FORM INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN MASJID

A. DATA UMUM
1 Jenis Masjid :
2 Nama Masjid :
3 Alamat :
4 Penanggungjawab :
5 Jumlah pengurus :

B.           DATA KHUSUS

No. Materi Bobot Nilai Keterangan

I. KONDISI BANGUNAN 100

1. Kebersihan Lantai 30
a. Kualitas 15
5 Kuat
5 Mudah dibersihkan
5 Tidak licin
b. Perawatan 15
10 Tidak terdapat debu dan kotoran
5 Mengkilap.
2. Kebersihan Dinding/ Langit-langit 30
a. Kualitas 15
5 Permanen
5 Kedap air
5 Tidak lembab
b. Perawatan 15
8 Warna terang
7 Tidak berdebu.
3. Pencahayaan 20
a. Kualitas 20 Minimal 10 fc atau masih dapat untuk dapat
membaca dengan jelas pada tempat tergelap

4. Penghawaan 20
a. Kualitas 20 Bila luas penghawaan minimal 20% dari luas
bangunan
II FASILITAS SANITASI 520
1. Penyediaan Air Bersih 200
a. Kuantitas 100 Bila jumlah air yang tersedia melebihi
kebutuhan wudhu jamah walaupun di musim
kemarau
b. Kualitas 100
25 Tidak berbau
25 Tidak berasa
25 Jernih
25 Suhu = suhu udara.
2. Jamban 90
 a. Kuantitas 30 Bila jamban yang tersedia mencukupi yaitu 1
jamban untuk 200 jamaah
b. Kualitas 30
10 Leher angsa
10 Bebas serangga/ kecoa
10 Bersih
c. Perawatan 30
6 Tidak ada ceceran tinja / kotoran
6 Tersedia air penggelontor dalam jumlah
cukup
6 Tidak berbau.
6 Tidak licin.
6 Tersedia sabun.
3. Peturasan 90
a. Kuantitas 45 Bila jumlah peturasan yang tersedia melebihi
kebutuhan jamaah
b. Kualitas 45
9 Ada saluran khusus ke peresapan
9 Tidak berbau.
9 Tersedia cukup air untuk menggelontor
9 Lantai tidak licin.
9 Tidak ada kotoran.
4.Saluran Pembuangan Air Limbah 60
a. Kualitas 60
12 Tersedia saluran pembawa permanen dan
kedap air
12 Tersedia bak kontrol
12 Tidak mencemari sumber air.
12 Aliran air mengalir dengan lancar
12 Saluran pembawa dalam keadaan bersih
5. Pembuangan Air Hujan 30
a. Kualitas 30
15 Bila tersedia saluran khusus ke saluran
umum kota
15 Air mengalir sehingga tidak menggenang
6. Tempat Pembuangan Sampah 50
a. Kualitas 25
8 Tertutup
8 Mudah dibersihkan
9 Kedap air
b. Kuantitas 25 Bila volume tong sampah mencukupi
volume sampah.
III. PENGAWASAN SERANGGA 80
DAN VEKTOR 20 Bila bebas jentik
20 Bebas lalat,
20 Bebas kecoa
20 Bebas tikus.
IV. PENGATURAN BARANG-BARANG 30
a. Penempatan 30
15 Teratur di tempat yang sesuai dengan
fungsinya
15 Tidak kotor
V. FASILITAS P3K 20
10 Ada
5 Isi lengkap
5 Berfungsi dengan baik
VI. KEBERSIHAN PERLENGKAPAN 80
SEMBAHYANG
a. Kualitas 20 Tidak berbau
20 Tidak kotor
20 Tidak berdebu
20 Utuh
VII FASILITAS WUDLU 80
a. Kuantitas 20 Jumlah kran berbanding kapasitas jemaah
masjid 1:50 jamaah
b. Kualitas 20
10 Menggunakan kran
10 bak air tertutup
c. Penempatan 20
10 Terpisah dengan masjid
10 tidak tercemar bau.
d. Perawatan 20
10 Bak air, lantai dan dinding tidak berlumut
10 Tidak ada endapan.
VIII KARYAWAN/PETUGAS/ PENGURUS 80
MASJID
a. Kebersihan Perorangan 40
20 Tidak sedang sakit mata/kulit
20 Penampilan bersih.
b. Pemeriksaan kesehatan 40 Pemeriksaan dilakukan berkala tiap 6 bulan
sekali
JUMLAH 1000

Kriteria penilaian
a Baik 700-1000
b   Cukup 500-699
c Kurang 5-499