
b. Tidak ada luapan air / sumbatan 1
 AIR MINUM
………………………

………………………………

……………………

………………………

………………………

……………………
……………………
……………………

3
1

1
1
1
lam bangunan (tempat
1

1
1