Form Is Ttu TPM

FORM INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM
Nama DAM : Nama Pemilik :

Alamat : Alamat :
Penanggungjawab : Tgl Pemeriksaan :
NO VARIABEL BBT KOMPONEN NILAI SKOR NO VARIABEL BBT KOMPONEN NILAI SKOR
YG DINILAI YG DINILAI
I KEB.UMUM LINGKUNGAN 5.Pemeriksaan 0.5 Secara berkala diambil
Berkala sampelnya 0.5
1. Lantai 0.75 a. Bersih 0.15 Jumlah Scor
b. Kedap air 0.15 6.Pengangku- 0.5 a.Ada izin dari instansi
c. Rata 0.15 tan berwenang 0.1
d. Tidak Licin 0.15 b.Tdk untuk angkutan
e. Mudah dibersihkan 0.15 lain selain air baku 0.1
Jumlah Scor c.Tangki dari bhn food
2. Dinding 0.5 a. Kuat / utuh 0.12 grade 0.1
b. Mudah dibersihkan 0.12 d. Maks.diangkut 12
c. Berwarna terang 0.12 jam 0.1
d. Kedap air setinggi 2 m 0.12 e. Dilakukan desinfeksi
Jumlah Scor kran pengeluaran. 0.1
3. Ventilasi 0.5 a. Lubang Vent.15 % 0.25 Jumlah Scor
x luas lantai III KUALITAS
b. Ventilasi mekanis 0.25 AIR TANDON
Jumlah Scor 1. Tandon Air 1 a. Dilakukan desinfeksi
4. Langit - 0.5 a. T= min 2.5 dari lantai 0.13 Baku pada kran inlet 0.15
langit b. Kuat 0.12 b. Terlindung dari sinar
c. Berwarna terang 0.12 matahari 0.14
d. Mudah dibersihkan 0.12 c. Terlindung dari se-
Jumlah Scor rangga,jentik,tikus 0.14
5.Pintu 0.25 a. Dpt mencegah msk- 0.13 d. Tandon dari bahan
nya serangga/tikus food grade 0.14
b. Kuat 0.12 e. Pengurasan tiap bln 0.14
Jumlah Scor f. ada kran penguras 0.14
6. Halaman 0.25 a. Bersih 0.09 g. Tidak diisi bhn lain 0.14
b. Tidak becek 0.08 Jumlah Scor
c. Tersedia tmpt sampah 0.08 2. Kualitas 1 Memenuhi syarat secara
Jumlah Scor Fisik fisik 1
7. SPAL 0.5 a.Tertutup 0.17 Jumlah Scor
b. Lancar/tdk tergenang 0.16 3. Kualitas 1 Memenuhi syarat secara
c. ada menhole 0.16 Bakteriologis Bakteriologis 1
Jumlah Scor Jumlah Scor
8.Tata Ruang 0.75 a. Ada R.Proses Pengo- 4. Kualitas 1 Memenuhi syarat secara
lahan 0.20 Kimia Kimia 1
b. Ada R.Penyimpanan 0.18 Jumlah Scor
c. Ada R. Pembagian 0.18 5.Pemeriksaan 0.5 Secara berkala diambil
d. Ada R. Pengunjung 0.18 Berkala samplingnya 0.5
9.Pencaha- 0.5 Penchy.min 100 - 200 IV KUALITAS
yaan Lux atau 10 - 20 Fc 0.5 AIR MINUM
Jumlah Scor 1.Proses Pe- 2 a. Tabung filter mudah
10.Sekat Pe- 0.5 a. bahan kuat,mudah ngolahan pemeliharaannya 0.2
misah dibersihkan 0.25 b. Ada indikator utk pe-
b. Dpt mencegah msk- mantauan/perbaikan 0.2
nya serangga/tikus 0.25 c. Kualitas ada reko-
Jumlah Scor mendasi instansi 0.2
II KUALITAS d.Dari bhn food grade 0.2
AIR BAKU e.Ada saluran pengura-
1. Sumber 1 Dari mata air pegunungan san 0.2
Air Baku atau PDAM yg telah di 1 f. mikrofilter mdpt
rekomendasikan rekomendasi instansi
Jumlah Scor berwenang 0.2
2. Kualitas 1 Memenuhi syarat secara g.Dari bhn food grade 0.2
Fisik fisik 1 h.Peralatan sterilisasi
Jumlah Scor dapat membunuh
3. Kualitas 1 Memenuhi syarat secara kuman 0.2
Bakteriologis Bakteriologis 1 i. Sterilisasi sdhmdpt
Jumlah Scor rekomendasi instansi
4. Kualitas 1 Memenuhi syarat secara berwenang 0.2
Kimia Kimia 1 Jumlah Scor
Jumlah Scor
NO VARIABEL BBT KOMPONEN NILAI SKOR NO VARIABEL BBT KOMPONEN NILAI SKOR
YG DINILAI YG DINILAI
2. Kualitas 4
Memenuhi syarat secara X PAKAIAN KERJA
Fisik fisik 4 1.Celemek 1 a.Memakai celemek 0.5
Jumlah Scor b.Bersih 0.5
3. Kualitas 4 Memenuhi syarat secara Jumlah Scor
Bakteriologis Bakteriologis 4 2.Tutup Kepala 1 a.Memakai tutup kepala 0.5
Jumlah Scor b.Bersih 0.5
4. Kualitas 3 Memenuhi syarat secara Jumlah Scor
Kimia Kimia 3 3.Seragam 1.5 a.Memakai seragam 0.5
Jumlah Scor Kerja b.dipakai waktu kerja 0.5
5.Pemeriksaan 1 Secara berkala diambil c.Bersih 0.5
Berkala sampelnya 1 Jumlah Scor
Jumlah Scor 4.Masker 1.5 a.Memakai masker 0.75
V KUALITAS AIR PENCUCIAN / tutup mulut b.Bersih 0.75
1.Pipa penya- Jumlah Scor
lur air 2 Secara fisik bersih 2 XI KEBERSIHAN PENJAMAH
Jumlah Scor 1. Kuku 3 a.Kuku tdk panjang 1.5
2. Kualitas 2 Memenuhi syarat secara b.Bersih dan terawat 1.5
Fisik fisik 2 Jumlah Scor
Jumlah Scor 2.Rambut 3 a.Tertata rapi 1.5
3. Kualitas 4 Memenuhi syarat secara b.Bersih dan terawat 1.5
Bakteriologis Bakteriologis 4 Jumlah Scor
Jumlah Scor 3.Bebas Per- 1 Tidak memakai perhi- 1
4. Kualitas 3 Memenuhi syarat secara hiasan asan sewaktu bekerja
Kimia Kimia 3 Jumlah Scor
Jumlah Scor XII KESEHATAN PENJAMAH
5.Pemeriksaan 1 Secara berkala diambil 1.Bebas penya- 2 Tidak sebagai penderi- 2
Berkala sampelnya 1 kit menular ta/carier penyk menular
VI KUALITAS KRAN PENCUCIAN 2.Bebas penya 2 Tidak menderita penya- 2
1.Fisik Kran 3 a. Bersih 1.5 kit kulit kit kulit
b. Mudah dibersihkan 1.5 Jumlah Scor
Jumlah Scor 3.Pemeriksaan 2 Dilakukan secara ber- 2
2.Kondisi Kran 3 a.Dapat berfungsi baik 1.5 Kesehatan kala
b.Terbuat dari bahan Jumlah Scor
food grade 1.5 4.Menutup lu- 1 Selalu menutup luka 1
Jumlah Scor ka terbuka terbuka
VII KUALITAS KRAN PENGISIAN Jumlah Scor
1.Fisik Kran 4 a. Bersih 2 XIII KURSUS PENJAMAH
b. Mudah dibersihkan 2 1.Sertifikat 5 Memiliki Sertifikat 5
Jumlah Scor kursus kursus penjamah DAM
2.Kondisi Kran 3 a.Dapat berfungsi baik 1.5 Jumlah Scor
b.Terbuat dari bahan 2.Penyuluhan 2 Pernah mengikuti pe- 2
food grade 1.5 nyuluhan HS makmin
VIII KEBERSIHAN GALON YANG DIISI XIV PHBS
1. Pencucian a. di cuci dg bhn desinfk 1.4 1.Cuci tangan 2 selalu cuci tangan pakai 2
galon 4 b. dilakukan pembilasan 1.3 sabun seblm bekerja
c. dibilas dengan air Jumlah Scor
olahan 1.3 2.Ngobrol 1 Tdk ngobrol sewaktu 1
Jumlah Scor melakukan kegiatan
2. Desinfeksi 6 Menggunakan air yang Jumlah Scor
galon telah di ozonisasi 6 3.Makan Minum 1 Tdk makan dan minum 1
Jumlah Scor Sewaktu melakukan keg.
IX DESINFEKSI Jumlah Scor
LEHER GALON 4.Merokok 1 Tdk merokok saat kerja 1
1.Jenis Desin- 3 a.Dilakukan desinfeksi 1.5 Jumlah Scor
feksi botol dg tissu steril 5.Meludah 1 Tdk meludah di sem- 1
b.Desinfeksi dg air ola- 1.5 barang tempat
han Jumlah Scor
Jumlah Scor 6.Menyentuh 1 Tidak menyentuh lang- 1
2. Tutup Galon 2 a.Diberikan tutup galon 1 langsung sung mulut botol
dan Tissu b.Diberi tissu steril 1 Jumlah Scor
Jumlah Scor TOTAL SKOR
Petugas Pelaksana …………………., …………………….200….

Pemilik/Penanggungjawab DAM
1……………………..:
NIP.
(………………………….)
2……………………..: Scor Penilaian : > 60 = Laik Sehat
NIP. < 60 = Tidak Laik Sehat
File: D/Dok.Kantor/Frm IS 08
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA
( INSPEKSI SANITASI PERKANTORAN )
Nama Kantor :
Alamat Kantor :
Penanggung jawab :
Jumlah Karyawan :
NO VARIABEL BBT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE

UPAYA
I Lingkungan luar/halaman 5 - Bersih 20
( Bobot = 5 ) - Tertata rapi 20
- Tidak ada genangan air/tidak becek 20
- Tidak berada pada arah angin dari sumber yang
berdebu, asap, bau dan cemaran lain. 20
- Tingkat kebisingan max.70 dBA / Tidak menyebab-
kan gangguan pada karyawan. 20
II Ruang bangunan 6 - Bangunan kuat terpelihara dan bersih 15

( Bobot = 6 ) - Lantai kuat, kedap air rata dan tidak licin 15
- Dinding rata,bersih dan berwarna terang 15
- Permukaan dinding yang selalu terkena air terbuat
dari bahan yang kedap air. 15
- Langit-langit kuat, bersih, berwarna terang dan
tinggi dari lantai minimal 2,5 meter. 15
- Luas lubang ventilasi (jendela,pintu,kisi- kisi minimal
1/6 kali luas lantai. 15
- Setiap karyawan mendapat ruang udara cukup
tidak terasa pengap 10
III Penyehatan air bersih 10 - Jumlah air bersih selalu ada setiap kali di
( bobot = 10 ) butuhkan karyawan 20
- Tidak berbau,berasa dan berwarna 20
- Kualitas bakteriologis memenuhi syarat. 20
- Kualitas kimia tidak ada penyimpangan 20
- Distribusi air dengan sistim perpipaan. 20
IV Penyehatan Udara Ruang 10 - Suhu 18 - 26 ° C ( ruang AC ) 15

( Bobot = 10 ) - Kelembaban 40-60 % ( ruang AC ) atau
udara ambien ( tanpa AC ) 15
- Kadar debu tidak melebihi ambang batas / tidak
menimbulkan masalah bagi karyawan. 15
- Ada kegiatan pembersihan ruang dengan
alat penyedot debu 15
- Sirkulasi udara cukup dan nyaman 15
- Udara terasa segar,tidak ada gangguan pence-
maran asap rokok, bau tidak enak,dll 15
- Tidak ada gangguan gas/polutan yang menyebabkan
ketidaknyamanan. 10
V Pengelolaan Limbah 15 ,- Ada sistem pemisahan antara sampah organik dan

( Bobot = 15 ) non organik 20
- Pada setiap ruangan tersedia tempat sampah
bertutup 15
- Volume tempat sampah mencukupi dalam sehari 15
- Pada sampah organik tidak ditemukan serangga 10
- Ada sistem drainase dan saluran pembuangan
air limbah 10
- Limbah cair diolah dengan instalasi pengolahan 15
air limbah
- Kualitas limbah tidak menimbulkan pencemaran
lingkungan. 15
VI Pencahayaan 10 - Intensitas cahaya pada masing-masing ruang

( Bobot = 10 ) ruang kerja minimal 100 lux 60
- Pencahayaan ruangan tidak menimbulkan
bayangan. 30
- Pencahayaan ruangan tidak menyilaukan 10
- Pencahayaan dirasakan nyaman pada karyawan 10
VII Kebisingan pada Ruang 10 - Tingkat kebisingan max.85 dBA / Tidak menyebab- 100
kerja ( Bobot = 10 ) kan gangguan pendengaran atau gangguan emosional
pada karyawan.
VIII Getaran di ruang kerja 8 - Tingkat getaran tidak berpengaruh terhadap kenya- 100
( Bobot = 8 ) man karyawan, dan sesuai dengan persyaratan yang
berlaku.
IX Radiasi di ruang kerja 8 - Radiasi medan listrik tidak menimbulkan gangguan 50

( Bobot = 8 ) kenyamanan karyawan
- Radiasi sinar yang dikeluarkan dari perangkat kerja 25
elektronik tidak menimbulkan gangguan kesehatan
karyawan.
- Ada alat pelindung/ isolasi radiasi pada perangkat 25
kerja elektronik.
X Pengendalian Vektor 6 - Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal

penyakit ( Bobot = 6 ) 8 ekor/ fly grill. 20
- Ada tindakan pemberantasan sarang serangga dan
binatang pengganggu setiap minggu. 20
- Ruangan tidak ada tanda-tanda adanya tikus 20
- Tidak ada tanda-tanda adanya kecoa 20
- Indeks jentik nyamuk ( Container Indeks) < 5 % 20
XI Instalasi 5 - Instalasi listrik, air bersih, air limbah memenuhi

( Bobot = 5 ) syarat estetika. 25
- Tersedia alat pemadam kebakaran yang berfungsi. 25
- Tidak terjadi sambungan silang (cross Conection)
antara masing-masing instalasi. 25
- Bangunan kotor yang mempunyai tinggi > 10 meter
lebih tinggi dari bangunan sekitarnya dilengkapi
penangkal petir. 25
XII Pemeliharaan toilet 5 - Toilet bersih dan tidak bau 20

- Tersedia air bersih, kuantitas tercukupi 20
- Tersedia sabun cuci tangan 10
( Bobot = 5 ) - Toilet terpisah antara karyawan pria dan wanita 10
- Tersedia kamar mandi, jamban, dengan keten-
tuan :
setiap 1-25 karyawan : ada 1 kamar mandi, jamban 10
setiap kelipatannya perlu penambahan 1 sarana
- Tersedia wastafel, peturasan dengan ketentuan 10
setiap 1-25 karyawan : ada 2 wastafel dan peturasan.
setiap kelipatannya perlu penambahan 1 sarana
- Lantai toilet, kedap air dan tidak licin 20
Jumlah 1200
Mengetahui Rembang,…………………………
Kepala Dinas …………… Petugas Pemeriksa :
Kabupaten Rembang 1……………………………...:
NIP.
2……………………………..:
(…………………………….) NIP.
NIP.
3……………………………..:
NIP.
Keterangan : Skor penilaian < 880 : Tidak memenuhi syarat kesehatan lingkungan
Skor penilaian > 880 : Memenuhi syarat kesehatan lingkungan
PENILAIAN PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN/TINGKAT MUTU
KESEHATAN (HYGIENE SANITASI) RUMAH MAKAN DAN RESTAURAN
Nama Rumah Makan :
Alamat / No.Telepon :
Nama Pengusaha/Penangg.Jawab :
Jumlah karyawan :
Kecamatan :
No Variabel Bbt Komponen Penilaian Nilai Score No Variabel Bbt Komponen Penilaian Nilai Score
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
A Lokasi & c. Angka kuman tidak melebihi 2
bangunan nilai ambang batas.
1 Lokasi 2 a. Tidak berada pada arah 6 d. Kadar bahan kimia tidak 1
angin dari sumber pence melebihi nilai ambang batas.
maran debu,asap,bau dan
cemaran lainnya 12 Pembuangan Air 2 a. Air limbah mengalir dengan 3
b. Tidak berada pada jarak 4 Limbah. lancar.
< 100 meter dari sumber b. Terdapat grease trap. 3
pen cemaran debu,asap,bau c. Saluran kedap air. 2
dan cemaran lainnya. d. Saluran tertutup. 2
2 Bangunan 2 a. Terpisah dengan tempat 4 13 T o i l e t 1 a. Bersih. 3

tinggal termasuk tempat b. Letaknya tidak berhubungan 2
tidur langsung dengan dapur atau
b .Kokoh/kuat/permanen. 2 ruang makan
c. Rapat serangga. 2 c. Tersedia air bersih yg cukup. 2
d. Rapat tikus. 2 d. Tersedia sabun dan alat 2
pengering
3 Pembagian ruang 1 a. Terdiri dari dapur dan ru 4 e. Toilet untuk pria terpisah 1
ang makanan. dengan wanita.
b. Ada toilet/ jamban. 2
c. Ada gudang bahan makanan 1 14 Tempat sampah 2 a.Sampah diangkut tiap 24 jam 4
d. Ada ruang karyawan 1 b.Di setiap ruang penghasil sampah 3
e. Ada ruang administrasi. 1 tersedia
c.Dibuattempatsampah
dari bahan kedap air
f. Ada gudang peralatan. 1 dan mempunyai tutup. 2
d.Kapasitas tempat sampah ter
4 Lantai 0,5 a. Bersih 4 angkat oleh seorang petugas 1
b. Kedap air 2 sampah.
c. Tidak licin. 1
d. Rata. 1 15 Tempat cuci tangan 2 a.Tersedia air cuci tangan yang 5
e. Kering. 1 mencukupi.
f. Konus. 1 b. Tersedia sabun/detergent 3
dan alat pengering/lap.
5 Dinding 0,5 a. Kedap air. 4 c. Jumlahnya cukup untuk 2
b. Rata. 3 pengunjung dan karyawan.
c. Bersih. 3
16 Tempat mencuci 1 a. Tersedia air dingin yang 2
6 Ventilasi 1 a. Tersedia dan berfungsi baik 5 peralatan cukup memadai.
b. Menghilangkan bau tak enak 3 b. Tersedia air panas yang 2
c. Cukup menjamin rasa nya 2 cukup memadai.
man c. Terbuat dari bahan yang 2
7 Pencahayaan/pene 1 a. Tersebar merata di setiap 5 kuat, aman dan halus.
rangan ruangan. d. Terdiri dari tiga bilik/bak 4
b. Intensitas cahaya 10 fc. 3 pencuci.
c. Tidak menyilaukan 2
17 Tempat pencuci 1 a. Tersedia air pencuci yang 5
8 At a p 0,5 a. Tidak menjadi sarang tikus 5 bahan makanan cukup.
dan serangga. b. Terbuat dari bahan yang 3
b. Tidak bocor. 3 kuat.
c. Cukup landai. 2 c. Air pencuci yang dipakai 2
mengandung larutan cuci
9 Langit-langit 0,5 a. Tinggi minimal 2,4 m 4 hama.
b. Rata dan bersih. 4
c. Tdk. terdapat lubang-lubang 2 18 Loker karyawan 1 a. Tersedia loker karyawan 2
dari bahan kuat,mudah
10 P i n t u 1 a. Rapat serangga dan tikus. 4 dibersihkan dan mempunyai
b. Menutup dengan baik dan 3 tutup rapat.
membuka arah luar. b. Jumlahnya cukup. 3
c. Terbuat dari bahan yang 3 c. Letak loker dalam ruang 3
kuat dan mudah dibersihkan. tersendiri.
B. Fasilitas Sanitasi. d. Loker untuk karyawan pria 2
11 Air Bersih 3 a. Jumlah mencukupi. 5 terpisah dengan loker untuk
b. Tidak berbau, tidak berasa, 2 wanita.
12 Variabel bbt Komponen Penilaian Nilai Score No Variabel bbt Komponen Penilaian Nilai Score
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
19 peralatan Pence- 2 a. Setiap lubang ventilasi dipa 3 b. Pengambilan makanan jadi
gah msknya se- sang kawat kasa serangga. menggunakan alat yang
rangga dan tikus b. Setiap lubang ventilasi dipa 2 khusus. 3
sang terali tikus. c. Menggunakan peralatan
c. Persilangan pipa dan din- 2 dengan benar. 2
ding tertutup rapat. F. Tmpt penyimpanan
d. Tempat tandon air mempu 3 bhn makanan dan
nyai tutup dan bebas jentik makanan jadi
nyamuk 26 Penyimpanan bhn 4 a. Suhu dan kelembaban pe- 3
C Dapur ,R.makan makanan jadi nyimpanan sesuai dengan
dan gudang bhn persyaratan jenis makanan.
makanan b.Ketebalan penyimpanan sesu 2
20 Dapur 7 a. Bersih. 3 ai dengan persyaratan jenis
b. Ada fasilitas penyimpanan 2 makanan.
makanan dingin (kulkas, free c. Penempatannya terpisah de- 2
–zer ) ngan makanan jadi.
c. Tersedia fasilitas penyimpan 2 d. Tempatnya bersih dan ter- 2
an makanan panas (thermos pelihara.
panas, kompor panas, hiter) e. Disimpan dalam aturan 1
d. Ukuran dapur cukup mema- 1 sejenis dan disusun dalam
dai. rak-rak.
e. Ada cungkup dan cerobong 1 27 Penyimpanan
asap. makanan jadi 5 a. Suhu dan waktu penyimpan- 6
f. Terpasang tulisan pesan-pe 1 an dengan persyaratan jenis
san makanan jadi.
21 Ruang makan 5 a. Perlengkapan ruang makan 3 b. Cara penyimpanan tertutup. 4
selalu bersih. G Penyajian makan
b. Ukuran ruang makan mini 2 28 Cara Penyajian 5 a. Suhu penyajian makanan 3
mal 0,85 m2 per kursi tamu hangat tdk kurang dari 60° C.
c. Pintu masuk buka tutup oto- 2 b. Pewadahan dan penjamah 3
matis. makanan jadi menggunakan
d. Tersedia fasilitas cuci tangan 2 alat yang bersih.
yang memenuhi estetika. c. Cara membawa dan menyaji- 2
e. Tempat peragaan makanan 1 kan makanan dengan tertu-
jadi tertutup. tup.
22 Gudang bahan 3 a. Tidak terdapat bahan lain se d. Penyajian makanan harus 2
makanan lain bahan makanan. 4 pada tempat yang bersih.
b. Tersedia rak-rak penempat- 2 H Peralatan
an bahan makanan sesuai 29 Ketentuan Pera- 15 a. Cara Pencucian, pengerian 4
dengan ketentuan latan dan penyimpanan peralatan
c. Kapasitas gudang cukup 2 memenuhi persyaratan agar
memadai. selalu dalam keadaan bersih
d. Rapat serangga dan tikus. 2 sebelum digunakan.
D Bhn Makanan b. Peralatan dalam keadaan ba 2
dan Mak.jadi ik dan utuh.
23 Bahan makanan 5 a. Kondisi fisik bahan makanan 3 c. Peralatan makan dan minum 2
dalam keadaan baik. tidak boleh mengandung ang
b. Angka kuman dan bahan ki 3 ka kuman yang melebihi nilai
mia bahan makanan memenu ambang batas yang ditentu
hi persyaratan yang ditentu- kan.
kan. d. Permukaan alat yang kontak 1
c. Bahan makanan berasal dari 2 langsung dengan makanan
sumber resmi. tidak ada sudut mati yang
d. Bahan makanan kemasan 2 halus.
terdaftar pada Departemen e. Peralatan yang kontak lang 1
24 Makanan Jadi 6 a. Kondisi fisik makanan jadi 4 sung dengan makanan tidak
dalam keadaan baik. mengandung zat be racun.
b. Angka kuman dan bahan ki- I Tenaga Kerja
mia makanan jadi memenu 30 Pengetahuan/serti- 4 a. Pemilik / pengusahanya per 2
hi persyaratan yang di ten fikat penyehatan nah mengikuti kursus/temu
tukan. 3 makan karya.
c. Makanan jadi kemasan tidak b.Supervisor pernah mengikuti 2
ada tanda-tanda kerusakan 3 kursus.
E. Pengolahan Ma- c. Semua penjamah pernah me- 4
kanan ngikuti kursus.
25 Proses Pengola- 5 a. Tenaga pengolah memakai 5 d. Salah seorang penjamah 2
han pakaian kerja dengan benar pernah mengikuti kursus.
dan cara kerja yang bersih.
No Variabel Bbt Komponen Penilaian Nilai Score
1 2 3 4 5 6
31 Pakaian Kerja 2 a. Bersih. 3
b. Tersedia pakaian kerja 2
seragam 2 setel atau lebih. Keterangan :
c. Penggunaan khusus waktu 2 a. Grade (Tingkat Mutu) A Score = 901 - 1000
kerja saja. b. Grade (Tingkat Mutu) B Score = 801 - 900
d. Lengkap dan rapi. 3 c. Grade (Tingkat Mutu) C Score = 701 - 800
e. Tidak tersedia pakaian kerja 0
seragam.
32 Sertifikat Kese- 2 a. Karyawan/penjamah 6 bulan 3

hatan sekali chek up kesehatan.
b. Pernah vaksinasi 2
chotypa/typhoid.
c. Chek up penyakit khusus. 1
d. Bila sakit tidak bekerja dan 2
berobat ke dokter.
e. Memiliki buku kesehatan 2
karyawan.
33 Personal hygiene 7 a. Setiap karyawan/penjamah 3

berperilaku bersih dan ber
pakaian rapi.
b. Setiap mau kerja cuci tang 3
an.
c. Menutup mulut dengan sapu 2
tangan bila batuk-batuk atau
bersin.
d. Menggunakan alat yang se 2
suai dan bersih bila mengam
bil makanan.
JUMLAH 100
Mengetahui Rembang,tgl ………………………….200

Pimpinan Rumah Makan ………….. Pelaksana
1. (…………………………..)
NIP.
(………………………….)
2. (…………………………..)
NIP.
3. (…………………………..)
NIP.
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN PUSKESMAS
1 Nama Puskesmas :
2 Alamat Puskesmas :
3 Kabupaten :
4 Tanggal Pemeriksaan :
5 Nama Penilai :
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YG DINILAI NILAI SCORE

UPAYA KESLING
I BANGUNAN LUAR
1. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yg membatasi 3
masyarakat dg bangunan Puskesmas.
b. Pagar kuat dan bersih 3
c. Tidak ada bagiab pagar yang rusak. 2
d. Adanya pintu masuk dan keluar. 2
2. Halaman (taman,jalan 1 a. Adanya taman 2

tempat parkir) b. Adanya tempat parkir 1
c. Halaman,taman,tempat parkir terlihat 2
bersih.
d. Taman terpelihara dan tertata rapi 3
e. Tersedia tempat sampah. 2
3. Teras 2 a.Teras lantai tidak retak 3

b. Bersih 3
c. Kedap air 2
d. Mudah dibersihkan. 2
4. Dinding luar bangunan 4 a. Tidak retak 3

c. Berwarna terang 3
d. Bersih dari noda/coretan 2
5. Atap dan langit- langit 4 a. Atap tidak bocor 3

b. Tinggi langit-langit min.2,5m dari lantai 2
c. Mudah dibersihkan 2
d. Tidak retak 2
e. Tidak mengelupas 1
6. Saluran pembuangan 4 a. Kondisi sarana baik 4

air hujan/riol b. Tidak tergenang air 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup 3
16 Jumlah
III. FASILITAS SANITASI
1. Penyediaan air bersih 10 a.Tersedia air bersih dalam jumlah cukup 3
b.Memenuhi syarat kualitas air bersih 3
c.Distribusi melalui perpipaan 1
d.Tersedia sarana CTPS pada tiap unit
pelayanan pemeriksaan dan lab. 3
2.Jamban/kamar mandi 9 a.Tersedia KM/WC karyawan dengan

perbandingan 1 : 10 2
b.Kamar mandi karyawan terpisah antara
pria dan wanita 1
c. Tersedia KM/WC bagi pengunjung 1
d. bersih dan tidak berbau 2
e. ada SPAL ke septictank 2
3.SPAL 8 a.Ada SPAL 2

b Berfungsi 2
c.Air kotor dari KM dan ruang-ruang pela-
yanan dialirkan ke SPAL 2
d. Saluran air limbah tertutup 2
e. kedap air 2
4. Sampah 10 a. Adanya tempat sampah ditiap-tiap

ruang pelayanan 2
b. Tempat sampah kedap air 2
c. Ada pemisahan sampah infeksius dan
non infeksius 3
d. Pengosongan sampah setiap 1x24 jam 2
e. Penanganan sampah infeksius meng-
gunakan panas tinggi. 1
5. Wastafel 6
a. Tersedia wastafel 2
b. Berfungsi dengan baik 2
c. Tersedia di tiap-tiap ruang pelayanan 2
d. Tersedia sabun / antiseptik 2
e. Ada lap pengering/tissu 2
44 Jumlah
IV KEBERSIHAN DAN KETERTIBAN
1. Penampilan petugas 4 a. Rapi dan bersih 2
b. Pakaian seragam 3
c. Memakai atribut lengkap 3
d. Bersikap ramah 2
2. Disiplin Petugas 4 a. Adanya buku tamu 1

b. Ada daftar hadir karyawan 2
c. Ada uraian tugas/ pembagian tugas yang
jelas. 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3
3. Ketertiban 4 a. Alur pelayanan teratur 2

b. Ada papan nama Pusk./pustu 2
c. Ada papan nama tiap ruang pelayanan 2
12 Jumlah
V RUANG TAMBAHAN
4 a. Ada ruang rapat tersendiri 2
b. Ada Mushola 2
c. Ada ruang/tempat olah raga 1
4 Jumlah
TOTAL SKOR = Jml (I +II + III + IV + V)

Kreteria Penilaian : Scor < 1.985 : Tidak Laik Sehat
Scor > 1.985 : Laik Sehat
II. BANGUNAN DALAM
NILAI
BBT
Poli Umum
R.Pendaft
R.Tunggu
KOMPONEN YG DINILAI
Poli Gigi
R. Rapat
Poli Gizi
Poli KIA
Gudang
Poli KB
Apotik
Dapur
R. TU
Toilet
Lab
1. Dinding
a. Tidak retak 2 3
b. Permukaan rata 2 1
c. Warna terang 2 3
d. Bersih dari noda/coretan 2 1
e. Khusus lab dari porselin 2 2
Jml
2. Pintu,jendela,Kaca,
Ventilasi
a. Dalam keadaan baik 3 3
b. Pintu dpt mencegah
msknya serangga/tikus 3 2
c. kaca jendela bersih,
tidak pecah. 3 3
d. Ventilasi berfungsi 3 2
Jml
3.Atap dan langit-langit
a. langit" min 2,5 m dari
langit 3 2
b. Langit" rata dan tdk rata 3 1
c. Atap tidak bocor 3 3
d. Mudah dibersihkan 3 2
e. Bersih 3 2
Jml
4. Lantai
a. Rata dan tidak retak 3 2
b. Bersih 3 3
c. Kedap air 3 3
d. Mudah dibersihkan 3 2
Jml
5. Tata ruang dan
Penerangan
a. Penerangan cukup utk
membaca pada sudut
yang paling gelap 4 5
b. Penataan ruangan rapi 4 5
Jml
SURVEY DEPOT AIR MINUM ISI ULANG
I. DATA USAHA DEPOT

1). Nama Depot :………………………………2).Alamat & Telp.Depot:………………………………………………..
3). Nama Pengusaha/pemilik :……………………………4).Nama Perusahaan Induk:……………………….……...
5). Alamat & No.Telp.Perusahaan Induk: ……………………………………………..6).Kec.:………………………...
7). Kabupaten/Kota:……………..….8).Propinsi:…….…………9).Penanggung Jawab Depot:……………………...
II. ASPEK ADMINISTRASI
1).Pendaftaran: Ada, Tidak Ada (lanjut No.3) 2).Pendaftaran oleh: Pemda, Instansi lain, sebutkan
3).Laik Hygiene Sanitasi: Ya, Tidak (lanjut No.5) 4).Izin operasi: Ada, Tidak ada (lanjut No.7)
5).Izin dari: Pemda Dinas Perindag 6).Layanan untuk: Umum, Industri/Kantor
Lainnya ………………………………… Lainnya,sebutkan ………………………
7).Konsumen terbanyak selama ini: Rumah tangga, Perusahaan,Pabrik
Tempat Pengelolaan Makanan, RS,Kantor & Pelayanan umum lainnya, Lainnya………………
8).Ada Penghargaan: 9).Bila ada,dari: Masyarakat, Pemerintah,sebutkan……, lainnya,……..
Ya, Tidak
III. ASPEK TEKNIS

A. Air Baku
1).Tgl/Bln/th,mulai beroperasi:……………………. 2).Kran pengisian,……….titik
4).Pembilasan,dengan: Ozon, Air pembilas 5).Air Baku: Mata air, Air tanah
Lainnya…………………………………………………… Air PAM/PDAM,
Lainnya……………………
6).Lokasi/tempat sumber air baku,sebutkan…………………………… 7).Jarak dari sumber air baku:
……………Km
8).Kapasitas alat transportasi air baku : Tangki < 1000 lt, 1000 – 3000 lt, > 3000 lt
9) Alat transportasi: berizin, Tidak berizin, Bila berizin oleh: Pemda, Instansi lain……………..
10).Bukti asal bahan baku: Ada, Tidak ada. Bila ada dikeluarkan oleh: Pemda, Instansi lain,…………..
11).Sistim transaksi air baku: Beli, Sewa, Milik sendiri
B. Karyawan
1).Jumlah karyawan: 2).Pakaian kerja khusus: 3) Perilaku tenaga kerja;
………….…org
Ada, Tidak ada, PHBS,
Tidak PHBS
4).Kursus/pelatihan penjamah: Belum pernah, Sudah pernah,sebutkan……………………………………..
- Nama penyelengaraan: ………….……..….. - Waktu kursus: …………………….. Punya sertifikat: Ya, Tidak
5).Pemeriksaan karyawan: Ada, Tidak ada, Kalau ada, dimana, sebutkan…………………………………..
C. Pengujian Mutu
1). Pemeriksaan bakteriologis air baku : Belum pernah diperiksa Sudah pernah diperiksa,sebutkan:
Lab.Pemeriksa:………………………………… Hasil:…………………………. Frekuensi:…………………………….
2). Pemeriksaan Kimia air baku : Belum pernah diperiksa Sudah pernah diperiksa,sebutkan:
3). Pemeriksaan bakteriologis air minum : Belum pernah diperiksa Sudah pernah diperiksa,sebutkan:
1). Pemeriksaan kimia air minum : Belum pernah diperiksa Sudah pernah diperiksa,sebutkan:
1). Pemeriksaan usap dubur karyawan : Belum pernah diperiksa Sudah pernah diperiksa,sebutkan:
D. Bangunan
1).Luas 2).Luas areal komplek depot:………….m2 3).Waktu operasi:
bangunan : …………….jam
…………
m2
4).Toilet: Ada, 5).Wastafel: Ada, Tidak ada

Tidak ada
6).Kebersihan: bersih, 7).Tempat sampah Ada, Tidak ada
Tidak bersih
8).Ventilasi: Ada, 9).Kran inlet dari truk tanki ke reservoir: Ada, Tidak ada
Tidak ada
10).Pompa saringan: Ada, Tidak ada. Bila ada, mereknya apa :…………………………………………..
E. Layanan
1).Menyedi 2).Menyediakan tutp 3).Menyediakan segel 4).Menyedi
akan tissu akan galon
Ya, Ya, Tidak Ya, Tidak Ya,

Tidak Tidak
6).Pasang label: 7).Layanan pengisisn: galon, selain galon, melayani semua
Ya, Tidak
8).Penyediaan dispenser contoh air minum: Ada, Tidak ada 9).Kapasitas penjualan rata-rata per hari:……galon
F. Proses
1).Kran inlet pemasukan air baku: Ada, Tdk 2).Cara disinfeksi kran inlet: Ozon, Blender api, Tdk ada
ada
3).Tandon air baku: Volume……………..Bahan terbuat dari Stanless steel, PVC, PC, Lain-lain…………..
4).Lama sirkulasi air baku: < 1 hari, 1 – 2 hari > 2 hari
5).Pipa Penyaluran: PC, PVC, Stanless steel, lain-lain………………………………….
6).Tabung filter: Ada, Tidak ada. Bila ada, mereknya apa:……… ……………..Buatan Rakitan, Pabrik
7).Reservoir air minum: Ada, Tidak ada.Bila ada bahannya apa:…………………..Buatan Rakitan, Pabrik
8). Micro filter: Ada, Tidak ada.Bila ada mereknya apa:……………….………..Buatan Rakitan, Pabrik
9).Sterilisasi/desinfeksi: Ada, Tidak ada. Bila ada, apa jenisnya: UV, Ozon, Mn, Lain-lain,sebutkan……..
10).Pompa: Ada, Tidak ada. Bila ada: berapa jumlahnya:…………….…..bh, kapasitas:…….……………lt/mnt

terbuat dari bahan: Besi, Alpaka, Stanles Steel, Lain-lain,sebutkan…………………………………
11).Saluran pembuangan limbah: Ada, Tidak ada. Bila ada: Tertutup, Terbuka
12).Lantai tempat proses: Rapat air, Tak rapat air 13).Kran pipa penguras: Ada, Tidak ada
14).Frekuensi pengurasan: < 1 mgg, 1 mgg – 1 bln, > 1 bln 15).Kebersihan umum: Bersih, Tak
bersih
16).Tanda-tanda serangga & tikus: Ada, Tidak ada 17).Tenaga pengambil sampel: Ada, Tak ada
Bila ada: terlatih, Belum terlatih
18). Penyimpanan contoh setiap botol produksi: Ada, Tidak ada, Bila ada:
berapa lama disimpan: <1 hr, 1 hr–1 mgg, >1 mgg. Berapa banyak: 100 cc, 100–200 cc, >200 cc
Tanggal diterima petugas …………………………………
………………………………….. …………………………………….
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
butkan
(lanjut No.7)
Industri/Kantor
…………
3).Kran
pencucian:
…………titik
r, Air tanah
…
i sumber air baku:
Km
…..
…..
3) Perilaku tenaga kerja;
PHBS,
Tidak PHBS
……..
ak
…..
…….
…….
…….
…….
…….
3).Waktu operasi:
…………….jam
5).Lap.
Tangan:
Ya,
Tidak
ata-rata per hari:……galon

…..
…….
rik
brik
ik
……..
mnt
……
han umum: Bersih, Tak
a, Tak ada
m terlatih
00 cc
………
……….
erang
FORM INSPEKSI SANITASI WARUNG KAKI LIMA
Nama Warung : Alamat lokasi :

Nama Pengusaha : Tanggal Pemeriksaan:
BBT MAKS
BBT MAKS
NO ITEM PENILAIAN NO URAIAN
SKOR
SKOR
NILAI
NILAI
1 Lokasi dagang jauh dari sumber 2 16 Penyimpanan wadah/alat makan 2
pencemaran bau,debu dan serangga. terlindung dari cemaran ulang.
2 Tersedia tenda dengan rangka dari 3 17 Wadah/ peralatan makan yang siap 5
bahan yang kuat/tdk rapuh, ada kain pakai tidak di lap kembali kecuali
penyekat yang bersih. dengan lap bersih sekali pakai
3 Lantai terlihat bersih,tidak ada sampah 3 18 Penyimpanan bahan makanan 3

berserakan. kering/basah sesuai karakteristiknya
4 Pencahayaan alami / buatan cukup, 3 19 Minyak goreng yang digunakan terlihat 5

tidak gelap, tidak remang-remang. jernih tidak berbau tengik dan
pemakaian tidak berulang-ulang.
5 Tersedia meja / kursi dengan kondisi 3
layak serta terlihat bersih dan rapi. 20 Kualitas air minum memenuhi syarat 5
kesehatan sesuai peraturan yg berlaku.
6 Tikar lesehan yang disediakan terlihat 3
bersih dan tidak berhubungan langsung 21 Pemakai es batu dari sumber yang 3
dengan tanah. jelas dan ditempatkan di wadah bersih.
7 Tersedia sarana Cuci tangan dengan air 5 22 Tersedia Air bersih yang memenuhi 2
mengalir di lengkapi sabun,lap bersih/ syarat untuk cuci tangan dan cuci
tissu yg mudah dijangkau pengunjung. peralatan.
8 Ada pesan CTPS sebelum makan 3 23 Tersedia tempat cuci peralatan,sabun 2

di letakkan di meja makan. dengan jumlah air cukup min 2 bak
ditambah 1 bak air panas/air kaporit
9 Tersedia tempat sampah bertutup, 3 dan selalu diganti tiap saat kotor.
bersih dengan volume yang cukup
terbagi di ruang makan,tempat masak 24 Pembuangan air kotor dari bak 2
dan tempat cuci peralatan. pencucian di salurkan melalui
saluran air limbah dan tdk timbul
10 Makanan jadi yang disajikan dlm 5 genangan dan bau.
keadaan baik,tertutup/terhindar dari
cemaran debu dan serangga. 25 Semua karyawan yg bekerja, bebas 3
dari penyakit kulit,luka dan penya-
11 Makanan /minuman yang tersaji 5 kit menular lainnya (TBC,Flu,Hepatis
tidak menggunakan BTM terlarang. diare dll)
( borax,formalin,rodamin B dll)
atau menggunakan yg telah ter- 26 Semua karyawan berperilaku PHBS 5
daftat Depkes RI. dengan membiasakan cuci tangan,
dan berpenampilan bersih dan rapi.
12 Bahan pangan seperti kecap,saus, 5
MSG, dll tidak kadaluwarsa dan pe- 27 Menyediakan air /Karung goni sbg 5
makaiannya sesuai takaran. alat pemadam darurat bila tjd keba-
karan pd kompor dll.
13 Bahan makanan (sayuran,bumbu,telur, 5
mie,dll dalam kondisi baik dan tidak Jumlah 100
kadaluwarsa Ket : Bbt x nilai = Skor < 287 = TMS
Bbt x nilai = Skor > 287 = MS
14 Makanan diolah dengan suhu dan 5
cara masak yang benar dan selalu Pengusaha
dalam keadaan fres atau bukan
sisa masak kemarin.
(…………………..)
15 Wadah/bungkus maupun peralatan 5
yang digunakan untuk penyajian Pemeriksa
makanan/ peralatan masak /makan
terbuat dari bahan food grade. 1…………………………… :……………………..
2…………………………:…………………….
*
FORM INSPEKSI SANITASI WARUNG MAKAN
Nama Warung : Alamat :

Nama Pengusaha : Tanggal Pemeriksaan:
BBT MAKS
BBT MAKS
NO URAIAN NO URAIAN
SKOR
SKOR
NILAI
NILAI
1 Lokasi bangunan min.500 m 5 16 Penyimpanan wadah/alat makan 5
dari sumber pencemaran. terlindung dari cemaran ulang.
(Debu,TPS,TPA,Industri )
17 Wadah/ peralatan makan yang siap 5
2 Konstruksi bangunan kuat,aman, 5 pakai tidak di lap kembali kecuali
terpelihara,bersih dan rapi min dengan lap bersih sekali pakai
dinding dari papan/kayu.
18 Penyimpanan bahan makanan 5
3 Lantai rapat air,kering,terpelihara 5 kering/basah sesuai karakteristiknya
bersih/ sampah tdk berserakan
19 Penggunaan minyak goreng tidak 5
4 Pintu,jendela bisa di buka/ditutup 5 lebih dari 2 kali pemakaian dan
dengan mudah dan dalam keadaan fisiknya masih terlihat jernih.
baik.
20 Tersedia tempat cuci peralatan,sabun 5
5 Pencahayaan ruang cukup,tdk 5 dengan jumlah air cukup min 2 bak
gelap/remang-remang. ditambah 1 bak air panas/air kaporit
dan selalu diganti tiap saat kotor.
6 Ventilasi cukup dan menimbulkan 5
kenyamanan. 21 Bagian dinding yang terkena air 5
saat pencucian peralatan dilapisi
7 Air bersih yang tersedia jernih,tdk 5 seng/bhn kedap air.
berwarna,tdk berbau,tdk berasa.
dan tersedia dalam jumlah cukup. 22 Pembuangan air kotor dari bak 5
pencucian di salurkan melalui
8 Tersedia sarana CTPS dengan air 5 saluran air limbah dan tdk timbul
mengalir,sabun,lap bersih/tissu genangan dan bau.
yg mudah dijangkau pengunjung.
23 Kondisi dapur bersih,ada meja pera- 5
9 Tersedia tempat sampah di ruang 5 cikan, penataan rapi tdk sbg sarang
makan maupun dapur dlm jumlah serangga.
cukup dan selalu dikosongkan
setiap saat penuh. 24 Tersedia KM / WC serta air yang 5
memenuhi syarat.
10 Makanan jadi yang disajikan dlm 5
keadaan baik,tertutup/terhindar dari 25 Semua karyawan yg bekerja, bebas 5
cemaran debu dan serangga. dari penyakit kulit,luka dan penya-
kit menular lainnya (TBC,Flu,Hepatis
11 Makanan /minuman yang tersaji 5 diare dll)
tidak menggunakan BTM terlarang.
( borax,formalin,rodamin B dll) 26 Semua karyawan berperilaku PHBS 5
atau menggunakan yg telah ter- dengan membiasakan cuci tangan,
daftat Depkes RI dan sesuai aturan. dan berpenampilan bersih dan rapi.
12 Bahan pangan seperti kecap,saus, 5 27 Menyediakan air /Karung goni sbg 5

MSG, dll tidak kadaluwarsa dan pe- alat pemadam darurat bila tjd keba-
makaiannya sesuai takaran. karan pd kompor dll.
Jumlah
13 Bahan makanan dlm keadaan baik, 5
utuh,segar(sayuran/bumbu,telur,mie Ket : Skor < 473 : TMS
dan tidak kadaluwarsa Skor > 473 : MS
14 Makanan diolah dengan suhu dan 5 Pengusaha

cara masak yang benar dan selalu
sisa masak kemarin. (…………………..)
15 Wadah/bungkus maupun peralatan 5 Pemeriksa

yang digunakan untuk penyajian
makanan/ peralatan makan terbuat
dari bahan food grade. (………………………..)
1 Lokasi bangunan min.500 m
dari sumber pencemaran.
2 Konstruksi bangunan kuat,aman,

terpelihara,bersih dan rapi min
dinding dari papan/kayu.
3 Lantai rapat air,kering,terpelihara

bersih/ sampah tdk berserakan
4 Pintu,jendela bisa di buka/ditutup

dengan mudah dan dalam keadaan
baik.
5 Pencahayaan ruang cukup,tdk

gelap/remang-remang.
6 Ventilasi cukup dan menimbulkan

kenyamanan.
7 Air bersih yang tersedia jernih,tdk

berwarna,tdk berbau,tdk berasa.
dan tersedia dalam jumlah cukup.
8 Tersedia sarana CTPS dengan air

mengalir,sabun,lap bersih/tissu
yg mudah dijangkau pengunjung.
9 Tersedia tempat sampah di ruang

makan maupun dapur dlm jumlah
cukup dan selalu dikosongkan
setiap saat penuh.
10 Makanan jadi yang disajikan dlm

keadaan baik,tertutup/terhindar dari
cemaran debu dan serangga.
11 Makanan /minuman yang tersaji

tidak menggunakan BTM terlarang.
atau menggunakan yg telah ter-
daftat Depkes RI dan sesuai aturan.
12 Bahan pangan seperti kecap,saus,

MSG, dll tidak kadaluwarsa dan pe-
makaiannya sesuai takaran.
13 Bahan makanan dlm keadaan baik,

utuh,segar(sayuran/bumbu,telur,mie
dan tidak kadaluwarsa
14 Makanan diolah dengan suhu dan

sisa masak kemarin.
15 Wadah/bungkus maupun peralatan

makanan/ peralatan makan terbuat
dari bahan food grade.
FORM PEMERIKSAAN JASA BOGA ( FORM.JB.3)
NAMA PERUSAHAAN
ALAMAT
OBYEK X BOBOT URAIAN

MAKANAN
INSPEKSI SANITASI KOLAM RENANG
LOKASI
PELAKSANA
TANGGAL
1 Persyaratan Umum
- Lingkungan dalam kondisi bersih dan dapat mencegah
terjadinya penularan penyakit dan perkembang biakan vektor?
2
LAIK HYGIENE SANITASI WARUNG KAKI LIMA
1 Lokasi dagang jauh dari sumber 16 Penyimpanan wadah/alat makan

pencemaran bau,debu dan serangga. terlindung dari cemaran ulang.
2 Tersedia tenda dengan rangka dari
bahan yang kuat/tdk rapuh, ada kain 17 Wadah/ peralatan makan yang siap
penyekat yang bersih. pakai tidak di lap kembali kecuali
3 Lantai terlihat bersih,tidak ada sampah dengan lap bersih sekali pakai
berserakan.
4 Pencahayaan alami / buatan cukup, 18 Penyimpanan bahan makanan
tidak gelap, tidak remang-remang. kering/basah sesuai karakteristiknya
5 Tersedia meja / kursi dengan kondisi
layak serta terlihat bersih dan rapi. 19 Minyak goreng yang digunakan terlihat
6 Tikar lesehan yang disediakan terlihat jernih tidak berbau tengik dan
bersih dan tidak berhubungan langsung pemakaian tidak berulang-ulang.
dengan tanah.
7 Tersedia sarana Cuci tangan dengan air 20 Kualitas air minum memenuhi syarat
mengalir di lengkapi sabun,lap bersih/ kesehatan sesuai peraturan yg berlaku.
tissu yg mudah dijangkau pengunjung.
8 Ada pesan CTPS sebelum makan 21 Pemakai es batu dari sumber yang
di letakkan di meja makan. jelas dan ditempatkan di wadah bersih.
9 Tersedia tempat sampah bertutup,
bersih dengan volume yang cukup 22 Tersedia Air bersih yang memenuhi
terbagi di ruang makan,tempat masak syarat untuk cuci tangan dan cuci
dan tempat cuci peralatan. peralatan.
10 Makanan jadi yang disajikan dlm
keadaan baik,tertutup/terhindar dari 23 Tersedia tempat cuci peralatan,sabun
cemaran debu dan serangga. dengan jumlah air cukup min 2 bak
11 Makanan /minuman yang tersaji ditambah 1 bak air panas/air kaporit
tidak menggunakan BTM terlarang. dan selalu diganti tiap saat kotor.
atau menggunakan yg telah ter- 24 Pembuangan air kotor dari bak
daftat Depkes RI. pencucian di salurkan melalui
12 Bahan pangan seperti kecap,saus, saluran air limbah dan tdk timbul
MSG, dll tidak kadaluwarsa dan pe- genangan dan bau.
makaiannya sesuai takaran.
13 Bahan makanan (sayuran,bumbu,telur, 25 Semua karyawan yg bekerja, bebas
mie,dll dalam kondisi baik dan tidak dari penyakit kulit,luka dan penya-
kadaluwarsa kit menular lainnya (TBC,Flu,Hepatis
14 Makanan diolah dengan suhu dan diare dll)
dalam keadaan fres atau bukan 26 Semua karyawan berperilaku PHBS
sisa masak kemarin. dengan membiasakan cuci tangan,
15 Wadah/bungkus maupun peralatan dan berpenampilan bersih dan rapi.
makanan/ peralatan masak /makan 27 Menyediakan air /Karung goni sbg
terbuat dari bahan food grade. alat pemadam darurat bila tjd keba-
karan pd kompor dll.
LAIK HYGIENE SANITASI WARUNG MAKAN
1 Lokasi bangunan min.500 m 16 Penyimpanan wadah/alat makan

dari sumber pencemaran. terlindung dari cemaran ulang.
2 Konstruksi bangunan kuat,aman, 17 Wadah/ peralatan makan yang siap
terpelihara,bersih dan rapi min pakai tidak di lap kembali kecuali
dinding dari papan/kayu. dengan lap bersih sekali pakai
3 Lantai rapat air,kering,terpelihara
bersih/ sampah tdk berserakan 18 Penyimpanan bahan makanan
4 Pintu,jendela bisa di buka/ditutup kering/basah sesuai karakteristiknya
dengan mudah dan dalam keadaan
baik. 19 Penggunaan minyak goreng tidak
5 Pencahayaan ruang cukup,tdk lebih dari 2 kali pemakaian dan
gelap/remang-remang. fisiknya masih terlihat jernih.
6 Ventilasi cukup dan menimbulkan
kenyamanan. 20 Tersedia tempat cuci peralatan,sabun
7 Air bersih yang tersedia jernih,tdk dengan jumlah air cukup min 2 bak
berwarna,tdk berbau,tdk berasa. ditambah 1 bak air panas/air kaporit
dan tersedia dalam jumlah cukup. dan selalu diganti tiap saat kotor.
8 Tersedia sarana CTPS dengan air
mengalir,sabun,lap bersih/tissu 21 Bagian dinding yang terkena air
yg mudah dijangkau pengunjung. saat pencucian peralatan dilapisi
9 Tersedia tempat sampah di ruang seng/bhn kedap air.
makan maupun dapur dlm jumlah
cukup dan selalu dikosongkan 22 Pembuangan air kotor dari bak
setiap saat penuh. pencucian di salurkan melalui
10 Makanan jadi yang disajikan dlm saluran air limbah dan tdk timbul
keadaan baik,tertutup/terhindar dari genangan dan bau.
cemaran debu dan serangga.
11 Makanan /minuman yang tersaji 23 Kondisi dapur bersih,ada meja pera-
tidak menggunakan BTM terlarang. cikan, penataan rapi tdk sbg sarang
( borax,formalin,rodamin B dll) serangga.
atau menggunakan yg telah ter-
daftat Depkes RI dan sesuai aturan. 24 Tersedia KM / WC serta air yang
12 Bahan pangan seperti kecap,saus, memenuhi syarat.
MSG, dll tidak kadaluwarsa dan pe-
makaiannya sesuai takaran. 25 Semua karyawan yg bekerja, bebas
13 Bahan makanan dlm keadaan baik, dari penyakit kulit,luka dan penya-
utuh,segar(sayuran/bumbu,telur,mie kit menular lainnya (TBC,Flu,Hepatis
dan tidak kadaluwarsa diare dll)
14 Makanan diolah dengan suhu dan
cara masak yang benar dan selalu 26 Semua karyawan berperilaku PHBS
dalam keadaan fres atau bukan dengan membiasakan cuci tangan,
sisa masak kemarin. dan berpenampilan bersih dan rapi.
15 Wadah/bungkus maupun peralatan
yang digunakan untuk penyajian 27 Menyediakan air /Karung goni sbg
makanan/ peralatan makan terbuat alat pemadam darurat bila tjd keba-
dari bahan food grade. karan pd kompor dll.
PENILAIAN PEMERIKSAAN KELAIKAN PENYEHATAN/TINGKAT MUTU
KESEHATAN (HYGIENE SANITASI) HOTEL MELATI
Nama Hotel :
Alamat Hotel / No.Telepon :
Nama Pengusaha/Penangg.Jawab :
Jumlah karyawan :
Kecamatan :
No Variabel Bbt Komponen Penilaian Nilai Score No Variabel Bobot Komponen Penilaian Nilai Score
1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6
I PERSY.KESLING d.Lampu baca > 100 Lux 2
DAN BANGUNAN e.Ruang relax > 30 Lux 2
A. UMUM
1 Lokasi 2 a.Terhind.dari penc.kimia 4 II PERSY.KES.KA-
b.Terhind.dari penc.fisik 3 MAR / RUANG
c.Terhind.dari penc.bakteri 2 A UMUM
d.Tidak terletak di daerah 1 11 Kondisi ruang 1 a.Tidak pengap 2
banjir b.Bebas kuman Alpha Strep-
tococcus haemoliticus dan
2 Lingkungan 2 a.Bersih 4 kuman patogen. 2
b.Tdk sbgi tempt bersarang c.Tidak berbau (H2S/Amonia) 2
serangga/tikus 3 d. Kadar beracun tidak mele-
c.Dapat mencegah msk dan bihi nilai ambang batas. 2
berkbng biaknya serangga e. Tingkat kebisingan tdk mele-
atau tikus. 2 bihi persy.(K.tidur < 40 dBA,
d.Berpagar kuat 1 Kantor < 75 dBA,dapur < 80
dBA,R.Pertunjukan < 90 dBA) 2
3 Bangunan 1 a.Kokoh/kuat 5
b.Tidak memungkinkan sbgi B. KHUSUS
tempt berkbg biak serangg 5 12 Kamar Tidur 2 a. Bersih 4
tikus. b. Luas Min : single Bed 4.5 m²
Twin Bad 8 m² 5
B. PENGGUNAAN c. Dinding,pintu,jendela yg tem-
RUANG bus pandang dilengkapi tirai. 1
4 Pembagian Ruang 1 a.Dipergunakan sesuai
fungsinya. 10 13 Ruang istirahat 1 a. Bersih 4
karyawan b. Tersedia jamban,KM,petura-
C KONSTRUKSI rasan yang terpisah untuk
5 Lantai 1 a.Bersih 4 kary.pria dan wanita. 3
b.Bahan kuat,kedap air,rata 3 c. Ruang istirahat terpisah
c.Tidak Licin 2 antara pria dan wanita. 2
d.Yang selalu kontak dg air d. Tersedia lemari/loker. 1
tdk memungk.tjd genangan
air/ada kemiringan ke salu- 14 Kamar mandi,jbn 9 a. Bersih 4
ran air 1 peturasan. b. Aliran air limbah lancar 3
c. Sarana pembuangan air lim-
6 Dinding 1 a.Bersih 4 bah kedap air dan tertutup. 2
b.Permukaan yg selalu kontak d. Perbandingan jml kary dg min
dg air,kedap air. 3 KM dan peturasan : 1
c.Permukaan bagian dlm untuk karyawan pria :
mudah dibersihkan. 2 - 1 s/d 25 : 2 KM,1 Jbn,1 Ptrs.
d.Berwarna terang 1 - 26 s/d 50 : 3 KM,2 Jbn,3 ptrsn
- 51 s/d 100 :5 KM,3 jbn,5 ptrsn
7 Atap 1 a.Tidak bocor/kuat 5 Untuk Karyawan Wanita :
b.Tdk memungkinkan terjadi - 1 s/d 20 : 1 KM,1 Jamban
genangan air. 5 - 21 s/d 40 : 2KM,2 Jamban
- 41 s/d 70 :3 KM,3 jamban
8 Langit-langit 1 a.Tinggi min 2,5 dari lantai 6
b.Bersih 4 15 Kamar linen 1 a.Bersih 4
b.Udara rauang segar 3
9 Pintu 1 a.Dpt dibuka,ditutup,dikunci c.Tersedia almari tertutup 3
dengan baik. 5
b.Dapat mencegah msknya 16 Ruang cuci 3 a.Bersih 4
binatang pengganggu. 5 b.Tidak memungkinkan tercam-
purnya linen bersih dan linen
10 Pencahayaan 2 a.Ruang keg.dg resiko kece- kotor. 3
lakaan tinggi > 300 lux. 2 c.Lantai tidak licin 3
b.Ruang tamu >60 Lux 2
c.Lampu tidur = 5 Lux 2
17 Gudang 1 a.Bersih 3 d.jumlah dan volume tpt sampah

b.Gudang bahan makanan, sesuai dg produksi sampah /har 1
bhn berbahaya,alat kantor, e.Mudah diisi dan dikosongkan 1
alat rumah tangga terpisah f.Sampah dari tiap ruang diangkut
satu sama lain. 3 /dikosongkan tiap hari. 1
c.Barang yang disimpan
tertata rapi 2 -Tmpt pengumpulan a.Tidak permanen 1
d.Dilengkapi dg rak 2 sampah sementar 3 b.Tdk mjd tpt perindukan se-
e.Tinggi rak dari lantai min 20 cm 2 rangga dan binatang. 1
c.Mudah dijangkau kendaraan
III Persy.Kesh.Fasili- pengangkut sampah. 1
tas Sanitasi. d.Frekuensi pengosongan /pe-
18 Kualitas Air 11 a. Memenuhi syarat fisik 4 ngangkutan sampah minimal
b.Memenuhi syarat Kimia 3 3 X 24 Jam. 1
c.Memenuhi syarat bakteriologi 2
d.Memenuhi syarat radioaktifitas. 1 24 Peralatan pencg. 1 a.Dilengkapi dg alat yg dpt men-
msknya serangga cegah msknya serangga dan
19 Kuantitas air 25 a tersedia air min 20 l/hari/tt 4 dan tikus. tikus. 5
b.tersedia pada setiap tempat b.Sarana penyimpanan air hrs
kegiatan scr kesinambungan 6 tertutup dan bebas jentik nya-
muk. 5
20 Pembuangan air 6 a memiliki sarana pengolahan
limbah air limbah. 3 IV KARYAWAN
b. Air limbah mengalir dengan 25 Pakaian Kerja 1 a.Kary dilengkapi pakaian kerja 4
lancar. 3 b.Dipakai pada saat kerja 3
c. sistimnya tertutup 2 c.Bersih 2
d. saluran limbah kedap air 2 d.Utuh/tidak sobek 1
21 Toilet untuk umum 9 a.Bersih dan tidak berbau 4 26 Surat Keterangan 1 a.80-100 % jml kary.memiliki 10
b.letaknya tdk berhub.langsung sehat dari dokter a.60-70% jml kary.memiliki 8
dengan dapur,K.Tidur,R.tamu. 3 yg masih berlaku a.40-59% jml kary.memiliki 6
c.Lantai kedap air,tdk licin,lantai a.20-30% jml kary.memiliki 4
miring ke arah sal.pembuangan. 2 a.1-19 % jml kary.memiliki 2
d.Toilet terpisah pria dan wanita. 1 a.0 % jml kary.memiliki 0
22 Kamar mandi dan 10 a. Bersih dan tdk berbau 4

jamban utk meng- b. letak tdk berhub.langsung dg
huni/tamu yg dapur,KM,R.tamu. 3 JUMLAH 100
menginap. c.Perbd.jml KM dg T.tidur min 1KM
untuk setiap 1 s/d 10 K.tidur. 2 Ket: Score 735 keatas = Laik Sehat
Perband.jbn dg Tt.min : Dibawah 735 = Belum Laik Sehat
- 1 s/d 6 tt = 1 Jamban
d.Lantai kedap air,mudah diber-
sihkan ,kemiringan 2-3 % kearah
saluran pembuangan. 1
23 Pengelolaan sph:
-Tmpt sampah 3 a.Terdiri dari bhn yg kuat,ringan
tahan karat dan kedap air. 1
b.permuk.bagian dlm halus dan
rata. 1
c.Mempuyai tutup yg mudah
dibuka/ditutup tanpa mengotori
tangan. 1
Mengetahui Rembang,tgl ………………………….200

Pimpinan Hotel ………….. An.Kepala Dinas Kesehatan Kab.Rembang
1. (…………………………..)
NIP.
2. (…………………………..)
(………………………….) NIP.
3. (…………………………..)
NIP.

Form Is Ttu TPM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Is Ttu TPM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM

Nama DAM : Nama Pemilik :

Petugas Pelaksana …………………., …………………….200….

NO VARIABEL BBT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SCORE

II Ruang bangunan 6 - Bangunan kuat terpelihara dan bersih 15

IV Penyehatan Udara Ruang 10 - Suhu 18 - 26 ° C ( ruang AC ) 15

V Pengelolaan Limbah 15 ,- Ada sistem pemisahan antara sampah organik dan

VI Pencahayaan 10 - Intensitas cahaya pada masing-masing ruang

IX Radiasi di ruang kerja 8 - Radiasi medan listrik tidak menimbulkan gangguan 50

X Pengendalian Vektor 6 - Indeks lalat dalam pengukuran 30 menit maksimal

XI Instalasi 5 - Instalasi listrik, air bersih, air limbah memenuhi

XII Pemeliharaan toilet 5 - Toilet bersih dan tidak bau 20

2 Bangunan 2 a. Terpisah dengan tempat 4 13 T o i l e t 1 a. Bersih. 3

32 Sertifikat Kese- 2 a. Karyawan/penjamah 6 bulan 3

33 Personal hygiene 7 a. Setiap karyawan/penjamah 3

Mengetahui Rembang,tgl ………………………….200

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN YG DINILAI NILAI SCORE

2. Halaman (taman,jalan 1 a. Adanya taman 2

3. Teras 2 a.Teras lantai tidak retak 3

4. Dinding luar bangunan 4 a. Tidak retak 3

5. Atap dan langit- langit 4 a. Atap tidak bocor 3

6. Saluran pembuangan 4 a. Kondisi sarana baik 4

2.Jamban/kamar mandi 9 a.Tersedia KM/WC karyawan dengan

3.SPAL 8 a.Ada SPAL 2

4. Sampah 10 a. Adanya tempat sampah ditiap-tiap

2. Disiplin Petugas 4 a. Adanya buku tamu 1

3. Ketertiban 4 a. Alur pelayanan teratur 2

TOTAL SKOR = Jml (I +II + III + IV + V)

I. DATA USAHA DEPOT

III. ASPEK TEKNIS

4).Toilet: Ada, 5).Wastafel: Ada, Tidak ada

Ya, Ya, Tidak Ya, Tidak Ya,

10).Pompa: Ada, Tidak ada. Bila ada: berapa jumlahnya:…………….…..bh, kapasitas:…….……………lt/mnt

Tanggal diterima petugas …………………………………

3) Perilaku tenaga kerja;

ata-rata per hari:……galon

han umum: Bersih, Tak

Nama Warung : Alamat lokasi :

3 Lantai terlihat bersih,tidak ada sampah 3 18 Penyimpanan bahan makanan 3

4 Pencahayaan alami / buatan cukup, 3 19 Minyak goreng yang digunakan terlihat 5

8 Ada pesan CTPS sebelum makan 3 23 Tersedia tempat cuci peralatan,sabun 2

Nama Warung : Alamat :

12 Bahan pangan seperti kecap,saus, 5 27 Menyediakan air /Karung goni sbg 5

14 Makanan diolah dengan suhu dan 5 Pengusaha

15 Wadah/bungkus maupun peralatan 5 Pemeriksa

2 Konstruksi bangunan kuat,aman,

3 Lantai rapat air,kering,terpelihara

4 Pintu,jendela bisa di buka/ditutup

5 Pencahayaan ruang cukup,tdk

6 Ventilasi cukup dan menimbulkan

7 Air bersih yang tersedia jernih,tdk

8 Tersedia sarana CTPS dengan air

9 Tersedia tempat sampah di ruang

10 Makanan jadi yang disajikan dlm

11 Makanan /minuman yang tersaji

12 Bahan pangan seperti kecap,saus,

13 Bahan makanan dlm keadaan baik,

14 Makanan diolah dengan suhu dan

15 Wadah/bungkus maupun peralatan

OBYEK X BOBOT URAIAN

1 Lokasi dagang jauh dari sumber 16 Penyimpanan wadah/alat makan

1 Lokasi bangunan min.500 m 16 Penyimpanan wadah/alat makan

17 Gudang 1 a.Bersih 3 d.jumlah dan volume tpt sampah