KELOMPOK MEDIS 6

Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam
maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/ spesifik 0
untuk menetapkan apakah pasien diterima atau
ARK.1 1 dirujuk. (R)
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam 5
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W)
Ada proses pemeriksaan penunjang yang
diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah 5
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W)
Berdasar atas hasil skrining ditentukan apakah
kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan 5
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1 EP 1). (D,W)
Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi
pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang 5
5 dibutuhkan pasien. (D,O,W)
Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan, atau
tidak dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang 5
6 dibutuhkan
Ada regulasitersedia. (D,O,W)triase berbasis bukti.
tentang proses
ARK.1.1 1 (R) 0
Ada pelaksanaan penggunaan proses triase
berbasis bukti yang dipergunakan untuk
memprioritaskan pasien yang sesuai dengan 5
2 kegawatannya. (D,W)
5
3 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria. (D,W,S)
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan 5
4 prioritas. (D,W,S)
Kondisi pasien distabilisasi sebelum ditransfer 5
5 atau dirujuk dan didokumentasikan. (D,W,S)
Ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat
inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan 0
ARK.1.2 1 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (R)
Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat
inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan 5
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W)
Temuan diproses skrining menentukan pelayanan 5
3 atau tindakan kepada pasien. (D,O,W)
Prioritas diberikan pada pelayanan terkait 5
4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D)
Ada regulasi tentang penundaan dan
kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada 0
ARK.1.3 1 pasien. (R)
Pasien diberi tahu alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai 5
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W)
 Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien
rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat darurat
ke unit rawat inap, menahan pasien untuk 0`
observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien 5
2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W)
Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien 5
3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W)
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk 0
4 observasi. (D,W)
Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju 0
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W)
Staf memahami dan melaksanakan semua proses 5
6 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan
dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga 0
7 MIRM 1)

Penjelasan termasuk rencana asuhan 5

ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk hasil asuhan yang 5
2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W)
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang 5
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W)
Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien 5
4 dan keluarga untuk membuat keputusan. (W)
Ada regulasi yang mengatur tentang proses
untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di Maksud 0
ARK.2.2 1 dan Tujuan. (R)
Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk 5
2 menghindari penumpukan. (D,W)
Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur
pasien secara berkala dan melaksanakan upaya 0
3 perbaikannya. (D,O,W)
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar
ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan
paliatif termasuk bila digunakan untuk riset atau
program-program lain untuk memenuhi 0
kebutuhan pasien berdasar atas kriteria prioritas,
diagnostik, parameter objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of
ARK.2.3 1 life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit
intensif atau unit spesialistik terlibat dalam 5
2 menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) 5
 Catatan medis pasien yang diterima masuk di
atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik 5
memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria
4 masuk atau keluar. (D,W)
5
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan
perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai 0
ARK.3 1 pada asesmen awal rawat inap. (R)
Rumah sakit menetapkan kriteria pasien yang 0
2 membutuhkan P3 (R,D,O W)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat di rekam
medis sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat 5
3 AP 1,7; ARK 4). (D)
Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan
untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit h. s/d
l. yang dimuat di Maksud dan Tujuan ARK.3, 5
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.10)
ARK.3.1 1 (R)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas
antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan 5
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan 5
3 manajemen pelayanan pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP,
pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi 5
4 dengan PPA.(R,D)
Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan
didukung dengan menggunakan perangkat 0
pendukung, seperti rencana asuhan PPA, catatan
5 MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan 5
6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien 5
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R)

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab 0
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP utama. (R)
DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses
kredensial yang sesuai dengan peraturan 5
3 perundangan. (D,W)
Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan DPJP 0
4 utama sebagai koordinator asuhan pasien. (D,W)
 Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi 0
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R)
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk 5
2 dirawat. (D)
Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. 5
3 (D)
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang 5
4 dibuat. (D)
Form tersebut memuat setiap prosedur yang 5
5 dilakukan. (D)
Form tersebut memuat obat yang diberikan dan 5
6 tindakan lain yang dilakukan. (D)
Form tersebut memuat keadaan pasien pada 5
7 waktu dipindah (transfer). (D)
8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) 5
Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai
kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai 0
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R)
Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan 5
2 kriteria pemulangan pasien. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang
pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan 0
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R)
Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang
diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit 0
4 selama periode waktu tertentu. (D,W)
Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi 0
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W)
Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada 0
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik. 5
ARK.4.2 1 (D)
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien
dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain. 5
2 (D)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan 5
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan
termasuk obat setelah pasien keluar rumah sakit. 5
4 (D)
 Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan
pasien (status present) saat akan pulang dari 5
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut 5
6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D)
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum 5
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien
dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada 5
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W)
Satu salinan ringkasan yang lengkap ditempatkan 5
3 di rekam medis pasien. (D)
Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak
penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah 5
4 sakit. (D)
Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan
asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat 0
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi rumah
ARK.4.3 1 sakit. (R)
Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses
PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan 0
2 mudah di-review. (R)
Informasi penting yang dimasukkan ke dalam 0
3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D)
Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi
kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu 0
4 serta keselamatan pasien. (D,W)

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas 0
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang 5
2 belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan
sendiri, tetapi tetap mengikuti proses 5
3 pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang
memberi asuhan berikutnya dari pasien 5
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
Ada dokumentasi rumah sakit melakukan
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan 5
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D)
Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap
dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit 0
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R)
 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya 5
2 sendiri atau lingkungan. (D,W)
Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang
berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan. 5
3 (D,W)
Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan 0
ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R)
Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan 5
2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D)
Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa
fasilitas kesehatan yang menerima dapat 5
3 memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W)
Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk dengan
rumah sakit yang menerima rujukan yang sering 0
4 dirujuk. (R)
Ada staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk memastikan 5
pasien diterima di rumah sakit rujukan yang
ARK.5.1 1 dapat memenuhi kebutuhan pasien. (D,W)
Selama proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam 5
2 medis. (D,W)
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan
medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien. 5
3 (D,O,W)
Ada proses serah terima pasien antara staf 5
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W)
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan 0
5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D)
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas
pelayanan kesehatan yang menerima dan nama 5
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D)
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,
memuat kondisi pasien, dan kebutuhan 5
2 pelayanan lebih lanjut. (D)
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan 5
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D)
Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan 5
4 keselamatan pasien. (lihat PMKP) (D,O.W)
Ada regulasi untuk proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan 0
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. (R)
 Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi
yang digunakan untuk rujukan harus sesuai 5
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W)
Bila alat transportasi yang digunakan
terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien 5
dengan penyakit menular harus dilakukan proses
3 dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.1) (D,O,W)
Ada mekanisme untuk menangani keluhan 5
4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W)
 Fakta Analisis

Belum ada regulasi untuk proses skrining

Proses skrining dilaksanakan hanya untuk pasien didalam RS

Dari 5 pasien yang diterima untuk rawat inap ternyata hanya 2 orang yang
dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium yang diperlukannya

Petugas tidak konsisten melakukan skrining sehingga pasien diterima tanpa

mempertimbangkan apakah kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan RS

Ditemukan pasien TB yang dirawat bersama pasien lain di ruang rawat inap,
karena RS belum mempunyai ruang isolasi untuk pasien menular

Didapati 3 dari 5 pasien yang dirujuk tanpa menyertakan hasil tes yang
dibutuhkan

Belum ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti

Dari 5 orang pasien di ruang IGD, ditemukan 2 orang pasien yang diobservasi
selama 2 hari sebelum dirawat

Dari 10 orang perawat IGD baru 5 orang yang telah mengikuti pelatihan
tentang pelaksanaan proses triase
Ditemukan pasien IGD telah menunggu selama satu jam dan belum diperiksa
oleh dokter
Dari 5 RM pasien IGD yang ditransfer 3 RM belum diisi tentang kondisi pasien
saat ditransfer
Belum ada regulasi tentang skrining pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
rehabilitatif.
Pelaksanaan skrining untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif dan rehabilitatif belum konsisten, dari 5 pasien hanya 2 pasien
yang diskrining untuk pelayanan rehabilitatifnya
Pelayanan / tindakan kepada pasien tidak konsisten karena proses skrining
yang tidak konsisten
Dari 5 pasien yang memerlukan prioritas pelayanan rehabilitatif, baru 2 orang
yang diprioritaskan

Belum ada regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat

jalan maupun rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien.

Dari 5 pasien IGD yang menunggu, baru 2 orang yang diberi informasi
tentang alasan penundaan / kelambatan pelayanan
 Sudah ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien rawat jalan,rawat
inap,gawat darurat, tapi belum ada regulasi tentang proses menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada
unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit

Dari 10 pasien terdapat hanya 5 pasien yang terdapat bukti proses rawat inap
dan 6 pasien rawat jalan
Hanya 6 dari 10 pasien yang dilakukan proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap
Tidak ada bukti pemberian edukasi pasien yang dilakukan penahanan untuk
observasi

Tidak ada bukti pemberian informasi rujukan dan pengelolaan pasien apabila
tempat tidur tidak tersedia

Hanya30% staf medis memahami dan melaksanakan semua proses sesuai

dengan regulasi
Tidak ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara
online
Hanya 5 dari 10 rekam medik menunjukkan adanya penjelasan rencana
asuhan pasien saat admisi, Hanay 5 dari 10 dstaf admisi yang mengisi form
general consent dengan lengkap
Hanya 5 dari 10 rekam medikmenunjukkan adanya penjelasan tentang hasil
asuhan yang diharapkan
Hanya 7 dari 10 pasien yang diberikan penjelasan perkiraan biaya yang
ditanggung pasien atau keluarga
Hanya 7 dari10 pasien dan keluarga yang memahami penjelasan yang
diberikan untuk membuat keputusan
Terdapat regulasi yang mengatur tentang proses untuk mengatur alur pasien
di rumah sakit, tetapi elemen tentang alur pasien di laboratoirum, radiologi,
dan penunjang asuhan
Hanya terdapat Pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari
penumpukan di rawat jalan

Tidak dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala

danmelaksanakan upaya perbaikannya

Hanya ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensif care unit,
sedangkan unit lain belum ada

Hanya 40 % staff yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit
spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria

Hanya 40 % staff terlatih untuk melaksanakan kriteria

Hanya 5 dari 10 RM pasien yang menunjukkan sesuai kriteria masuk dan
keluar dari unit intensif atau unit spesialistik

Regulasi tentang perencanaan pemulangan pasien (P3) namun kriteria belum

dibuat

Kriteria pasien yang membutuhkan P3 belum dibuat

Pada 2 dari 5 Rekam Medik yang ditelusur pelaksanaan P3 tidak dicatat

dalam Rekam Medik

Regulasi tentang proses dan pelaksanaan untuk mendukung patient centered

care sudah dibuat organisasi unit pemusalarana jenazah dan pelayanan mobil
jenazah

Daftar penunjukkan MPP namun masih ditemukan 4 dari 10 MPP diruang

rawat inap belum mengerti tentang uraian tugasnya

Saat telusur diruangan rawat inap ditemukan 3 dari 6 Rekam Medik belum
ada bukti dilakukan skrining tentang kebutuhan manajemen pelayanan
pasien

Pelayanan MPP belum dicatat dalam form yang disediakan

Belum ada kesinambungan pelayanan yang didukung oleh catatan MPP

Staf yang ditunjuk MPP di Unit Hemodialisa tidak melakukan pencatatan

form MPP

Regulasi yang mengatur DPJP sudah dibuat tetapi belum tercantum

pengaturan bila terdapat perpindahan DPJP atau DPJP Utama

Regulasi yang menetapkan proses pengaturan perpindahan tanggung jawab

dari satu DPJP ke DPJP lain termasuk perubahan DPJP Utama

3 dari 5 dokter yang ditetapkan sebagai DPJP belum pernah dilakukan proses
kredensial ulang setelah bertugas selama lebih dari 3 tahun di RS tersebut

5 dari 5 pasien yang dirawat oleh lebih dari 1 DPJP tidak ditunjuk DPJP Utama
karena belum ada regulasinya
Belum ada regulasi tentang transfer pasien intra RS

3 dari 5 Rekam Medik diruang perawatan anak ditemukan form transfer

pasien belum diisi pada kolom indikasi masuk rawat inap
3 dari 5 Rekam Medik diruang perawatan ditemukan form transfer pasien
tidak diisi lengkap pada kolom pemeriksaan diagnostik
Form transfer memuat diagnosis, namun dari 5 form masih ada 3 form yang
kosong tidak mencantumkan diagnosis

3 dari 5 form transfer pasien tidak mencantumkan prosedur tindakan

3 dari 5 form transfer pasien tidak mencantumkan obat yang diberikan

3 dari 5 form transfer pasien tidak mencantumkan keadaan pasien waktu

dipindah
Pelaksanaan belum konsisten

Belum ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan

pasien dan pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan
kebutuhan pelayanan pasien.

Dari 10 RM pasien pulang hanya 5 yang memenuhi kriteria pemulangan kritis

dilengkapi dengan discharge planning

Belum ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang pasien yang diizinkan
untuk keluar meninggalkan rumah sakit selama periode waktu tertentu.

Tidak ada bukti pelaksanaan pasien cuti, apabila ada pasien minta cuti
perawatan dianjurkan untuk menandatangani form pulang atas permintaan
sendiri

Belum ada bukti bahwa rencana pemulangan pasien yang pemulangannya

kompleks dibuat sejak awal pasien masuk rawat inap, belum ada MPP yang
memfasilitasi

Belum ada bukti rencana tindak lanjut pemulangan pasien yang ditujukan
kepada fasilitas kesehatan di komunitas dimana pasien berada/tinggal

Ada form ringkasan pasien pulang yang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik namun tidak ada pemeriksaan diagnostik.
Ringkasan pasien pulang belum semuanya memuat indikasi pasien dirawat,
dari 5 ringkasan pasien pulang, ditemukan 2 yang tidak mencantumkan
indikasi pasien dirawat
Ringkasan pasien pulang belum semuanya memuat prosedur terapi, dari 5
ringkasan pasien pulang, ditemukan 2 yang tidak mencantumkan prosedur
terapi
Ringkasan pasien pulang hanya mencantumkan pemberian obat setelah
pasien keluar dari RS
Ringkasan pasien pulang dari IGD tidak mencantumkan kondisi kesehatan
pasien (status present)

Instruksi tindak lanjut pada ringkasan pasien pulang sudah diisi, namun tidak
mencantumkan waktu kapan harus kontrol

Dari 10 RM ditemukan 4 RM masih belum diisi Ringkasan pasien pulang

Salinan ringkasan pasien pulang untuk unit rawat jalan tidak dibuat

Dari 5 RM pasien pulang, hanya 3 RM yang mencantumkan salinan ringkasan

pasien pulang
Belum semua penjamin pasien diberi salinan ringkasan pasien pulang, dari 5
pasien dengan jaminan hanya 3 salinan yang diberikan kepada penjamin

Belum ada regulasi tentang PRMRJ untuk pasien rawat jalan dengan asuhan
kompleks, belum dibuat form PRMRJ

Belum ada regulasi yang menetapkan bahwa PRMRJ mudah ditelusur dan
mudah direview

Belum ditetapkan apa informasi penting yang harus dicantumkan dalam

PRMRJ, dan belum ditetapkan siapa yang harus mengidentifikasi

Belum ada proses evaluasi untuk memenuhi kebutuhan DPJP dan untuk
meningkatkan mutu keselamatan pasien

Belum ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan.

Dari 5 pasien yang diwawancara hanya 2 orang yang menyatakan telah diberi
edukasi tentang risiko medis akibat asuhan medis yang belum lengkap

Dari 5 pasien yang pulang APS , ternyata yang 2 orang kabur dari RS

Dari 5 orang pasien APS, hanya 3 yang diberitahukan kepada dokter

keluarga/dokter yang memberi asuhan

Dari 5 pasien yang pulang APS , ternyata hanya 2 yang didokumentasikan apa
alasan pasien tersebut pulang APS

Belum ada regulasi tentang pasien yang melarikan diri dari unit rawat
jalan/rawat inap
Belum semua pasien yang menderita penyakit yang membahayakan diri
sendiri / lingkungan diidentifikasi

Belum semua pasien dengan kondisi membahayakan diri sendiri atau

lingkungan yang dilaporkan kepada pihak yang berwenang

Belum ada regulasi tentang rujukan

Dari 5 pasien yang dirujuk, didapati hanya 2 pasien yang dirujuk sesuai
kesinambungan asuhan

Dari 5 pasien yang dirujuk, hanya 2 pasien yang dirujuk ke RS yang dapat
memenuhi kebutuhan pasien

Belum ada kerjasama dengan RS yang menerima rujukan pasien

Ada daftar petugas yang mengelola rujukan, namun petugas belum

memastikan apakah pasien dirujuk ke RS yang dapat memenuhi kebutuhan
pasien

Dari petugas yang bertugas didapatkan sebagian besar belum kompeten

dalam memonitor kondisi pasien yang dirujuk

Didapati proses rujukan menggunakan ambulans yang tidak dilengkapi alat

kesehatan / peralatan medis sesuai kebutuhan pasien

Proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima 5
pasien, didapati 3 form yang tidak mencantumkan nama penerima
Belum ada bukti bahwa pasien dan keluarga diberi penjelasan apabila
rujukan tidak dapat dilaksanakan

Dokumen rujukan hanya mencantumkan nama RS tidak mencantumkan

nama orang yang menyetujui menerima pasien

Dokumen hanya menyebutkan alasan pasien dirujuk

Dokumen rujukan tidak mencantumkan prosedur yang sudah dilakukan

Belum ada evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan
pasien

Tidak dapat ditunjukkan adanya regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dg kebutuhan pasien baik transportasi, obat, bahan medis serta alat
kesehatan yang sesuai dg kebutuhan pasien
D: Didapatkan 3 dari 5 alat transportasi yg digunakan untuk rujukan belum
sesuai dg kondisi dan kebutuhan pasien (brankar/tabung oksigen/dll), baik
fasilitas alat kesehatan yang tersedia, maupun bukti2 pemeliharaan alat
transportasi (dokumen/catatan pemeliharaan), dan pemeliharaan alat
kesehatan yang dibutuhkan. O: Petugas tidak dapat menunjukkan
penyiapan/pemeliharaan alat2 transportasi dan prosedur pemeliharaan alat2
kesehatan dg benar. W: dg staf bag transportasi, paramedis
Didapatkan 3 dari 5 ambulance transport pasien dalam keadaan kotor, tidak
didapatkan bukti pencatatan telah dilakukan pembersihan bersihkan
/dekontaminasi setelah pemakaian transport pasien dg penyakit menular
sesuai prosedur.
(3 dari 6) keluhan dalam transportasi rujukan tidak didapatkan bukti telah
lannjuti untuk perbaikan.
 Rekomendasi

Buat regulasi untuk proses Skrining di dalam dan di luar RS

Laksanakan proses skrining untuk pasien di dalam dan di luar RS sesuai regulasi yang telah
ditetapkan

Lengkapi seluruh pasien yang akan di rawat inap dengan pemeriksaan yang diperlukannya untuk
menetapkan diagnosis

Laksanakan skrining secara konsisten dengan memperhatikan kebutuhan pasien disesuaikan

dengan kemampuan RS

Tetapkan dari hasil skrining bahwa penerimaan pasien hanya diterima apabila RS bisa menyediakan
unit rawat inap (menular) sesuai kemampuan RS

Sediakan hasil tes yang dibutuhkan pasien sebelum melakukan rujukan pasien

Buat regulasi tentang proses triase berbasis bukti

Laksanakan penggunaan ruang IGD sesuai dengan prioritas kegawatan pasien

Seluruh perawat IGD harus telah dilatih pelaksanaan proses triase

Pasien dengan kebutuhan mendesak/kondisi gawat darurat harus diprioritaskan

Dokumentasikan di RM apabila pasien sudah distabilisasi sebelum ditransfer ke ruang rawat inap

Buat regulasi skrining untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan
rehabilitatif

Laksanakan skrining secara konsisten untuk menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif,
kuratif dan rehabilitatifnya

Tentukan pelayanan pasien sesuai hasil skrining

Berikan prioritas pada seluruh pasien yang memerlukan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan
rehabilitatif sesuai kebutuhannya

Buat regulasi tentang penundaan dan kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap
yang harus disampaikan kepada pasien.

Berikan informasi kepada seluruh pasien/keluarganya tentang alasan penundaan pelayanan dan
catat adanya penundaan tersebut dalam RM pasien
Agar dilengkapi regulasi tentang proses menahan pasienuntuk observasi dan mengelola pasien bila
tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit

Setiap pasien rawat inap dan rawat jalan proses penerimaan harus dilakukan

Semua pasien dari gawat darurat ke unit rawat inap harus dilakukan proses penerimaan

Semua pasien yang ditahan untuk observasi agar diberikan edukasi

Agar diberikan informasi rujukan dan pengelolaan pasien apabila tempat tidur tidak tersedia

Semua staf medis agar memahami dan melaksanakan semua proses sesuai dengan regulasi

Agar dibuat dan dilaksanakan sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara online

Semua pasien agar diberikan penjelasan tentang rencana asuhan saat admisi dan general consent
agar diisi lengkap oleh staf admisi

Semua pasien diberikan penjelasan tentang hasil asuhan yang diharapkan

Semua pasien diberikan penjelasa perkiraan biaya yang ditangghung oleh staf admisi

Tingkatkan pemahaman pasien dan keluarga dalam membuat keputusan dengan melibatkan
secara aktif dalam proses pemberian edukasi

Agar dilengkapi regulasi yang mengatur alur pasien di rumah sakit

Pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk menghindari penumpukan agar dilakukan di semua
tempat pelayanan

Lakukan evaluasi terhadap pengaturan alur pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
perbaikannya

Lengkapi regulasi tentang kriteria masuk dan keluar di setiap unit pelayanan

Agar semua staf terlibat dalam menentukan kriteria

Agar diadakan pelatihan pada semua staf untuk melaksanakan kriteria

Agar semua pasien masuk dan keluar ICU dan unit spesialistik memenuhi kriteria yang telah
ditetapkan

Melengkapi regulasi perencanaan pemulangan pasien dengan kriteria pasien yang membutuhkan
P3

Kriteria pasien yang membutuhkan P3 dibuat

Menekankan kembali kepada staf tentang keharusan mencatat pelaksanaan P3 dalam Rekam
Medik

Melengkapi pada regulasi tentang organisasi unit pemusalarana jenazah dan pelayanan mobil
jenazah

Manajemen melakukan sosialisasi ulang kepada staf yang ditunjuk sebagai MPP tentang uraian
tugasnya

Melengkapi Rekam Medik tentang skrining tentang kebutuhan manajemen pelayanan pasien

Pelayanan MPP yang telah dilaksanakan harus didokumentasikan dalam form yang telah
disediakan

Kesinambungan pelayanan harus didukung oleh catatan MPP

Menekankan kembali kepada staf yang ditunjuk MPPtentang kewajiban melakukan pencatatan
form MPP

Melengkapi regulasi yang mengatur tentang DPJP dimana terjadi perpindahan DPJP atau DPJP
Utama

Melengkapi regulasi tentang DPJP dengan menambahkan tentang DPJP dimana terjadi
perpindahan DPJP atau DPJP Utama

Komite Medik melakukan kredensial ulang kepada dokter yang telah berdinas lebih dari 3 tahun

Melengkapi regulasi tentang DPJP dengan menambahkan tentang DPJP Utama

Buat regulasi transfer pasien intra RS , lengkapi denga form transfer pasien

Menekankan kembali tentang kewajiban mengisi indikasi rawat inap pada form yang telah
disediakan oleh petugas

Melengkapi pengisian form transfer pasien pada Rekam Medik yang dimaksud

Lengkapi seluruh form tranfer pasien dengan mencantumkan diagnosis

Cantumkan setiap prosedur tindakan yang dilakukan pada form transfer pasien

Cantumkan setiap obat yang diberika kpd pasien pada form transfer pasien

Cantumkan kondisi pasien pada form transfer pasien

Seluruh ketentuan yang dicantumkan pada form transfer harus diisi secara konsisten

Buat regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan pelayanan pasien.

Buat bukti untuk seluruh pasien yang pemulangannya kritis dilengkapi dengan rencana
pemulangan

Buat regulasi tentang pasien yang diijinkan meninggalkan RS selama periode tertentu

Buat bukti pasien yang minta ijin pulang untuk periode tertentu, apabila RS tidak mengijinkan
sebutkan dalam regulasi ketentuan bahwa pasien harus menandatangani form pulang atas
permintaan sendiri

Buat bukti pemulangan pasien yang rencana pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap dengan melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien.

Pada tindak lanjut pemulangan pasien buat ringkasan pasien pulang yang ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi yang berada di komunitas dimana pasien berada.

Lengkapi form ringkasan pasien pulang dengan pemeriksaan diagnostik

Lengkapi seluruh ringkasan pasien pulang dengan indikasi pasien dirawat

Lengkapi seluruh ringkasan pasien pulang dengan prosedur terapi

Lengkapi ringkasan pasien pulang dengan mencantumkan pemberian obat setelah pasien keluar
RS, selain obat-obat yang telah diberikan padasaat pasien dirawat
Seluruh ringkasan pasien pulang, baik dari IGD taupun rawat inap harus mencantumkan kondisi
kesehatan pasien

Jelaskan kepada pasien dan keluarga kapan waktunya harus kontrol, cantumkan juga dalam RM

Seluruh ringkasan pasien pulang harus diselesaikan oleh DPJP sebelum pasien pulang

Buat ringkasan pasien pulang untuk unit rawat inap dan unit rawat jalan, satu salinan harus
diberikan kepada pasien untuk diberikan kepada tenaga kesehatan yang memberi asuhan
kesehatan lanjutan

Seluruh RM pasien pulang harus berisi ringkasan pasien pulang

Untuk pasien dengan jaminan, seluruh salinan ringkasan pasien pulang harus diserahkan kepada
penjamin, sesuai dengan regulasi RS

Buat regulasi dan form PRMRJ

Buat regulasi yang menetapkan bahwa PRMRJ harus mudah ditelusur dan mudah direview

Tetapkan informasi penting apa yang harus dicantumkan dalam PRMRJ dan tetapkan bahwa
informasi penting tersebut harus diindentifikasi oleh DPJP

Lakukan evaluasi proses untuk memenuhi kebutuhan DPJP dan meningkatkan mutu keselamatan
pasien

Buat regulasi bagi pasien yang menolak nasehat medis

Berikan edukasi kepada seluruh pasien tentang risiko medis akibat asuhan bedis yang belum
lengkap

Semua pasien yang pulang APS, upayakan seluruh pasien harus mengikuti proses pemulangan RS

Dokter keluarga/pemberi asuhan harus diberitahu apabila ada pasien yang pulang APS

Dokumentasikan seluruh alasan pasien pulang APS

Buat regulasi tentang pasien yang melarikan diri dari unit rawat jalan/rawat inap
Lakukan identifikasi semua pasien yang menderita penyakit yang membahayakan diri sendiri atau
lingkungan

Bila ada indikasi pasien yang membahayakan diri sendiri atau lingkungan harus dilaporkan kepada
yang berwenang

Buat regulasi tentang pasien dengan rujukan

Seluruh pasien yang dirujuk harus sesuai dengan kesinambungan asuhan yang dibutuhkannya

Pastikan bahwa seluruh pasien yang dirujuk menuju ke RS yang dapat memenuhi kebutuhan pasien

Buat perjanjian kerjasama dengan RS yang menerima rujukan pasien

Petugas yang bertugas mengelola rujukan pasien harus memastikan bahwa RS tempat pasien
dirujuk dapat memenuhi kebutuhan pasien

Seluruh petugas yang ditunjuk harus kompeten dalam memonitor kondisi pasien yang dirujuk

Laksanakan proses rujukan menggunakan ambulans yang dilengkapi dengan alat

kesehatan/perlengkapan medis sesuai kebutuhan pasien

Lengkapi seluruh dokumen serah terima pasien dengan nama dan tanda tangan pengirim dan
penerima pasien

Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya apabila rujukan tidak dapat dilakukan

Dokumen Rujukan harus mencantumkan nama orang yang menyetujui menerima pasien yang
dirujuk, selain nama Rsnya

Dokumen rujukan harus mencantumkan konsidi pasien dan kebutuhan pasien yang dirujuk selain
mencantumkan alasan pasien dirujuk

Dokumen rujukan harus mencantumkan prosedurn dan intervensi yang sudah dilakukan

lakukan evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan keselamatan pasien

Agar dibuat dan ditetapkan regulasi unrtuk proses transportasi sesuai kebutuhan pasien, baik
transportasi, obat, bahan medis serta alat kesehatan .
Agar ditingkatkan kepatuhan petugas transportasi dalam mempersiapkan alat2 transportasi, dan
pemeliharaan alat2 kesehatan selama dibutuhkan dlm transportasi agar siap saat dibutuhkan.
Dokumen pemeliharaan agar dilengkapi.

Agar dilakukan review/ dibuat SPO terkait pembersihan dan dekontaminasi alat transport.
Agar staf terkait diberikan sosialisasi/pembinaan masalah pembersihan alat transport setelah
pemakaian dan dekontaminasi sesuai prosedur yang benar. Dan didokumentasikan

Agar dibuat dokumentasi /pencatatan keluhan2 dan tindak lanjutnya untuk perbaikan.
KELOMPOK MEDIS 6

Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Rumah sakit menentukan isi, jumlah, dan jenis
asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan. (R) 5
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
2 asesmen awal disiplin medis. (D,W ) 5
Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis
3 asesmen awal disiplin keperawatan. (D,W) 5
Ada bukti keterlibatan keluarga dalam
melengkapi asesmen awal (lihat HPK 2 EP1).
4 ( D,W ) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3).
3 (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R) 0
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3).
4 (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperbaharui
7 setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R) 0
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien (lihat juga ARK 3).
4 (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko
nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R) 0
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
bagian dari asesmen awal (lihat SKP 1 EP 4).
2 (D,W) 0
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan
3 dengan asesmen gizi. (D,W) 0
RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan
fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
AP.1.4.1 1 bersama staf yang kompeten dan berwenang. (R) 0
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional
2 termasuk risiko jatuh (lihat juga SKP 6). (D,W) 0
Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan
termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi pasien
diskrining untuk rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP
AP.1.5 1 1). (R) 5
Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada
asesmen awal, lakukan asesmen lebih mendalam,
sesuai dengan umur pasien, dan pengukuran
intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya (lihat
2 juga PAP 6 EP 1). (D,W) 0
Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
asesmen tambahan untuk populasi pasien
AP.1.6 1 tertentu (R) 0
Terhadap populasi pasien tersebut dilaksanakan
asesmen tambahan sesuai regulasi rumah sakit.
2 (D,W) 0

Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh dokter

penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP),
perawat dan profesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya untuk evaluasi respons pasien terhadap
asuhan yang diberikan sebagai tindak lanjut.
AP.2 1 (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1) (R) 5
 Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W) 5
Ada bukti asesmen ulang oleh profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya dilaksanakan
dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
4 (D,W) 5
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
5 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) 5
Rumah sakit menetapkan pengaturan urutan
penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, profesional
pemberi asuhan (PPA) dapat menemukan dan
mencari kembali hasil asesmen di rekam medis.
AP.2.1 1 (Masukkan ke MIRM). (R) 5
Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan
2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) 5
Ada regulasi yang menetapkan profesional
pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan
berwenang melakukan asesmen awal, asesmen
AP.3 1 ulang dan asesmen gawat darurat. (R) 5
Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen
gawat darurat hanya dilaksanakan oleh medis
2 yang kompeten dan berwenang (D,W) 5
Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen
gawat darurat hanya dilaksanakan oleh perawat
3 yang kompeten dan berwenang. (D,W) 5
Asesmen awal, asesmen ulang dan asesmen
gawat darurat hanya dilaksanakan oleh
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya yang
4 kompeten dan berwenang. (D,W) 5
Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang
oleh masing-masing profesional pemberi asuhan
AP.4 1 (PPA) diintegrasikan. (D,W) 5
Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk
2 membuat rencana asuhan. (D,W) 0

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya, dokter
penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP)
mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak
3 lanjutnya (lihat PAP 2.1 dan PAP 5). (D,W) 0
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R) 5
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W) 0
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan (W) 0
 Ada bukti pemilihan laboratorium di luar rumah
sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium
keluar rumah sakit (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium rumah sakit. (D,W) 5

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 5
Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
3 sesuai regulasi. (D,W) 5
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.
4 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
5 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) 0
Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan
staf laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien (D,W) 0
Staf laboratorium yang membuat interpretasi,
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga
2 KKS) (D,W) 5
Staf laboratorium dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
Tes di Ruang Rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS). (D,W) 5
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
4 laboratorium di rumah sakit. (R, D) 0
Ada program manajemen risiko menangani
potensi risiko di laboratorium sesuai regulasi
AP.5.3 1 rumah sakit. (R) 5
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko sebagai bagian dari manajemen risiko
rumah sakit dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi. (D,W) 0
Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
3 kejadian. (D,W) 0

Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan

berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat , MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (,D,W) 0
 Ada bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di rumah sakit (D,W) 0
Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI rumah sakit dan peraturan
2 perundangan (D,W) 0
Ada bukti unit laboratorium menjalankan
ketentuan sesuai dengan butir a) sampai dengan
3 g) di maksud dan tujuan. (D, W) 0
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
dievaluasi dan dilaporkan kepada Penanggung
jawab / koordinator K3 RS Jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan. ( D,W ) 5
Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif
tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa serta tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R) 0
Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam
rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W) 0
Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil
3 laboratorium yang kritis secara kolaboratif. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
AP.5.4 1 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (R) 0
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) 5
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) 5
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan laboratorium yang meliputi butir a)
AP.5.5 1 sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 5
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) 5
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 5
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W) 5
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
5 kaliberasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 5

6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) 5

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 0
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di
maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut 5
 Rumah sakit menetapkan pengelolaan logistik
laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundangan. (lihat
AP.5.6 1 juga MFK.5, EP 1). (R) 5
Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
2 kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
3 reagen. (D,W) 0
Ada regulasi tentang pengambilan,
pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R) 0
Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan
oleh profesional pemberi asuhan (PPA) yang
2 kompeten dan berwenang (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi specimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan pengiriman, pembuangan,
penyimpanan, pengawetan specimen sesuai
4 dengan regulasi (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan penerimaan,
penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W) 5
Ada bukti pengelolaan pemeriksaan jaringan /
6 cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) 5
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D) 0
Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi
rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil lab klinis. (R) 0
Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi
dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W) 5
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi
3 dengan rentang nilai normal. (D) 5
Rumah sakit menetapkan program mutu
laboratorium klinis meliputi a) sampai dengan e)
AP.5.9 1 di maksud dan tujuan. (R) 0
2 Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan. (D,W) 0
4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat
dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W) 5
AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME. (D) 0
2 2. Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME. (D) 0
Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W) 0
 Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W) 0
Ada staf yang bertanggungjawab atas hasil
3 pemeriksaan laboratorium yang diberikan. (D,W) 5
Laporan tahunan PME laboratorium rujukan
diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk
4 evaluasi kontrak klinis tahunan. (D,W) 0
Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan
darah meliputi a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-
AP.5.11 1 undangan. (R) 5
Pemberian darah harus mendapatkan
persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
2 (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4). (D,W 5
Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi
pemberian transfusi darah dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (Lihat juga
3 PAP.3.3 dan PMKP.11). (D,W) 5
Seorang profesional yang kompeten dan
berwenang, ditetapkan bertanggung jawab untuk
pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
AP.5.11.1 1 TKRS.9) (R) 0
Ada supervisi meliputi a) sampai dengan d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W) 0
AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali
Ada bukti pelaksanaan mutu.
program (R) mutu.
kendali 0
2 (D,W) 5
Ada regulasi tentang pengorganisasian dan
pengaturan pelayanan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional secara terintegrasi
AP.6 1 (R) 5
Ada pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
2 radiologi intervensional tersedia 24 jam ( O, W) 5
Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik
3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) 0

Pemilihan radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional di luar rumah sakit (pihak ketiga)
untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat
mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai
4 peraturan perundang-undangan. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan rujukan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional keluar rumah
sakit (pihak ketiga) harus melalui radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional rumah sakit.
5 (D,W) 5

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.6.1 1 sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 5
 Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi
2 regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
3 intervensionalsesuai regulasi. (D,W) 5
Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu. 0
5 (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan radiodiagnostik, imajing
6 dan radiologi intervensional. (D,W) 0
Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan
staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) (RIR) yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga TKRS
AP.6.2 1 9.Ep2. PMKP 6 EP 2) (D,W) 0
Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) (RIR) dan staf lain yang
melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care
test) pasien, memenuhi persyaratan kredensial
2 (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W) 5
Staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) (RIR) yang membuat
interpretasi / ekpertise memenuhi persyaratan
3 kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1). (D,W) 5
Ada pelaksanaan supervisi pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
4 intervensional (RIR) di rumah sakit. (R, D) 0
Rumah sakit menetapkan program manajemen
risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi
di pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) sesuai butir a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan ( lihat
AP.6.3 1 juga MFK 4 EP 1). (R) 0
Ada bukti pelaksanaan program manajemen
risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko rumah sakit (radiasi) dan program
2 pencegahan dan pengendalian infeksi (D,W) 0
Ada bukti laporan kepada pimpinan rumah sakit
paling sedikit satu tahun sekali dan bila ada
3 kejadian (lihat juga MFK 3). (D,W) 0
Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan
(ongoing) bagi staf radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9; KKS.8). (D,O,W) 0

Rumah sakit menetapkan regulasi sebelum

dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) harus ada
penjelasan dari Radiolognya dan harus ada
AP.6.3.1 1 persetujuan dari pasien atau keluarga ( R ) 0
 Rumah sakit melaksanakan identifikasi dosis
maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan
Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
2 Intervensional, (D,W). 0
Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pemeriksaan imaging (D.W) 0
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui
proses yang spesifik atau alat yang spesifik, untuk
staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron,
TLD dan yang sejenis) (lihat juga MFK 5 EP 3).
4 (D,O,W) 5
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,
AP.6.4 1 Imajing Dan Radiologi Intervensional. (R) 0
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,
2 Imajing Dan Radiologi Intervensional. (D,W) 5
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
penyelesaian pemeriksaan cito (lihat juga, PAB.7)
3 (D,W) 5
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan
peralatan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) yang meliputi butir
AP.6.5 1 a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (R) 5
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) 0
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 0
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W) 0
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan
5 kaliberasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 5
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) (lihat juga MFK.8, EP 2).
6 (D.W) 5
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan
terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 0
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam
Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W ) 5
Rumah sakit menetapkan film x-ray dan bahan
AP.6.6 1 lain yang diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) 0
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-
ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
2 perundangan. (lihat juga MFK 5 EP 2). (R) 5
 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua
4 reagen. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan program mutu
pelayanan radiodiagnostik, imajing, dan radiologi
intervensional meliputi a) sampai dengan e) di
AP.6.7 1 maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 ). (R) 5

2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) 5

Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan
imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenan. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika
4 diketemukan masalah. (D,W) 0
Ada bukti audit terhadap antara lain film,
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W)
Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. 5
6 (D,W) 0
Ada bukti ijin atau sertifikasi radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR)
AP.6.8 1 rujukan (R) 5
Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
2 intervensional (RIR) rujukan. (D,W) 5
Ada Staf yang bertanggung jawab atas kontrol
mutu dari pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) rujukan, dan
3 mereview hasil kontrol mutu (D,W) 0
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) rujukan diserahkan kepada
pimpinan rumah sakit untuk evaluasi kontrak
4 klinis tahunan (D) 0
 Fakta Analisis
Sudah ada kebijakan mengenai asesmen awal medis dan
keperawatan tetapi belum sesuai butir d) sampai n) di
maksud dan tujuan

Belum lengkap dokumen bukti pelaksanaan sesuai EP 1

Belum lengkap dokumen bukti pelaksanaan sesuai EP 1

Bukti keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal
belum konsisten
Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik masih belum
konsisten

Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap mengenai

faktor kultural masih belum ada

Diagnosis awal dari asesmen awal pasien rawat inap sudah

ada namun belum ada masalah kesehetan awal
Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap belum
dapat dibuktikan selesai dalam waktu 24 jam atau lebih
cepat sesuai dengan kondisi pasien.
Masih ada pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap yang
belum mengahsilkan rencana asuhan
Rumah sakit belum menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik masih belum
konsisten

Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan mengenai

faktor kultural masih belum ada

Diagnosis awal dari asesmen awal pasien rawat jalan sudah

ada namun belum ada masalah kesehetan awal
Masih ada pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan yang
belum mengahsilkan rencana asuhan

Asesmen awal pasien akut/non kronis belum konsisten

diperbarui setelah 1 bulan

Asesmen awal pasien kronis belum konsisten diperbarui

setelah 3 bulan
Rumah sakit belum menetapkan kerangka waktu
penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat.
Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
meliputi riwayat kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
masih belum konsisten

Bukti pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat

mengenai faktor kultural masih belum ada

Diagnosis awal dari asesmen awal pasien gawat darurat

sudah ada namun belum ada masalah kesehetan awal
Masih ada pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat
yang belum mengahsilkan rencana asuhan
Rumah sakit belum menetapkan kriteria risiko nutrisional
yang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan
berwenang.
Pasien belum diskrining untuk risiko nutrisional sebagai
bagian dari asesmen awal
Belum dilakukan asesmen gizi pada pasien dengan risiko
nutrisional

RS belum nenetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional

Skreening kebutuhan fungsional belum dikerjakan

Asuhan untuk pasien dengan kebutuhan fungsional belum

dikerjakan
Kebijakan Skreening untuk rasa nyeri belum lengkap (belum
ada PQRST)

Asesmen rasa nyeri secara mendalam (PQRST) belum

dikerjakan

Asesmen rasa nyeri ulang belum dikerjakan

Rumah sakit belum menetapkan regulasi tentang asesmen
tambahan untuk populasi pasien tertentu
Asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu belum
dikerjakan

Regulasi sudah ada tetapi belum termasuk PPA lainnya

( farmasis,Gizi,fisioterapis)
belum konsisten dilaksanankan oleh DPJP asesmen ulang
setiap hari

Belum konsisten pelaksanaan asesemen ulang oleh perawat

minimal satu kali per shift

Belum konsisten pelaksanaan asesemen ulang oleh PPA lain

(gizi dan farmasi) sesuai ketentuan kebijakan rumah sakit
Pendokumentasian asesmen ulang dalam rekam medis masih
belum konsisten (verivikasi DPJP)

Sudah ada regulasi rumah sakit mengenai pengaturan urutan

lembaran rekam medis tetapi tidak mengatur mengenai
daftar isi
Pendokumentasian asesmen ulang dalam rekam medis masih
belum konsisten

Regulasi sudah ada tetapi belum termasuk PPA lainnya

( farmasis,Nutrisionis,fisioterapis)

Masih ada DPJP yang tidak mempunyai SPK dan RKK yang
memberi asuhan pasien (assesmen awal dan ulang)
Masih ada Perawat yang tidak mempunyai SPK dan RKK yang
memberi asuhan pasien (assesmen awal dan ulang dan
asesmen gawat darurat )

Masih ada PPA lainnya yang melakukan asesmen awal ,ulang,

gawat darurat belum mempunyai SPK dan RKK

Belum konsisten dilaksanankan oleh PPA hasil asesmen awal

dan asesmen ulang diintegrasikan
tidak terlihat bukti hasil asesmen dianalisis untuk menyusun
rencana asuhan

Belum terlihat bukti peran DPJP sebagai ketua tim asuhan

dalam mengintegrasikan rencana asuhan dan tindak lanjut
Regulasi tentang pengorganisasian laboratorium masih belum
terintegrrasi

Pelayanan laboratorium hanya tersedia pada jam kerja

Belum ada spesialis dalam bidang diagnostik khusus
(mikrobiologi klinik)
Belum ada bukti pemilihan laboratorium di luar rumah sakit
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada sertifikat
mutu dan diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
perundang-undangan.

Rujukan laboratorium ke luar rumah sakit terkadang secara

langsung tanpa melalui laboratorium rumah sakit

Sudah ada surat keputusan yang menetapkan pimpinan

pelayanan laboratorium namun belum menyebutkan uraian
tugas sesuai butir a s/d e dalam Maksud dan Tujuan
Belum bisa dibuktikan pelaksanaan penyusunan regulasi
pelayana laboratorium
Pendokumentasian penerimaan hasil laboratorim masih
belum konsisten
Belum bisa dibuktikan pengawasan pelaksanaan administrasi
laboratorium
Belum ada bukti pelaksanaan program kendali mutu pelyanan
laboratorium
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua
jenis pelayanan laboratorium.
Rumah sakit belum melakukan analisis pola ketenagaan staf
laboratorium yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien
2 dari 5 staf laboratorium yang membuat interpretasi belum
lengkap persyaratan kredential nya
3 dari 10 staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan
tes termasuk yang mengerjakan Tes di Ruang Rawat (TRR /
Point of Care Testing) pasien, belum memenuhi persyaratan
kredensial
Belum ada pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di
rumah sakit.
Regulasi pelayanan laboratorium belum dilengkapi dengan
program menejemen risiko

Tidak didapatkan bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko rumah sakit dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Belum dibuat laporan kepada pimpinan rumah sakit paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.

Belum dilaksankan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf laboratorium tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta
pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan
berbahaya.
Belum didapatkan bukti unit laboratorium melaksanakan
manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di
rumah sakit
Belum didapatkan bukti pelaporan dan penanganan staf yang
terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi
PPI rumah sakit dan peraturan perundangan
Belum ada bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan
sesuai dengan butir a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan.
Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi
namun belum dilaporkan kepada Penanggung jawab /
koordinator K3 RS Jika muncul masalah dan terjadi
kecelakaan. ( D,W )
Belum ada regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang
hasil laboratorium yang kritis, pelaporan oleh siapa dan
kepada siapa serta tindak lanjutnya..
Hasil laboratorium yang kritis belum dicatat didalam rekam
medis pasien
Tindak lanjut pelapoan hasil laboratorium yang kritis belum
dapat dibuktikan
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap seluruh proses agar memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai kebutuhan.
Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium
belum dapat ditentukan
Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
laboratorium masih belum konsisten
Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
cito masih belum konsisten

Sudah ada regulasi pengelolaan peralatan laboratorium

namun belum dibuat program pengelolaanya
Staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi sudah tersedia
namun belum didokumentasikan secara konsisten
Staf yang terlatih melaksanakan inspeksi sudah tersedia
namun belum didokumentasikan secara konsisten
Staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala sudah
tersedia namun belum didokumentasikan secara konsisten
Staf yang terlatih melaksanakan kaliberasi berkala sudah
tersedia namun belum didokumentasikan secara konsisten
Ada 3 dari 10 peralatan laboratorium yang belum
diinventarisasikan

Belum ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan didokumentasikan
Belum ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan
(recall) dan didokumentasikan.
Telah dilakukan evaluasi terhadap kegiatan a) sampai dengan
h) di maksud dan namun belum diikuti dengan tindak lanjut
Regulasi mengenai pengelolaan logistik laboratorium,
reagensia esensial, bahan lain yang diperlukan sesuai
peraturan perundangan sudah tersedia namun masih belum
memuat kondisi bila terjadi kekosongan.

Ada 3 dqri 10 reagensia esensial belum disimpan dan diberi

label, serta didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya.

Belum dilaksanaan evaluasi/audit semua reagen.

Belum ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan,

identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen
Bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan oleh profesional
pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang sudah
ada namun sering tidak dicatumkan indikasi permintaan
pemeriksaan
Pelaksanaan identifikasi specimen masih belum sesuai
dengan regulasi yang ada

Pelaksanaan pengawetan specimen masih belum sesuai

dengan regulasi yang ada

Pelaksanaan telusur spesimen (tracking) masih sesuai dengan

regulasi yang ada
Pengelolaan pemeriksaan jaringan / cairan belum sesuai
dengan regulasi yang ada
Belum diitetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium
rujukan.

Belum ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang

nilai normal untuk interpretasi, pelaporan hasil lab klinis.
Pemeriksaan laboratorium sudah dilengkapi dengan
permintaan pemeriksaan tertulis namun sering belum
dilengkapi dengan ringkasan klinis.
Ada beberapa hasil pemeriksaan laboratorium yang
tidakdilengkapi dengan rentang nilai normal.

Rumah sakit belum menetapkan program mutu laboratorium

klinis meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
Belum dilakukan validasi metoda tes.
Belum dilaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil
pemeriksaan.
Belum diaksanakan prosedur tes reagen.
Tindakan koreksi cepat sudah dilakukan namun tidak
didokumentasikan dengan baik
Pelaksanaan PME belum dapat dibuktikan
Belum ada tindak lanjut dari hasil PME.
Ijin dan atau sertifikasi laboratorium rujukan suda tidak
berlaku
PME laboratorium rujukan belum dapat dibuktikan
2 dari 5 staf laboratorium yang bertanggung jawab atas hasil
pemeriksaan laboratorium belum lengkap persyaratan
kredential nya
Belum ada laporan tahunan PME laboratorium rujukan untuk
diserahkan kepada pimpinan rumah sakit untuk evaluasi
kontrak klinis tahunan.
Regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah belum
meliputi butir a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Masih ada pasien atau keluarga yang belum mendapatkan

penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.

Masih ada prosedur transfusi yang tidak dilengkapi

monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan
produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi.
Belum ada profesional yang kompeten dan berwenang,
ditetapkan bertanggung jawab untuk pelayanan darah dan
tranfusi.
Belum ada supervisi meliputi a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan.
Belum ada program
Pelaksanaan programkendali mutu.
kendali mutu belm sesuai regulasi yang
ada
Regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional belum
secara terintegrasi
Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional belum tersedia 24 jam (hanya jam dinas)
Belum tersedia spesialis dalam bidang diagnostik khusus
dapat dihubungi jika dibutuhkan

Belum dilakukan MOU radiologi intervensional di luar rumah

sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan pada
sertifikat mutu sesuai peraturan perundang-undangan.
Rujukan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
keluar rumah sakit (pihak ketiga) belum melalui
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rumah
sakit.

Sudah ada SK rumah sakit yang menetapkan seorang (atau

lebih) tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
terintegrasi namun uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang belum sesuai butir a) sampai dengan e) dalam
Maksud dan Tujuan.
Pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi belum dapat
dibuktikan

Pelaksanaan pelayanan radiologi intervensional masih belum

sesuai regulasi.
Pengawasan pelaksanaan administrasi belum dapat
dibuktikan
Belu dilaksanaan program kendali mutu.
Belum dilaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional.

Belum ada analisis pola ketenagaan staf radiodiagnostik,

imajing dan radiologi intervensional (RIR) yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien.

3 dari 10 staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional (RIR) dan staf lain yang melaksanakan tes
termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur
(point-of-care test) pasien, belum memenuhi persyaratan
kredensial

2 dari 5 staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi

intervensional (RIR) yang membuat interpretasi / ekpertise
belum memenuhi persyaratan kredensial

Belum dilaksanaan supervisi pelayanan radiodiagnostik,

imajing dan radiologi intervensional (RIR) di rumah sakit.

Belum didapatkan program manajemen risiko menangani

potensi risiko keamanan radiasi di pelayanan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional (RIR) sesuai butir a)
sampai dengan e) di maksud dan tujuan.

Belum ada bukti pelaksanaan program manajemen risiko yang

merupakan bagian dari manajemen risiko rumah sakit
(radiasi) dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Belum ada laporan kepada pimpinan rumah sakit tentang
mamajemen risiko paling sedikit satu tahun sekali dan bila
ada kejadian.

Belum diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) tentang prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya.

Belum ada regulasi yang mengatur bahwa sebelum dilakukan

pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) harus ada penjelasan dari Radiolognya
dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga.
Belum dilaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional.
Belum dilaksanakan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan
imaging.

Identifikasi risiko radiasi melalui proses yang spesifik atau

alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi
risiko (apron, TLD dan yang sejenis) masih belum memadai.

Kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik,

Imajing Dan Radiologi Intervensional masih belum ditetapkan.
Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
radiodiagnostik, Imaging dan Radiologi Intervensional (RIR)
masih belum konsisten
Pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
radiodiagnostik, Imaging dan Radiologi Intervensional (RIR)
cito masih belum konsisten
Regulasi dan program tentang uji fungsi,
inspeksi,pemeliharaan,kalibrasi sudah ada namun belum
meliputi poin a sampai h pada maksud dan tujuan (belum ada
poin e,f,g
Staf belum dilatih melaksanakan uji fungsi dan
didokumentasikan
Staf belum dilatih melaksanakan inspeksi berkala dan
didokumentasikan
staf belum dilatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
didokumentasikan
Sudah ada bukti pelaksanaan kalibrasi berkala namun belum
ada bukti sertifikat pelatihan staf dan belum
didokumentasikan

Hanya peralatan pelayanan radiologi di ruang instalasi

radiologi saja yang diinventarisasi
monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
sudah didokumentasikan namun belum dilaksanakan secara
berkala
Belum ada bukti proses penarikan (recall) dan belum
didokumentasikan
Evaluasi berkala belum menyeluruh mencakup kegiatan a
sampai h dalam maksud dan tujuan serta belum
ditindaklanjuti
RS belum membuat regulasi tentang penetapan film x-ray dan
bahan lain yang diperlukan

Ragulasi hanya tentang pengelolaan logistik film x-ray,

reagens dan bahan lainnya belum termasuk tentang apabila
terjadi kekosongan logistik
Penyimpanan dan distribusi sudah sesuai pedoman namun
belum diberi label

Evaluasi/audit belum dilaksanakan

Progam mutu pelayanan RIR belum meliputi a sampai e dalam

maksud dan tujuan
Pelaksanaan validasi tes sudah dilaksanakan namun belum
dilaksanakan secara berkala
Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing sudah
dilaksanakan oleh staf yang kompeten dan berwenang namun
belum rutin
Tidak ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika ditemukan
masalah

Audit hanya dilaksanakan untuk film & kontras

Tidak ada bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Ijin dan sertifikat hanya ada buat radiodiagnostik dan imajing,
belum untuk radiologi intervensi

Pelaksanan kontrol mutu pelayanan hanya untuk

radiodiagnostik, imajing dan belum untuk radiologi intervensi

Belum ada staf yang bertanggungjawab atas kontrol mutu

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensi
rujukan dan belum dilaksanakan reviuw hasil kontrol mutu

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR belum

dilaksanakan
 Rekomendasi

Lengkapi isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan keperawatan sesuai butir d) sampai n) di
maksud dan tujuan

Melengkapi bukti pelaksanaan sesuai permintaan EP1

Melengkapi bukti pelaksanaan sesuai permintaan EP1

Tingkatkan implementasi keterlibatan keluarga dalam melengkapi asesmen awal dan
didokumentasikan

Tingkatkan implementasi pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap meliputi riwayat kesehatan
pasien dan pemeriksaan fisik secara lebih konsisten

Melengkapi bukti pelaksanaan asesmen awal rawat inap mengenai faktor kultural

Melengkapai asesmen awal dengan masalah kesehatan awal pasien

Asesmen awal pasien rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai kondisi
pasien

Melengkapi asesmen awal pasien rawat inap dengan rencana asuhan

Rumah sakit harus menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.

Tingkatkan implementasi pelaksanaan asesmen awal pasien rawat jalan meliputi riwayat kesehatan
pasien dan pemeriksaan fisik secara lebih konsisten

Melengkapi bukti pelaksanaan asesmen awal rawat jalan mengenai faktor kultural

Melengkapai asesmen awal dengan masalah kesehatan awal pasien

Melengkapi asesmen awal pasien rawat jalan dengan rencana asuhan

Asesmen awal pasien harus diperbarui setelah 1 bulan

Asesmen awal pasien harus diperbarui setelah 3 bulan

Rumah sakit harus menetapkan kerangka waktu penyelesaian asesmen awal pasien gawat darurat.
Tingkatkan implementasi pelaksanaan asesmen awal pasien gawat darurat meliputi riwayat
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik secara lebih konsisten

Melengkapi bukti pelaksanaan asesmen awal gawat darurat mengenai faktor kultural

Melengkapai asesmen awal dengan masalah kesehatan awal pasien

Melengkapi asesmen awal pasien rawat jalan dengan rencana asuhan

Rumah sakit harus menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama staf yang
kompeten dan berwenang.

Harus dilakukan skrining untuk risiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal

Harus dilakukan asesmen gizi pada pasien dengan risiko nutrisional

RS belum nenetapkan kriteria asesmen kebutuhan fungsional

Skreening kebutuhan fungsional harus dikerjakan sesuai kebijakan yang ada

Asuhan untuk pasien dengan kebutuhan fungsional harus dikerjakan

Melengkapi kebijakan skreening untuk rasa nyeri (PQRST)

Asesmen rasa nyeri secara mendalam (PQRST) harus dikerjakan sesuai kebijakan yang dibuat

Asesmen rasa nyeri ulang harus dikerjakan

Rumah sakit harus menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien
tertentu
Asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu harus dikerjakan sesuai dengan kebijakan yang
dibuat

Lengkapi Regulasi dengan menambahkan PPA lainnya (farmasis,Nutrisionis,fisioterapis)

Asesmen ulang oleh DPJP harus dilakukan tiap hari termasuk akhir minggu dan hari libur dan
dilakukan monitoring

Asesemen ulang oleh perawat harus konsisten dilaksanakan minimal satu kali per shift dan
dilakukan monitoring pelaksanaannnya

Asesemen ulang oleh PPA lain (gizi dan frmasi) harus konsisten dilaksanakan sesuai kebijakan
rumah sakit dan dilakukan monitoring pelaksanaannnya
Asesmen ulang harus didokumentasikan ke dalam rekam medis secara konsisten dan diverivikasi
oleh DPJP

Regulasi mengenai pengaturan urutan lembaran rekam medis dilengkapi dengan daftar isi
Asesmen ulang harus didokumentasikan ke dalam rekam medis secara konsisten, diverivikasi oleh
DPJP dan dilakukan monitoring

Lengkapi Regulasi dengan menambahkan PPA lainnya (farmasis,Nutrisionis,fisioterapis)

Semua DPJP yang memberikan asuhan kepada pasien harus mempunyai bukti SPK dan RKK yang
ditandatangani oleh direktur

Semua Perawat yang memberikan asuhan kepada pasien harus mempunyai bukti SPK dan RKK
yang ditandatangani oleh direktur

Semua PPA harusnya kompeten dan berwenang ( dapat menunjukkan SPK dan RKK)

Tingkatkan implementasi oleh PPA untuk mengintegrasikan asesmen awal dan asesmen ulang

rencana asuhan harus dibuat berdasarkan analisis dari asesmen yang dibuat

Tingkatkan peran DPJP sebagai ketua Tim asuhan seperti yang dimaksud EP ini

Disusun regulasi pengorganisasian pelayanan laboratorium secara terintegrasi

Rumah sakit menyediakan layanan laboratorium 24 jam

Rumah sakit menyediakan tenaga spesialis dalam bidang diagnostik khusus (Mikrobiologi klinik)
Dilakukan MOU dengan pihak ketiga untuk layanan laboratorium di luar rumah sakit berdasarkan
sertifikat mutu yang memadai

Rujukan laboratorium ke luar rumah sakit melalui laboratorium rumah sakit dan dilakukakan
monitoring pelaksanaannya

Disusun regulasi pengorganisasian pelayanan laboratorium secara terintegrasi yang menyebutkan

uraian tugas sesuai butir a s/d e dalam maksud dan tujuan
Bukti penyusunan regulasi pelayanan laboratorium yang meliputi undangan rapat, daftar hadir dan
notulen rapat
Pendokumentasian pelayanan laboratorium termasuk penerimaan hasil laboratorium harus
konsisten dikerjakan

Pelaksanaan administarasi laboratorium harus disupervisi dan dilakukan evaluasi

Bukti pelaksanaan program kendali mutu pelyanan laboratorium disusun secara PDSA
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium harus
didokumentasikan, dibuat laporan dan dilakukan evaluasi

Rumah sakit melakukan analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
kebutuhan pasien berdasarkan kriteria yang berlaku

Melengkapi persyaratan kredential staf laboratorium yang membuat interpretasi

Melengkapi persyaratan kredential staf laboratorium dan staf lain yang mengerjakan tes di ruang
rawat

Dilakukan pelaksanaan supervisi pelayanan laboratorium di rumah sakit.

Disusun program manajemen risiko menangani potensi risiko di laboratorium sesuai regulasi
rumah sakit.

Rumah sakit melaksanaan program manajemen risiko sebagai bagian dari manajemen risiko rumah
sakit dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Laporan tentang manajemen risiko dan pengendalian infeksi kepada pimpinan rumah sakit paling
sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.

Perlu dilaksankan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur
baru yang menggunakan bahan berbahaya.
Unit laboratorium melaksanakan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di
rumah sakit

Unit laboratorium harus melakukan pelaporan dan penanganan staf yang terpapar di unit
laboratorium dicatat sesuai dengan regulasi PPI rumah sakit dan peraturan perundangan

Unit laboratorium menjalankan ketentuan sesuai dengan butir a) sampai dengan g) di maksud dan
tujuan.

Bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat, dievaluasi dan harus dilaporkan kepada Penanggung
jawab / koordinator K3 RS Jika muncul masalah dan terjadi kecelakaan. ( D,W )

Rumah sakit harus menyusun regulasi yang disusun secara kolaboratif tentang hasil laboratorium
yang kritis, pelaporan oleh siapa dan kepada siapa serta tindak lanjutnya..

Hasil laboratorium yang kritis harus dicatat didalam rekam medis pasien

Tindak lanjut pelapoan hasil laboratorium yang kritis harus selalu didokumentasikan

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap seluruh proses agar memenuhi ketentuan serta
dimodifikasi sesuai kebutuhan (secara PDSA)
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium baik untuk
layanan biasa maupun cito.
Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaksanakan secara konsisten,
dilakukan evaluasi dan dibuat laporannya
Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan cito dilaksanakan secara konsisten, dilakukan
evaluasi dan dibuat laporannya

Dibuat program untuk pengelolaan peralatan laboratorium yang meliputi butir a) sampai dengan h)
dalam Maksud dan Tujuan

Tersdia taf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan didokumentasikan secara konsisten

Tersdia taf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan didokumentasikan secara konsisten
Tersdia taf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan didokumentasikan secara
konsisten

Tersdia taf yang terlatih melaksanakan kaliberasi berkala dan didokumentasikan secara konsisten

Tersedia daftar inventari seluruh peralatan laboratorium

Dilakukakan pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat dan
didokumentasikan.

Dilakukan proses penarikan (recall) dan didokumentasikan secara konsisten

Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala dan
tindak lanjut
Regulasi mengenai pengelolaan logistik laboratorium, reagensia esensial, bahan lain yang
diperlukan namun dilengkapi dengan kondisi bila terjadi kekosongan.

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.

Dilakukan pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.

Dibuat regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,

pembuangan spesimen.

ermintaan pemeriksaan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang
harus mencatumkan indikasi permintaan pemeriksaan

Pelaksanaan identifikasi specimen harus mengacu kepada regulasi yang ada

Pelaksanaan pengawetan specimen harus mengacu kepada regulasi yang ada

Pelaksanaan telusur specimen (tracking) harus mengacu kepada regulasi yang ada

Pengelolaan pemeriksaan jaringn/cairan harus mengacu kepada regulasi yang ada

Ditetapkan prosedur bila menggunakan laboratorium rujukan yang didalamnya memuat kontrol
mutu dan MOU dengan laboratorium rujukan

Disusun regulasi tentang penetapan dan evaluasi rentang nilai normal untuk interpretasi,
pelaporan hasil lab klinis.

Permintaan pemeriksaan laboratoi harus tertulis dan dilengkapi dengan ringkasan klinis.

Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D)

Rumah sakit menetapkan program mutu laboratorium klinis meliputi a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan.
Dilaksanaan validasi metoda tes mengunakan metoda yang baku

Dilaksanaan surveilans harian dan pencatatan hasil pemeriksaan menggunakan metoda yang baku
Diaksanakan prosedur tes reagen sesuai prosedur yang baku

Dokumentasi tindakan koreksi cepat secara konsisten termasuk permasalahan yang timbul
Pelaksanaan PME sesuai regulasi yang ada
Dilaksanakan tindak lanjut dari hasil PME.
Memilih laboratorium rujukan yang masih memiliki ijin dan atau sertifikasi yang valid dan masih
berlaku
Memilih laboratorium rujukan yang melaksanakan PME yang memdai
Melengkapi persyaratan kredential staf laboratorium yang bertanggung jawab atas hasil pemerisaa
laboratorium

Diupayakan laporan tahunan PME laboratorium rujukan untuk diserahkan kepada pimpinan rumah
sakit untuk evaluasi kontrak klinis tahunan.

Disusun regulasi tentang penyediaan dan pelayanan darah meliputi a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Pemberian darah harus mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga, yang sebelumnya
telah mendapatkan penjelasan tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi pemberian transfusi
darah dan produk darah.

Setiap prosedur transfusi harus dilengkapi monitoring dan evaluasi pemberian transfusi darah dan
produk darah dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi.

Rumah sakit menyiapkan profesional yang kompeten dan berwenang, ditetapkan bertanggung
jawab untuk pelayanan darah dan tranfusi.

Dilakukan supervisi meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan.

Dilakukan program kendali mutu berdasarkan metoda yang baku
Dilaksanaan program kendali mutu belm sesuai regulasi yang ada

Penyusunan regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan radiodiagnostik, imajing

dan radiologi intervensional secara terintegrasi
Rumah sakit mengupayakan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional
tersedia 24 jam ( O, W)
Rumah sakit mengupayakan spesialis dalam bidang diagnostik khusus dapat dihubungi jika
dibutuhkan ( D,W )

Disusun MOU radiologi intervensional di luar rumah sakit (pihak ketiga) untuk kerjasama
berdasarkan pada sertifikat mutu sesuai peraturan perundang-undangan.

Rujukan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional keluar rumah sakit (pihak ketiga)
harus melalui radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rumah sakit.

SK rumah sakit yang menetapkan seorang (atau lebih) tenaga profesional untuk memimpin
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional terintegrasi harus memuat uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang belum sesuai butir a) sampai dengan e) dalam Maksud dan
Tujuan.
Pelaksanaan penyusunan dan evaluasi regulasi belum dibuktikan dengan undngan rapat, daftar
hadir dan notulen rapat dan keputusan

Pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional sesuai regulasi yang
ada

Dilakukan pengawasan pelaksanaan administrasi serta dilakukan review

Dilaksanaan program kendali mutu mengacu pada standar yang baku

Dilaksanakan monitoring dan evaluasi semua jenis pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional sesuai regulasi yang berlaku

Dilakukann analisis pola ketenagaan staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR)
yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai metoda yang baku.

Melengkapi persyaratan kredential staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR)
dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur
(point-of-care test) pasien.

Melengkapi persyaratan kredential staf radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR)
yang membuat interpretasi/ekspertise.

Dilaksanaan supervisi pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) di

rumah sakit sesuai regulasi yang ada

Rumah sakit menetapkan program manajemen risiko menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) sesuai butir a) sampai dengan
e) di maksud dan tujuan.

Disusun program manajemen risiko yang merupakan bagian dari manajemen risiko rumah sakit
(radiasi) dan program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Dibuat laporan kepada pimpinan rumah sakit tentang mamajemen risiko paling sedikit satu tahun
sekali dan bila ada kejadian.

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi staf radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang menggunakan bahan berbahaya.

Disusun regulasi yang mengatur bahwa sebelum dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing
dan radiologi intervensional (RIR) harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada
persetujuan dari pasien atau keluarga.
Dilaksanakan identifikasi dosis maksimun radiasi untuk setiap pemeriksaan Radiodiagnostik,
Imajing Dan Radiologi Intervensional sesuai ketentuan yang berlaku.

Dilaksanalan edukasi tentang dosis untuk pemeriksaan imaging.

Melengkapi setiap petugas radiologi dengan alat yang spesifik untuk mengurangi risiko radiasi (TLD
untuk setiap petugas laboratorium).

Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan
Radiologi Intervensional sesuai standar yang berlaku.

Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, Imaging dan Radiologi Intervensional

(RIR) dilaksanakan secara konsisten, dilakukan evaluasi dan dibuat laporannya

Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, Imaging dan Radiologi Intervensional

(RIR)cito dilaksanakan secara konsisten, dilakukan evaluasi dan dibuat laporannya

Lengkapi regulasi meliputi poin a sampai h pada maksud dan tujuan (Poin e,f,g )

Lakukan Pelatihan staf disertai sertifikat pelatihan tentang uji fungsi dan didokumentasikan
Lakukan pelatihan staf disertai sertifikat pelatihan tentang inspeksi berkala serta buat checklist
sebagai bukti inspeksi dan didokumentasikan dalam file kepegawaian
Lakukan pelatihan staf disertai sertifikat pelatihan tentang pemeliharaan berkala dan
didokumentasikan dalam file kepegawaian
Lakukan pelatihan staf disertai sertifikat pelatihan tentang kalibrasi berkala dan didokumentasikan
dalam file kepegawaian

lakukan inventarisasi semua peralatan pelayanan radiologi baik yang berada dalam ruang instalasi
radiologi maupun yang terdapat di unit yang lain

Laksanakan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat secara berkala sesuai
ketentuan rumah sakit

Lakukan proses penarikan (recall) dan dokumentasikan

lakukan evaluasi secara menyeluruh mencakup kegiatan a sampai h dalam maksud dan tujuan
serta lakukan tindak lanjut atas hasil evaluasi tersebut

Buat regulasi tentang penetapan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan

Lengkapi regulasi dengan memasukkan kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundangan
Lakukan pemberian label pada semua film x-ray

Laksanakan evaluasi/audit untuk semua reagens

Lengkapi program mutu pelayanan RIR dengan meliputi a sampai e dalam maksud dan tujuan

Laksanakan valiasi tes secara berkala

Laksanakan pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing secara rutin

laksanakan koreksi cepat jika ditemukan masalah serta dokumentasikan

Laksanakan audit untuk semua BHP (film, reagen,kontras, kertas USG)

laksanakan dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Lengkapi ijin dan sertifikat buat semua pelayanan Radiodiagnostik imajing, radiologi intervensi
rujukan yang sudah terakreditasi

Buat kontrol mutu pelayanan radiologi secara menyeluruh termasuk radiologi intervensi rujukan

Tetapkan staf yang bertanggungjawab atas kontrol mutu pelayanan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensi rujukan serta laksanakan reviuw terhadap hasil kontrol mutu

Buat Laporan Tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan dan diserahkan kepada pimpinan
RS sebagai bahan evaluasi kontrak klinis tahunan
KELOMPOK MEDIS 6

Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
anestesi, serta sedasi moderat dan dalam yang
memenuhi standar profesi serta peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan. (R) 0
Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan
dalam yang adekuat, regular, dan nyaman
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien,
2 (O,W) 0
Pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan
dalam (termasuk layanan yang diperlukan untuk
3 kegawatdaruratan) tersedia 24 jam. (O,W) 5
Ada regulasi rumah sakit yang mengatur
pelayanan anestesi, serta sedasi moderat dan
dalam seragam di seluruh rumah sakit (lihat PAP
1. EP 1) dan berada di bawah tanggung jawab
seorang dokter anestesi sesuai dengan peraturan
PAB.2 1 perundangan. (lihat TKRS 5). (R) 5
Ada bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
untuk mengembangkan, melaksanakan, dan
menjaga regulasi seperti butir 1 sampai dengan 4
2 pada maksud dan tujuan. (DW) 5
Ada bukti penanggung jawab menjalankan
3 program pengendalian mutu. (DW). 5
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam di seluruh rumah sakit.
4 (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan program mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi,
serta sedasi moderat dan dalam. (lihat PMKP
PAB.2.1 1 2.1). (R) 5
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
2 asesmen prasedasi dan pra-anestesi. (D,W) 0
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W) 0
Ada bukti monitoring dan evaluasi proses
monitoring serta proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W) 0
Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang
bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, serta sedasi
moderat dan dalam yang diintegrasikan dengan
program mutu rumah sakit. (lihat PMKP 2.1).
6 (D,W) 5

Ada regulasi rumah sakit yang menetapkan

pemberian sedasi yang seragam di semua tempat
di rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundangan ditetapkan dan dilaksanakan sesuai
dengan elemen a) sampai dengan d) seperti yang
PAB.3 1 dinyatakan pada maksud dan tujuan PAB 3. (R) 0
 Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai dengan
2 regulasi yang ditetapkan. (D,O,W) 5
Peralatan emergensi tersedia dan dipergunakan
sesuai dengan jenis sedasi, usia, dan kondisi
3 pasien. (D,O) 5
Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam
memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan. (D,O,W) 5
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab memberikan sedasi adalah
orang yang kompeten dalam hal paling sedikit
butir 1) sampai dengan 4) pada maksud dan
PAB.3.1 1 tujuan PAB 3.1. (R) 5
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan
selama diberikan sedasi adalah orang yang
kompeten dalam hal paling sedikit butir 5)
sampai dengan 8) pada maksud dan tujuan PAB
2 3.1. (R) 5
Kompetensi semua staf yang terlibat dalam
sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian.
3 (lihat KKS 5). (D,W) 5
Dilakukan asesmen prasedasi dan dicatat dalam
rekam medis yang sekurang-kurangnya berisikan
butir a) sampai dengan e) pada maksud dan
tujuan PAB 3.2 untuk evaluasi risiko dan
kelayakan tindakan sedasi bagi pasien sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan oleh rumah
PAB.3.2 1 sakit. (lihat AP 14). (D,W) 5
Seorang yang kompeten melakukan pemantauan
pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor
2 dalam rekam medis. (D,W) 5
Kriteria pemulihan digunakan dan
didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi. (D,W) 5
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan, dan
PAB.3.3 1 alternatif tentang tindakan sedasi. ( D,W) 5
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pascatindakan sedasi. (D,W) 0
Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi
3 dan mendokumentasikan. (D,W) 5
Asesmen pra-anestesi dilakukan untuk setiap
pasien yang akan dioperasi. (lihat juga AP 1).
PAB.4 1 (D,W) 5
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien. (D,W) 5
Asesmen prainduksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W) 5
Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
2 medis pasien. (D,W) 5
 Ada regulasi pelayanan anestesi setiap pasien
PAB.5 1 yang direncanakan dan didokumentasikan. (R) 0
Obat-obat anestesi, dosis, dan rute serta teknik
anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W) 5
Dokter spesialis anestesi dan perawat yang
mendampingi/penata anestesi ditulis dalam form
3 anestesi. (D,W) 5
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan, dan juga
PAB.5.1 1 alternatif tindakan anestesi. (D,W) 5
Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang
berwenang diberikan edukasi pemberian
2 analgesi pascatindakan anestesi. (D,W) 0

Dokter spesialis anestesi melaksanakan proses

3 edukasi dan juga mendokumentasikannya. (R,D) 5
Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan
selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
atas status pasien pra-anestesi, metode anestesi
yang dipakai, dan tindakan operasi yang
PAB.6 1 dilakukan. (R) 0
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai
2 dengan panduan praktik klinis. (D,W) 5
3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi. (D,W) 5
Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau
jika monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
dengan alternatif butir 1 sampai dengan 3 pada
PAB.6.1 1 maksud dan tujuan PAB 6.1. (R) 5
Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan
dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi. (D,O,W) 5
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca-
anestesi sesuai dengan regulasi rumah sakit.
3 (D,O,W) 5
4 Hasil monitoring dicatat di form anestesi. (D) 5
Ada regulasi asuhan setiap pasien bedah
direncanakan berdasar atas informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen. (R) 0
Diagnosis praoperasi dan rencana operasi dicatat
di rekam medik pasien oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai.
2 (D,W) 5
Hasil asesmen yang digunakan untuk
menentukan rencana operasi dicatat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam
medis pasien sebelum operasi dimulai. (lihat
3 juga AP 1.2.1; AP 1.3.1). (D,W) 5
Pasien, keluarga, dan mereka yang memutuskan
diberikan edukasi tentang risiko, manfaat,
komplikasi, serta dampak dan alternatif
prosedur/teknik terkait dengan rencana operasi.
PAB.7.1 1 (D,W) 5
 Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat, dan
alternatif penggunaan darah dan produk darah.
(D,W)
Edukasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
tindakan kedokteran. (D,W)
2 0
Ada regulasi laporan operasi yang meliputi
sekurang-kurangnya butir 1 sampai dengan 8
PAB.7.2 1 pada maksud dan tujuan. (R) 0
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit
butir 1 sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan
serta dicatat pada form yang ditetapkan rumah
sakit tersedia segera setelah operasi selesai dan
sebelum pasien dipindah ke area lain untuk
2 asuhan biasa. (D,W) 5
Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan. (D,W) 5

Ada regulasi rencana asuhan pascaoperasi

dibuat oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat, dan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya untuk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pascaoperasi. (R) 0

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan

pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) atau diverifikasi oleh
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) bila
2 ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan
pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar atas
3 kebutuhan pasien. (D,O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan
pascaoperasi diubah berdasar atas asesmen
4 ulang pasien. (D,O,W) 5
Ada regulasi yang meliputi butir a) sampai
PAB.7.4 1 dengan h) pada maksud dan tujuan. (R) 0
Ada daftar alat implan yang digunakan di rumah
2 sakit. (D,W) 0
Bila implan yang dipasang dilakukan penarikan
kembali (recall) ada bukti rumah sakit dapat
melakukan telusur terhadap pasien terkait.
3 (D,O,W) 5
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas
4 monitoring unit terkait. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yang dapat dilaksanakan. (R) 0
Kamar operasi memenuhi persyaratan tentang
pengaturan zona berdasar atas tingkat sterilitas
ruangan sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan. (O,W) 5
Kamar operasi memenuhi persyaratan alur
masuk barang-barang steril harus terpisah dari
3 alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) 0
 Kamar operasi memenuhi persyaratan koridor
steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (O,W) 5
Rumah sakit menetapkan program mutu dan
PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) 5

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen prabedah. (D,W) 5
Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan
3 penandaan lokasi operasi. (D,W) 0

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

4 surgical safety check List; (lihat juga SKP 4). (D.W) 5

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

5 diskrepansi diagnosis pre dan posoperasi. (D,W) 5
Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan
dengan program mutu rumah sakit (lihat PMKP
6 2.1 ). (D,W) 0
 Fakta Analisis

Tidak ada regulasi mengenai hal ini

Tidak ada pelayanan

pelayanan anestesi belum tersedia 24 jam

Sudah ada regulasi tetapi belum lengkap dalam mengatur

keseragaman pelayanan anestesi di RS. dibawah tanggungjawab
dokter anestesi,

Sudah dilakukan, tetapi belum ada bukti rapat yang menunjukkan

elemen penilaian ini
Sudah dijalankan, tetapi bukti program yang dijalankan belum
sejalan dengan program pengendalian mutu yang diarahkan oleh
RS

Sudah dijalankan, bukti pencatatan sudah ada, tetapi belum

dibuat pelaporan sesuai standar pelaporan

Sudah ada tetapi unit pelayanan belum mengetahui program ini

Belum dilaksanakan proses monev pelaksanaan asesmen
prasedasi dan praanestesi
Belum dilaksanakan proses monev monitoring status fisiologis
selama anestesi

Belum dilaksanakan proses monev mengenai monitoring proses

pemulihan anestesi dan sedasi dalam

Belum dilaksanakan proses monev tentang konversi tindakan

Sudah dilakukan tetapi belum sesuai atau belum teriintegrasi

dengan program mutu RS

Sudah ada regulasi tentang pemberian sedasi yang seragam tetapi

belum ada elemen a sd d seperti yang ada di maksud dan tujuan
PAB 3
Pelayanan anestesi belum seragam (yaitu pada ruang ... (misal
obstetri ditemukan sedasi moderat yang masih dilakukan oleh
DPJP saat kuretase).
Peralatan emergenci tersedia tetapi belum semua lengkap. (misal
alat resusitasi untuk ukuran bayi dan anak belum tersedia)

Sudah mengerti dan terlatih dalam memberikan bantuan hidup

lanjut, tetapi belum ada bukti dokumen pelatihannya.

Ada 1 dari 3 staf anestesi yang belum ada SPK dan RKKnya

Ada 1 dari 3 staf anestesi yang belum ada SPK dan RKKnya

Belum semua (1 dari 3 staf) tidak tercatat / belum ada

kredensialnya dalam dokumen kepegawaian.

Sudah dilakukan tetapi baru 60% (6 dari 10 RM) yang

melaksanakan butir a sampai e secara lengkap.

Sudah dilakukan tetapi baru 80% (8 dari 10 RM) yang mencatat

hasil monitor ke dalam RM
Sudah dilakukan tetapi baru 70% (7 dari 10 RM) yang
menggunakan kriteria pemulihan di dalam RM setelah selesai
tindakan sedasi

Sudah dilakukan tetapi pasien tidak tahu tentang risiko terhadap

anestesi yang dilakukan dan tidak didokumentasikan secara
lengkap
Dari seluruh 10 RM yang ditelusur tidak ada bukti yang
menunjukkan edukasi tentang pemberian analgesik pasca
tindakan anestesi
Sudah dilakukan, tetapi belum ada bukti melaksanakan edukasi
yang ditulis di dalam form yang telah disediakan
Pada 5 RM ada 2 RM melaksanakan Asesmen pra-anestesi Pada
yang akan dioperasi.
Pada 5 RM ada 2 RM melaksanakan Asesmen pra-anestesi Pada
yang akan dioperasi.

Pada 5 RM ada 2 RM Dilakukan Asesmen prainduksi .

Pada 5 RM ada 2 RM Dilakukan Asesmen prainduksi .

Belum ada regulasi pelayanan anestesi yang direncanakan dan
didokumentasikan
Hanya 4 dari 10 RM yang ditelusur menyebutkan tehnik anestesi,
obat yang digunakan, dosis dan rute meski dari wawancara dokter
dan staf anestesi mengerti bahwa harus ditulis

Sudah dilakukan tetapi baru 60% (6 dari 10 RM) yang menulis

nama di dalam form anestesi.
8 dari 10 RM yang ditelusur didapatkan bukti ada penjelasan dan
ditandatangani oleh pihak yang berwenang memberi keputusan
tetapi dari wawancara 3 orang yang berwenang memberi
keputusan tidak faham apa yang telah disampaikak oleh DPJP
anestesi

Dari 10 RM yang ditelusur tidak ada yang menunjukkan edukasi

tentang pemberian analgesik pasca tindakan anestesi
Terdapat bukti regulasi tentang kewajiban dokter anestesi
memberikan edukasi dan mendokumentasikannya tetapi bukti
pelaksanaan edukasi sesuai MKE 9 EP 4 belum secara konsisten
dilaksanakan
Belum Ada regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama
anestesi dan operasi dilakukan berdasar atas status pasien pra-
anestesi, metode anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi
yang dilakukan.
Belum ada dokumen Pemantauan status fisiologis pasien sesuai
dengan panduan praktik klinis.
Belum ada dokumen Hasil monitoring dicatat di form anestesi.
Belum ada regulasi yang dibuat terkait Pasien dipindahkan dari
ruang pemulihan (atau jika monitoring pemulihan dihentikan)
sesuai dengan alternatif butir 1 sampai dengan 3 pada maksud
dan tujuan PAB 6.1

Belum ada dokumen Waktu masuk ruang pemulihan dan

dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat dalam form anestesi.
Belum ada dokumen Pasien dimonitor dalam masa pemulihan
pasca-anestesi sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Belum ada dokumen Hasil monitoring dicatat di form anestesi.

regulasi tentang pelayanan bedah belum ada

3 dari 5 rekam medis belum di tercantum diagnosis pra operasi

3 dari 5 rekam medis belum di tercantum diagnosis pra operasi

2 dari 5 rekam medis belum ada bukti tentang risiko, keuntungan

dan alternatif tindakan bedah, termasuk kemungkinan perluasan
operasi
5 dari 5 rekam medis belum ada penjelasan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah

belum ada regulasi tentang laporan operasi yang meliputi

sekurang-kurangnya a-h didalam maksud dan tujuan

2 dari 5 rekam medis belum ada bukti laporan operasi

2 dari 5 rekam medis belum ada bukti laporan operasi

belum ada regulasi tentang asuhan pasca operasi

3 dari 5 rekam medis yang ditemukan belum ada rencana asuhan

pasca operasi

3 dari 5 rekam medis yang ditemukan belum ada rencana asuhan

pasca operasi
3 dari 5 rekam medis yang ditemukan belum ada rencana asuhan
pasca operasi
Belum ada regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi
yang menggunakan implan

Belum ada daftar alat implan yang digunakan di RS

Pencatatan tentang alat implan baru didapati pada 3 dari rekam

medis pasien yang menggunakan implan

Belum ada monitoring tentang penggunaan implan

Belum ada regulasi tentang penetapan jenis pelayanan bedah

Pengaturan zona steril rendah dan zona steril sedang belum

memenuhi syarat sesuai peraturan perundang-undangan

Alur masuk barang steril dan alur keluar barang kotor belum
terpisah
Masih ada beberapa titik dimana koridor steril bersilangan dengan
koridor kotor

Belum ada regulasi tentang penandaan lokasi operasi

Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesemen prabedah
baru ada untuk pasien-pasien bedah elektif belum pada pasien-
pasien emergensi
Penandaan lokasi operasi belum dilaksanakan sesuai aturan dan
regulasi juga belum ada
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check
list baru ada untuk pasien-pasien bedah elektif belum pada
pasien-pasien emergensi
Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan pemantauan
diskrepansi diagnosis pre dan postoperasi baru ada untuk pasien-
pasien bedah elektif belum pada pasien-pasien emergensi
Program mutu pelayanan bedah belum diintegrasikan dengan
program mutu rumah sakit
 Rekomendasi

RS membuat regulasi tentang hal ini sesuai standar PAB 1

dibuat pelayanan sesuai regulasi yang berlaku

RS mengatur agar pelayanan berlangsung selama 24 jam

RS mengatur agar pelayanan anestesi dibawahi oleh dokter spesialis anestesi

ada bukti rapat yang menunjukkan elemen penilaian ini

Agar program unit kerja anestesi dapat dijalankan sesuai arah program pengendalian mutu RS

Dibuat laporan sesuai standar pelaporan yang telah ditentukan

Sosialisasi program mutu dan keselamatan pasien yang telah ditetapkan

Dilakukan proses monev tentang hal ini

Dilakukan proses monev tentang hal ini

Dilakukan proses monev tentang hal ini

Dilakukan proses monev tentang hal ini

Pelaporan program mutu RS agar terintegrasi dengan program unit pelayanan anestesi

Dibuat regulasi yang mencakup maksud dan tujuan PAB 3

Harus dilakukan sedasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan pada seluruh pasien

DIlengkapi

Dilengkapi bukti pelatihan bantuan hidup lanjut bagi semua nakes yang telah dilatih

dilengkapi SPK dan RKKnya atau staf yang bersangkutan sementara waktu tidak bertugas selama
belum ada SPK dan RKK

dilengkapi SPK dan RKKnya atau staf yang bersangkutan sementara waktu tidak bertugas selama
belum ada SPK dan RKK

dilengkapi kredensial staf yang terlibat

Semua harus melaksanakan sesuai butir a sampai e secara lengkap

pemantauan semua pasien selama sedasi dan hasil monitor harus semua dicatat dalam rekam
medis.
Kriteria pemulihan digunakan dan didokumentasikan pada seluruh pasien setelah selesai tindakan
sedasi.

dijelaskan tentang risiko, keuntungan, dan alternatif tentang tindakan sedasi secara lengkap dan
didokumentasikan

Semua pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang berwenang diberi edukasi tentang
pemberian analgesi pascatindakan sedasi dan didokumentasikan

Mendokumentasikan hasil edukasi dalam form yang telah dilaksanakan.

Laksanakan Asesmen pra-anestesi dilakukan untuk setiap pasien yang akan dioperasi.

Agar Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

Agar Asesmen prainduksi dilakukan untuk setiap pasien sebelum dilakukan induksi.

Agar Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

DIbuat regulasi tentang hal ini
Kepatuhan penulisan di RM tentang tehnik anestesi, obat yang digunakan serta dosis bisa
ditingkatkan antara lain dengan memasukkan hal tersebut menjadi penilaian kinerja klinis dokter
anestesi

Dokter spesialis anestesi dan perawat yang mendampingi/penata anestesi ditulis dalam form
anestesi pada semua pasien

Kepatuhan penjelasan tentang risiko, keuntungan dan alternatif tindakan anestesi dapat
ditingkatkan dengan pemberian pelatihan tentang komunikasi efektif

Edukasi pemberian analgesik pasca tindakan anestesi harus dikerjakan oleh DPJP anestesi dan
didokumentasikan perlu ditingkatkan

Dokter penanggung jawab atau ka- instalasi anestesi perlu melakukan review dan melakukan
perbaikan tentang kepatuhan DPJP anestesi memberi edukasi dan mendokumentasikan di RM

Buat regulasi jenis dan frekuensi pemantauan selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar atas
status pasien pra-anestesi, metode anestesi yang dipakai, dan tindakan operasi yang dilakukan. (R)

Buat Dokumen Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis.
Buat dan catat Hasil monitoring di form anestesi.

Buat regulasi Pasien yang akan dipindahkan dari ruang pemulihan (atau jika monitoring pemulihan
dihentikan) sesuai dengan alternatif butir 1 sampai dengan 3 pada maksud dan tujuan PAB 6.1. (R)

Buat dokumen Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan dari ruang pemulihan dicatat
dalam form anestesi.
Buat dokumen Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca-anestesi sesuai dengan regulasi
rumah sakit. (D,O,W)
Buat dokumen Hasil monitoring dicatat di form anestesi.
membuat regulasi tentang pelayanan bedah di RS yang meliputi asesmen pra bedah dengan
metode IAR

RS perlu membuat regulasi tentang pelayanan bedah yang meliputi asesmen pra bedah dan
mensosialisasikan ke DPJP bedah

RS perlu membuat regulasi tentang pelayanan bedah yang meliputi asesmen pra bedah dan
mensosialisasikan ke DPJP bedah

RS perlu melakukan sosialisasi kepada DPJP bedah tentang penjelasan tentang risiko, keuntungan
dan alternatif tindakan bedah, termasuk kemungkinan perluasan operasi untuk diterangkan
kepada pasien dan keluarga
RS perlu melakukansosialisasi kepada DPJP Bedah untuk memberikan penjelasan tentang risiko,
keuntungan dan alternatif penggunaan darah dan produk darah

RS perlu membuat regulasi tentang laporan operasi yang meliputi sekurang-kurangnya a-h didalam
maksud dan tujuan

RS perlu sosialisasi kepada DPJP Bedah untuk membuat laporan operasi di rekam medis setiap
selesai melakukan operasi
RS perlu sosialisasi kepada DPJP Bedah untuk membuat laporan operasi di rekam medis setiap
selesai melakukan operasi

RS perlu membuat regulasi tentang asuhan pasca operasi dari DPJP, perawat dan PPA lainnya
sesuai kebutuhan pasien

RS perlu melakukan sosialisasi kepada DPJP bedah tentang asuhan pasca operasi yang dicatat di
rekam medis

RS perlu melakukan sosialisasi kepada DPJP bedah, keperawatan dan PPA lainnya tentang asuhan
pasca operasi yang dicatat di rekam medis
RS perlu melakukan sosialisasi tentang asuhan pasca operasi yang diubah berdasar atas asesmen
ulang pasien yang harus dicatat di rekam medis
RS perlu membuat regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan
implan

RS perlu membuat daftar alat implan yang digunakan di RS

RS perlu membuat regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan
implan dan mensosialisasikannya
RS perlu membuat regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan
implan yang mencakup prioritas monitoringnya dan mensosialisasikannya

RS membuat dan menetapkan regulasi tentang jenis pelayanan bedah yang dapat dilaksanakan

RS perlu mengatur ulang zona steril rendah dan zona steril sedang supaya sesuai dengan peraturan
perundang-undangan

RS perlu mengatur ulang ruang dan alur di ruang operasi sehingga alur masuk barang steril dan
alur keluar barang kotor terpisah
RS perlu mengatur ulang ruang di kamar operasi sehingga koridor steril tidak bersilangan dengan
koridor kotor

RS perlu membuat regulasi tentang penandaan lokasi operasi

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan asesmen prabedah harus dilakukan juga untuk pasien
emergensi sesuai regulasi yang ada
RS perlu membuat regulasi tentang penandaan lokasi operasi dan melakukan monitoring dan
evaluasi pelaksanaannya

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan surgical safety check list harus dilakukan juga untuk pasien-
pasien emergensi

Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan posoperasi harus
dilakukan juga untuk pasien-pasien emergensi

RS perlu mengintegrasikan program mutu pelayanan bedah dengan program mutu rumah sakit
KELOMPOK MEDIS 6

Standar No urut Elemen Penilaian Skor

1. Rumah sakit menetapkan regulasi bagi
pimpinan unit pelayanan untuk bekerja sama
memberikan proses asuhan seragam dan
mengacu pada peraturan perundang-undangan
PAP.1 1 yang berlaku. (R) 5
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan
sesuai butir a) sampai dengan e) di maksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W) 5
Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan
asuhan terintegrasi di dan antarberbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R) 5
Rencana asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antarberbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) 0
Pemberian asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W) 0
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau
diskusi lain tentang kerjasama didokumentasikan
4 dalam CPPT. (D,W) 0
Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien
direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat
PAP.2.1 1 inap. (R) 5
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan
dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W) 5
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat
dengan sasaran berdasar atas data asesmen awal
3 dan kebutuhan pasien. (D,W) 0
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai
dengan kondisi pasien, dimutakhirkan, atau
direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W) 5
Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan
dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai dengan
kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP.
5 (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R) 0
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
2 kompeten dan berwenang. (lihat KKS 3). (D,W) 5
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik imajing harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
3 (D,W) 5
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di
4 dalam berkas rekam medik pasien. (D,W) 5
Ada regulasi tentang tindakan klinis dan
diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R) 5
 Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan
2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 5

3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 5

Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W) 5
Pasien dan keluarga diberikan informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan. (lihat
PAP.2.4 1 juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W) 5
Pasien dan keluarga diberikan informasi
tentang hasil asuhan dan pengobatan yg tidak
2 diharapkan. (lihat juga HPK 2.1.1, EP 2). (D,W) 5
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R) 5
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W) 0
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W) 5
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi
dimasukkan ke dalam program peningkatan mutu
4 rumah sakit. (D,W) 0
Ada regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R) 0
Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan early
2 warning system (EWS). (D,W) 0
Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan early
3 warning system (EWS). (D,W,S) 0
Tersedia pencatatan hasil early warning system
4 (EWS). (D,W) 0

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien. (lihat PAB 3, EP 3).(R) 5
Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar
diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S) 5
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W) 5
Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah
meliputi butir 1 sampai dengan 6 pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan. (lihat AP5.11 EP 2). (R) 5
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi butir 1)
sampai dengan 6) pada maksud dan tujuan.
2 (D,W) 5
 Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang
melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi.
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) 5
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan
2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W). 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W). 0
Ada regulasi suhan pasien penyakit menular dan
PAP.3.5 1 immuno-suppressed. (R). 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit
2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W). 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-
3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). 0
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W). 0
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W) 0
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R). 0
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan
alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W) 0
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W) 0

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
PAP.3.8 1 pasien dengan risiko bunuh diri. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah
dan lanjut usia yang tidak mandiri menerima
2 asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan
anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi
pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
4 sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R) 0
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang
mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W) 0
 Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain
(misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan
PAP.4 1 dengan pelayanan gizi. (R) 0

Rumah sakit menyediakan makanan sesuai

2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) 0
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien
sesuai dengan status gizi dan kebutuhan pasien
3 serta dicatat di rekam medis. (D,W) 0
Makanan disiapkan dan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
4 (O,W) 0
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) 0
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,
mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S) 0
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R) 5
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
2 pasien risiko nutrisi. (D,W) 5
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) 5
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di
4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R) 5
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk
2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) 5
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W) 0
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S) 5
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan
5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) 5
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien
dalam tahap terminal meliputi butir 1 sampai
PAP.7 1 dengan 9 pada maksud dan tujuan. (R) 5
 Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) 0
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen
3 awal dan asesmen ulang. (D,W) 5
Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
4 yang diberikan. (D,W) 0
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan
5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 5
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan
pasien dalam tahap terminal meliputi butir 1
PAP.7.1 1 sampai dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R) 5
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien
2 dalam tahap terminal. (D,W) 5
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W) 5
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhaikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 5
Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko-sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) 5
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan
asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) 5
 Fakta Analisis

Sudah ada kebijakan tentang asuhan namun belum memuat butir a), c)
dan d) seperti yang tercantum dalam maksud dan tujuan
5 dari 10 penerapan asuhan pasien yang terdokumentasi di rekam medis
belum mencerminkan butir a), c) dan d) seperti yang termuat dalam
maksud dan tujuan
Sudah ada regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi tetapi
belum dilengkapi dengan regulasi terkait pengintegrasian pelayanan oleh
MPP, regulasi komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai EP
4

Dari 10 dokumen RM yang diamati belum terlihat rencana asuhan yang

terintegrasi, dengan tidak ditemukannya form MPP
Dari 10 dokumen RM yang diamati belum terlihat proses pemberian
asuhan yang terintegrasi, dengan tidak ditemukannya form MPP

Belum didapatkan pendokumentasian di RM terkait hasil atau simpulan

rapat dari tim PPA

Sudah ada regulasi tentang rencana asuhan dengan metode IAR namun
belum menyebutkan semua PPA yang terlibat dalam pemberian asuhan
pasien

Ditemukan 5 dari 10 rekam medis, rencana asuhan pasien baru dibuat

hanya oleh dokter dan perawat

Belum ditemukan rencana asuhan pasien terintegrasi antar semua PPA

yang terlibat dalam pemberian asuhan pasien

Ditemukan 6 dari 10 rekam medis belum melakukan evaluasi rencana

asuhan secara berkala sesuai regulasi yang ada

Ditemukan 6 dari 10 rekam medis, pelaksanaan verifikasi oleh DPJP belum

konsisten

Belum ada regulasi RS yang menetapkan tata cara pemberin instruksi

Ditemukan pemberian instruksi oleh PPA yang tidak sesuai dengan RKK
nya dalam 3 dari 10 rekam medis yang diamati
Ditemukan permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik
imajing tidak disertai indikasi klinis dalam 3 dari 10 rekam medis yang
diamati
Penulisan instruksi yang dibuat oleh PPA di lokasi yang telah ditentukan
dalam form CPPT belum konsisten sesuai dengan juknis pengisian CPPT
yang ada
Sudah ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik namun belum
mengatur mengenai pencatatannya dalam rekam medis
Permintaan tindakan klinis dan diagnostik sudah jelas mencantumkan
siapa yang meminta namun alasan permintaannya tidak lengkap
5 dari 10 hasil tindakan klinis dan diagnostik tidak terdokumentasikan
dalam rekam medis
Proses asesmen terhadap pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko tidak semua terdokumentasikan dalam rekam
medis

6 dari 10 pasien dan keluarga yang diwawancara belum mendapatkan

informasi tentang asuhan dan pengobatan

6 dari 10 pasien dan keluarga yang diwawancara belum mendapatkan

informasi tentang asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan

Sudah ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya namun belum didapatkan
penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
Belum dilakukan pelatihan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
dan pelayanan risiko tinggi pada staf yang terlibat dalam pemberian
asuhan
4 dari 10 pasien risiko tinggi dan pasien yang mendapatkan pelayanan
risiko tinggi tidak terdokumentasi dalam rekam medis

Pengembangan pelayanan risiko tinggi belum dimasukkan ke dalam

program peningkatan mutu rumah sakit.

Belum ada regulasi RS tentang pelaksanaan early warning system (EWS).

Belum ada bukti pelatihan EWS pada staf klinis

Belum ada staf klinis yang mampu melaksanakan EWS

Tidak ada pencatatan hasil EWS dalam rekam medis

Sudah ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia di RS namun belum

menyebutkan standar peralatan medis untuk resusitasi dan obat untuk
bantuan hidup dasar
Pelaksanaan bantuan hidup dasar yang disimulasikan saat aktivasi tim
code blue belum sesuai dengan regulasi, tim code blue hadir lebih dari 10
menit
Belum semua staf mendapatkan pelatihan pelayanan resusitasi
Sudah ada regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah namun
belum mengatur tentang monitoring pasien serta identifikasi dan respon
terhadap reaksi transfusi
pelaksanaan pelayanan darah dan produk darah kurang mencantumkan
proses monitoring pasien serta identifikasi dan respon terhadap reaksi
transfusi
Pelaksanaan pelayanan darah dan produk darah oleh staf yang kompeten
dan berwenang belum dilengkapi dengan monitoring dan evaluasi
Tidak ada regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien dengan alat
bantu hidup dasar atau pasien koma.

Tidak ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup

Tidak ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma

Tidak ada regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien penyakit menular
dan immuno-suppressed.

Tidak ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular

Tidak ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed

Tidak ada regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien dialisis.

Tidak ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis.

Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi kondisi pasien secara berkala pada
pasien dialisis.
Tidak ada regulasi yang mengatur tentang pelayanan penggunaan alat
penghalang (restraint).
Tidak ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang
(restraint).
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi kondisi pasien secara berkala pada
pelayanan pasien yang menggunakan alat penghalang (restraint).

Tidak ada regulasi yang mengatur tentang pelayanan khusus terhadap

pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan
bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.

Tidak ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap pasien yang lemah dan
lanjut usia yang tidak mandiri.

Tidak ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap anak, dan anak dengan
ketergantungan bantuan.

Tidak ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan

risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
bunuh diri.
Tidak ada regulasi yang mengatur tentang pelayanan khusus terhadap
pasien yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko
tinggi.
Tidak ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat
kemoterapi.
Tidak ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi).
Sudah ada Kebijakan tentang Pelayanan Gizi tapi belum dilengkapi dengan
panduan serta prosedur yang lengkap
Tidak dijumpai SPO ataupun format tentang penyediaan makanan sesuai
dengan kebutuhan pasien, termasuk brosur/leaflet tentang macam2 menu
serta kandungan gizinya

Tidak dijumpai format tentang pemesanan makanan pasien sesuai status

gizi dan kebutuhan pasien serta tidak tercatat di RM
Prosedur penyiapan dan penyimpanan makanan belum dilakukan secara
konsisten, penyimpanan daging , sayur-sayuran juga tidak dimonitor
suhunya dengan baik
Prosedur pendistribusian makanan serta jadwalnya sudah ada tapi sering
dilaksanakan tidak tepat waktu
Prosedur pemberian edukasi untuk pasien dan keluarga yang membawa
makanan dari luar RS, tentang pembatasan diet pasien dan risiko
kontaminasi serta pembusukan sudah tersedia, tapi belum ada bukti
dilaksanakan secara konsisten, meskipun sudah disediakan format edukasi
Belum semua ruang perawatan pasien tersedia tempat penyimpanan
makanan yang dibawa keluarga dari luar RS, juga format khusus untuk
mendata jumlah dan jenis makanan yang dibawa keluarga pasien belum
tersedia
Rumah sakit sudah membuat regulasi tentang terapi gizi terintegrasi,
namun belum dilengkapi SOP integrasi antar PPA
Telah dilakukan terapi gizi pada pasien dengan risiko nutrisi namun pada 6
dari 10 sampel RM belum dilakukan secara terintegrasi
Telah dilakukan asuhan terintegrasi namun pada 6 dari 10 sampel RM
belum dilengkapi dengan monitoriong hasil terapi
Evaluasi dan monitoring ada di rekam medik, namun hanya dilakukan
lengkap pada 5 dari 10 sampel RM
Sudah ada Regulasi dan panduan pelayanan Nyeri namun belum
dilengkapi SK penetapan Tim Tatalaksana Nyeri di RS
Pasien Nyeri sudah menerima pelayanan nyeri , namun belum ada
panduan tatalaksana nyeri sesuai tingkat keparahan atau skala nyeri

Edukasi nyeri pada pasien belum memperhatikan latar belakang

agama,budaya, nilai

Edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan , prosedur

pemeriksaan telah dilakukan namun belum menyampaikan pilihan yang
tersedia untuk mengatasi nyeri
Pelatihan telah dilakukan, namun bukti pelaksanaan pelatihan tidak
lengkap (tidak ada bukti sertifikat atau bukti kepesertaan)

Panduan pasien terminal belum memuat butir 5, 6 dan 9 pada maksud dan
tujuan
Tidak ada bukti pelaksanaan skrining pasien dengan harapan hidup kecil
Pasien fase terminal telah dilakukan asesmen awal tetapi belum ada bukti
pelaksanaan asesmen ulang di rekam medis
Belum ada bukti tindak lanjut asesmen awal yang menentukan asuhan
dan layanan yang diberikan, lihat fakta PAP 7 ep 3 di atas
3 dari 10 pasien tidak medapatkan reasesmen nyeri setelah mendapat
terapi

Panduan pasien terminal belum memuat butir 4, 5 dan 6 pada maksud dan
tujuan
Belum ada bukti edukasidan sosialisasi kebutuhan pasien yang unik pada
kondisi terminal

dokumen dan prosedur sudah ada tetapi belum semua staf dapat
melaksanakan nya karena belum sosialisasi

Belum didapatkan upaya pencegahan terhadap komplikasi intervensi nyeri

Pelayanan kebutuhan pasien tahap terminal pada ep ini belum dilakukan
secara konsisten karena butir 6 maksud dan tujuan belum dimasukkan
dalam panduan yang dibuat

3 dari 10 pasien dan keluarga yang ditelusur tidak dilibatkan dalam

mengambil keputusan
 Rekomendasi

Lengkapi regulasi tentang asuhan pelayanan yang seragam dengan memuat butir a), c) dan d)
seperti yang termuat dalam maksud dan tujuan

Laksanakan dan dokumentasikan proses asuhan pasien yang seragam pada seluruh pasien yang
memuat butir a), c) dan d) seperti yang tercantum dalam maksud dan tujuan
Lengkapi regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi dengan memasukkan proses
pengintegrasian pelayanan oleh MPP, regulasi komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya
sesuai EP 4

Lengkapi regulasi dan form MPP dalam dokumen Rekam Medis sehingga proses asuhan yang
terintegrasi dapat terlaksana
Lengkapi regulasi dan form MPP dalam dokumen Rekam Medis sehingga proses asuhan yang
terintegrasi dapat terlaksana

Laksanakan dan dokumentasikan hasil atau simpulan rapat dari tim PPA dalam rekam medis secara
konsisten

Lengkapi regulasi rencana asuhan dengan metode IAR yang melibatkan semua PPA dalam
pemberian asuhan pasien

Lengkapi rencana asuhan pasien baru oleh seluruh PPA dalam rekam medis

Rencana asuhan pasien oleh seluruh PPA yang terlibat dalam pemberian asuhan pasien harus
terintegrasi

Evaluasi rencana asuhan berkala sesuai regulasi harus dilengkapi dan didokumentasikan dalam
rekam medis

Pelaksanakan verifikasi oleh DPJP dalam rekam medis harus konsisten

Lengkapi regulasi RS yang menetapkan tata cara pemberian instruksi

Pemberian instruksi oleh PPA harus sesuai dengan RKK

Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai dengan indikasi
klinis dan didokumentasikan

Penulisan instruksi oleh PPA dalam CPPT harus konsisten sesuai dengan juknis pengisian CPPT
Lengkapi regulasi tentang pencatatan tindakan klinis dan diagnostik dan harus didokumentasikan
dalam rekam medis
Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik harus mencantumkan alasan
permintaannya dengan lengkap

Lengkapi dan dokumentasikan dalam rekam medis setiap tindakan klinis dan diagnostik

Proses asesmen terhadap pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan diagnostik invasif/beresiko
harus semua terdokumentasi dengan lengkap di rekm medis

Informasi tentang asuhan dan pengobatan harus diberikan kepada seluruh pasien dan keluarga
dan didokumentasikan

Informasi tentang asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan harus diberikan kepada seluruh
pasien dan keluarga dan didokumentasikan

Lengkapi regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan pasien risiko tinggi sesuai
dengan populasinya dan penetapan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasie risiko
tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Pelatihan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi pada staf yang
terlibat dalam pemberian asuhan harus dilaksanakan
Pasien risiko tinggi dan pasien yang mendapat pelayanan risiko tinggi harus didokumentasikan
dalam rekam medis

Pengembangan pelayanan risiko tinggi harus dimasukkan kedalam program peningkatan mutu
rumah sakit

Perlu regulasi yang mengatur tentang pelaksanaan early warning system

Perlu dilaksanakan pelatihan eaely warning system dan didokumentasikan

Staf klinis harus mampu melaksanakan early warning system

Harus ada pencatatan direkam medis tentang early warning system dan didokumentasikan

Regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia di rumah sakit harus menyebutkan standar peralatan
medis untuk resusitasi dan obat untuk bantan hidup dasar

Pelaksanaaan bantuan hidup dasar yang disimulasikan saat aktivasi Tim Code Blue harus sesuai
dengan regulasi harus kurang dari 5 menit
Pelatihan pelayanan resusitasi harus dilakukan oleh seluruh staf rumah sakit

Lengkapi Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah dan mencantumkan proses
monitoring pasien serta identifikasi dan respon terhadap reaksi transfusi
Pelaksanaan pelayanan darah dan produk darah harus mencantumkan monitoring pasien serta
identifikasi dan respon terhadap reaksi transfusi dan didokumentasikan
Pelaksanaan pelayanan darah dan produk darah oleh staf yang kompeten dan berwenang harus
dilengkapi dengan monitoring dan evaluasi
Lengkapi regulasi yang mengatur tentang asuhan pesien dengan alat bantu hidup dasar atau
pasien koma
Pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup dasar harus didokumentasikan dalam rekam
medis

Pelaksanaan asuhan paien koma harus didokumentsikan dalam rekam medis

Lengkapi regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien penyakit menular dan immuno-
suppressed

Pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular harus didokumetasikan dalam rekam medis

Pelaksanaan asuhan pasien immuno-supressed harus didokumentasikan

Lengkapi regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien dialisis

Pelaksanaan asuhan pasien dialisis harus didokumentasikan

Pelaksanaan evaluasi kondisi pasien secara berkala pada pasien dialisis harus didokumentasikan

Lengkapi regulasi yang mengatur entang penggunaan alat penghalang (restraint)

Pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint) harus terdokumentasi di rekam
medis
Pelaksanaan evaluasi kondisi pasien secara berkala pada pelayanan pasienyang menggunakan alat
penghalang (restraint) harus didokumentasikan

Lengkapi regulasi yang mengatur tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut
usia, anak dan ketergantuan bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri

Pelaksanaan asuhan terhadap pasien lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri harus
terdokumentasi

Pelaksanaan asuhan terhadap anak dan anak dengan ketergantungan bantuan harus
terdokumentasi

Pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri harus terdokumentasi

Lengkapi regulasi yang mengatur tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi

Pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi harus terdokumentasi

Pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi) harus terdokumentasi
Lengkapi Kebijakan tentang Pelayanan Gizi , Panduan Pelayanan Gizi dan prosedur pelayanan gizi
secara lengkap

Agar disusun SPO maupun format tentang penyediaan makanan sesuai kebutuhan pasien serta
brosur/leaflet tentang macam2 penyakit yang berhubungan dengan gizi/makanan
Agar disusun SPO maupun format tentang pemesanan makanan sesuai kebutuhan status gizi dan
kebutuhan pasien, serta dicatat dalam RM oasien. Disediakan juga brosur/leaflet tentang menu
sesuai status gizi
Prosedur penyiapan dan penyimpanan makanan agar dilaksanakan secara konsisten, penyimpanan
makanan dalam almari pendingin agar dimonitor secara konsisten serta dibuat pencatatan secara
teratur

Agar prosedur pendistribusian makanan bisa dilaksanakan sesuai denganjadwal waktu yang ada

Agar prosedur pemberian edukasi baik kepada pasien maupun keluarga dilaksanakan dengan baik
serta dibuktikan dengan menuliskan materi edukasi di lembar edukasi yang ada

Tempat penyimpanan makanan agar disediakan untuk semua ruang perawatan pasien serta
disediakan format khusus untuk mendata jumlah serta jenis makanan yang dibawa keluarga pasien

Lengkapi regulasi dengan SOP integrasi pelayanan terapi gizi antar PPA

Lakukan dan lengkapi terapi gizi terintegrasi secara konsisten.

Lakukan monitoring hasil pelaksanaan asuhan terapi gizi dengan konsisten

Lakukan dan lengkapi evaluasi dan monitoring terapi gizi di RM

Regulasi dan panduan pelayanan Nyeri agar dilengkapi SK penetapan Tim Tatalaksana Nyeri
disertai uraian tugasnya
Pelayanan nyeri pada pasien agar diberikan sesuai dengan tingkat keparahan atau skala nyeri
dilengkapi pedoman tatalaksana nyeri sesuai skala nyeri

Lakukan edukasi nyeri dengan memperhatikan latar belakang agama,budaya, nilai yang dianut
pasien atau keluarga.

Lakukan edukasi dengan menyampaikan prosedur dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.

Lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan dengan sertifikat atau bukti kepesertaan

Lengkapi regulasi yang memasukkan butir 5, 6 dan 9 maksud dan tujuan ke dalam panduan pasien
terminal di RS
Lengkapi regulasi tentang pelaksanaan skrining pasien dan memastikan pelaksanaannya sesuai
panduan pasien dengan harapan hidup kecil
Pelaksanaan asesmen awal pasien fase terminal harus dilaksanakan sesuai panduan dan
didokumentasikan
Pelaksanaan tindak lanjut asesmen awal yang menentukan asuhan dan layanan yang diberikan
harus terdokumentasi

Semua pasien harus dilakukan reasesmen nyeri setelah mendapatkan terapi

Lengkapi regulasi yang memuat butir 4, 5 dan 6 maksud dan tujuan ke dalam panduan pasien
terminal di RS

Lakukan edukasi dan sosialisasi pada staf PPA tentang kebutuhan pasien terminal

Pelayanan pasien tahap terminal harus melibatkan keluarga dan staf yang bertangung jawab
dalam mengambil keputusan dan didokumentasin dalam rekam medik

Lakukan upaya pencegahan komplikasi intervensi nyeri dan dokumentasikan

Lengkapi regulasi yang memasukkan butir 6 maksud dan tujuan ke dalam panduan pasien terminal
di RS

Semua pasien dan keluarga harus dilibatkan dalam mengambil keputusan dan didokumentasikan
KELOMPOK MEDIS 6

Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan
PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit.
PN.1 1 (R) 5
Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di
2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W) 5
Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah
sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka
4 PONEK (lihat juga ARK.5). (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W) 5
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1
6 sampai dengan 4 di maksud dan tujuan. (D,W) 5
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
PN.1.1 1 kerjanya. (R) 5

2 Ada
Ada bukti
bukti pelatihan pelayanan
pelaksanaan programPONEK. (D,W)
tim PONEK. 5
3 (D,W) 5
Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi
4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) 5

PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) 5

Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan
metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR). (D,O,W) 5
Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan
penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R) 0
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W) 5
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W) 5
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah
4 sakit ( D,W ) 5
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
5 (D,W) 0
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. (D) 5
 Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai
7 dengan kebijakan. (D) 5
Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan
penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R) 5
Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis termasuk
2 pelaporannya. (D,W) 5
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan
3 tentang tuberkulosis. (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis
4 dan pelaporannya. (D,W) 0
Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W) 5
Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program
PN.3.1 1 kerjanya. (R) 5
Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya
2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 5

3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan
evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
4 (D,W) 0
Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a)
5 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 0

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 5
Tersedia ruang pengambilan specimen sputum
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 0
Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 5
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R) 0
Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap
2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) 0
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
3 saat pendaftaran. (D,O,W) 0
 Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat
pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W) 5
Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan
alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W) 5
Ada regulasi dan program tentang pengendalian
resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R) 5
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam
2 menyusun program. (D,W) 5
Ada bukti dukungan anggaran operasional,
kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W) 5
Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan
antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan
4 pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W) 0
Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
5 berkala kepada KPRA. (D,W) 0
Ada organisasi yang mengelola kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R) 5
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)
2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) 5
Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)
3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) 0
Ada monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian resistensi
4 antimikroba (D,W) 0
Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara
berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di
5 maksud dan tujuan. (D,W) 0
Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan
geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis
PN.5 1 layanan. (R) 0
Terbentuk dan berfungsinya tim terpadu geriatri
2 sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) 5
Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi
3 kegiatan. (D,O,W) 5
Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit. (D,W) 5
Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari
Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital
PN.5.1 1 Based Community Geriatric Service). (R) 0
Ada program PPRS terkait Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric
2 Service). (D,W) 0
 Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,
3 leaflet dll). (D,W) 5
4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) 5
Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.
5 (D,W) 5
 Fakta Analisis

Regulasi dan program sudah ada namun belum sesuai dengan ketentuan
yang terstandarisasi
Dokumentasi mengenai bukti rapat penyusunan kegiatan PONEK tidak
lengkap

Daftar jaga staf hanya ada di kamar bersalin

Belum terdapat bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan rujukan

Ada bukti pelaksaan program RSSIB tetapi belum lengkap

Belum lengkap bukti pelaporan dan analisis yang meliputi pengukuran
mutu dan laporannya

Program dan uraian tugas teim PONEK belum lengkap

Pelatihan tim PONEK sudah dikerjakan namun belum ddilakukan in house
training kepada staf yang lain
Laporan pelaksaan program tim PONEK belum dilakukan dengan lengkap

Fasilitas dan saran ruang PONEK tidak lengkap

Pelaksaan rawat gabung belum bisa dilakukan untuk semua pasien
terutama untuk pasien yang memerlukan perawatan intesif
Pelaksaan pelayanan IMD sudah dilaksaan namun edukasi mengenai ASI
ekslusif dan IMD tidak dicantumkan di rekam medis
Bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) pada
bayi berat badan lahir rendah (BBLR) belum di dokumentasikan dan
materi edukasi belum lengkap

Tidak ada Regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS.

Rapat penyusunan program pelayanan HIV/AIDS tidak dihadiri kepala
bidang dan kepala unit pelayanan, dalam presensi rapat hanya dihadiri
direktur dan anggota tim HIV/AIDS, wawancara kepala bidang dan kepala
unit tidak hadir

Rencana anggaran untuk HIV/AIDS belum ada, ada bukti pelaporan

pelayanan

Tim HIV/AIDS sudah terbentuk, belum dilengkapi dengan UTW

Belum dilaksanakan pelatihan kepada tim oleh narasumber yang
kompeten
Ada kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan, namun
ditemukan hasil PMTCT yang perlu dirujuk.
Tidak ada bukti laporan ODHA dengan faktor risiko IDU

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan

tuberculosis di rumah sakit dan ada program penanggulangan nya, namun
baru 75% kegiatan ada monitoring dan evaluasinya sesuai point a s.d f

Sudah ada bukti keterlibatan pimpinan dalam pelaksanaan program

pelayanan TB, sudah tersedia anggaran RS untuk kegiatan tsb, namun
belum dilengkapi dengan laporan kegiatan
Sudah ada materi edukasi mengenai tuberkulosis, 5 dari 5 pasien yang
diwawancara sudah mengerti, namun belum ada dokumentasinya di
rekam medis
Belum ada kegiatan surveilans tuberkulosis di RS, demikian juga dengan
pelaporannya
Sudah dilakukan pemberian vaksinasi atau pemberian obat pencegahan
tuberculosis sesuai daftar obat yang dibuat, namun belum dilengkapi
daftar nama pasien yang mendapatkan vaksinasi
Sudah ada tim dots namun belum melengkapi program kerja , belum
mencakup kegiatan a sampai dengan f
Sudah dilakukan pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan
tuberculosis, namun belum dilengkapi dengan dokumentasi yang lengkap
Ada bukti pelaksanaan program TB Dots tapi baru 50 % dari seluruh
kegiatan yang dilaksanakan

Belum dibuat monitoring dan evaluasi program

Belum ada bukti pelaporan maupun analisisnya

Belum ada ruang rawat jalan yang memenuhi pedoman dan pengendalian
infeksi tuberculosis

Rumah Sakit sudah memiliki ruang rawat inap untuk pasien tuberculosis
namun belum memenuhi Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Tuberculosis

Belum ada ruang khusus untuk pengambilan spesimen yang memenuhi

Pedoman Pencegahan dan Pengendalian infeksi Tuberculosis
Sudah ada ruang laboratorium untuk pemeriksaan Tuberculosis, namun
belum sesuai dengan Pedoman Pencegaham dan Pengendalian infeksi
tuberculosis

Rumah Sakit belum menyusun panduan praktek klinis tuberkulosis

Rumah Sakit belum memiliki PPK, sehinggan kepatuhan staf medis belum
dapat dinilai

Belum ada petugas skrining pasien tuberkulosis di pendaftaran

3 dari 5 petugas sudah menggunakan APD saat kontak dengan pasien

3 dari 5 pengunjung sudah menggunakan APD saat kontak dengan pasien

Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di
rumah sakit tetapi belum sesuai sesuai peraturan perundang-undangan
PPRA no 8 th 2015 yaitu tidak ada panduan penggunaan antibiotik
Pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program tetapi belum
memahami PPRA(D,W)
Ada dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, tetapi sarana
prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA
belum tersedia, (D,O,W)

Tidak ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi

dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)
Direktur belum melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA.
(D,W)
Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi
antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan
tujuan tetapi tidak lengkap karena indikator mutu PPRA belum
terintegrasi dengan PMKP
Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan d) di
maksud dan tujuan tetapi komponen staff belum memahami menyeluruh
tentang PPRA
Belum ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e)
di maksud dan tujuan. (D,W)
Tidak ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian
resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)

Tidak ada kegiatan pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi
butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)

Sudah ditemukan regulasi namun tidak disertai dengan lampiran layanan

rawat kronis, hospice

Regulasi belum mencantumkan uraian tugas dan rencana kerja tim

Bukti pelaksaan monitoringdan evaluasi belum lengkap

Pelaporan kegiatan pelayanan geriatri belum dilakukan secara rutin

Belum ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan

Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
(Hospital Based Community Geriatric Service)
Belum ada program PPRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia
di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service)
Leafleat dan alat bantu edukasi hanya memuat materi edukasi tentang
penyakit tertentu dan penempatan leaflet tidak disemua ruang publik
Pelaksaan kegiatan tidak diselenggarakan secara rutin
Kegiatan yang dilakukan belum dilakukan evaluasi dan monitoring secara
rutin dan pelaporan kegiatan belum lengkap
 Rekomendasi

Agar dibuatkan regulasi pelaksanaandan program PONEK 24 jam di rumah sakit

Agar dilengkapi bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK.

Agar dibuatkan daftar jaga di IGD, kamar operasi dan ruang bersalin
Agar dibuatkan bukti pelaksaan rujukan dalam rangka PONEK meliputi bukti pelqksaanaan rujukan
ke faskes, daftar pasien PONEK yang dirujuk, kerjasama dengan faskes rujukan

Lengkapi bukti pelaksaan program RSSIB meliputi intrumen penilaian dan bukti pelaksaan
instrumen penilaian
Bukti pelaporan dan analisis yang meliputi pengukuran mutu dan laporannya harus
terdokumentasi dengan lengkap

Program dan uraian tugas teim PONEK dilengkapi

Dikerjakan in house training dan pelatihan lain kepada staf medis.

Laporan pelaksaan program tim PONEK belum dlengkapi setiap bulan

Agar dibuatkan daftar inventaris serta dilengkapi fasilitias ruang PONEK sesuai dengan standar

Agar dievaluasi pelaksaan pelayanan rawat gabung

Agar edukasi menganai ASI eklusif dan IMD dcantumkan di rekam medis

Agar dilengkapi bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi berat
badan lahir rendah (BBLR) dan di dokumentasikan dan materi edukasi dilengkapi

Buat regulasi mengenai standar pelayanan penanggulangan sesuai peraturan perundang-

undangan dan manajemen mendukung penuh pelaksanaannya.

Kepala bidang dan unit rumah sakit agar aktif dalam menyusun rencana pelayanan
penanggulangan HIV/AIDS.

Adanya ketersediaan anggaran dalam RAB RS

Lengkapi UTW

Adakan pelatihan dilengkapi dengan UMAN dan Sertifikat

Lengkapi bukti laporan dan daftar pasien yangn dirujuk.

Lengkapi bukti laporan ODHA dengan faktor risiko IDU

Dilengkapi monitoring dan evaluasi untuk semua program penanggulangan tuberkulosis ,

mencakup point a s.d f

Lengkapi laporan pelaksanaan program pelayanan tuberculosis yang bisa menunjukkan

keterlibatan pimpinan RS

Dokumentasikan kegiatan pemberian edukasi mengenai tuberculosis, sesuai format yang ada

Lakukan kegiatan surveilens tuberkulosis di RS, dan dibuat laporannya.

Dokumentasikan nama pasien penerima vaksinasi atau obat pencegahan TB

Buat program kerja Tim Dots yang meliputi kegiatan a s.d f

Lengkapi dokumentasi pelatihan upaya dan penanggulangan TB

Lengkapi bukti pelaksanaan program TB Dot untuk seluruh kegiatan

Dilakukan monitoring dan evaluasi program penanggulangan TB

Dibuat laporan dan analisis kegiatan yang meliputi point a s.d f

Dibuat atau disiapkan ruang rawat jalan yang memenuhi pedoman dan pengendalian infeksi
tuberculosis

Dibangun atau diseiapkan ruangan rawat inap yang memenuhi Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi Tuberculosis

Harus disediakan ruang khusus untuk pengambilan spesimen yang memenuhi Pedoman
Pencegahan dan Pengendalian infeksi Tuberculosis

Dibangun ruang laboratorium untuk pemeriksaan tuberkulosis yang sesuai dengan standar
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Dibuat Panduan Praktek Klinis Tuberkulosis

BRS membuat PPK tuberkulosis dan disosiaslisakanm kepada staf medis agar dapat dilaksanakan
dan dipatuhi

Ditetapkan petugas skrining pasien tuberkulosis di pendaftaran dan dibuat form skrining nya
Pastikan jumlah APD mencukupi dan petugas patuh untuk menggunakan APD saat kontak dengan
pasien atau spesimen

Pastikan bahwa semua pengunjung yang kontak dengan pasien , menggunakan APD

agar dibuat regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit
sesuai peraturan perundang-undangan untuk panduan penggunaan antibiotik di rs

Pimpinan rumah sakit selain terlibat dalam menyusun program tetapi juga memahami PPRA

Agar dukungan anggaran operasional, kesekretariatan yang sudah ada juga dilengkapi dengan
sarana prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA (D,O,W)

segera dibuatkan pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis

pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W)

direktur harus melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA. (D,W)

Agar organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba dan melaksanakan
program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud
dan tujuan dilengkapi sampai koordinasi indikator mutu PPRA terintegrasi dengan PMKP
Agar kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan juga dipahami
oleh staff tentang PPRA
Dibuatkan penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan.
(D,W)

Dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W)

Harus ada pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di
maksud dan tujuan. (D,W)
Regulasi harus menyebutkan jenis-jenis pelayanan geriatrik secara lengkap, rawat jalan, home care,
rawat inap akut, klinik asuhan siang, rawat inap kronik, rawat inap psiko geriatrik sesuai dengan
tingkat jenis layanan.
Regulasi agar dilengkapi dengan uraian tugas dan rencana kerja serta laporan pelaksaan kegiatan
tim agar terdokumentasi
Bukti pelaksaan monitoring dan evaluasi agar dilengkapi dengan validasi dari ketua tim dan ada
rencana tinak lanjut

Agar pelaporan diselenggarakan secara rutin

Agar dibuat regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)

Agar dibuat program PPRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service)
Agar alat abantu edukasi dan leaflet memuat penyakit yang berhubungi dengan geriatrik dan agar
leaflet ditempatkan di ruang yang mudah di akses publik
Agar bukti pelaksaan kegiatan diselenggarakan secara rutin

Agar dilakukan evaluasi kegiatan serta dibuatkan pelaporan secara rutin