AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK)

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

Standar ARK 1 
Rumah sakit seyogjanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagia
n dari suatu sistem  pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi asuhan dan
tingkat pelayanan yang akan  membangun suatu kontinuitas pelayanan.
Maksud dan Tujuan ARK 1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR
Telusur Pelaksana Ket/ Dok Tgl selesai
K1
1. Ada regulasi untuk p R Regulasi tentang skrini Atika Panduan Mgg ke 3
roses skrining baik di   ng baik didalam maup Julia januari
dalam maupun di  lu un  diluar RS
ar rumah sakit termas
uk  pemeriksaan pen
unjang yang diperluk
an / spesifik untuk m
enetapkan apakahpas
ien diterima atau diru
juk. (R) 
2. Ada pelaksanaan pros D Bukti tentang pelaksan Atika Form 8/1/2022
es skrining  baik di da   aan asesmen yang digu Julia skrinning
lamaupun di luar  r nakan  skrining di dala
umah sakit. (D,W) W m maupun di luar rum
ah sakit. 
∙ Staf medis 
∙ Staf keperawatan
3. Ada proses pemeriks D Bukti hasil pemeriks Atika Form sudah 8/1/2022
aan penunjang yang   aan penunjang yang Julia ada
diperlukan/spesifik u digunakan  untuk skr
ntuk  menetapkan ap ining sesuai PPK 
akah pasien diterima
atau dirujuk. (D,W)  Staf medis 
 Staf keperawatan
 Petugas laboratoriu
m dan Radiologi

W
4. Berdasarkan hasil skr D Bukti tindak lanjut has Atika RM 8/1/2022
ining ditentukan apa   il skrining di rekam m Julia
kah kebutuhan  pasie W edis 
n sesuai dengan  kem ∙ Staf medis 
ampuan rumah sakit ∙ Staf keperawatan 
(lihat  juga TKRS 3.
1, EP.1). (D,W)
5. Pasien diterima bila r D Bukti tindak lanjut has Atika RM 8/1/2022
umah sakit dapat me   il skrining di rekam m Julia
mberi pelayanan raw O edis 
 at  jalan dan rawat in   Kesesuaian pembe
ap yang dibutuhkan p W rian pelayanan raw
asien (D,O,W) at jalan dan  rawat
inap yang dibutuhk
an pasien 
∙ Staf medis 
∙ Staf keperawatan 
∙ Staf admisi
6. Pasien tidak dirawat, D11) Bukti hasil pemeriksaa Atika RM 8/1/2022
tidak dipindahkan ata   n penunjang yang  digu Julia
u dirujuk sebelum di O nakan untuk skrining  
peroleh hasil tes yan   2) Bukti tindak lanjut h
g dibutuhkan tersedia W asil skrining di rekam
(D,O,W) medis 
Lihat waktu peneri
maan hasilpemeriks
aan  penunjang unt
uk memutuskan unt
uk dirawat atau  dir
ujuk 
∙ Staf medis 
∙ Staf keperawatan
Standar ARK 1.1 
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan se
gera diberikan  prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR Telusur Pelaksana Ket/ Dok Tgl selesai
K 1.1
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang triase Amalia S Panduan Mgg ke 3
proses  triase berbasi   berbasis bukti  triase januari
s bukti. (R)
2. Ada pelaksanaan pen D Bukti tentang pelaksan Atika RM 12/1/2022
ggunaan  proses trias   aan triase berbasis buk Julia (SIMRS )
e berbasis bukti yan W ti  PRINT
g  digunakan untuk   ∙ Dokter IGD OUT
memprioritaskan pasi ∙ Perawat IGD
en sesuai  dengan ke
gawatannya (D,W)
3. Staf sudah terlatih m D Bukti pelaksanaan p Atika Pelatihan 12/1/2022
enggunakan  kriteria.   elatihan internal tent Julia Sertifikat
(D,W,S) W ang triase  berbasis
  bukti yang digunaka
S n
∙ Dokter IGD
∙ Perawat IGD
Pelaksanaan triase berb
asis bukti yang digunak
an
4. Pasien dengan kebut D Bukti tentang pembe Atika RM, suket 12/1/2022
 uhan  mendesak dibe   rian pelayanan sesua Julia emergency
rikan prioritas. (D,W, W i prioritas  hasil trias
S)   e pasien
S ∙ Dokter IGD
∙ Perawat IGD
Pelaksanaan penetapan
prioritas berdasarkan ha
sil  triase
Standar ARK 1.2 
Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk menetapka
n pelayanan  preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang diprioritaskan berdasar atas ko
ndisi pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 1.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR Telusur  Pelaksana Ket/ Dok Tgl
K 1.2  seleesai
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang skrinin Atika J Terintegrasi Mnggu ke
skrining  pasien mas   g penerimaan pasien ma dalam 3 januari
uk rawat inap untuk  suk  rawat inap untuk se panduan
menetapkan kebutuh suai kebutuhan pelayan skrinning
an pelayanan prevent an preventif, paliatif, ku
if, paliatif, kuratif, da ratif, dan rehabilitatif
n rehabilitatif. (R)
2. Ada pelaksanaan skri D Bukti tentang pelaks Errawati RM 8/1/2022
ning pasien masuk ra   anaan asesmen yang
wat inap untuk menet W digunakan  untuk skr
apkan kebutuhan pel ining pasien rawat in
ayanan preventif, pal ap 
iatif, kuratif, dan reh ∙ Staf medis 
abilitative. (D,W) ∙ Staf keperawatan 
3. Temuan diproses skri D Bukti tentang pelaks Errawati RM 8/1/2022
ning menentukan pel   anaan asesmen yang
ayanan atau tindakan W digunakan untuk men
kepada pasien. (D,O, etapkan rencana asuh
W) an dan tindakan  pad
a pasien  
∙ Staf medis 
∙ Staf keperawatan 
4. Prioritas diberikan pa D Bukti tentang penetap Errawati RM 8/1/2022
da pelayanan terkait   an prioritas untuk pela (DOKTER)
preventif, paliatif, ku W yanan  preventif, palia
ratif, dan rehabilitati tif, kuratif, dan rehabi
f.  (D) litatif 
∙ Staf medis 
∙ Staf keperawatan 
Standar ARK 1.3 
Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien jika terja
di penundaan dan  kelambatan dan penundaan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau pe
meriksaan penunjang diagnostik.
Maksud dan Tujuan ARK 1.3 : Lihat SNARS 1
 Elemen Penilaian AR Telusur  Pelaksana Ket/ Dok Tgl selesai
K 1.3 
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang apabil Errawati SPO Mgg ke 3
penundaan  dan kela   a terjadi penundaan  da januari
mbatan pelayanan di  n/atau kelambatan pelay
rawat jalan maupun r anan di rawat jalan  ma
awat inap  yang haru upun rawat inap yang h
s disampaikan kepad arus disampaikan kepad
a  pasien. (R) a  pasien, termasuk pen
catatannya
2. Pasien diberi tahu ala D Bukti tentang penjel Atika Buat form 15/1/2022
san penundaan dan k   asan alasan penunda julia baru !
elambatan pelayanan W an dan  kelambatan p
dan diberi informasi t elayanan dan diberi i
entang alternatif yan nformasi tentang  alt
g tersedia  sesuai keb ernatif yang tersedia
utuhan klinis pasien  sesuai kebutuhan kli
dan dicatat di rekam nis  pasien dan dicata
medis. (D,W)  t di rekam medis 
∙ Staf medis 
∙ Staf keperawatan 
∙ Pasien

PENDAFTARAN
Standar ARK 2 
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk ra
wat inap dan proses  pendaftaran rawat jalan.
Maksud dan Tujuan ARK 2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR
Telusur Pelaksana Ket/ Dok Tgl selesai
K2
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pendaf errawati Pedoman Mgg 4 jan
proses  pendaftaran p   taran pasien rawat jala Atika pengelolaan
asien rawat jalan,  pa n,  pasien rawat inap, pa Julia pasien
sien rawat inap, pasie sien gawat darurat, pros
n gawat darurat, pros es  penerimaan pasien g
es penerimaan pasien awat darurat ke unit raw
gawat darurat ke uni at  inap, menahan pasie
t  rawat inap, menaha n untuk observasi dan 
n pasien untuk obser mengelola pasien bila ti
vasi dan mengelola  dak tersedia tempat tidu
pasien bila tidak ters r pada unit yang dituju
edia tempat  tidur pa maupun di seluruh rum
da unit yang dituju m ah  sakit, termasuk EP 7
aupun di seluruh rum
ah sakit.  (R)
2. Ada pelaksanaan pro D Bukti tentang pr Atika Pendaftaran 21/1/2022
 ses  penerimaan pasi   oses pelaksanaa Julia , RM
en rawat inap dan pe n penerimaan pa
ndaftaran rawat jala sien rawat inap
n. (D,W) dan rawat jalan 

∙ Staf medis 
∙ Staf keperawatan 
W ∙ Pasien
3. Ada pelaksanaan pro D Bukti tentang pr Atika Perintah 21/1/2022
ses penerimaan pasie   oses pelaksanaa Julia ranap,
n gawat  darurat ke u n penerimaan p transfer
nit rawat inap. (D,W) asien gawat dar pasien
urat ke unit raw
at inap 

∙ Staf medis 
∙ Staf keperawatan 
W ∙ Pasien
4. Ada pelaksanaan pro D Bukti tentang edukas Atika Buat form 21/1/2022
ses menahan pasien u   i pelaksanaan menah Julia
ntuk observasi. (D,   an pasien  untuk obs
W)  ervasi 

∙ Staf medis 
∙ Staf keperawatan 
W ∙ Pasien
5. Ada pelaksanaan pro D Bukti tentang pe Atika Form 21/1/2022
ses mengelola pasien   mberian informasi Julia
bila tidak tersedia te rujukan dan  peng
mpat tidur pada unit  elolaan pasien apa
yang dituju maupun bila tempat tidak t
di seluruh rumah saki ersedia 
t. (D,W)
∙ Staf medis 
W ∙ Staf keperawatan 
∙ Pasien/keluarga
6. Staf memahami dan  D Bukti tentang pelaks Atika Form (ttd, 21/1/2022
melaksanakan semua   anaan EP 1 sampai d Julia centang, )
proses  sesuai dengan engan EP 5  dan EP
regulasi. (D,W) 7 

∙ Staf medis 
W ∙ Staf keperawatan 
∙ Staf admisi 
∙ Pasien/keluarga
7. Ada pelaksanaan sist D Bukti tentang pelaksa Atika WA rajal, 21/1/2022
em  pendaftaran rawa   naan sistem pendaftar Julia ranap
t jalan dan rawat inap an rawat  jalan dan ra belum
secara online. (D,W)  wat inap secara onlin
 (lihat juga MIRM 1) e 

W ∙ Staf admisi
∙ Pasien/keluarga
Standar ARK 2.1 
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang dihara
pkan dari asuhan,  dan perkiraan biayanya.
Maksud dan Tujuan ARK 2.1 : lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR Telusur  Pelaksana Ket/Dok Tanggal
K 2.1  Selesai
1. Penjelasan termasu D 1) Bukti dalam rekam Errawati GC 12/1/2022
k rencana asuhan di   medis tentang pela
dokumentasikan. ksanaan  penjelasa
(D,W) n termasuk rencan
a asuhan saat admi
si
2) Form general cons
ent 
 
∙ Staf Admisi  
W ∙ Staf medis 
∙ Staf keperawatan 
∙ Pasien/keluarga
2. Penjelasan termasu D Bukti dalam re Errawati RM 12/1/2022
k hasil asuhan  yan   kam medis tent
g diharapkan dan  d ang penjelasan 
idokumentasikan. termasuk hasil
(D,W) asuhan yang di
harapkan 

∙ Staf Admisi  
W ∙ Staf medis 
∙ Staf keperawatan 
∙ Pasien/keluarga
3. Penjelasan termasu D Bukti materi penjela Errawati Simrs sudah 12/1/2022
k perkiraan biaya y   san perkiraan biaya ada yang
ang ditanggung pasi yang  ditanggung pa dikerjakan
en  atau keluarga. sien atau keluarga a itu bisa
(D,W) ntara lain tarif RS
 
∙ Staf admisi  
W ∙ Pasien/keluarga
4. Penjelasan yang dib W Pasien/keluarga  Errawati
erikan difahami ole  
h pasien atau keluar
ga untuk membuat
keputusan. (W)
Standar ARK 2.2
Rumah sakit menetapkam proses untuk mngelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit
 Maksud dan Tujuan ARK 2.2 : Lihat SNARS 1 
Unit darurat yang penuh sesak dan tingkat hunian rumah sakit yang tinggi dapat menyebab
kan pasien  menumpuk di daerah unit darurat dan menciptakannya sebagai tempat menung
gu sementara pasien rawat  inap. Mengelola alur berbagai pasien selama menjalani asuhann
ya masing-masing menjadi sangat penting  untuk mencegah penumpukan yang selanjutnya
mengganggu waktu pelayanan dan akhirnya juga berpengaruh  terhadap keselamatan pasie
n. Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien (seperti penerimaan, asesmen dan  tindaka
n, transfer pasien, serta pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan kepada pasien. 
Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk 
a) ketersediaan tempat tidur rawat inap; 
b) perencanaan fasilitas alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan
lain untuk  mendukung penempatan sementara pasien;  
c) perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi sementar
a dan atau pasien  yang tertahan di unit darurat; 
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti unit ra
wat inap,  laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi); 
e) efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (seperti ker
umahtanggaan dan  transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien; 
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau bantu
an spiritual, dan  sebagainya). 
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat untuk
mengatasi masalah.  Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit darurat, staf m
edis, keperawatan, administrasi,  lingkungan, dan manajemen risiko dapat ikut berperan ser
ta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi  ini dapat dilakukan oleh seorang Ma
najer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager. 
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien ber
tumpuk. Ada  penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar sementa
ra mengatasi penumpukan pasien rawat inap rumah sakit. Dengan demikian, rumah sakit har
us menetapkan standar waktu berapa lama  pasien di unit darurat dan di unit intermediate, ke
mudian harus ditransfer ke unit rawat inap rumah sakit.  Diharapkan rumah sakit dapat meng
atur dan menyediakan tempat yang aman bagi pasien.
Elemen Penilaian AR
Telusur Pelaksana Ket/ Dok Tanggal
K 2.2
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses Errawati Terintegrasi Mgg 4
mengatur  tentang p   untuk mengatur alur pasi Atika dalam januari
roses untuk mengat en  di rumah sakit termas Julia Pedoman
ur  alur pasien di ru uk elemen a) sampai den pengelolaan
mah sakit  termasuk gan g)  di maksud dan tuj alur
elemen a) sampai  d uan pelayanan
engan g) di maksud pasien
dan tujuan.  (R) (penamaan
topik judul
pendoman)
2. Ada pelaksanaan pe D Bukti tentang pelaksanaa Atika Berdsrkn 24/1/2022
ngaturan alur  pasie   n pengaturan alur pasien  Julia pedoman
n untuk menghindar untuk menghindari penu
i  penumpukan. (D, mpukan termasuk pada 
W) keadaan bencana 
 ∙ Dokter IGD 
∙ Perawat IGD 
∙ Kepala IGD 
W ∙ Manajer Pelayanan Pasi
en
3. Dilakukan evaluasi D Bukti tentang pelaksanaa Atika Belum ada 24/1/2022
terhadap  pengatura   n evaluasi dan upaya  per Julia
n alur pasien secar baikan pengaturan alur p
a  berkala dan mela asien secara berkala  
ksanakan upaya  pe
rbaikannya. (D,O, Lihat pelaksanaan pelaya
W) O nan pasien IGD 
 
∙ Dokter IGD 
∙ Perawat IGD 
W ∙ Kepala IGD 
∙ Manajer Pelayanan Pasi
en 
∙ Pasien/keluarga
Standar ARK 2.3 
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria yang ditetapkan untuk masuk rawat di pela
yanan spesialistik  atau pelayanan intensif.
Maksud dan Tujuan ARK 2.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR Telusur  Pelaksana Ket/ Dok Tgl
K 2.3  Selesai
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang kriteri Arditya SK Mngg ke 2
kriteria  masuk dan k   a masuk dan keluar inte dyah januari
eluar intensive unit  c nsive  unit care (ICU), u
are (ICU), unit spesia nit spesialistik lain, rua
listik lain,  ruang pera ng  perawatan paliatif te
watan paliatif   terma rmasuk bila digunakan
suk bila digunakan un untuk  riset atau progra
tuk  riset atau progra m-program lain untuk
m-program lain untuk memenuhi  kebutuhan p
memenuhi kebutuha asien berdasar atas krite
n   pasien berdasar ata ria prioritas,  diagnosti
s kriteria   prioritas, d k, parameter objektif, se
iagnostik, parameter  rta kriteria  berbasis fisi
objektif, serta kriteria ologi dan kualitas hidup
berbasis  fisiologi dan (quality of life), termasu
kualitas hidup (qualit k dokumentasinya
y of life). (R)
2. Staf yang kompeten D Bukti keikutse Errawati Rapat 16/1/2022
dan berwenang dari u   rtaan staf yan Berita acara
nit intensif atau  unit g kompeten d Notula
spesialistik terlibat da an  berwenan Daftar hadir
lam  menentukan krit g menentukan
eria. (D,W) kriteria
  
∙ Dokter unit intensif 
∙ Perawat unit intensif 
∙ Kepala unit Intensif
W
3. Staf terlatih untuk me D Bukti pelaksanaan pel Errawati Pelatiham 16/1/2022
laksanakan kriteria.   atihan penggunaan krit Sertifikat
(D,W) eria 

W ∙ Dokter unit intensif 

∙ Perawat unit intensif 
∙ Kepala unit Intensif
4. Catatan medis pasien D Bukti dalam rekam Errawati RM 16/1/2022
yang  diterima masuk   medis tentang masuk
di atau keluar  dari un dan keluar  sesuai kri
it intensif atau unit  s teria 
pesialistik memuat bu
kti bahwa  pasien me W ∙ Dokter unit intensif 
menuhi kriteria masu ∙ Perawat unit intensif
k atau keluar. ( D, W) ∙ Kepala unit intensif

KESINAMBUNGAN PELAYANAN
Standar ARK 3 
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien
Maksud dan Tujuan ARK 3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR
Telusur Pelaksana Ket/ Dok Tgl selesai
K3
1. Rumah sakit menetap R Regulasi tentang perenc Errawati Panduan Mgg 1
kan proses  penyusun   anaan pemulangan pasi ( ms februari
an perencanaan  pem en  (P3) atau discharge wahyu)
ulangan pasien (P3), planning termasuk krite
dimulai  pada asesme ria  pasien yang membu
n awal rawat inap  da tuhkan P3
n menetapkan kriteria
pasien  yang membut
uhkan P3 (R)
2. Proses P3 dan pelaksa D Bukti tentang Errawati RM (form) 19/1/2022
naannya  dicatat direk   pelaksanaan P
am medis sesuai  regu 3 atau dischar
lasi RS (D,W) (Lihat ge  planning di
AP 2 dan  ARK 4) catat di rekam
medis 

∙ DPJP 
∙ Staf keperawatan 
W ∙ Manajer Pelayanan P
asien 
∙ Pasien/keluarga
Standar ARK 3.1  
 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan di r
umah sakit dan  koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer
pelayanan pasien (MPP)/Case  Manager.
awal manajemen pelayanan pasien dan form B yang merupakan  catatan implementasi man
ajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut merupakan bagian rekam medis.  Oleh kare
nanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP)
mencatat  pada lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasie
n dan form B yang merupakan  catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua
form tersebut merupakan bagian rekam medis.  
Pada form A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan m
anajer pelayanan  pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk
rencana, identifikasi masalah–risiko – kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayana
n pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan  pemulangan pasien (discharge planni
ng).  
Pada form B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, monitor
ing, fasilitasi,  koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan, serta term
inasi manajemen pelayanan pasien. 
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses u
ntuk melaksanakan  kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional pember
i asuhan (PPA), manajer pelayanan  pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai deng
an regulasi rumah sakit di beberapa tempat:
i) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap; 
j) Pelayanan diagnostik dan tindakan; 
k) Pelayanan bedah dan nonbedah; 
l) Pelayanan rawat jalan; 
m) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya. 
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti pandua
n praktik klinis,  alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/ch
eck list lain, dan sebagainya.  Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut. (lihat jug
a, SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4;  PAB 7.2)
Elemen Penilaian AR Tanggal
Telusur Pelaksana Ket/Dok
K 3.1 Selesai
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang pro Amalia S Pedoman Mgg 1
proses dan pelaksana   ses dan pelaksanaan Atika j kesinambun februari
an untuk mendukung  untuk  mendukung k Arditya gan asuhan
kesinambungan dan k esinambungan dan k dyah pasien
oordinasi asuhan, ter oordinasi asuhan,  se
masuk paling sedikit bagai asuhan pasien t
i) sampai dengan m) erintegrasi yang berp
di dalam  maksud dan usat  pada pasien (pa
tujuan, sesuai regulasi tient centered care) t
rumah sakit (lihat jug ermasuk: ∙ penetapan
a  TKRS 10). (R) MPP yang bukan PP
A aktif, penuh  wakt
u di jam kerja ketent
uan tentang MPP di
maksud dalam EP 4
Sesuai PAP 2
2. Ada penunjukkan MP D Bukti tentang pen Arditya SK 8/1/2022
 P dengan  uraian tuga   etapan MPP dilen dyah
s antara lain dalam ko gkapi dengan  urai
nteks menjaga kesina an tugas  
mbungan dan koordin
asi pelayanan bagi in ∙ Manajer Pelayanan P
dividu pasien melalu asien
i  komunikasi dan ker W ∙ Kepala SDM
jasama dengan PPA d
an pimpinan unit  sert
a mencakup butir a) s
ampai  dengan h) di
maksud dan tujuan. 
(D,W)
3. Pasien diskrining unt D 1) Bukti tentang skrin Arditya Form 8/1/2022
uk  kebutuhan pelaya   ing untuk menentu dyah skrinning
nan manajemen pelay kan  kebutuhan ma
anan pasien  (D,W) najemen pelayanan
pasien, bisa  meng
gunakan ceklis 
2) Bukti tentang konfi
rmasi oleh MPP  

∙ Staf Klinis 
∙ Manajer Pelayanan Pa
W sien
4. Pasien yang mendapa R Sesuai EP 1  Arditya Skala 8/1/2022
t pelayanan  MPP, pe   Bukti form MPP (form dyah pembaharua
ncatatannya dilakuka D A dan form B) n di
n  dalam Form MPP s masukkan
elalu  diperbaharui un dipedoman
tuk menjamin  komun
ikasi dengan PPA. (R,
D)
5. Kesinambungan dan D Bukti pelaksanaan ko Arditya CPPT 8/1/2022
koordinasi  proses pel   ordinasi proses pelay dyah
ayanan didukung den anan yang  difasilitasi
gan menggunakan per oleh MPP 
angkat  pendukung, s
eperti rencana  asuha Lihat bukti pencatat
n PPA, catatan MP O an form MPP yang
P,  panduan, atau pera   menujukkan  kesina
ngkat lainnya.  (D,O, mbungan dan koordi
W) nasi proses pelayana
n 

∙ DPJP/PPA lainnya 
∙ Manajer Pelayanan Pa
sien 
W ∙ Kepala instalasi rawat
 inap/kepala ruang
6. Kesinambungan dan D Bukti pelaksanaan ko Arditya CPPT 8/1/2022
koordinasi  dapat dib   ordinasi proses pelay dyah
uktikan di semua  tin anan yang  difasilitasi
gkat/fase asuhan pasi oleh MPP di semua ti
en.  (D,O,W) ngkat/fase asuhan  pa
sien 

Lihat bukti pencatat

O an form MPP yang
menujukkan  kesina
mbungan dan koordi
nasi proses pelayana
n 

∙ DPJP/PPA lainnya 
∙ Manajer Pelayanan Pa
W sien 
∙ Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawa
t  inap
Standar ARK 3.2 
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggun
g jawab pelayanan  (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 3.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR Tanggal
Telusur Pelaksana Ket/Dok
K 3.2 Selesai
1. Ada regulasi tentang R Regulasi tentang DPJP Arditya Panduan Mnggu 3
dokter  penanggung j   yang meliputi:  dyah tentang januari
awab pelayanan (DPJ 1) penetapan tentang D penugasan
P) yang bertanggung j PJP sebagai team lea dokter
awab melakukan koor der  yang melakukan penanggung
dinasi asuhan  dan be koordinasi asuhan int jawab
rtugas dalam seluruh er PPA dan  bertugas pelayanan
fase asuhan rawat ina dalam seluruh fase as
p pasien serta terident uhan rawat inap  pasi
ifikasi dalam rekam   en serta teridentifikas
medis pasien. (R) i dalam rekam medis 
pasien 
2) bila kondisi/penyakit
pasien membutuhkan
lebih  dari 1 (satu) D
PJP, ditetapkan DPJ
P Utama
(EP 4)  yang berperan s
ebagai koordinator m
utu dan  keselamatan
pasien antar DPJP da
n PPA 
 3) termasuk bila terjadi
perpindahan DPJP atau 
pergantian DPJP Utama
2. Regulasi juga meneta R Sesuai EP 1  Arditya Terintegrasi Mngg
pkan proses pengatur   dyah 3januari
an perpindahan tangg
ung jawab koordinasi
asuhan pasien dari sat
u dokter penanggung
jawab pelayanan  (DP
JP) ke DPJP lain, ter
masuk bila  terjadi pe
rubahan DPJP Utam
a. (R)
3. DPJP yang ditetapkan D Bukti berupa:  Errawati Data di dr 23/1/2022
telah  memenuhi pros   1) SPK dan RKK yan andika
es kredensial,  sesuai g masih berlaku 
peraturan per UUan.   2) Form pencatatan D
(D,W) PJP 

W ∙ Pimpinan RS 
∙ Komite medis/sub ko
mite kredensial 
∙ DPJP 
∙ Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawa
t  inap
4. Bila dilaksanakan ra D Bukti penetapan DPJP Errawati SK 23/1/2022
wat bersama  ditetapk   Utama  
an DPJP Utama sebag
ai  koordinator asuha W ∙ DPJP 
n pasien. (D,W) ∙ Kepala instalasi rawa
t inap/kepala ruang
rawat  inap 
∙ Pasien/keluarga
Standar ARK 3.3 
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Maksud dan Tujuan ARK 3.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR Ket /
Telusur Pelaksana Tgl selesai
K 3.3 Dokumen
1. Ada regulasi tentang t R Regulasi tentang transfe Atika Panduan Mngg 4
ransfer  pasien antar u   r pasien antar unit pelay julia trnsfer jan
nit pelayanan di  dala anan  di dalam rumah s Errawati pasien
m rumah sakit dileng akit, termasuk penetapa
kapi  dengan form tra n form  transfer yang m
nsfer pasien. (R) eliputi EP 2 sampai den
gan EP 7
2. Form tersebut memua D Bukti form transfer me Atika Form 30/1/2022
t indikasi  pasien mas   muat indikasi pasien ma julia trnasfer
 uk dirawat. (D) suk  dirawat
3. Form tersebut memu D Bukti form transfer me Atika Form 30/1/2022
at riwayat  kesehatan,   muat riwayat kesehata julia transfer
pemeriksaan fisis, da n,  pemeriksaan fisik, d
n  pemeriksaan diagn an pemeriksaan diagnos
ostik. (D) tik
4. Form tersebut memua D Bukti form transfer me Atika 30/1/2022
t setiap  diagnosis yan   muat setiap diagnosis y julia
g dibuat. (D) ang  dibuat
5. Form tersebut memua D Bukti form transfer me Atika 30/1/2022
t setiap  prosedur yan   muat setiap prosedur ya julia
g dilakukan. (D) ng  dilakukan
6. Form tersebut memua D Bukti form transfer me Atika 30/1/2022
t obat yang  diberikan   muat obat yang diberika julia
dan tindakan lain yan n  dan tindakan lain yan
g  dilakukan. (D) g dilakukan.
7. Form tersebut memua D Bukti form transfer me Atika 30/1/2022
t keadaan  pasien pad   muat keadaan pasien pa julia
a waktu dipindah  (tra da  waktu dipindah (tra
nsfer). (D) nsfer).
8. Ketentuan tersebut dil D Bukti tentang kelengk Atika Ttd 30/1/2022
aksanakan.  (D,O,W)   apan pengisian form julia

Lihat form tranfer 

O
  ∙ Manajer Pelayanan
Pasien 
W ∙ Kepala instalasi raw
at inap/kepala ruang r
awat  inap  
∙ Staf klinis 
∙ Pasien/keluarga

PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT (DISCHARGE) DAN TINDAK LANJUT

Standar ARK 4 
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien (discharge) dari
rumah sakit  berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan at
au tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4: Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR Tanggal
Telusur Pelaksana Ket/Dok
K4 Selesai
1. Ada regulasi tentan R Regulasi tentang pe Amalia S Panduan Mgg 1
g pemulangan  pasien   mulangan pasien ya Errawati pemulangan februari
disertaikriteria  pemul ng meliputi: pasien
angan pasien dan pasie ∙ kriteria pemulang
n yang rencana pemul an pasien 
angannya  kompleks ∙ kriteria pasien yang
(discharge planning)  memerlukan P3/disch
untuk kesinambungan arge planning 
asuhan sesuai dengan ∙ kriteria pasien yang
kondisi kesehatan  dan memerlukankesinam
kebutuhan pelayanan p bungan asuhan
asien.  (R) ∙ sesuai EP 3, bila RS
mengizinkan 
∙ penetapan form ringka
san pulang (ARK 4.2) y
ang  harus dibuat DPJP
sebelum pasien pulang
(ARK  4.2.1) 
2. Ada bukti pemulang D Bukti pemulangan pas Errawati 27/1/2022
an pasien  sesuai deng   ien sesuai dengan krite
an kriteria  pemulanga W ria  
n pasien. (D,W)  ∙ DPJP 
∙ Staf keperawatan 
∙ Manajer Pelayanan Pa
sien
3. Ada regulasi yang R Sesuai EP 1  Errawati Panduan 27/1/2022
menetapkan  kriteria te   Arditya
ntang pasien yang  diiz dyah
inkan untuk keluar  me
ninggalkan rumah saki
t selama  periode wakt
u tertentu. (R)
4. Ada bukti pelaksana D Bukti tentang pela Errawati Form 27/1/2022
an tentang  pasien yan   ksanaan pasien ya
g diizinkan untuk kelu W ng diizinkan 
ar  meninggalkan rum meninggalkan rum
ah sakit selama  period ah sakit selama pe
e waktu tertentu. (D, riode waktu  terten
W) tu 
∙ DPJP/PPA lainnya 
∙ Staf klinis 
∙ Manajer Pelayanan P
asien 
∙ Kepala instalasi rawat
inap/kepala ruang rawa
t  inap
Standar ARK 4.1 
Rumah sakit bekerja sama dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit tentang tindak lanjut
pemulangan.
Maksud dan Tujuan ARK 4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR Tanggal
Telusur Pelaksana Ket/ Dok
K 4.1 Selesai
1. Ada bukti pemulang D Bukti tentang pe Errawati Form 30/1/2022
an pasien  yang rencan   mulangan pasien arditya dischrge
a pemulangannya  ko W yang rencana  dyah planning
mpleks (discharge pla pemulangannya
nning) dimulai sejak a kompleks (disch
wal pasien masuk  raw arge planning) 
at inap melibatkan se ∙ DPJP 
mua  PPA terkait serta ∙ Kepala instalasi r
difasilitasi oleh  MPP, awat inap/kepala r
untuk kesinambunga uang rawat  inap  
n  asuhan sesuai denga ∙ Manajer Pelayanan
n kondisi  kesehatan d Pasien 
an kebutuhan  pelayan ∙ Pasien/keluarga
an pasien. (D,W)
2. Pada tindak lanju D Bukti pelaksanaan Errawati Form 30/1/2022
t pemulangan  pasie   rujukan untuk kesi arditya rujukan
n bila diperlukan da W nambungan  dyah
pat  ditujukan kepa asuhan 
da fasilitas  kesehat ∙ DPJP 
an baik peroranga ∙ Kepala instalasi r
n   awat inap/kepala r
ataupun institusi yang uang rawat  inap  
berada di  ∙ Manajer Pelayanan
komunitas dimana pa Pasien 
sien berada  yang bert ∙ Pasien/keluarga
ujuan untuk  memberi
kan bantuan  
pelayanan.(D)
Standar ARK 4.2 
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Maksud dan Tujuan ARK 4.2 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR
Telusur Pelaksana Ket/ Dok Tgl sleesai
K 4.2
1. Ringkasan pulang m D Bukti form ringkasan p Errawati Discrhge 4/2/2022
emuat  riwayat kesehat   ulang memuat riwayat  planning
an, pemeriksaan  fisis, kesehatan, pemeriksaan
dan pemeriksaan diagn fisik, dan pemeriksaan 
ostik. (D) diagnostik.
2 Ringkasan pula D Bukti form ringkasan p Errawati Form 4/2/2022
ng memuat    ulang memuat indikasi
indikasi pasien d pasien  dirawat inap, di
irawat inap,   agnosis, dan komorbidit
diagnosis, dan komorb as lain
iditas lain.  (D)
3. Ringkasan pulang m D Bukti form ringkasan p Errawati 4/2/2022
emuat  prosedur terapi   ulang memuat prosedur 
dan tindakan  yang tel terapi dan tindakan yan
ah dikerjakan. (D) g telah dikerjakan
4. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan p Errawati 4/2/2022
memuat obat  yang   ulang memuat obat yan
diberikan termasuk g  diberikan termasuk o
obat  setelah pasien bat setelah pasien kelua
keluar rumah   r  rumah sakit sesuai P
sakit. (D)  KPO 4.3 EP 2
5. Ringkasan pulang m D Bukti form ringkasan p Errawati 4/2/2022
emuat  kondisi kesehat   ulang memuat kondisi 
an pasien (status  prese kesehatan pasien (statu
nt) saat akan pulang da s present) saat akan pul
ri  rumah sakit. (D) (E ang  dari rumah sakit
P 5 untuk IGD  dan tra
nsfer)
6. Ringkasan pulang m D Bukti form ringkasan p Errawati 4/2/2022
emuat  instruksi tindak   ulang memuat instruksi 
lanjut dan  dijelaskan tindak lanjut dan dijelas
kepada pasien dan  kel kan kepada pasien dan 
uarga. (D) keluarga
Standar ARK 4.2.1 
Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang berkepentin
gan
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR
Telusur Pelaksana Ket/ Dok Tgl selesai
K 4.2.1
Ringkasan pulang dibu D Bukti pengisian rin Errawati Form 8/2/2022
at oleh  DPJP sebelum   gkasan pulang dibu
pasien pulang.  (D,W) W at oleh DPJP  sebel
um pasien pulang 
∙ DPJP 
∙ Staf keperawatan 
∙ Staf Rekam Medis
2. Satu salinan ringkas D Bukti pelaksanaa Errawati 8/2/2022
an diberikan  kepada p   n pemberian sali
asien dan bila  diperlu W nan ringkasan  p
kan dapat diserahkan   ulang kepada: 
kepada tenaga kesehat 1) pasien  
an yang  bertanggung j 2) tenaga kesehatan y
awab memberikan  kel ang bertanggung jaw
anjutan asuhan. (D,W) ab 
memberikan kelanjut
an asuhan 
3) rekam medis 
4) pihak penjamin pa
sien 
5)sebagai jawaban ruj
ukan 
∙ DPJP 
∙ Kepala instal
asi rawat inap/
kepala unit ra
wat  inap 
∙ Staf Rekam Medi
s 
∙ Pasien/keluarga
3 . Satu salinan r D Sesuai EP 2  Errawati 8/2/2022
 ingkasan yang   
lengkap ditempat
kan di rekam 
medis pasien. (D) 
4 . Satu salinan ringka D Sesuai EP 2  Errawati 8/2/2022
san diberikan  kepada  
pihak penjamin pasie
n  sesuai dengan regul
asi rumah  sakit. (D)
Standar ARK 4.3 
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang ko
mpleks dibuat  catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia un
tuk PPA.
Maksud dan Tujuan ARK 4.3 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR Telusur  Pelaksana Ket/ Dok Tanggal
K 4.3  Selesai
1. Ditetapkan kriteria R Regulasi tentang pasi Atika J SK Mgg ke 4
pasien rawat  jalan den   en rawat jalan yang a Arditya penetapan Januari
gan asuhan yang  kom suhannya  kompleks dyah asuhan
pleks atau yang diagno meliputi:  kompleks
sisnya  kompleks diper 1) kriteria diagnosis ya pasien rajal
lukan Profil  Ringkas ng kompleks 
Medis Rawat Jalan  (P 2) kriteria asuhan yang Pedoman
RMRJ) yang sesuai de kompleks  asuhan
ngan  regulasi rumah s 3 3) kriteria yang me kompleks
akit. (R) merlukan Profil Ri pasien rajal
ngkas Medis  Rawa
t Jalan (PRMRJ) 
4 4) cara penyimpanan
PRMRJ agar mudah
ditelusur  (easy to re
trieve) dan direview
(EP 2) 
5) Informasi penting dal
am PRMRJ oleh DPJP
(EP 3)
2. Ada regulasi yang R Sesuai EP 1  Atika J SK Mgg ke 4
menetapkan  bahwa pr   Arditya Januari
oses PRMRJ mudah  d dyah
itelusur (easy to retrie
ve) dan  mudah di-revi
ew. (R)
3. Informasi penting y R Sesuai EP 1  Atika J Terintegrasi Mgg ke 4
ang  dimasukkan ke da   Bukti pelaksanaan penc Arditya dalam Januari
lam PRMRJ   D atatan informasi pentin dyah Pedoman
diidentifikasi oleh DPJ g  yang dimasukkan ke
P. (R,D)  dalam PRMRJ yang dii Cppt
dentifikasi  oleh DPJP
4. Proses tersebut diev D Bukti pelaksanaan ten Erawati Evaluasi 12/2/2022
 aluasi untuk  memenu   tang evaluasi pengisia Ardutya Raapat
hi kebutuhan para DPJ n PRMJ  oleh DPJP u dyah koordinasi
P  dan meningkatkan W ntuk peningkatan mut
mutu serta  keselamata u dan keselamatan  pa
n pasien. (D,W) sien 
∙ DPJP 
∙ Staf klinis 
∙ Staf Rekam Medis 
∙ Komite/tim PMKP
Standar ARK 4.4 
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan m
emberitahu staf  rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak rencana
asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK.4.4.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR
Telusur Pelaksana Ket/ Dok Tgl selesai
K 4.4
1. Ada regulasi unt R Regulasi tentang pen Errawati SPO Mgg 1
uk mengelola    gelolaan pasien rawat penolakan februari
pasien rawat jalan dan jalan dan  rawat inap rencana
rawat  inap yang meno meliputi:  asuhan
lak rencana  asuhan m 1) menolak rencana a medis
edis termasuk keluar  r suhan medis (again
umah sakit atas permi st medical  advice/ SPO
ntaan  sendiri dan pasi AMA)  penolakan
en yang  menghendaki 2) keluar rumah sakit perawatan
penghentian  pengobat atas permintaan sen di RS
an. (R) diri (APS)  sesuai H
PK 2.3 SPO
3) penghentian pengo PENOLAK
batan AN
PENGOBA
TAN
(penghntian
obat)
2. Ada bukti pembe D Bukti tentang pemberi Atika Form 4/2/2022
rian edukasi    an edukasi   julia
kepada pasien tent O Lihat bukti pemberian
ang risiko     edukasi  
medis akibat asuhan m W DPJP
edis yang  belum leng
kap. (D,O,W)
3. Pasien keluar rumah D Bukti pelaksanaan pasie Atika Form form 4/2/2022
sakit atas  permintaan   n keluar rumah sakit ata julia
sendiri, tetapi tetap  m s  permintaan sendiri se
engikuti proses pemul suai regulasi
angan  pasien. (D)
4. Dokter keluarg D Bukti pelaksanaan rujuk Atika 4/2/2022
a (bila ada) atau  d   an sesuai ARK 5  julia
okter yang memb
 eri asuhan  
berikutnya dari pasien
diberitahu  tentang ko
ndisi tersebut. (D)
5. Ada dokumentasi ru D Bukti pelaksanaan eval Atika Form alasan 4/2/2022
mahsakit  melakukan   uasi alasan pasien kelua julia aps
pengkajian untuk   r  rumah sakit atas perm
mengetahui alasan pas intaan sendiri 
ien keluar  rumah sakit
atas apakah  permintaa
n sendiri, menolak  as
uhan medis, atau tida
k  
melanjutkan program  
pengobatan. (D)
Standar ARK 4.4.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medi
s yang melarikan  diri.
Elemen Penilaian AR
Telusur Pelaksana Ket/ Dok Tgl selesai
K 4.4.1
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang pa Arditya SPO pasien Mgg 2
mengatur  pasien rawa   sien rawat inap dan dyah melarikan februari
t inap dan rawat  jalan rawat jalan  yang m diri
yang meninggalkan ru eninggalkan rumah
mah  sakit tanpa pemb sakit tanpa  
eritahuan  (melarikan pemberitahuan (melarik
diri). (R) an diri)
2. Rumah sakit melaku D Bukti pelaksanaan Errawati simRS, RM 16/2/2022
kan  identifikasi pasie   asesmen keperawa Arditya
n menderita  penyakit W tan untuk identifik dyah
yang membahayakan  asi pasien menderi
dirinya sendiri atau lin ta penyakit yang 
gkungan.  (D,W) membahayakan dir
inya sendiri atau li
ngkungan  misalny
a penyakit menula
r, penyakit jiwa de
ngan  kecendrunga
n bunuh diri atau p
erilaku agresif 
Perawat penanggung ja
wab asuhan (PPJA)
3. Rumah sakit mela D Bukti pemberian i Errawati Form 16/2/2022
porkan ke pada  pih   nformasi/laporan k Arditya laporan
ak yang berwenang W epada pihak  yang dyah ... kejadian
bila ada  indikasi ko berwenang termas
ndisi pasien yang   uk keluarga 
membahayakan diriny ∙ DPJP 
a sendiri  atau lingkun ∙ Staf keperawatan 
gan. (D,W) ∙ Staf Rekam Medis 
∙ Pasien/keluarga
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan selain berdasar atas kondisi pasien untuk
memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas
kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan ARK 5 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR
Telusur Pelaksana Ket/ Dok Tgl selesai
K5
Ada regulasi tentang r R Regulasi tenta Atika Panduan Mgg 2
ujukan  sesuai dengan   ng rujukan ter julia pelayanan februari
peraturan  perundang masuk meliput rujukan
undangan. (R) i: pasien
1) kewajiban
RS mencari fa
silitas pelayan
an  kesehatan
yang sesuai ke
butuhan pasie
n  
2) staf yang bertan
ggung jawab dalam
proses  pengelolaan
/penyiapan rujukan
sesuai ARK 5.1  E
P 1 
3) proses rujukan untuk
memastikan pasien pind
ah  dengan aman (ARK
5.1 EP 2, 3, 4 dan ARK
5.2 EP  1)
2. Rujukan pasien dila D Bukti pelaksanaan rujuk Atika RM, form 8/2/2022
kukan sesuai  dengan   an pasien sesuai denga julia
kebutuhan  kesinambu n  kebutuhan kesinamb Errawati
ngan asuhan pasien.  ungan asuhan pasien Arditya
(D) dyah
3. Rumah sakit yang D Bukti tentang fasil Atika Form 8/2/2022
merujuk  memastikan   itas kesehatan yan julia rujukan
bahwa fasilitas  keseha W g menerima  dapat Errawati
tan yang menerima da memenuhi kebutu Arditya
pat  memenuhi kebutu han pasien yang d dyah
han pasien  yang diruj irujuk 
uk. (D,W) ∙ DPJP 
∙ Staf keperawatan 
∙ Petugas Ambulance
4. Ada kerjasama rum R Regulasi tentang kerjas Atika Terintegrasi Mgg 2
ah sakit yang  merujuk   ama rumah sakit yang  julia februari
dengan rumah sakit  y merujuk dengan rumah
ang menerima rujukan sakit yang menerima ruj
yang  sering dirujuk. ukan  yang sering diruju
(R) k
Standar ARK 5.1 
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
Maksud dan Tujuan ARK 5.1 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR Tanggal
Telusur Pelaksana Ket/Dok
K 5.1 Selesai
1. Ada staf yang berta D Bukti tentang penun Atika Form 13/2/2022
nggung jawab  dalam   jukan staf yang berta rujukan
pengelolaan rujukan  t nggung  jawab dala
ermasuk untuk memas W m pengelolaan rujuk
tikan pasien diterima d an termasuk untuk 
i rumah sakit  rujukan memastikan pasien d
yang dapat memenuhi  iterima di rumah sak
kebutuhan pasien. (D, it rujukan  yang dapa
W) t memenuhi kebutuh
an pasien 
∙ DPJP 
∙ Staf keperawatan 
∙ Staf klinis terkait
2. Selama proses rujuk D Bukti pelaksanaan Atika Form 13/2/2022
an ada staf  yang kom   staf yang kompeten rujukan
peten sesuai dengan  k sesuai  dengan kon
ondisi pasien yang sel W disi pasien yang sel
alu  memonitor dan m alu memonitor dan 
encatatnya  dalam reka mencatatnya dalam
m medis. (D,W) rekam medis 
∙ Staf keperawatan 
∙ Petugas pendamping
3. Selama proses rujuk D Bukti tentang daftar Atika Daftar obat, 13/2/2022
an tersedia  obat, baha   obat, bahan medis ha alat di
n medis habis pakai,  a bis pakai,  alat keseh ambulans
lat kesehatan, dan pera O atan, dan peralatan
latan  medis sesuai den   medis sesuai dengan 
gan kebutuhan  kondis W kebutuhan kondisi p
i pasien. (D,O,W) asien selama proses r
ujukan 
Lihat ketersediaan o
bat, bahan medis ha
bis pakai,  alat keseh
atan, dan peralatan
medis sesuai denga
n  kebutuhan kondis
i pasien 
∙ Staf keperawatan 
∙ Staf Farmasi 
∙ Petugas Ambulance
4. Ada proses serah ter D Bukti pelaksanaan ten Atika Form 13/2/2022
ima pasien  antara staf   tang serah terima pasi
pengantar dan yang  m O en  antara staf pengant
enerima. (D,O,W)   ar dan yang menerim
W a 
Lihat form serah terim
a pasien  
∙ Staf terkait 
∙ Petugas Ambulance
5. Pasien dan keluarga D Bukti pelaksanaan pem Atika Form ssuai 13/2/2022
dijelaskan  apabila ruj   berian informasi apabil yang awal
ukan yang dibutuhkan  a  rujukan yang dibutuh diatas tntng
tidak dapat dilaksanak kan tidak dapat dilaksan tidak bisa
an. (D) akan rujuk
Standar ARK 5.2 
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis
pasien.
Maksud dan Tujuan ARK 5.2 : Lihat SNARS 1 
Informasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesina
mbungan asuhan.  Dokumen rujukan berisi 
a) identitas pasien; 
b) hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) y
ang telah dilakukan; c) diagnosis kerja. 
d) terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan; 
e) tujuan rujukan; 
f) nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan. 
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas
pelayanan  kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (se
perti kalau ruangan tersedia di  penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat ji
ka kondisi pasien atau kondisi pasien berubah  selama ditransfer (misalnya, pasien meningg
al atau membutuhkan resusitasi).  
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan p
erawat atau dokter  yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam perjala
nan rujukan) masuk dalam catatan. 
Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama denga
n pasien.  
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dok
umentasi selama  proses rujukan.
Elemen Penilaian AR Telusur  Pelaksana Ket/ Dok Tgl selesai
K 5.2 
1. Dokumen rujukan b D Bukti form rujukan me Atika Form (di 17/2/2022
erisi nama  dari fasilita   muat nama dari fasilita Julia atur )
s pelayanan  kesehatan s  pelayanan kesehatan Arditya
yang menerima dan  n yang menerima dan na dyah
ama orang yang meny ma  orang yang menyet
etujui  menerima pasie ujui menerima pasien
n. (D)
2. Dokumen rujukan b D Bukti form rujukan me Atika 17/2/2022
erisi alasan  pasien dir   muat alasan pasien diruj Julia
ujuk, memuat kondisi uk,  memuat kondisi pa Arditya
pasien, dan kebutuhan  sien, dan kebutuhan pel dyah
pelayanan lebih lanjut. ayanan  lebih lanjut.
(D)
3. Dokumen rujukan j D Bukti form rujukan me Atika 17/2/2022
uga memuat  prosedur muat prosedur dan inter Julia
dan intervensi yang su vensi  yang sudah dilak Arditya
dah dilakukan. (D) ukan dyah
4. Proses rujukan diev D Bukti pelaksanaan Atika Rapat 17/2/2022
aluasi dalam  aspek m evaluasi proses ruj Julia koordinasi
utu dan keselamatan  p O ukan dalam  aspek Arditya
asien. (lihat PMKP.7) mutu dan keselam dyah
(D,O.W) W atan pasien 
Evaluasi proses r
ujukan dalam as
pek mutu dan  ke
selamatan pasie
n 
∙ DPJP 
∙ Komite/tim PMK
P 
∙ Kepala instalas
i rawat inap/kep
ala ruang rawat 
inap 
∙ Staf keperawatan 
∙ Petugas Ambulance

TRANSPORTASI
Standar ARK 6 
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan
atau pemulangan,  serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan pasie
n.
Maksud dan Tujuan ARK 6 : Lihat SNARS 1
Elemen Penilaian AR Telusur  Pelaksana Ket/ Dok Tgl selesai
K 6 
1. Ada regulasi untu R Regulasi tentang tra Errawati Pedoman Mgg 2
k proses     nsportasi pasien mel februari
transportasi pasien ses iputi:
uai   1) Asesmen kebutuh
dengan kebutuhannya an transportasi dan p
yang  meliputi asesme eralatan  kesehatan s
n kebutuhan  transport esuai dengan kondis
asi, obat, bahan medis  i pasien,  termasuk p
habis pakai, serta alat asien rawat jalan 
kesehatan  dan peralat 2) Kebutuhan oba
an medis sesuai  denga t, bahan medis habi
n kebutuhan pasien. s pakai, alat  keseh
(R) atan dan peralatan
medis sesuai denga
n  kondisi pasien 
 3) Transportasi yang m
emenuhi persyaratan PP
I 4) Penanganan pengad
uan/keluhan dalam pros
es  rujukan
2. Berdasar atas hasil a D Bukti pelaksanaan tr Arditya Form 12/1/2022
sesmen, alat  transport   dyah
asi yang digunakan  un O ansportasi sesuai has
tuk rujukan harus sesu  
ai  dengan kondisi dan W il asesmen Penyediaa
kebutuhan  pasien dan
memenuhi ketentuan  n alat transportasi pa
keselamatan transporta
si  termasuk memenuh sien  
i persyaratan  PPI. (D,
O,W) ∙ Kepala unit pelayan
an 
∙ Kepala instalasi r
awat inap/kepala r
uang rawat  inap 
∙ Staf terkait 
∙ Sopir ambulans
3. Bila alat transporta D Bukti pelaksanaan Arditya Lihat PPI 12/1/2022
si yang     dekontaminasi alat t dyah
digunakan terkontami ransportasi  sesuai
nasi cairan  tubuh pasi O PPI 7.2 
en atau pasien dengan    Lihat bukti dokume
penyakit menular haru W ntasi proses dekonta
s  dilakukan proses de minasi alat  transpor
kontaminasi.  (lihat ju tasi 
ga PPI 7.2) (D,O,W) ∙ IPCN 
∙ Staf terkait 
∙ Sopir ambulans

4. Ada mekanisme u D Bukti pelaksanaan p Arditya Kotak 12/1/2022

ntuk     enanganan pengadua dyah pengaduan
menangani keluha n/keluhan  dalam pro
n proses   W ses rujukan 
transportasi dalam ∙ Staf terkait 
rujukan.   ∙ Sopir ambulans
(D,W)