Nama TPM :

Pemilik :

Golongan : KANTIN SEKOLAH

Pemeriksa :

Tanggal :

Sertifikat Kursus Penjamah :

Hasil Uji LAB :

Alamat :

Object Bobot Opsi Nilai

A. Lokasi & Bangunan

     1. Lokasi
          a. Tidak berada pada arah angina dari sumber pencemaran debu, asap, bau dan cemaran lainnya. 2 0.6
          b. Tidak berada pada jarak<100 meter dari sumber pencemaran debu, asap, bau dan cemaran lainnya. 2 0.4
     2. Bangunan
          a. Terpisah dengan tempat tinggal termasuk tempat tidur. 2 0.4
          b. Kokoh/kuat/permanen 2 0.2
          c. Rapat serangga 2 0.2
          d. Rapat tikus 2 0.2
     3. Pembagian Ruang
          a. Terdiri dari dapur dan ruang makanan 1 0.4
          b. Ada toilet dan jamban 1 0.2
          c. Ada gudang bahan makanan 1 0.1
          d. Ada ruang karyawan 1 0.1
          e. Ada ruang administrasi 1 0.1
          f. Ada gudang peralatan 1 0.1
     4. Lantai
          a. Bersih 0.5 0.4
          b. Kedap air 0.5 0.2
          c. Tidak licin 0.5 0.1
          d. Rata 0.5 0.1
          e. Kering 0.5 0.1
          f. Konus 0.5 0.1
          5. Dinding 0.5 0
          a. Kedap air 0.5 0.4
          b. Rata 0.5 0.3
          c. Bersih 0.5 0.3
     6. Ventilasi
          a. Tersedia dan berfungsi baik 1 0.5
          b. Menghilangkan bau tidak enak 1 0.3
          c. Cukup menjamin rasa nyaman 1 0.2
     7. Pencahayaan / Penerangan
          a. Tersebar merata di setiap ruangan 1 0.5
          b. Intensitas cahaya 10 fc 1 0.3
          b. Tidak menyilaukan 1 0.2
     8. atap
          a. Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 0.5 0.5
          b. Tidak bocor 0.5 0.3
          c. Cukup landai 0.5 0.2
     9. Langit-langit
          a. Tinggi minimal 2,4 meter 0.5 0.4
          b. Rata dan bersih 0.5 0.4
          c. Tidak terdapat lubang-lubang 0.5 0.2
     10. Pintu
          a. Rapat serangga dan tikus 1 0.4
          b. Menutup dengan baik dan membuka arah luar 1 0.3
          c. Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan 1 0.3
B. Fasilitas Sanitasi
     11. Air bersih
          a. Jumlah mencukupi 3 0.5
          b. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna 3 0.2
          c. Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas 3 0.2
          d. Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas 3 0.1
     12. Pembuangan Air Limbah
          a. Air limbah mengalir dengan lancar 2 0.3
          b. Terdapat grease trap 2 0.3
          c. Saluran kedap air 2 0.2
          d. Saluran tertutup 2 0.2
     13. Toilet
          a. Bersih 1 0.3
          b. Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau ruang makan 1 0.2
          c. Tersedia air bersih yang cukup 1 0.2
          d. Tersedia sabun dan alat pengering 1 0.2
          e. Toilet untuk pria terpisah dengan wanita 1 0.1
     14. Tempat Sampah
          a. Sampah diangkut tiap 24 jam 2 0.4
          b. Di setiap ruang penghasil sampah terdapat tempat sampah 2 0.3
          c. Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup 2 0.2
          d. Kapasitas tempat sampah terangkat oleh seorang petugas sampah 2 0.1
     15. Tempat Cuci Tangan
          a. Tersedia air cuci tangan yang mencukupi 2 0.5
          b. Tersedia sabun/detergent dan alat pengering/lap 2 0.3
          c. Jumlahnya cukup untuk pengunjung dan karyawan 2 0.2
     16. Tempat Mencuci Peralatan
          a. Tersedia air dingin yang cukup memadai 1 0.2
          b. Tersedia air panas yang cukup memadai 1 0.2
          c. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0.2
          d. Terdiri dari tiga bilik/bak pencuci 1 0.4
     17. Tempat Pencuci Bahan Makanan
          a. Tersedia air pencuci yang cukup 1 0.5
          b. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0.3
          c. Air cuci yang dipakai mengandung larutan cuci hama 1 0.2
     18. Locker Karyawan
          a. Tersedia locker karyawan yang terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan dan mempunyai tutup rapat 1 0.2
          b. Jumlahnya cukup 1 0.3
          c. Letak locker dalam ruang tersendiri 1 0.3
          d. Locker untuk karyawan pria terpisah dengan locker wanita 1 0.2
     19. Peralatan Pencegahan Masuknya serangga dan Tikus
          a. Setiap lubang ventilasi dipasang kawat kassa serangga 2 0.3
          b. Setiap lubang ventilasi dipasang teralis tikus 2 0.2
          c. Persilangan pipa dan dinding tertutup rapat 2 0.2
          d. Tempat tandon air mempunyai tutup dan bebas jentik nyamuk 2 0.3
C. Dapur, Ruang Makan & Gudang Bahan Makanan
     20. Dapur
          a. Bersih 7 0.3
          b. Ada fasilitas penyimpanan makanan (freezer,kulkas) 7 0.2
          c. Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas (thermos panas, kompor panas, heater) 7 0.2
          d. Ukuran dapur cukup memadai 7 0.1
          e. Ada cungkup dan cerobong asap 7 0.1
          f. Terpasang tulisan pesan-pesan hygiene bagi penjamah/karyawan 7 0.1
     21. Ruang Makan
          a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 5 0.3
          b. Ukuran ruang makan minimal 0.85 m2 per kursi tamu 5 0.2
          c. Pintu masuk buka tutup otomatis 5 0.2
          d. Tersedia fasilitas cuci tangan yang memenuhi estetika 5 0.2
          e. Tempat peragaan makanan jadi tertutup 5 0.1
     22. Gudang Bahan Makanan
          a. Tidak terdapat bahan lain selain bahan makanan 3 0.4
          b. Tersedia rak-rak penempatan bahan makanan sesuai dengan ketentuan 3 0.2
          c. Kapasitas gudang cukup memadai 3 0.2
          d. Rapat serangga dan tikus 3 0.2
D. Bahan Makanan Dan Makanan Jadi
     23. Bahan Makanan
          a. Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik 5 0.3
          b. Angka kuman dan bahan kimia bahan makanan memenuhi persyaratan yang ditentukan 5 0.3
          c. Bahan makanan berasal dari sumber resmi 5 0.2
          d. Bahan makan kemasan terdaftar pada Depkes RI 5 0.2
     24. Makanan Jadi
          a. Kondisi fisik makanan jadi dalam keadaan baik 6 0.4
          b. Angka kuman dan bahan kimia makanan jadi memenuhi persyaratan yang ditentukan 6 0.3
          c. Makanan jadi kemasan tidak ada tanda-tanda kerusakan dan terdaftar pada Depkes RI 6 0.3
E. Pengolahan Makanan
     25. Proses Pengolahan
          a. Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan cara kerja yang bersih 5 0.5
          b. Pengambilan makanan jadi menggunakan alat khusus 5 0.3
          c. Menggunakan peralatan dengan benar 5 0.2
F. Tempat Penyimpanan Bahan Makanan Dan Makanan Jadi
     26. Proses Pengolahan
          a. Suhu dan kelembapan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan 4 0.3
          b. Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan 4 0.2
          c. Penempatannya terpisah dengan makanan jadi 4 0.2
          d. Tempatnya bersih dan terpelihara 4 0.2
          e. Disimpan dalam aturan sejenis dan disusun dalam rak-rak 4 0.1
     27. Penyimpanan Makanan Jadi
          a. Suhu dan waktu penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan jadi 5 0.6
          b. Cara penyimpanan tertutup 5 0.4
G. Penyajian Makanan
     28. Cara Penyajian
          a. Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 60°C 5 0.3
          b. Pewadahan dan penjamah makanan jadi menggunakan alat yang bersih 5 0.3
          c. Cara membawa dan menyajikan makanan dengan tertutup 5 0.2
          d. Penyajian makanan harus pada tempat yang bersih 5 0.2
H. Peralatan
     29. Ketentuan Peralatan
          a. Cara pencucian, pengeringan dan penyimpanan peralatan memenuhi persyaratan agar selalu dalam keadaan bersih sebelum digunakan 15 0.4
          b. Peralatan dalam keadaan baik dan utuh 15 0.2
          c. Peralatan makan dan minum tidak boleh mengandung angka kuman yang melebihi nilai-nilai ambang batas yang telah ditentukan 15 0.2
          d. Permukaan alat yang kontak langsung dengan makanan tidak ada sudut mati dan halus 15 0.1
          e. Peralatan yang kontak langsung dengan makanan tidak mengandung zat beracun 15 0.1
I. Tenaga Kerja
     30. Pengetahuan/Sertifikat Hygiene Sanitasi Makanan
          a. Pemilik/pengusaha pernah mengikuti kursus/temu karya 4 0.2
          b. Supervisor pernah mengikuti kursus 4 0.2
          c. Semua penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4 0.4
          d. Salah seorang penjamah pernah mengikuti kursus 4 0.2
     31. Pakaian Kerja
          a. Bersih 2 0.3
          b. Tersedia pakaian seragam 2 stel atau lebih 2 0.2
          c. Penggunaan khusus waktu kerja saja 2 0.2
          d. Lengkap dan rapih 2 0.3
          e. Tidak tersedia pakaian kerja seragam 2 0
     32. Pemeriksaan Kesehatan
          a. Karyawan/penjamah 6 bulan sekali check up kesehatan 2 0.3
          b. Pernah divaksin chotypha/thypoid 2 0.2
          c. Check up penyakit khusus 2 0.1
          d. Bila sakit tidak kerja dan berobat ke Dokter 2 0.2
          e. Memiliki buku kesehatan karyawan 2 0.2
     33. Personal Hygiene
          a. Setiap karyawan/penjamah makanan berperilaku bersih dan berpakaian rapih 7 0.3
          b. Setiap mau kerja cuci tangan 7 0.3
          c. Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk-batuk/bersin 7 0.2
          d. Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila mengambil makanan 7 0.2

406 33

Pemilik TPM Pemeriksa

.................................... ....................................

KET:
Jumlah Nilai < 700 = Tidak memenuhi syarat
Jumlah Nilai > 700 = Memenuhi syarat
 CATERING/ JASA BOGA
Nama TPM :
Pemilik :
Golongan : Golongan A
Pemeriksa :
Tanggal : 2020
Sertifikat Kursus Penjamah :
Hasil Uji LAB :
Alamat :

Opsi
Object Bobot Nilai
Penilaian
A. Lokasi Bangunan, Fasilitas
          1. Halaman bersih, rapih, tidak becek, dan berjarak 500 meter dari sarang lalat/tempat pembuangan sampah, serta tidak tercium bau
1 0.1
busuk atau tidak sedap yang berasal dari sumber pencemaran
          2. Konstruksi bangunan kuat, aman, terpelihara, bersih dan bebas dari barang-barang tidak berguna atau barang sisa 1 0.1
          3. Lantai kedap air, rata, tidak licin, tidak retak, terpelihara dan mudah dibersihkan 1 0.1
          4. Dinding dan langit-langit dibuat dengan baik, terpelihara dan bebas dari debu (sarang laba-laba) 1 0.1
          5. Bagian dinding yang kena percikan air dilapisi bahan kedap air setinggi 2 (dua) meter dari lantai 1 0.1
          6. Pintu dan jendela dibuat dengan baik dan kuat. Pintu dibuat menutup sendiri, membuka kedua arah dan dipasang alat penahan 1 0.1
lalatdan bau. Pintu dapur membuka kearah luar
B. Pencahayaan
          7. Pencahayaan sesuai dengan kebutuhan dan tidak menimbulkan bayangan. Kuat cahaya sedikitnya 10 fc pada bidang kerja 1 0.1
C. Penghawaan
          8. Ruang kerja maupun peralatan dilengkapi ventilasi yang baik sehingga terjadi sirkulasi udara dan tidak pengap 4 0.1.2.3.4
D. Air Bersih
          9. Sumber air bersih aman, jumlah cukup dan bertekanan 5 0,1,2,3,4,5
E. Air Kotor
          10. Pembuangan air limbah dari dapur, kamar mandi, WC dan saluran air hujan lancar, baik dan tidak menggenang 1 0.1
F. Fasilitas Cuci Tangan Dan Toilet
          11. Jumlah cukup, tersedia sabun, nyaman dipakai dan mudah dibersihkan 2 0,1,2
G. Pembuangan Sampah
          12. Tersedia tempat sampah yang cukup, bertutup, anti lalat, kecoak, tikus dan dilapisi kantong plastikyang selalu diangkat setiap kali
2 0,1,2
penuh
H. Ruang Pengolahan Makanan
          13. Tersedia luas lantai yang cukup untuk pekerja pada bangunan, dan terpisah dengan tempat tidur atau tempat mencuci pakaian 1 0.1
          14. Ruangan bersih dari barang yang tidak berguna. (Barang tersebut disimpan rapih di gudang) 1 0.1
I. Karyawan
          15. Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit menular, seperti penyakit kulit, bisul, luka terbuka dan infeksi saluran
5 0,1,2,3,4,5
pernafasan atas (ISPA)
          16. Tangan selalu dicuci bersih, kuku dipotong pendek, bebas kosmetik dan perilaku yan higienis 5 0,1,2,3,4,5
          17. Pakaian kerja dalam keadaan bersih, rambut pendek dan tubuh bebas perhiasan 1 0.1
J. Makanan
          18. Sumber makanan, keutuhan dan tidak rusak 5 0,1,2,3,4,5
          19. Bahan makanan terolah dalam kemasan asli, terdaftar, berlabel dan tidak kadaluarsa 1 0.1
K. Perlindungan Makanan
          20. Penanganan makanan yang potensi berbahaya pada suhu , cara dan waktu yang memadai selama penyimpanan peracikan, 5 0,1,2,3,4,5
persiapan penyajian dan pengangkutan makanan serta melunakan makanan beku sebelum dimasak (thawing)
          21. Penanganan makan yang potensial berbahaya karena tidak ditutup atau disajikan ulang 4 0,1,2,3,4
L. Peralatan Makan Dan Masak

          22. Perlindungan terhadap peralatan makan dan masak dalam cara pembersihan, penyimpanan, penggunaan dan pemeliharaannya 2 0,1,2

          23. Alat makan dan masak yang sekali pakai tidak dipakai ulang 2 0,1,2

          24. Proses pencucian melalui tahapan mulai dari pembersihan sisa makanan, perendaman, pencucian dan pembilasan 3 0,1,2,3

M. Lain - Lain
          25. Bahan racun/pestisida disimpan tersendiri di tempat yang aman, terlindung, menggunakan label/tanda yang jelas untuk 5 0,1,2,3,4,5
digunakan
          26. Perlindungan terhadap serangga, tikus, hewan peliharaan dan hewan pengganggu lainnya 4 0,1,2,3,4
M. Khusus Golongan A.1
          27. Ruang pengolahan makanan tidak dipakai sebagai ruang tidur 1 0.1 Jumlah
          28. Tersedia 1 (satu) buah lemari es (kulkas) 4 0,1,2,3,4
N. Khusus Golongan A.2 Kategori
          29. Pengeluaran asap dapur dilengkapi dengan alat pembuang asap 1 0.1
          30. Fasilitas pencucian dibuat dengan tiga bak pencuci 2 0,1,2 Jumlah
          31. Tersedia kamar ganti pakaian dan dilengkapi dengan tempat penyimpanan pakaian (loker) 1 0.1
O. Khusus Golongan A.3 Kategori
          32. Saluran pembuangan limbah dapur dilengkapi dengan penangkap lemak (grease trap) 1 0.1
          33. Tempat memasak terpisah secara jelas dengan tempat penyiapan makanan matang 1 0.1
          34. Lemari penyimpanan dingin dengan suhu -5'C dilengkapi dengan termometer pengontrol 4 0,1,2,3,4 Jumlah
          35. Tersedia kendaraan khususpengangkut makanan 3 0,1,2,3
P. Khusus Golongan B Kategori
          36. Pertemuan sudut lantai dan dinding lengkung (konus) 1 0.1
          37. Tersedia ruang belajar 1 0.1
          38. Alat pembuangan asap dilengkapi filter (penyaring) 1 0.1
          39. Dilengkapi dengan saluran air panas untuk pencucian 2 0,1,2 Jumlah
          40. Lemari pendingin dapat mencapai suhu -10'C 4 0,1,2,3,4
Q. Khusus Golongan C Kategori
          41. Ventilasi dilengkapi dengan alat pengatur suhu 1 0.1
          42. Air kran bertekanan 15 psi 2 0,1,2
          43. Lemari penyimpanan dingin tersedia untuk tiap jenis bahan dengan suhu yang sesuai kebutuhan 4 0,1,2,3,4 Jumlah
          44. Rak pembawa makanan/alat dilengkapi dengan roda penggerak 1 0.1
KET: Kategori
Pemilik TPM Pemeriksa
GOL. A (A1,A2,A3): Melayani Kebutuhan Masyarakat umum
GOL. B : Melayani kebutuhan khusus (Asrama, perusahanan dll)
GOL. C : Melayani kebutuhan angkutan umum internasional dan
dan pesawat udara ....................................
....................................

Nilai Minimal Tiap Golongan: (A1=65, A2=70, A3=74, B=83, C=92) Jika kurang dari nilai disamping maka termasuk katagori "TIDAK MEMENUHI SYARAT".
 FORM INSPEKSI SANITASI MAKANAN JAJANAN

Nama TPM : ……………...……………………….

Nama Pemilik : ……………...……………………….

Alamat : ……………...……………………….

Golongan : Makanan Jajanan

Pemeriksa : ……………...……………………….
Tanggal : …..…….…………………... 2020
Sertifikat Kursus Penjamah : ……………...……………………….
Hasil Uji LAB : ……………...……………………….

Object Bobot Opsi Nilai

A. KEBERSIHAN PRIBADI
1. Pengelola jajanan tidak menderita batuk-batuk dan pilek 1 Ya/Tidak
2. Pengelola makanan jajanan tidak menderita diare, penyakit perut, dan sejenisnya 1 Ya/Tidak
3. Pengelola makanan tidak berkuku panjang, memakai cat kuku/kuku kotor 1 Ya/Tidak
4. Pengelola makanan jajanan menjaga kebersihan rambut dan memakai penutup kepala 1 Ya/Tidak
5. Pengelola makanan jajanan memakai pakaian kerja dan menutup kepala 1 Ya/Tidak
6. Pengelola makanan jajanan menutup luka atau bisul dan luka lainnya 1 Ya/Tidak
7. Pengelola makanan jajanan mencuci tangan setiap kali akan menangani makanan 1 Ya/Tidak
8. Pengelola makanan jajanan tidak menggaruk-garuk kepala, mengorek telinga dan merokok 1 Ya/Tidak
B. PERALATAN

1. Peralatan makanan jajanan dicuci setiap selesai digunakan dengan menggunakan sabun dan air bersih dan ganti jika sudah tidak layak 1 Ya/Tidak

2. Peralatan makanan jajanan dikeringkan dengan cara ditiriskan dan tertutup/terlindung dari pencemaran 1 Ya/Tidak
3. Tidak memakai ulang peralatan yang dirancang untuk sekali pakai 1 Ya/Tidak
C. AIR BERSIH DAN BAHAN MAKANAN
1. Air yang digunakan untuk memasak dan mencuci berasal dari sumber yang memenuhi syarat 1 Ya/Tidak
2. Air yang digunakan dimasak terlebih dahulu/tidak menggunakan bahan air mentah untuk diminum 1 Ya/Tidak
3. Bahan makanan yang digunakan berasal dari bahan mentah yang segar dan dicuci terlebih dahulu 1 Ya/Tidak
4. Bahan makanan tidak menggunakan bahan yang sudah kadaluarsa (lihat tanggal kadaluarsa) 1 Ya/Tidak
5. Bahan makanan tidak mengandung BTP (Bahan Tambahan Pangan) yang dilarang (rhodamin B, Boraks, formalin dll) 1 Ya/Tidak
6. Menggunakan BTP yang diizinkan harus sesuai takaran, misal : pemanis, pewarna, penyedap dll) 1 Ya/Tidak
D. MAKANAN JADI
1. Makanan disajikan dalam keadaan tertutup 1 Ya/Tidak
2. Manggunakan penutup yang bersih dan tidak mencemari makanan 1 Ya/Tidak
3. Makanan diangkut dalam keadaan tertutup/terbungkus dan tidak mencemari makanan 1 Ya/Tidak
4. Makanan disajikan tidak bersatu dengan bahan makanan mentah 1 Ya/Tidak
5. Makanan jadi yang sudah lebih dari 6 (enam) jam dipanaskan kembali 1 Ya/Tidak
6. Mengambil makanan dengan menggunakan alat (penjepit dll) 1 Ya/Tidak
E. PEWADAHAN/ALAT MENJAJAKAN
1. Wadah/tempat dapat melindungi dari debu dan serangga 1 Ya/Tidak
2. Pada tempat menjajakan terdapat tempat cuci piring/gelas yang memadai (ember bersih dan air bersih) 1 Ya/Tidak
3. Air pencucian piring/gelas diganti sesering mungkin 1 Ya/Tidak
4. Pada alat menjajakan ada sarana pengumpul sampah sehingga tidak berceceran 1 Ya/Tidak

JUMLAH 27

Pemilik TPM Pemeriksa Hasil= Jml Nilai

ttd ttd x 100%
27

= …………
.................................... ....................................

KET ;
>80% = MS
NB: Jika jawaban "YA" nilainya 1, jika jawaban "TIDAK" nilainya 0 <80% = TMS
 FORM IS. INDUSTRI RUMAH TANGGA (IRT)

Nama TPM :
Pemilik :
Golongan :
Pemeriksa :
Tanggal :
Sertifikat Kursus Penjamah :
Hasil Uji LAB :
Alamat :

ELEMENT YANG DIPERIKSA KETIDAK SESUAIAN

A. LOKASI DAN LINGKUNGAN PRODUKSI MI MA SE KR
          1. Lokasi dan lingkungan IRTP tidak terawat, kotor dan berdebu - - -

B. BANGUNAN DAN FASILITAS MI MA SE KR

          2. Ruang produksi sempit, sukar dibersihkan, dan digunakan untuk memproduksi produk selain
pangan - - -

          3. Lantai, dinding, dan langit-langit, tidak terawat, kotor, berdebu dan atau berlendir - - -
          4. Ventilasi, pintu, dan jendela tidak terawat, kotor, dan berdebu - - -
C. PERALATAN PRODUKSI MI MA SE KR
          5. Permukaan yang kontak langsung dengan pangan berkarat dan kotor - - -

          6. Peralatan tidak dipelihara, dalam keadaan kotor, dan tidak menjamin efektifnya sanitasi. - - -

          7. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang berat bersih / isi bersih tidak tersedia
- - -
atau tidak teliti.

D. SUPLAI AIR ATAU SARANA PENYEDIAAN AIR MI MA SE KR

          8. Air bersih tidak tersedia dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi seluruh kebutuhan
- - -
produksi
          9. Air berasal dari suplai yang tidak bersih - - -
E. FASILITAS DAN KEGIATAN HIGIENE DAN SANITASI MI MA SE KR
          10. Sarana untuk pembersihan / pencucian bahan pangan, peralatan, perlengkapan dan
- - -
bangunan tidak tersedia dan tidak terawat dengan baik.

          11. Tidak tersedia sarana cuci tangan lengkap dengan sabun dan alat pengering tangan - - -

          12. Sarana toilet/jamban kotor tidak terawat dan terbuka ke ruang produksi. - - -
          13. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah tertutup. - - -
F. KESEHATAN DAN HIGIENE KARYAWAN MI MA SE KR
          14. Karyawan di bagian produksi pangan ada yang tidak merawat kebersihan badannya dan atau
ada yang sakit - - -

          15. Karyawan di bagian produksi pangan tidak mengenakan pakaian kerja dan / atau
mengenakan perhiasan - - -

          16. Karyawan tidak mencuci tangan dengan bersih sewaktu memulai mengolah pangan, sesudah
menangani bahan mentah, atau bahan/ alat yang kotor, dan sesudah ke luar dari toilet/jamban. - - -

          17. Karyawan bekerja dengan perilaku yang tidak baik (seperti makan dan minum) yang dapat
- - -
mengakibatkan pencemaran produk pangan.
          18. Tidak ada Penanggungjawab higiene karyawan - - -
G. PEMELIHARAAN DAN PROGRAM HIGIENE DAN SANITASI MI MA SE KR
          19. Bahan kimia pencuci tidak ditangani dan digunakan sesuai prosedur, disimpan di dalam
- - -
wadah tanpa label
          20. Program higiene dan sanitasi tidak dilakukan secara berkala - - -

          21. Hewan peliharaan terlihat berkeliaran di sekitar dan di dalam ruang produksi pangan. - - -

          22. Sampah di lingkungan dan di ruang produksi tidak segera dibuang - - -

H. PENYIMPANAN MI MA SE KR
          23. Bahan pangan, bahan pengemas disimpan bersama-sama dengan produk akhir dalam satu
ruangan penyimpanan yang kotor, lembab dan gelap dan diletakkan di lantai atau menempel ke - - -
dinding.
          24. Peralatan yang bersih disimpan di tempat yang kotor. - - -
I. PENGENDALIAN PROSES MI MA SE KR

          25. IRTP tidak memiliki catatan; menggunakan bahan baku yang sudah rusak, bahan berbahaya,
- - -
dan bahan tambahan pangan yang tidak sesuai dengan persyaratan penggunaannya

          26. IRTP tidak mempunyai atau tidak mengikuti bagan alir produksi pangan - - -
          27. IRTP tidak menggunakan bahan kemasan khusus untuk pangan - - -

          28. BTP tidak diberi penandaan dengan benar - - -

          29. Alat ukur / timbangan untuk mengukur / menimbang BTP tidak tersedia atau tidak teliti. - - -

J. PELABELAN PANGAN MI MA SE KR

          30. Label pangan tidak mencantumkan nama produk, daftar bahan yang digunakan, berat
- - -
bersih/isi bersih, nama dan alamat IRTP, masa kedaluwarsa, kode produksi dan nomor P-IRT

          31. Label mencantumkan klaim kesehatan atau klaim gizi - - -

K. PENGAWASAN OLEH PENANGGUNG JAWAB MI MA SE KR
          32. IRTP tidak mempunyai penanggung jawab yang memiliki Sertifikat Penyuluhan Keamanan
Pangan (PKP) - - -

          33. IRTP tidak melakukan pengawasan internal secara rutin, termasuk monitoring dan tindakan
- - -
koreksi
L. PENARIKAN PRODUK MI MA SE KR
          34. Pemilik IRTP tidak melakukan penarikan produk pangan yang tidak aman - - -
M. PENCATATAN DAN DOKUMENTASI MI MA SE KR
          35. IRTP tidak memiliki dokumen produksi - - -
          36. Dokumen produksi tidak mutakhir, tidak akurat, tidak tertelusur dan tidak disimpan selama 2
- - -
(dua) kali umur simpan produk pangan yang diproduksi
N. PELATIHAN KARYAWAN MI MA SE KR
          37. IRTP tidak memiliki program pelatihan keamanan pangan untuk karyawan - - -
JUMLAH

Pemilik TPM Pemeriksa

.................................... ....................................

KET:
Beri tanda "V" pada kolom "ketidaksesuaian" apabila sesuai dengan "elemen peperiksaan"
Jika masuk Level I dan II "Memenuhi Syarat" dan jika masuk Level III dan IV "TMS" MI MA SE KR
Level I 1 1 0 0
Level II 1 2-3 0 0
Level III >1 >4 1-4 0
Level IV >1 >6 >5 >1
Jika hasil inspeksi "TMS" maka dilanjutkan dengan memberikan FORMULIR RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN dan FORMULIR LAPORAN
TINDAKAN KOREKSI DAN STATUS
 FORMULIR RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

NO KETIDAK SEKRITERIA KTINDAKAN PERBAIKAN STATUS (sesuai/tidak sesuai) Diverifikasi oleh Pengawas Pangan Kabupaten / Kota
 FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH MAKAN

Nama TPM :

Pemilik :

Alamat :

Pemeriksa :

Tanggal :

Jml. Karyawan :

Jml. Penjamah Makanan :

No. Ijin Usaha :

Object Bobot Opsi Nilai

A. Lokasi & Bangunan
1. Lokasi
b. Tidak berada pada jarak<100 meter dari sumber pencemaran debu, asap, bau dan cemaran lainnya. 2 0.4
a. Tidak berada pada arah angin dari sumber pencemaran debu, asap, bau dan cemaran lainnya. 2 0.6
2. Bangunan
a. Terpisah dengan tempat tinggal termasuk tempat tidur. 2 0.4
b. Kokoh/kuat/permanen 2 0.2
c. Rapat serangga 2 0.2
d. Rapat tikus 2 0.2
3. Pembagian Ruang
a. Terdiri dari dapur dan ruang makanan 1 0.4
b. Ada toilet dan jamban 1 0.2
c. Ada gudang bahan makanan 1 0.1
d. Ada ruang karyawan 1 0.1
e. Ada ruang administrasi 1 0.1
f. Ada gudang peralatan 1 0.1
4. Lantai
a. Bersih 0.5 0.4
b. Kedap air 0.5 0.2
c. Tidak licin 0.5 0.1
d. Rata 0.5 0.1
e. Kering 0.5 0.1
f. Konus 0.5 0.1
5. Dinding
a. Kedap air 0.5 0.4
b. Rata 0.5 0.3
c. Bersih 0.5 0.3
6. Ventilasi
a. Tersedia dan berfungsi baik 1 0.5
b. Menghilangkan bau tidak enak 1 0.3
c. Cukup menjamin rasa nyaman 1 0.2
7. Pencahayaan / Penerangan
a. Tersebar merata di setiap ruangan 1 0.5
b. Intensitas cahaya 10 fc 1 0.3
b. Tidak menyilaukan 1 0.2
8. atap
a. Tidak menjadi sarang tikus dan serangga 0.5 0.5
b. Tidak bocor 0.5 0.3
c. Cukup landai 0.5 0.2
9. Langit-langit
a. Tinggi minimal 2,4 meter 0.5 0.4
b. Rata dan bersih 0.5 0.4
c. Tidak terdapat lubang-lubang 0.5 0.2
10. Pintu
a. Rapat serangga dan tikus 1 0.4
b. Menutup dengan baik dan membuka arah luar 1 0.3
c. Terbuat dari bahan yang kuat dan mudah dibersihkan 1 0.3
B. Fasilitas Sanitasi
11. Air bersih
a. Jumlah mencukupi 3 0.5
b. Tidak berbau, tidak berasa dan tidak berwarna 3 0.2
c. Angka kuman tidak melebihi nilai ambang batas 3 0.2
d. Kadar bahan kimia tidak melebihi nilai ambang batas 3 0.1
12. Pembuangan Air Limbah
a. Air limbah mengalir dengan lancar 2 0.3
b. Terdapat grease trap 2 0.3
c. Saluran kedap air 2 0.2
d. Saluran tertutup 2 0.2
13. Toilet
a. Bersih 1 0.3
b. Letaknya tidak berhubungan langsung dengan dapur atau ruang makan 1 0.2
c. Tersedia air bersih yang cukup 1 0.2
d. Tersedia sabun dan alat pengering 1 0.2
e. Toilet untuk pria terpisah dengan wanita 1 0.1
14. Tempat Sampah
a. Sampah diangkut tiap 24 jam 2 0.4
 b. Di setiap ruang penghasil sampah terdapat tempat sampah 2 0.3
c. Dibuat dari bahan kedap air dan mempunyai tutup 2 0.2
d. Kapasitas tempat sampah terangkat oleh seorang petugas sampah 2 0.1
15. Tempat Cuci Tangan
a. Tersedia air cuci tangan yang mencukupi 2 0.5
b. Tersedia sabun/detergent dan alat pengering/lap 2 0.3
c. Jumlahnya cukup untuk pengunjung dan karyawan 2 0.2
16. Tempat Mencuci Peralatan
a. Tersedia air dingin yang cukup memadai 1 0.2
b. Tersedia air panas yang cukup memadai 1 0.2
c. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0.2
d. Terdiri dari tiga bilik/bak pencuci 1 0.4
17. Tempat Pencuci Bahan Makanan
a. Tersedia air pencuci yang cukup 1 0.5
b. Terbuat dari bahan yang kuat, aman dan halus 1 0.3
c. Air cuci yang dipakai mengandung larutan cuci hama 1 0.2
18. Locker Karyawan
a. Tersedia locker karyawan yang terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan dan mempunyai tutup rapat 1 0.2
b. Jumlahnya cukup 1 0.3
c. Letak locker dalam ruang tersendiri 1 0.3
d. Locker untuk karyawan pria terpisah dengan locker wanita 1 0.2
19. Peralatan Pencegahan Masuknya serangga dan Tikus
a. Setiap lubang ventilasi dipasang kawat kassa serangga 2 0.3
b. Setiap lubang ventilasi dipasang teralis tikus 2 0.2
c. Persilangan pipa dan dinding tertutup rapat 2 0.2
d. Tempat tandon air mempunyai tutup dan bebas jentik nyamuk 2 0.3
C. Dapur, Ruang Makan & Gudang Bahan Makanan
20. Dapur
a. Bersih 7 0.3
b. Ada fasilitas penyimpanan makanan (freezer,kulkas) 7 0.2
c. Tersedia fasilitas penyimpanan makanan panas (thermos panas, kompor panas, heater) 7 0.2
d. Ukuran dapur cukup memadai 7 0.1
e. Ada cungkup dan cerobong asap 7 0.1
f. Terpasang tulisan pesan-pesan hygiene bagi penjamah/karyawan 7 0.1
21. Ruang Makan
a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 5 0.3
b. Ukuran ruang makan minimal 0.85 m2 per kursi tamu 5 0.2
c. Pintu masuk buka tutup otomatis 5 0.2
d. Tersedia fasilitas cuci tangan yang memenuhi estetika 5 0.2
e. Tempat peragaan makanan jadi tertutup 5 0.1
22. Gudang Bahan Makanan
a. Tidak terdapat bahan lain selain bahan makanan 3 0.4
b. Tersedia rak-rak penempatan bahan makanan sesuai dengan ketentuan 3 0.2
c. Kapasitas gudang cukup memadai 3 0.2
d. Rapat serangga dan tikus 3 0.2
D. Bahan Makanan Dan Makanan Jadi
23. Bahan Makanan
a. Kondisi fisik bahan makanan dalam keadaan baik 5 0.3
b. Angka kuman dan bahan kimia bahan makanan memenuhi persyaratan yang ditentukan 5 0.3
c. Bahan makanan berasal dari sumber resmi 5 0.2
d. Bahan makan kemasan terdaftar pada Depkes RI 5 0.2
24. Makanan Jadi
a. Kondisi fisik makanan jadi dalam keadaan baik 6 0.4
b. Angka kuman dan bahan kimia makanan jadi memenuhi persyaratan yang ditentukan 6 0.3
c. Makanan jadi kemasan tidak ada tanda-tanda kerusakan dan terdaftar pada Depkes RI 6 0.3
E. Pengolahan Makanan
25. Proses Pengolahan
a. Tenaga pengolah memakai pakaian kerja dengan benar dan cara kerja yang bersih 5 0.5
b. Pengambilan makanan jadi menggunakan alat khusus 5 0.3
c. Menggunakan peralatan dengan benar 5 0.2
F. Tempat Penyimpanan Bahan Makanan Dan Makanan Jadi
26. Proses Pengolahan
a. Suhu dan kelembapan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan 4 0.3
b. Ketebalan penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan 4 0.2
c. Penempatannya terpisah dengan makanan jadi 4 0.2
d. Tempatnya bersih dan terpelihara 4 0.2
e. Disimpan dalam aturan sejenis dan disusun dalam rak-rak 4 0.1
27. Penyimpanan Makanan Jadi
a. Suhu dan waktu penyimpanan sesuai dengan persyaratan jenis makanan jadi 5 0.6
b. Cara penyimpanan tertutup 5 0.4
G. Penyajian Makanan
28. Cara Penyajian
a. Suhu penyajian makanan hangat tidak kurang dari 60°C 5 0.3
b. Pewadahan dan penjamah makanan jadi menggunakan alat yang bersih 5 0.3
c. Cara membawa dan menyajikan makanan dengan tertutup 5 0.2
d. Penyajian makanan harus pada tempat yang bersih 5 0.2
H. Peralatan
29. Ketentuan Peralatan
15 0.4
a. Cara pencucian, pengeringan dan penyimpanan peralatan memenuhi persyaratan agar selalu dalam keadaan bersih sebelum digunakan
b. Peralatan dalam keadaan baik dan utuh 15 0.2
 15 0.2
c. Peralatan makan dan minum tidak boleh mengandung angka kuman yang melebihi nilai-nilai ambang batas yang telah ditentukan
d. Permukaan alat yang kontak langsung dengan makanan tidak ada sudut mati dan halus 15 0.1
e. Peralatan yang kontak langsung dengan makanan tidak mengandung zat beracun 15 0.1
I. Tenaga Kerja
30. Pengetahuan/Sertifikat Hygiene Sanitasi Makanan
a. Pemilik/pengusaha pernah mengikuti kursus/temu karya 4 0.2
b. Supervisor pernah mengikuti kursus 4 0.2
c. Semua penjamah makanan pernah mengikuti kursus 4 0.4
d. Salah seorang penjamah pernah mengikuti kursus 4 0.2
31. Pakaian Kerja
a. Bersih 2 0.3
b. Tersedia pakaian seragam 2 stel atau lebih 2 0.2
c. Penggunaan khusus waktu kerja saja 2 0.2
d. Lengkap dan rapih 2 0.3
e. Tidak tersedia pakaian kerja seragam 2 0
32. Pemeriksaan Kesehatan
a. Karyawan/penjamah 6 bulan sekali check up kesehatan 2 0.3
b. Pernah divaksin chotypha/thypoid 2 0.2
c. Check up penyakit khusus 2 0.1
d. Bila sakit tidak kerja dan berobat ke Dokter 2 0.2
e. Memiliki buku kesehatan karyawan 2 0.2
33. Personal Hygiene
a. Setiap karyawan/penjamah makanan berperilaku bersih dan berpakaian rapih 7 0.3
b. Setiap mau kerja cuci tangan 7 0.3
c. Menutup mulut dengan sapu tangan bila batuk-batuk/bersin 7 0.2
d. Menggunakan alat yang sesuai dan bersih bila mengambil makanan 7 0.2
JUMLAH

Pemilik TPM
Pemeriksa

.................................... ....................................

KET: Jumlah Nilai < 700 = Tidak memenuhi syarat, Jumlah Nilai > 700 = Memenuhi syarat
Nama TPM :
Pemilik :
Golongan :
Pemeriksa :
Tanggal :
Sertifikat Kursus Penjamah :
Hasil Uji LAB :
Alamat :

Object Bobot Opsi Nilai

1. Tempat
1. Lokasi bebas dari pencemaran dan penularan penyakit 2 Ya/Tidak
2. Bangunan kuat, aman, mudah dibersihkan dan mudah pemeliharannya 2 Ya/Tidak
3. Lantai kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta kemiringan cukup 2 Ya/Tidak
landai
4. Dinding kedap air, permukaan rata, halus, tidak licin, tidak retak, tidak menyerap debu, dan mudah dibersihkan, serta warna yang terang 2 Ya/Tidak
dan cerah
5. pintu, atap dan langit-langit harus kuat, anti tikus, mudah dibersihkan, tidak menyerap debu, permukaan rata dan berwarna terang, serta 2 Ya/Tidak
mempunyai ketinggian cukup
2 Ya/Tidak
6. Tata ruang terdiri atas ruang proses pengolahan, penyimpanan, pembagian/penyediaan, dan ruang tunggu pengunjung/konsumen
7. Pencahayaan cukup terang untuk bekerja, tidak menyilaukan dan tersebar secara merata 2 Ya/Tidak
8. Ventilasi menjamin peredaran/pertukaran udara dengan baik 2 Ya/Tidak
9. Kelembaban udara dapat memberikan mendukung kenyamanan dalam melakukan pekerjaan/aktifitas 2 Ya/Tidak
10. Memiliki akses kamar mandi dan jamban 2 Ya/Tidak
11. Terdapat saluran pembuangan air limbah yang alirannya lancar dan tertutup 2 Ya/Tidak
12. Terdapat tempat sampah yang tertutup 2 Ya/Tidak
13. Terdapat tempat cuci tangan yang dilengkapi air mengalir dan sabun 2 Ya/Tidak
14. Bebas dari tikus, lalat dan kecoak 2 Ya/Tidak
2. Peralatan
15. Peralatan yang digunakan terbuat dari bahan tara pangan 3 Ya/Tidak
16. Mikrofilter dan peralatan disinfeksi masih dalam masa pakai/tidak kadaluarsa 3 Ya/Tidak
17. Tandon air baku harus tertutup dan terlindungi 2 Ya/Tidak
18. Wadah/botol galon sebelum pengisian dilakukan pembersihan 2 Ya/Tidak
19. Wadah/galon yang telah diisi air minum harus langsung diberikan kepada konsumen dan tidak boleh disimpan pada DAM lebih dari 1x24 2 Ya/Tidak
jam
20. Melakukan sistem pencucian terbalik (back washing) secara berkala mengganti tabung macro filter 3 Ya/Tidak
21. Terdapat lebih dari satu micro filter dengan ukuran berjenjang 3 Ya/Tidak
22. Terdapat peralatan sterilisasi, berupa ultra violet dan/atau ozonisasi dan/atau peralatan disinfeksi lainnya yang berfungsi dan digunakan 5 Ya/Tidak
secara benar
23. Ada fasilitas pencucian dan pembilasan botol (galon) 2 Ya/Tidak
24. Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan tertutup 2 Ya/Tidak
25. Tersedia tutup botol baru yang bersih 2 Ya/Tidak
3. Penjamah
26. Sehat dan bebas dari penyakit menular 3 Ya/Tidak
27. Tidak menjadi pembawa kuman penyakit 3 Ya/Tidak
28. Berperilaku higiene dan sanitasi setiap melayani konsumen 2 Ya/Tidak
29. Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setiap melayani konsumen 2 Ya/Tidak
30. Menggunakan pakaian kerja yang bersih dan rapih 2 Ya/Tidak
31. Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minimal 1 (satu) kali dalam setahun 3 Ya/Tidak
32. Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki sertifikat telah mengikuti kursus higiene sanitasi depot air minum 3 Ya/Tidak
4. Air Baku dan Air Minum
33. Bahan baku memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar 5 Ya/Tidak
34. Pengangkutan air baku memiliki surat jaminan pasok air baku 2 Ya/Tidak
35. Kendaraan air tangki terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air/harus tara pangan 3 Ya/Tidak
36. Ada bukti tertulis/sertifikat sumber air 2 Ya/Tidak
37. Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum dan selama perjalanan dilakukan disinfeksi 3 Ya/Tidak
38. Kualitas air minum yang dihasilkan memenuhi persyaratan fisik, mikrobiologi dan kimia standar yang sesuai dengan standar baku mutu 10 Ya/Tidak
atau persyaratan kualitas air minum

Pemilik TPM Pemeriksa

.................................... ....................................
 FORMULIR RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

KETIDAK SESUAIAN (PLOR= STATUS (sesuai/tidak

Problem, Location, KRITERIA KETIDAKSE sesuai) Diverifikasi oleh
NO SUAIAN (Minor, Mayor, TINDAKAN PERBAIKAN
Objective efidence, Pengawas Pangan
Reference) Serius, Kritis) Kabupaten / Kota

Pemilik TPM Pemeriksa

.................................... ....................................

FORMULIR RINCIAN LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

KETIDAK SESUAIAN (PLOR= KRITERIA BATAS WAKTU

Problem, Location, KETIDAKSESUAIAN
NO PENYELESAIAN TINDAKAN
Objective efidence, (Minor, Mayor, Serius,
PERBAIKAN
Reference) Kritis)

6
7

Pemilik TPM Pemeriksa

.................................... ....................................