AKP

Elemen Penilaian Instrumen Penilaian Sko

KARS r
1. RS telah menetapkan regulasi R 1) Regulasi tentang akses dan 10 TP
akses dan kesinambungan
kesinambungan pelayanan (AKP) 5 TS
meliputi poin a)
- f) pada gambaran umum. a.Skrining pasien di RS; 0 TT
b.Registrasi dan admisi di RS;
c.Yan berkesinambungan;
d.Transfer pasien internal
dalam RS;
e.Pemulangan, rujukan dan
tindak lanjut; dan
f.Transportasi.
2) Regulasi termasuk untuk
Triase berbasis
bukti (lihat Std AKP 1.1. EP a).
2. RS telah menerapkan proses D 1) Bukti pelaksanaan proses 10 TP
skrining baik di skrining sesuai
dalam maupun di luar RS dan regulasi yg digunakan di 5 TS
terdokumentasi. dalam dan di luar RS.
W 2)Bukti termasuk 0 TT
menggunakan jalur cepat /
fast track.
*Staf Medis, *Staf Keperawatan

WEBSITE

3
 Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
3. Ada proses utk memberikan hasil D 1) Bukti proses untuk memberikan 10 TP
pemeriksaan hasil 5 TS
diagnostik kepada tenaga kesehatan pemeriksaan diagnostik kpd tenaga
yang medis yg
kompeten/terlatih utk bertanggung bertanggung jawab untuk 0 TT
jawab utk menentukan apakah
menentukan apakah pasien akan W pasien akan admisi, ditransfer, atau
diterima, dirujuk.
ditransfer, atau dirujuk. 2) Bila ada, sesuai PPK (Panduan
Praktik
Klinis)
*Staf medis, *Staf keperawatan,
*Staf klinis
laboratorium dan radiologi

4
4. Bila kebutuhan pasien tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan dan 10 TP
dapat dipenuhi pemeriksaan
sesuai misi dan sumber daya yg penunjang yang digunakan untuk 5 T
ada, maka RS skrining 0 S
akan merujuk atau membantu 2) Bukti tindak lanjut hasil T
pasien ke fasilitas W skrining di rekam T
pelayanan yg sesuai medis.
kebutuhannya.
3) Form rujukan bila pasien
dirujuk
*Staf medis, *Staf keperawatan

5
 Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. Proses triase dan pelayanan keGDan D 1)Bukti pelaksanaan proses 10 TP
telah triase berbasis bukti. 5 T
diterapkan oleh staf yg kompeten 2)SPK-RKK staf klinis di IGD. 0 S
dan bukti dokumen kompetensi dan (Lihat Std KPS 11 untuk medis
kewenangan klinisnya tersedia. W dan KPS 15 untuk perawat). T
*Staf klinis IGD T
Akp
1.1
2. Staf telah menggunakan kriteria D Bukti pelaksanaan proses triase 10 TP
triase berbasis berbasis bukti 5 T
bukti untuk memprioritaskan untuk memprioritaskan pasien 0 S
pasien sesuai dengan W sesuai dengan kegawatannya.
kegawatannya. *Dokter IGD T
*Perawat IGD T

3. Pasien darurat dinilai dan D Bukti dalam rekam medis proses 10 T

distabilkan sesuai kapasitas RS stabilisasi sebelum pasien 5 P
sebelum ditransfer ke ruang rawat dipindahkan ke rawat inap, atau 0
atau dirujuk dan didokumentasikan W dirujuk. T
dalam rekam medik. *Dokter IGD S
*Perawat IGD
6 T
Akp 1.2

7
 Elemen Penilaian
1. RS telah melaksanakan skrining
pasien masuk ranap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif, pelayanan
khusus/spesialistik atau yan
intensif.
AKP 1.2
Instrumen Penilaian KARS Skor
D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien 10 T
masuk rawat inap untuk menetapkan 5 P
prioritas 0
kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, T
kuratif, dan rehabilitatif, pelayanan S
khusus/spesialistik atau pelayanan intensif T
2a) contoh prioritas pelayanan preventif T
(dalam proses admisi) adalah untuk
mencegah perburukan/ komplikasi pasien
tersebut, misalnya antara lain , kasus luka
tusuk dalam dan kotor diberikan ATS.
2b) contoh prioritas pelayanan kuratif
antara lain pasien datang dengan
kehamilan misalnya 34 minggu dan
dengan nyeri dada kiri, agar ditetapkan
penanganannya apakah prioritasnya untuk
obstetri atau untuk kardiologi.
*Staf medis, *Staf keperawatan
W
8
 Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
2. RS telah menetapkan kriteria R Regulasi ttg penetapan kriteria 10 TP
masuk dan kriteria keluar di unit masuk & keluar - -
pelayanan khusus/ spesialistik 1)Di rawat intensif, antara lain
menggunakan parameter ICU, ICCU, PICU, NICU. T
diagnostik dan atau parameter 2)Di unit spesialistik antara lain 0 T
objektif termasuk kriteria pelayanan luka bakar,
berbasis fisiologis dan pelayanan stroke, perawatan
terdokumentasikan di rekam paliatif
medik.
3. RS telah menerapkan kriteria D Bukti penerapan kriteria masuk dan kriteria 10 T
masuk dan kriteria keluar di keluar di unit pelayanan intensif menggunakan 5 P
unit pelayanan intensif parameter diagnostik dan atau parameter 0
menggunakan parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis T
diagnostik dan atau dan terdokumentasikan di rekam medik. S
parameter objektif termasuk kriteria W *Dokter unit terkait, *Perawat unit terkait,
berbasis fisiologis dan *Kepala unit terkait T
terdokumentasikan di rekam medik. T

9
4. Staf yg kompeten dan D Bukti rapat dimana staf yang 10 T
berwenang di unit pelayanan kompeten dan berwenang terlibat 5 P
khusus dan unit yan intensif menentukan kriteria masuk dan 0
terlibat dalam penyusunan kriteria keluar, berupa: Undangan, T
kriteria masuk dan kriteria keluar W Materi, Absensi, Notulen. S
di unitnya. *Dokter unit terkait, *Perawat unit
terkait, T
*Kepala unit terkait T

10
 Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. Pasien dan atau keluarga diberi D 1) Bukti pasien dan atau keluarga 10 TP
informasi jika diberi
ada penundaan dan atau informasi jika ada penundaan dan 5 TS
keterlambatan atau
pelayanan beserta alasannya dan kelambatan pelayanan beserta 0 TT
dicatat di rekam alasannya dan
medis. dicatat di rekam medis
2) Kelambatan pada pasien adalah
kondisi
dimana suatu pelayanan/tindakan
W melebihi
durasi yang normatif, misalnya
operasi yang
Akp 1. normatif satu jam tetapi
3 berlangsung lebih dari
satu jam.

*Staf medis, *Staf keperawatan,

*Pasien
11
2. Pasien dan atau keluarga diberi D Bukti Pasien dan atau keluarga 10 TP
informasi tttg diberi
alternatif yg tersedia sesuai informasi tentang alternatif yang 5 TS
kebutuhan klinis tersedia
pasien dan dicatat di rekam medis. sesuai kebutuhan klinis pasien dan 0 TT
W dicatat di
rekam medis. Lihat juga KE 2., EP
2.
*Staf medis
*Staf keperawatan
*Pasien 37

12
 Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
1. RS tlh menerapkan proses D 1) Bukti penerapan proses penerimaan 10 T
penerimaan pasien meliputi poin a) pasien meliputi: 5 P
- f) maksud dan tujuan. a) Pendaftaran pasien gawat darurat; 0
b)Penerimaan langsung pasien dari IGD T
ke rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap; S
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan T
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia
tempat T
tidur.
2) Bukti termasuk penerimaan
pasien dgn hambatan. Lihat juga
Std HPK 1.1.

R Rumah Sakit menetapkan proses

penerimaan dan pendaftaran pasien rawat
inap, rawat jalan, dan pasien gawat
Akp darurat.
2 W Staf medis, *Staf keperawatan, *
Petugaspendaftaran rajal dan ranap, Pasien

13
 Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
2. RS telah menerapkan D 1)Bukti pelaksanaan pendaftaran pasien 10 T
sistem pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap baik secara 5 P
rajal dan ranap baik secara offline maupun secara online. 0
offline maupun secara online 2)Bukti pengurangan hambatan T
dan dilakukan evaluasi dan pada pasien dgn hambatan. S
tindak W 3) Bukti dilakukan evaluasi dan
lanjutnya. tindak. lanjutnya. T
* Staf admisi, *Pasien/keluarga T
3. RS telah memberikan D Bukti telah diberikan informasi tentang : 10 T
informasi tentang rencana 1) Rencana asuhan saat admisi disampaikan oleh dokter 5 P
yg memutuskan untuk dirawat
asuhan yg akan diberikan, 2) Hasil asuhan yang diharapkan 0
3)PerKIraa
hasil asuhan yg diharapkan n biaya
T
serta perkiraan biaya (Lihat S
Std KE 4
yg harus dibayarkan EP b).
oleh pasien/keluarga. W *Staf T
Admisi, T
*Staf
medis,
*Staf
keperaw
atan,
*Pasien/ 14
4. Saat diterima sbg pasien D Bukti dilakukan edukasi kepada 10 T
ranap, pasien dan keluarga pasien dan keluarga tentang ruang 5 P
mendapat edukasi dan S rawat inap. 0
orientasi ttg ruang ranap. Staf memperagakan saat T
memberikan edukasi dan 42 S
W orientasi ttg ruang rawat inap kepada
pasien dan keluarga T
(Lihat Std KE 2 EP d) ). T
*Staf keperawatan, *Pasien/keluarga.

15
 Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
1. RS telah D Bukti pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk 10 TP
menghindari
melaksanakan penumpukan mencakup: a) ketersediaan TT di tempat 5 TS
sementara/ transit/
pengelolaan alur intermediate sebelum mendapatkan TT di rawat inap; b) 0 TT
pasien perencanaan
untuk menghindari fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan
kebutuhan lain untuk
penumpukan. mendukung penempatan sementara pasien; c)
mencakup perencanaan tenaga utk
poin a) - g) pada memberikan asuhan pasien di tempat sementara/
maksud transit termasuk pasien
dan tujuan. yg diobservasi di UGD; d) alur pelayanan pasien di
tempat sementara/
transit meliputi pemberian asuhan, tindakan,
R pemeriksaan lab,
Akp pemeriksaan radiologi, tindakan di kamar operasi, dan
2.1 W unit pascaanestesi
16
 Elemen
Penilaian
2. Manajer pelayanan pasien
(MPP)/case manager
bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan
pengaturan alur pasien untuk
menghindari penumpukan.
Instrumen Penilaian KARS Skor
R Penetapan uraian tugas (MPP)/case 10 TP
manager, terkait EP a)
tentang poin a) – g), yaitu dalam konteks 5 TS
koordinasi oleh
manajemen terkait 0 TT

17
3. RS telah melakukan D Bukti evaluasi terhadap pengelolaan alur pasien 10 TP
evaluasi secara
terhadap pengelolaan alur berkala dan melaksanakan upaya perbaikannya. 5 TS
pasien W
secara berkala dan 0 TT
melaksanakan • Dokter IGD, Perawat IGD, Kepala IGD
upaya perbaikannya.
• Kepala unit
• Perawat di rawat inap
• Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien/keluarga
4. Ada sistem informasi O Bukti pelaksanaan sistem informasi 10 T
ttg tentang ketersediaan P
ketersediaan tempat tempat tidur secara online kepada - -
tidur secara online W masyarakat.
kpd masyarakat.
• Bagian admisi
0 T
T

19
 Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
1. Para PPA telah memberikan D 1) Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus 10 TP
asuhan
pasien secara terintegrasi pada pasien mencakup: a) Keterlibatan dan 5 TS
berfokus
pada pasien meliputi poin a) - pemberdayaan pasien dan keluarga; b) Dokter 0 TT
f) pada
maksud dan tujuan. penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim

asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA)

(clinical leader); c) PPA bekerja sebagai tim interdisiplin

dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain

oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA

lainnya, Alur Klinis/clinical pathway terintegrasi,

Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT;

d) Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge

AKP 3 planning terintegrasi; e) Asuhan gizi terintegrasi; dan f)

MPP/case manager.

2) Termasuk juga : Alur Klinis (Clinical Pathway)

W terintegrasi, Perencanaan pemulangan pasien/Discharge

*DPJP, *PPJA, *MPP, *PPA lain yang terkait, *Pasien/

20
keluarga
 Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
2. Ada penunjukkan R Bukti penetapan MPP dengan uraian tugas 10 TP
MPP meliputi: a)
dengan uraian tugas Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan 5 TS
meliputi pasien; b)
poin a) - h) pada Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan 0 TT
maksud dan berfokus pada pasien;
tujuan. c) Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan
dengan fungsi
D sebagai berikut; d) Asesmen untuk manajemen
pelayanan pasien;
W e) Perencanaan untuk manajemen pelayanan
pasien; f)
Komunikasi dan koordinasi; g) Edukasi dan
advokasi; dan h)
Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Bukti pelaksanaan tugas MPP di Formulir A
(evaluasi awal MPP)
dan Formuli B (catatan implementasi).
*MPP. 21
3. PPA dan MPP D Bukti para Profesional Pemberi Asuhan (PPA) 10 T
telah dan Manajer 5 P
melaksanakan Pelayanan Pasien (MPP) telah melaksanakan T
kesinambungan dan S
kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi : a) Pelayanan 0 TT
darurat dan
koordinasi pelayanan W penerimaan rawat inap; b) Pelayanan
meliputi diagnostik dan tindakan;

c)
poin a) - e) pada Pelayanan bedah dan nonbedah; d) Pelayanan
maksud dan rawat jalan; dan e)
tujuan. Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
*DPJP/PPA lainnya, *MPP Pasien, *Kepala
instalasi ranap/ kepala

22
 Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaianc
4. Pencatatan D Bukti pencatatan perkembangan 10 T
perkembangan pasien pasien didokumentasikan para PPA di 5 P
didokumentasikan para PPA formulir catatan pasien terintegrasi 0
di formulir catatan pasien (CPPT) T
terintegrasi (CPPT). W S
*DPJP, *PPJA, *PPA lain
T
T
5. Pencatatan di unit intensif D Bukti pencatatan perkembangan pasien 10 T
atau unit khusus menggunakan di unit intensif atau unit khusus oleh, 5 P
lembar pemantauan pasien DPJP dan PPA lainnya 0
khusus, pencatatan W T
perkembangan pasien dilakukan *DPJP, *PPJA, *PPA lain. S
pada
lembar tsb oleh DPJP di unit tsb, T
PPA lain dapat melakukan T
pencatatan perkembangan
pasien di formulir CPPT.

23
6. Perencanaan dan D Bukti pemberian informasi tentang 10 T
pelayanan pasien perencanaan dan pelayanan pasien 5 P
secara terintegrasi secara terintegrasi kepada pasien dan 0
diinformasikan kepada keluarga secara berkala T
pasien dan atau keluarga W S
secara berkala sesuai *DPJP, *PPJA, *Pasien/ keluarga.
ketentuan RS. T
T

24
 Akp 3.1

Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor

Penilaian
1. RS telah R Bukti penetapan setiap pasien memiliki DPJP. 10 T
menetapkan bahwa Bukti tentang setiap pasien 5 P
setiap pasien memiliki memiliki DPJP dan telah 0
DPJP dan telah D melakukan asuhan pasien secara T
melakukan asuhan terkoordinasi dan terdokumentasi S
pasien secara dalam rekam medis pasien.
terkoordinasi dan W *DPJP, *Pasien/ keluarga. T
terdokumentasi T
dalam rekam
medis pasien.

25
2. RS juga menetapkan R 1)Regulasi tentang proses perpindahan 10 TP
proses tanggung jawab
perpindahan tanggung koordinasi asuhan pasien dari satu DPJP ke 5 TS
jawab DPJP lain, 0 TT
koordinasi asuhan pasien termasuk bila terjadi perubahan DPJP Utama.
dari satu
DPJP ke DPJP lain, 2)Regulasi DPJP sbg ketua tim asuhan pasien
termasuk bila (clinical leader):
terjadi perubahan DPJP a. Lihat Std PP di Gambaran Umum tentang
utama. Asuhan Pasien
Terintegrasi poin a).
b. Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan tujuan :
“DPJP sbg ketua
tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan
verifikasi
harian untuk memantau terlaksananya asuhan
secara
terintegrasi dan membuat notasi sesuai dgn
kebutuhan.”
26
3. Bila dilaksanakan rawat D Bukti penetapan DPJP Utama bila dilakukan rawat 10 TP
bersama bersama.
ditetapkan DPJP utama W *DPJP, *Kepala instalasi ranap/kepala ruang ranap, 5 TS
sebagai *Pasien/ keluarga
koordinator asuhan pasien. 0 TT
62

27
 Elemen Penilaian
1. RS telah menerapkan proses
transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam RS dilengkapi
dengan formulir transfer pasien.
Instrumen Penilaian KARS Skor
D Bukti penerapan proses transfer 10 T
pasien antar unit pelayanan di 5 P
dalam rumah sakit dalam 0
formulir transfer pasien T
R S
T
T
W Rumah sakit menetapkan
informasi tentang pasien
disertakan pada proses
transfer internal antar unit di
dalam rumah sakit meliputi a)
– g) sesuai maksud & tujuan.
Staf klinis
28
2. Formulir transfer internal D Form transfer meliputi: 10 TP
meliputi poin a) - g)
pada maksud dan tujuan. a) alasan admisi; 5 TS
b) temuan signifikan; 0 TT
c) diagnosis;
d) prosedur yang telah dilakukan;
e) obat-obatan;
f) perawatan lain yang diterima
pasien; dan
g) kondisi pasien saat transfer.

29
 Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
1. RS telah menetapkan R a) Kriteria pasien yang memerlukan Rencana 10 TP
kriteria Pemulangan
pemulangan pasien sesuai Pasien (discharge planning) yg dicatat di 5 TS
dgn pengkajian awal
kondisi kesehatan dan b) Regulasi ttg kriteria pemulangan pasien 0 TT
kebutuhan sesuai dgn kondisi
pelayanan pasien beserta kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien
beserta
edukasinya. edukasinya meliputi:
1) kriteria pemulangan pasien sesuai kondisi
kesehatan
2) kriteria pasien yang memerlukan
kesinambungan asuhan
dirumah beserta edukasinya

30
2. RS telah menetapkan R Regulasi tentang penetapan kriteria tentang 10 TP
pasien yang
kemungkinan pasien diizinkan untuk keluar meninggalkan RS - -
diizinkan selama periode waktu
keluar RS dalam jangka tertentu untuk keperluan penting. 0 TT
waktu
tertentu untuk keperluan Catatan (di maksud dan tujuan): RS dapat
penting. menetapkan
kemungkinan pasien diizinkan keluar RS.
3. Penyusunan rencana D Bukti dalam ringkasan pulang memuat 10 TP
dan instruksi tindak lanjut
instruksi pemulangan dan dijelaskan kepada pasien/ keluarga serta 5 TS
ditanda tangani
didokumentasikan dalam W oleh pasien/ keluarga. 0 TT
rekam
medis pasien dan
diberikan kepada *DPJP
pasien secara tertulis.
*PPJA 69
*Pasien/ keluarga
31
 Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
4. Tindak lanjut D Bukti pelaksanaan tindak lanjut pemulangan 10 TP
pemulangan pasien pasien yang
bila diperlukan dapat memerlukan rujukan kepada fasilitas 5 TS
ditujukan pelayanan kesehatan
kepada fasilitas pelayanan W primer atau mandiri sesuai domisili pasien. 0 TT
kesehatan baik
perorangan
ataupun dimana pasien *DPJP
untuk
memberikan pelayanan *Kepala ruang rawat inap
berkelanjutan. *Manajer Pelayanan Pasien
*Pasien/keluarga

32
 Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
1. RS telah R 1) Regulasi tentang penetapan ringkasan pasien pulang meliputi: 10 TP
menetapkan
a)
Ringkasan pasien indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lain; 5 TS
pulang
b)
meliputi a) - f) pada temuan fisik penting dan temuan-temuan lain; c) 0 TT
tindakan diagnostik
maksud dan dan prosedur terapi yang telah dikerjakan; d) obat yg
tujuan. diberikan
selama diranap dengan potensi akibat efek residual setelah obat tidak
diteruskan dan semua obat yg harus digunakan di rumah; e) kondisi

pasien (status present); dan f) instruksi tindak lanjut.

2) Salinan Ringkasan pasien pulang minimal berjumlah empat,

Akp 5.1 diperuntukkan: 1. Di Rekam Medis, 2.Diberikan kepada tenaga

Kesehatan yg bertanggung jawab memberikan tindak lanjut asuhan, 3.

Pasien/Keluarga, 4. Penjamin.
3) Ringkasan pasien pulang ditandatangani oleh pasien/keluarga.

33
2. RS memberikan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan 10 TP
pulang kepada pihak
salinan ringkasan yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam 5 TS
pasien W medik.
pulang kepada 0 TT
pihak yg
berkepentingan *DPJP
dan
tersimpan di dalam *Kepala unit rawat inap
rekam medik. *Staf Rekam Medis
*Pasien/keluarga

34
 Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
3. Formulir D Bukti pelaksanaan ringkasan pulang sudah 10 TP
Ringkasan dijelaskan kepada pasien/
pasien pulang keluarga dan ringkasan pulang ditandatangani 5 TS
dijelaskan W pasien/keluarga
kepada pasien dan 0 TT
atau
keluarga. *DPJP
*PPJA
*Pasien/ keluarga

35
 Akp 5.2
Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
1. RS telah menetapkan R Penetapan tentang proses mengelola pasien 10 TP
proses utk rawat jalan dan - -
mengelola pasien rajal dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
ranap medis termasuk
yg menolak rencana keluar RS atas permintaan sendiri dan pasien 0 TT
asuhan medis yg menghendaki
termasuk keluar RS atas penghentian pengobatan.
permintaan sendiri dan
pasien yg
menghendaki penghentian
pengobatan.

36
2. Ada bukti pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi kepada 10 TP
edukasi pasien tentang
kepada pasien ttg risiko risiko medis akibat asuhan medis yang belum 5 TS
medis lengkap. Risiko
akibat asuhan medis yg W terhadap dirinya atau lingkungan sekitarnya. 0 TT
belum
lengkap.
*DPJP
3. Pasien keluar RS atas D Bukti pelaksanaan pasien keluar RS atas 10 TP
permintaan sendiri
permintaan sendiri, ttpi tetap mengikuti proses pemulangan pasien. 5 TS
tetap W 0 TT
mengikuti proses
pemulangan
pasien. *DPJP, *PPJA, *Kepala ruang unit pelayanan.

38
 Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
4. Dokter keluarga (bila D Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TP
ada) atau kepada dokter 5 TS
dokter yg memberi keluarga atau dokter yang memberi asuhan 0 TT
asuhan berikutnya kpd berikutnya terkait
pasien diberitahu ttg W pasien yang pulang atas permintaan sendiri
kondisi tsb pada EP b).

*DPJP, *PPJA, *Kepala ruang unit pelayanan

39
5. Ada dokumentasi RS D Bukti dokumentasi dan evaluasi berupa 10 T
melakukan pengkajian utk 5 P
pengkajian utk mengetahui alasan pasien keluar RS 0
mengetahui alasan apakah permintaan sendiri, menolak T
pasien keluar RS apakah asuhan medis, atau tidak melanjutkan S
permintaan sendiri,
program pengobatan, baik individual
menolak asuhan medis, T
atau tdk melanjutkan W maupun agregat per satuan waktu. T
program pengobatan.
*Kepala unit pelayanan, *Unit Mutu/ PMKP.
 Akp 5.3

Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor

Penilaian
1. Ada regulasi yg R Regulasi tentang pengaturan pasien rawat inap 10 TP
mengatur pasien dan rawat jalan
ranap dan rajal yg yang meninggalkan rumah sakit tanpa - -
meninggalkan pemberitahuan
RS tanpa pemberitahuan (melarikan diri) a.l. pencatatan di rekam medis, 0 TT
identifikasi
(melarikan diri). pasien yang cenderung membahayakan dirinya
(misalnya
bunuh diri), atau linkungannya (misalnya
penyakit menular,
pasien agresif)
2. RS melakukan D Bukti pelaksanaan identifikasi pasien 10 TP
identifikasi pasien menderita penyakit yang
menderita penyakit yg membahayakan dirinya sendiri atau 5 TS
membahayakan dirinya lingkungan. Pencatatan 0 TT
sendiri atau W dilakukan di pengkajian awal.
lingkungan.
*Staf klinis. 41
3. RS melaporkan kepada D Bukti pemberian laporan kepada pihak yang 10 TP
pihak yg berwenang bila
berwenang bila ada ada indikasi kondisi pasien yang 5 TS
indikasi membahayakan dirinya 0 TT
kondisi pasien yg W sendiri atau lingkungan
membahayakan
dirinya sendiri atau
lingkungan.
*Direktur RS
*Manajer terkait.

42
 Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang rujukan sesuai dengan 10 TP
rujukan peraturan perUUan. - -
sesuai dengan peraturan
perUUan.
0 TT
2. Rujukan pasien D Bukti tentang pelaksanaan rujukan pasien 10 TP
dilakukan sesuai sesuai dengan
dengan kebutuhan kebutuhan kesinambungan asuhan pasien 5 TS
kesinambungan
asuhan pasien. 0 TT

Akp 5,4

43
3. RS yg merujuk D Bukti tentang kepastian fasilitas kesehatan 10 TP
memastikan yang menerima
bahwa faskes yg dapat memenuhi kebutuhan pasien yang 5 TS
menerima dpt W dirujuk.
memenuhi kebutuhan 0 TT
pasien yg
dirujuk. *DPJP
*Staf keperawatan
*Petugas Ambulans

4. Ada kerjasama RS yg R Regulasi tentang kerjasama rumah sakit yang 10 TP

merujuk merujuk dengan
dengan RS yg menerima rumah sakit yang sering dirujuk - -
rujukan 0 TT
yg sering dirujuk. 44
 Akp 5.5
Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
1. RS memiliki staf yg R Regulasi tentang penetapan staf yang 10 TP
bertanggung bertanggung jawab
jawab dalam pengelolaan dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk - -
rujukan memastikan
termasuk utk memastikan pasien diterima di RS rujukan yang dapat 0 TT
pasien memenuhi
diterima di RS rujukan yg kebutuhan pasien.
dpt
memenuhi kebutuhan
pasien.
2. Selama proses rujukan D Bukti tentang pelaksanaan proses rujukan ada 10 TP
ada staf staf yg
yg kompeten sesuai kompeten sesuai dengan kondisi pasien dan 5 TS
dengan W yang selalu
kondisi pasien yg selalu memantau dan mencatatnya dalam rekam 0 TT
memantau medis.
dan mencatatnya dalam *Staf keperawatan, *Petugas pendamping.
rekam 45
3. Selama proses rujukan O Lihat ketersediaan obat, bahan medis habis 10 TP
tersedia pakai, alat
obat, bahan medis habis kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan 5 TS
pakai, alat W kebutuhan
kesehatan, dan peralatan kondisi pasien selama proses rujukan. 0 TT
medis *Staf keperawatan, *Staf farmasi, *Petugas
sesuai dengan kebutuhan ambulans
kondisi

46
 Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS Skor
4. RS memiliki proses D Bukti tentang pelaksanaan serah terima pasien 10 TP
serah terima antara staf
pasien antara staf pengantar dan yang menerima dalam form 5 TS
pengantar W rujukan. 0 TT
(pendamping) dan yg
menerima.
*Staf terkait
*Petugas ambulans
5. Pasien dan keluarga D Bukti tentang penjelasan kepada pasien dan 10 T
dijelaskan apabila keluarga apabila rujukan yang dibutuhkan 5 P
rujukan yg dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan 0
tidak dapat W T
dilaksanakan. S

T
T
*Staf terkait
*Pasien/ keluarga 47
 Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
1. Dokumen rujukan berisi R RS menetapkan regulasi untuk mengatur 10 T
nama dari fasilitas proses rujukan dan dicatat di rekam medis 5 P
pelayanan kesehatan yg D pasien. 0
menerima dan nama 1) Bukti form rujukan berisi minimal poin a) T
orang yg – f) di maksud dan S
menyetujui menerima tujuan : a) identitas pasien; b) hasil
pasien. pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, T
dan pemeriksaan penunjang) yang telah T
dilakukan; c) diagnosis kerja; d) terapi
dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) tujuan rujukan; dan
Akp f) nama dan tanda tangan
5.6 Nakes yg memberikan pelayanan rujukan.
2)Bukti form rujukan memuat nama dari
fasyankes yg menerima dan nama orang
yg menyetujui menerima pasien.

48
2. Dokumen rujukan berisi D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, 10 TP
alasan memuat kondisi 5 TS
pasien dirujuk, memuat pasien, dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut. 0 TT
kondisi pasien,
dan kebutuhan pelayanan
lebih lanjut.
3. Dokumen rujukan D Bukti form rujukan memuat prosedur dan 10 T
juga memuat intervensi yang sudah dilakukan. 5 P
prosedur dan 0
intervensi yg sudah
dilakukan. T
S

T
T
4. Proses rujukan D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi 10 T
dievaluasi dalam aspek proses rujukan dalam aspek mutu dan 5 P
mutu dan keselamatan W keselamatan pasien. 0
pasien. *Komite mutu RS, *Kepala unit pelayanan.
T
S
50
 Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
1. RS telah R Regulasi tentang penetapan kriteria pasien rawat 10 T
menetapkan kriteria jalan yang asuhannya kompleks sehingga 5 P
pasien rajal dengan memerlukan lembar ringkasan PRMRJ meliputi: a) 0
asuhan yg kompleks Identifikasi pasien yang menerima asuhan T
atau yg diagnosisnya kompleks atau dengan diagnosis kompleks. S
kompleks diperlukan b) Identifikasi
PRMRJ informasi yang dibutuhkan oleh para DPJP yang T
meliputi poin a-d menangani pasien tsb. c) Menentukan proses T
dalam maksud tujuan. yg digunakan untuk memastikan bahwa
informasi medis yang dibutuhkan DPJP tersedia
dalam format mudah ditelusur (easy-to retrieve)
dan mudah di-review. d) Evaluasi hasil
Ak implementasi proses
p untuk mengkaji bahwa informasi dan
5.7
proses memenuhi kebutuhan DPJP.

51
 Form
Nama

EP
PRMR Pasien :….
(Kolom ttg Obat ? Mungkin
3
J diperlukan)
1 2 3 4 5 6 7
Tgl- Dr Sp Diagnosis Uraian Klinis Penting Rencana Remarks/ Paraf
jam Penting Penting Catatan penting

2/4 SpJP CAD nyeri dada 3 hari lalu Diagnostik Bila toleransi ->
Bila cukup
indikasi :PCI
–Stent
4/4 SpPD- CKD gr 5 On regular HD Tx ginjal Calon donor ->
KGH sedang
diperiksa
12/4 SpP PPOK Pengobatan memadai Rutin Perbaikan klinis ->
control per 2 mgg terakir
2 bulan
18/4 Sp SLE 3 bulan ini flare up Pengobatan Hindari matahari ->
PD- ringan 2 X akan dinilai langs
akhir bulan
2. RS memiliki proses D Bukti pelaksanaan/ adanya lembar ringkasan 10 T
yg dapat dibuktikan PRMRJ. 5 P
bahwa PRMRJ mudah S 0
ditelusur dan mudah di- Peragaan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan T
review. mudah di-review S

T
T
3. Proses tsb D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi proses 10 T
dievaluasi untuk pada EP b) untuk peningkatan mutu dan 5 P
memenuhi kebutuhan W keselamatan pasien. 0
para DPJP dan *Staf klinis, *Staf Rekam Medis, *Komite T
meningkatkan mutu mutu RS. S
serta keselamatan
pasien. T
T
53
AKP
6.
Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
1. RS memiliki proses D Bukti tentang pengkajian: 10 T
transportasi pasien 1) kebutuhan transportasi pasien, 5 P
sesuai dengan 2) SDM : pendamping pasien 0
kebutuhannya yg 3)obat, bahan medis habis pakai, alat T
meliputi kesehatan, peralatan medis dan S
pengkajian kebutuhan 4) persyaratan PPI yang sesuai dengan
transportasi, SDM, obat, kebutuhan pasien T
bahan medis habis pakai, untuk proses transportasi pasien. T
alat kesehatan, peralatan W
medis dan persyaratan *Staf klinis.
PPI yg
sesuai dgn kebutuhan
pasien.

54
2. Bila RS D Bukti tentang pelaksanaan pemeliharan 10 T
memiliki kendaraan tersebut 5 P
kendaraan W 0
transport *Staf terkait
sendiri, ada *Sopir ambulans. T
bukti S
pemeliharan T
kendaraan tsb T
sesuai dgn
peraturan perUUan.
AKP
6.
Elemen Instrumen Penilaian KARS Skor
Penilaian
3. Bila RS bekerja sama D Bukti kontrak layanan transportasi dan 10 TP
dgn jasa pelaksanaan evaluasi
transport pasien mandiri, berkala dari rumah sakit mengenai kelayakan 5 TS
ada bukti kendaraan 0 TT
kerjasama tsb dan transportasi, memenuhi aspek mutu,
evaluasi berkala W keselamatan pasien dan
dari RS mengenai keselamatan transportasi sesuai kontrak kerja
kelayakan sama
kendaraan transport,
memenuhi
aspek mutu, keselamatan *Staf terkait
pasien *Sopir ambulans.
dan keselamatan
transportasi.

56
4. Kriteria alat R Regulasi tentang kriteria alat transportasi 10 TP
transportasi yg yang digunakan
digunakan untuk untuk merujuk, memindahkan, atau - -
merujuk, memulangkan pasien
memindahkan, atau harus sesuai dengan Program PPI, 0 TT
memulangkan memenuhi aspek mutu,
pasien ditentukan oleh keselamatan pasien dan keselamatan
RS (staf yg transportasi.
kompeten), harus sesuai
dgn
Program PPI, memenuhi
aspek
mutu, keselamatan
pasien dan
keselamatan
transportasi.

57