RONDE KESELAMATAN DAN FASILITAS

RSUD Dr.MUHAMMAD ZEIN PAINAN

TAHUN 2023

Nama Ruangan :
Bulan :

NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI Nilai Ket

(1) (2) (3) (4) (5)
Ya Tidak
a. Bersih
b. Kuat
c. Wangi
1 Lantai d. Tidak Licin
e Kedap air dan tidak
rusak

a. Bersih
2 Dinding b. Tidak Berdebu dan
tidak berjaring lawa

a. Bersih
b. Tidak ada Jaring lawa
3 Plafon
c Tidak Bocor

a Tidak bocor
4 Atap b Mudah dibersihkan

a. Bersih
5 Pintu b. Tidak Berdebu

a. Bersih
Jendela &
6
Ventilasi b. Mengkilap

a. Bersih
b. Mengkilap
Lemari dan
7 c. rapih
Meja
d. tidak rusak

a. Rapi
Tempat tidur b. Bersih
pasien &
8 perawat c. Tidak berbau
d. Tidak rusak

a. Wangi
b. Bak Mandi tidak
ditemukan jentik
nyamuk

c. Bak Mandi Bersih

d. Lantai Tidak Licin

Toilet dan e. Dinding Kamar Mandi

9 Bersih
Kamar Mandi
f. Plafon bersih dan tidak
rusak

g. Closed bersih dan

tidak rusak

h. Ada Handrail

a. Bersih

10 Westafel
 b. Tidak Berbau
10 Westafel
c Saluran air lancar

a. Sampah infeksius
dipisah dengan
sampah non infeksius

b. Sampah infeksius
Tempat jarum suntik dibuang
11
Sampah dalam tempat khusus.

c. Tempat sampah tidak

rusak

a. Bersih
b. Rapi
c ada kartu
pemeliharaan
Alat Medis
12 dan non d. melakukan
medis pemeliharaan secara
berkala
e. Melakukan kalibrasi
alat secara berkala

a Aman
Jaringan
13 b Tertutup
Listrik

a Tertutup
Saluran air
14 b Aliran air lancar
limbah

a Kondisi fisik Apar Baik

diperiksa secara
15 berkala
APAR b Masa Apar masih
berlaku

a Ada lemari
b ada label
16 B3 c B3 tersusun rapih dan
bersih

a keadaan fisik air bersih

jernih dan bersih

17 b Melakukan
pemeriksaan kuantitas
dan kualitas air bersih
Air Bersih setiap hari

c Hasil pemeriksaan
bakteri air bersih
sesuai baku mutu

a Keadaan AC baik dan

berfungsi
b Jumlah AC sesuai
dengan kebutuhan
18 AC petugas
c limbah AC tidak
berserakan

a Komputer baik dan

berfungsi
19 IT b HT baik dan berfungsi
c CCTV baik dan
berfungsi
 a Gas medis berfungsi
baik
b penempatan gas medis
20 Gas Medis
di ruangan khusus
diberikan pengamanan

a lantai tidak licin, tidak

basah, rata dan tidak
berlobang
21 Jalan Ramp b ada handrail
c plafon tidak bocor

a lantai tidak licin, tidak

basah, rata dan tidak
berlobang
22 Selasar
b Atap tidak bocor
c Talang air tidak bocor

a Halaman Bersih,
Rapih, tidak licin, tidak
berlumut, tidak
berlobang dan tidak
ada air tergenang

Taman b Tidak ada serangga,

23 vektor dan binatang
penganggu lainnya
c Bunga tertata rapih
dan subur
d Saluran Air Hujan
lancar,

a Petugas dan
pengunjung tidak ada
merokok
Patroli asap
24
rokok b tidak ditemukan
puntung rokok

a Intensitas cahaya
ruangan yg cukup
sesuai ketentuan
masing-masing
pencahayaan ruangan
Pencahayaan
25 ,Penghawaan b Penghawaan di
& Kebisingan ruangan segar, bersih,
tidak bau dan tidak
berdebu

c Ruangan tidak bising

a. Petugas yang dinas

sehat
b. Pekerjaan Petugas
26 Petugas sesuai dengan
pendidikan dan beban
tugasnya

Petugas Ruangan Supervisi K3RS

( ) ( )
form sup