FORM CEKLIS PEMANTAUAN FISIK GEDUNG DAN BANGUNAN

TAHUN : 2014
GEDUNG/BAGIAN :
KONDISI
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KETERANGAN
BAIK(B) RUSAK
1 2 3 4 5 6

I GEDUNG
1. a. Lantai dalam rata /tidak retak /berlubang
gedung

b. Lantai selasar

b. Lantai selasar rata /tidak retak /berlubang

2. a. Dinding bagian a. Cat dinding bersih / tdk ber-

dalam jamur / warna cerah
b. Keramik dinding rata/tidak
retak/berlubang
c. Dinding rata/tidak retak

b. Dinding bagian a. Cat dinding bersih / tdk ber-

luar jamur / warna cerah
b. Keramik dinding rata/tidak
retak/berlubang
c. Dinding rata/tidak retak

3.a. Langit-langit - a. Cat bersih/tidak berjamur/

bagian dalam warna cerah
b. Rata / tidak berlubang
b. Langit-langit - a. Cat bersih/tidak berjamur/
bagian luar warna cerah
b. Rata / tidak berlubang

4. Atap Tidak bocor

5. Jendela Kaca tidak retak/ pecah

6. a, Ventilasi alam a. lubang ventilasi 15% x luas -

lantai
b. Lubang ada penutup kasa
anti nyamuk dan tikus

b. Ventilasi meka a. Berfungsi baik/ tidak rusak

nis b. Ada kartu pemeliharaan
 c. Saluran buangan ac rapi dan
tidak bocor

KONDISI
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KETERANGAN
BAIK(B) RUSAK
1 2 3 4 5 6

c. Exhouse fan a. Berfungsi dan bersih

b. Ada kartu pemeliharaan

7. Kamar mandi
a. Lantai a. Lantai rata/tidak pecah
b. Closed tidak pecah/ bocor
c. Saluran buangan air ada -
perangkap sampah dan anti
kecoa
d. Saluran buangan air lancar
e. Air bersih lancar

b. Dinding a. Dinding keramik rata/tidak

retak
b. Dinding rata/tidak retak
c. Cat dinding warna cerah
d. Pegangan tangan ada

c. Langit-langit a. Cat bersih/tidak berjamur/

warna cerah
b. Rata / tidak berlubang

d. Ventilasi a. Ventilasi alami

ada kasa anti nyamuk
b. Ventilasi mekanik
i. exhouse berfungsi
ii. Ada kartu pemeliharaan

8. Pintu a. Kuat /aman dan berfungsi/

tidak rusak

9. Instalasi /jaringan a. Jaringan kabel tertutup dan

kabel aman.
b. Sistem sambungan yang
rapi dan aman

10. Saluran pem

buangan air
a. Saluran air a. Kuat / aman / tidak bocor
 limbah b. Lancar / tidak tersumbat

b. Saluran air a. Lancar / tidak tersumbat

hujan b. Bersih / tidak ada sampah/
rumput

KONDISI
NO VARIABEL KOMPONEN YANG DINILAI KETERANGAN
BAIK(B) RUSAK
1 2 3 4 5 6
II MEBELAIR
1. Almari a.Kokoh/kuat/aman
b.Berfungsi/tidak rusak
c. Bersih dan rapi

2. Fellingcabinet a.Kokoh/kuat/aman
b.Berfungsi/tidak rusak
c. Bersih dan rapi

3. Meja a.Kokoh/kuat/aman
b.Berfungsi/tidak rusak
c. Bersih dan rapi

4.Kursi a.Kokoh/kuat/aman
b.Berfungsi/tidak rusak
c. Bersih dan rapi

5. Bed Pasien a.Kokoh/kuat/aman

b.Berfungsi/tidak rusak
c.Pengaman pasien ada
c. Bersih dan rapi

SUR V E Y O R
( ……………………………………….. )