(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )

Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Ada regulasi untuk proses skrining baik di dalam

maupun di luar rumah sakit termasuk
pemeriksaan penunjang yang diperlukan/spesifik
untuk menetapkan apakah pasien diterima atau
ARK.1 1 dirujuk. (R) 10
Ada pelaksanaan proses skrining baik di dalam
2 maupun di luar rumah sakit. (D,W) 10

Ada proses pemeriksaan penunjang yang

diperlukan/spesifik untuk menetapkan apakah
3 pasien diterima atau dirujuk. (D,W) 5

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
4 rumah sakit (lihat juga TKRS 3.1, EP.1). (D,W) 5

Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberi

pelayanan rawat jalan dan rawat inap yang
5 dibutuhkan pasien.(D,O,W) 5

Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau

dirujuk sebelum diperoleh hasil tes yang
6 dibutuhkan tersedia.(D,O,W) 5
Ada regulasi tentang proses triase berbasis bukti.
ARK.1.1 1 (R) 10

Ada pelaksanaan penggunaan proses triase

berbasis bukti yang digunakan untuk
memprioritaskan pasien sesuai dengan
2 kegawatannya.(D,W) 10
 Staf sudah terlatih menggunakan kriteria.
3 (D,W,S) 10
Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan
4 prioritas. (D,W,S) 10

Ada regulasi tentang skrining pasien masuk

rawat inap untuk menetapkan kebutuhan
pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan
ARK.1.2 1 rehabilitatif. (R) 10

Ada pelaksanaan skrining pasien masuk rawat

inap untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
2 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D,W) 5

Temuan diproses skrining menentukan

3 pelayanan atau tindakan kepada pasien. (D,O,W) 5

Prioritas diberikan pada pelayanan terkait

4 preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. (D) 5

Ada regulasi tentang penundaan dan

kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
rawat inap yang harus disampaikan kepada
ARK.1.3 1 pasien. (R) 10

Pasien diberi tahu alasan penundaan dan

kelambatan pelayanan dan diberi informasi
tentang alternatif yang tersedia sesuai
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam
2 medis. (D,W) 5
 Ada regulasi tentang proses pendaftaran pasien
rawat jalan, pasien rawat inap, pasien gawat
darurat, proses penerimaan pasien gawat
darurat ke unit rawat inap, menahan pasien
untuk observasi dan mengelola pasien bila tidak
tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
ARK.2 1 maupun di seluruh rumah sakit. (R) 10

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

2 rawat inap dan pendaftaran rawat jalan. (D,W) 10

Ada pelaksanaan proses penerimaan pasien

3 gawat darurat ke unit rawat inap. (D,W) 10
Ada pelaksanaan proses menahan pasien untuk
4 observasi. (D,W) 10

Ada pelaksanaan proses mengelola pasien bila

tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun di seluruh rumah sakit. (D,W) 10
Staf memahami dan melaksanakan semua
6 proses sesuai dengan regulasi. (D,W) 10

Ada pelaksanaan sistem pendaftaran rawat jalan

dan rawat inap secara online. (D,W) (lihat juga
7 MIRM 1) 5

Penjelasan termasuk rencana asuhan

ARK.2.1 1 didokumentasikan. (D,W) 5

Penjelasan termasuk hasil asuhan yang

2 diharapkan dan didokumentasikan. (D,W) 5
Penjelasan termasuk perkiraan biaya yang
3 ditanggung pasien atau keluarga. (D,W) 10
 Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien
4 atau keluarga untuk membuat keputusan. (W) 5

Ada regulasi yang mengatur tentang proses

untuk mengatur alur pasien di rumah sakit
termasuk elemen a) sampai dengan g) di maksud
ARK.2.2 1 dan tujuan. (R) 0

Ada pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk

2 menghindari penumpukan. (D,W) 0

Dilakukan evaluasi terhadap pengaturan alur

pasien secara berkala dan melaksanakan upaya
3 perbaikannya. (D,O,W) 0

Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar

intensive unit care (ICU), unit spesialistik lain,
ruang perawatan paliatif termasuk bila
digunakan untuk riset atau program-program
lain untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria berbasis
ARK.2.3 1 fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R) 5

Staf yang kompeten dan berwenang dari unit

intensif atau unit spesialistik terlibat dalam
2 menentukan kriteria. (D,W) 5

3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W) 5

 Catatan medis pasien yang diterima masuk di
atau keluar dari unit intensif atau unit spesialistik
memuat bukti bahwa pasien memenuhi kriteria
4 masuk atau keluar. (D,W) 5

Rumah sakit menetapkan proses penyusunan

perencanaan pemulangan pasien (P3), dimulai
pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R) 10

Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam

medis sesuai regulasi RS.(D,W) (Lihat AP 2 dan
2 ARK 4) 5

Ada regulasi tentang proses dan pelaksanaan

untuk mendukung kesinambungan dan
koordinasi asuhan, termasuk paling sedikit i)
sampai dengan m) di dalam maksud dan tujuan,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS 10).
ARK.3.1 1 (R) 5

Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas

antara lain dalam konteks menjaga
kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi
individu pasien melalui komunikasi dan
kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud
2 dan tujuan. (D,W) 5

Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan

3 manajemen pelayanan pasien (D,W) 5

Pasien yang mendapat pelayanan MPP,

pencatatannya dilakukan dalam Form MPP
selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi
4 dengan PPA. (D,W) 5
 Kesinambungan dan koordinasi proses
pelayanan didukung dengan menggunakan
perangkat pendukung, seperti rencana asuhan
PPA, catatan MPP, panduan, atau perangkat
5 lainnya. (D,O,W) 5

Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan

6 di semua tingkat/fase asuhan pasien. (D,O,W) 5

Ada regulasi tentang dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) yang bertanggung jawab
melakukan koordinasi asuhan dan bertugas
dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien
serta teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
ARK.3.2 1 (R) 5

Regulasi juga menetapkan proses pengaturan

perpindahan tanggung jawab koordinasi asuhan
pasien dari satu dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) ke DPJP lain, termasuk bila
2 terjadi perubahan DPJP Utama. (R) 5

DPJP yang ditetapkan telah memenuhi proses

3 kredensial, sesuai peraturan per UUan. (D,W) 10

Bila dilaksanakan rawat bersama ditetapkan

DPJP Utama sebagai koordinator asuhan pasien.
4 (D,W) 0

Ada regulasi tentang transfer pasien antar unit

pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi
ARK.3.3 1 dengan form transfer pasien. (R) 10
Form tersebut memuat indikasi pasien masuk
2 dirawat. (D) 10
 Form tersebut memuat riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
3 (D) 10
Form tersebut memuat setiap diagnosis yang
4 dibuat. (D) 10
Form tersebut memuat setiap prosedur yang
5 dilakukan. (D) 10

Form tersebut memuat obat yang diberikan dan

6 tindakan lain yang dilakukan. (D) 10
Form tersebut memuat keadaan pasien pada
7 waktu dipindah (transfer). (D) 10

8 Ketentuan tersebut dilaksanakan. (D,O,W) 5

Ada regulasi tentang pemulangan pasien disertai

kriteria pemulangan pasien dan pasien yang
rencana pemulangannya kompleks (discharge
planning) untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4 1 pelayanan pasien. (R) 10

Ada bukti pemulangan pasien sesuai dengan

2 kriteria pemulangan pasien. (D,W) 5

Ada regulasi yang menetapkan kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
3 rumah sakit selama periode waktu tertentu. (R) 0

Ada bukti pelaksanaan tentang pasien yang

diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah sakit
4 selama periode waktu tertentu. (D,W) 0
 Ada bukti pemulangan pasien yang rencana
pemulangannya kompleks (discharge planning)
dimulai sejak awal pasien masuk rawat inap
melibatkan semua PPA terkait serta difasilitasi
oleh MPP, untuk kesinambungan asuhan sesuai
dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan
ARK.4.1 1 pelayanan pasien. (D,W) 5

Pada tindak lanjut pemulangan pasien bila

diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas
kesehatan baik perorangan ataupun institusi
yang berada di komunitas dimana pasien berada
yang bertujuan untuk memberikan bantuan
2 pelayanan.(D) 0

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik.
ARK.4.2 1 (D) 10

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D) 10
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D) 10

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D) 5

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang dari
5 rumah sakit. (D) (EP 5 untuk IGD dan transfer) 0
 Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut
6 dan dijelaskan kepada pasien dan keluarga. (D) 10
Ringkasan pulang dibuat oleh DPJP sebelum
ARK.4.2.1 1 pasien pulang. (D,W) 10

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pasien

dan bila diperlukan dapat diserahkan kepada
tenaga kesehatan yang bertanggung jawab
2 memberikan kelanjutan asuhan. (D,W) 5
Satu salinan ringkasan yang lengkap
3 ditempatkan di rekam medis pasien. (D) 10

Satu salinan ringkasan diberikan kepada pihak

penjamin pasien sesuai dengan regulasi rumah
4 sakit. (D) 10

Ditetapkan kriteria pasien rawat jalan dengan

asuhan yang kompleks atau yang diagnosisnya
kompleks diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat
Jalan (PRMRJ) yang sesuai dengan regulasi
ARK.4.3 1 rumah sakit. (R) 5

Ada regulasi yang menetapkan bahwa proses

PRMRJ mudah ditelusur (easy to retrieve) dan
2 mudah di-review. (R) 0

Informasi penting yang dimasukkan ke dalam

3 PRMRJ diidentifikasi oleh DPJP. (R,D) 5

Proses tersebut dievaluasi untuk memenuhi

kebutuhan para DPJP dan meningkatkan mutu
4 serta keselamatan pasien. (D,W) 0

Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan

dan rawat inap yang menolak rencana asuhan
medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang
ARK.4.4 1 menghendaki penghentian pengobatan. (R) 10
 Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien
tentang risiko medis akibat asuhan medis yang
2 belum lengkap. (D,O,W) 5

Pasien keluar rumah sakit atas permintaan

sendiri, tetapi tetap mengikuti proses
3 pemulangan pasien. (D) 5

Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang

memberi asuhan berikutnya dari pasien
4 diberitahu tentang kondisi tersebut. (D) 0

Ada dokumentasi rumah sakit melakukan

pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas apakah permintaan
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak
5 melanjutkan program pengobatan. (D) 0

Ada regulasi yang mengatur pasien rawat inap

dan rawat jalan yang meninggalkan rumah sakit
ARK.4.4.1 1 tanpa pemberitahuan (melarikan diri). (R) 5
 Rumah sakit melakukan identifikasi pasien
menderita penyakit yang membahayakan dirinya
2 sendiri atau lingkungan. (D,W) 0

Rumah sakit melaporkan ke pada pihak yang

berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
3 (D,W) 0

Ada regulasi tentang rujukan sesuai dengan

ARK.5 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10

Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan

2 kebutuhan kesinambungan asuhan pasien. (D) 10

Rumah sakit yang merujuk memastikan bahwa

fasilitas kesehatan yang menerima dapat
3 memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk. (D,W) 10

Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk

dengan rumah sakit yang menerima rujukan
4 yang sering dirujuk. (R) 10

Ada staf yang bertanggung jawab dalam

pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan
ARK.5.1 1 pasien. (D,W) 0

Selama proses rujukan ada staf yang kompeten

sesuai dengan kondisi pasien yang selalu
memonitor dan mencatatnya dalam rekam
2 medis. (D,W) 10

Selama proses rujukan tersedia obat, bahan

medis habis pakai, alat kesehatan, dan peralatan
medis sesuai dengan kebutuhan kondisi pasien.
3 (D,O,W) 10
 Ada proses serah terima pasien antara staf
4 pengantar dan yang menerima. (D,O,W) 10

Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan

5 yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan. (D) 5

Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas

pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
ARK.5.2 1 orang yang menyetujui menerima pasien. (D) 10

Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk,

memuat kondisi pasien, dan kebutuhan
2 pelayanan lebih lanjut. (D) 10
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan
3 intervensi yang sudah dilakukan. (D) 10

Proses rujukan dievaluasi dalam aspek mutu dan

4 keselamatan pasien. (lihat PMKP.7) (D,O.W) 0

Ada regulasi untuk proses transportasi pasien

sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
asesmen kebutuhan transportasi, obat, bahan
medis habis pakai, serta alat kesehatan dan
peralatan medis sesuai dengan kebutuhan
ARK.6 1 pasien. ? 10

Berdasar atas hasil asesmen, alat transportasi

yang digunakan untuk rujukan harus sesuai
dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan
memenuhi ketentuan keselamatan transportasi
2 termasuk memenuhi persyaratan PPI. (D,O,W) 10

Bila alat transportasi yang digunakan

terkontaminasi cairan tubuh pasien atau pasien
dengan penyakit menular harus dilakukan proses
3 dekontaminasi. (lihat juga PPI 7.2) (D,O,W) 5

Ada mekanisme untuk menangani keluhan

4 proses transportasi dalam rujukan. (D,W) 5
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

Lakukan pencatatan setiap

pencatatan pmeriksaan
penunjang yang diperlukan
Ada proses pemeriksaan penunjang yang spesifik untuk menentukan
diperlukan spesifik tetapi karena regulasi baru apakah pasien diterima
saja dibuat bukti catatan pelaksanaannya sebagai pasien rawat inap
kurang lengkap atau tidak 0

Hasil skrining yang

Catatan skrining yang untuk menentukan apakah menyatakan bahwa
pasien diterima atau ditolak sesuai kebutuhan pkebutuhan pasien sesuai
pasien sesuai dengan kemampuan rumah sakit dengan kemampuan rumah
karena regulasinya baru saja dibuat buktinya sakit harus dilakukan
kurang lengkap dokumentasi secara lengkap 0

Lakukan pencatatan secara

Catatan bahwa pasien diterima oleh rumah sakit lengkap tentang proses pasien
kalau rumah sakit dapat memberikana diterima apabila rumah sakit
pelayanan rawat jalan dan rawat inap sesuai dapat memberikan pelayanan
kebutuhan pasien bukti pelaksanaannya kurang rawat jalan dan rawat inap
lengkap karena regulasi baru saja dibuat sesuai kebutuhan pasien 0

Lakukan pemncatatan bahwa

Catatan bahwa pasien tidak dirawat tidak pasien tidak dirawat tidak
dipindahkan ataau ddirujuk sebelum diperoleh dipindahkan atau ddirujuk
hasil tes yanhg dibutuhkan tersedia buktinya sebelum diperoleh hasil tes
kurang langkap karena regulasi baru saja dibuat yang dibutuhkana tersedia 0

0
 0

Lakukan pencatatan secara

lengkap setiap hasil
Pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap pelaksanaan skrining pasien
untuk menetapkan kebutuhan pelayanan masuk rawat inap untuk
preventif paliatif kjuratif dan rehabilitatif menetapkan kebutuhan
buktinya kurang lengkap karena regulasinya pelayanan preventif paliatif
baru saja dibuat kuratif dan rehabilitatif 0

Lakukan pencatatan
dokumentasi secara lengkap
setiap proses temuan hasil
Temuan proses lanjutan sesudah skrining untuk skrining untuk menentukan
menentukan pelayanan atau tindakana kepada pelayanan atau tindakan
pasien buktinya kurang lengkap kepada pasien 0

Buat dokumentasi secara

lengkap atas pemberian
prioritas pelayanan kepada
Bahwa prioritas pelayanan telah diberikan pasien yang terkait preventif
kepada pasien terkait preventif paliatif kuratif paliatif kuratif dan
dan rehabilitatif buktinya kurang lengkap rehabilitatif 0

Buat catatan yang lengkap

sebagai bukti bahwa telah
Catatan sebagai bukti pelaksanaan edukasi diberikan informasi kepada
tentang poenundaan pelayanan dan pasien dan keluarga tentang
keterlambatan pelayanan serta alternatif yang penundaan dan
tersedia bukti di pendaftaran poli ruang keterlambatan pelayanan
pelayanan radiologi laboratorium kamar serta informasi alternatif yang
operasi dan bangsal buktinya kurang lengkap tersedia 0
 0

Tingkatkan pendaftaran dari

memakai WA menjadi
aplikasi on line melalui web RS
Ada aplikasi pendaftaran on line untuk poliklinik dan siapkan juga aplikasi
tetapi masih sebatas dengan WA dan belum ada pendaftaran on line untuk
aplikasi pendaftaran untuk rawat inap rawat inap 0

Buat dokumentasi secara

lengkap tentang penjelasan
mengenai rencana asuhan
Penjelasan saat admisi tentang rencana asuhan yang akan diterima oleh
dokumentasinya kurang lengkap pasien 0

Buat dokumentasi secara

lengkap tentang pemberian
Penjelasan tentang hasil asuhan yang diharapkan informasi tentang hasil
dokumentasinya kurang lengkap asuhan yang diharaapkan 0

0

Bukti bahwa pasien dan keluarga telah paham
tentang penjelasan rencana asuhan hasil
asuhannyang diharapkan dan perkiraan biaya
belum semua memahami secara lengkap
Lakukan pemberian informasi
secara lengkap tentang
rencana asuhan hasil yang
diharaapkan dan perkiraan
biaya sehingga pasien dan
keluarga mengerti 0

Buat regulasi tentang proses

untuk mengatur alur pasien di
rumah sakit meliputi elemen
Belum ada regulasi tentang proses untuk a sampai g di maksud dan
mengatur alur pasien di rumah sakit tujuan ARK 2 2 0

Sesudah dibuat regulasi

lakukan pencatatan sebagai
bukti pelaksanaan pengaturan
Belum ada pelaksanaan pengaturan alur pasien alur pasien unguk
untuk menghindari penumpukan menghindari penumpukan 0

Lakaukan evaluasi pengaturan

aluarv pasien ssudah
Belum ada evaluasi pelaksanaan pengaturan alur dilakukaan implemewntasi
pasien regulasinya 0

Lengkapi regulasi untuk

masuk dan keluar ruang
pelayanan intensif dengan
Ada regulasi yang mengatur syarat masuk dan parameter fisiologis dan
keluar ruang pelayanan intensif tetapi isinya kualitas hidup sosialisasikan
kurang lengkap yaitu belum ada kroteria staf terkait dan
berbasis fisiologi dan kualitas hidup implementasikan 0

Dalam pembuatan regulasi masuk dan keluar

ruang intensif bukti bahwa telah melibatkan staf Dalam melengkapi regulasi
yang kompeten dalam menentukan kriteria libatkan staf yang kompeten
buktinya kurang lengkap dalam membuat regulasi 0

Lengkapi bukti pelaksanaan

pelatihan kriteria masuk dan
Bukti pelaksanaan pelatihan kriteria masuk dan keluar ruang intensif
keluar ruang intensif dokumentasinya kurang terutama sesudah dilanagkapi
lengkap regulasinya 0
Bahwa dalam rekam medik bahwa untuk masuk Lengkapi format masuk dan
dan keluar ruang intensif sudah memenuhi keluar ruang intensif agar
kriteria bukti dalam format masuk dan keluar sesuai dengan regulasi yang
ruang intensif kurang lengkap telah diperbaiki 0

Untuk setiap pasien yang

memenuhi syarat untuk
dibuat P3 proses dan bukti
Bukti tentang pelaksanaan P3 pengisian format pengisian di lembar P3 harus
P3 di rekam medik termasuk keterlibatan MPP lengjkap termasuk
kurang lengkap keterlibatan MPP 0

Proses dan pelaksanaan tugas

Regulasi tentang MPP proses dan pelaksanaan MPP paling sedikit memuat i
belum sepenuhnya memuat komponen i sampai sampai m di maksud dan
m dimaksud dan tujuan ARK 3 1 MPP yang ada tujuan ARK 3 1 dan MPP
belum full time harus full time 0

MPP sebaiknya full time

MPP yang ditunjuk jumlahnya cukup tetapi dengan uraian tugas yang
masih part time semua dan uraian tugasnya lengkap seperti huruf a
belum lengkap seperti a sampai h di maksud an sampai h di maksud dan
tujuan ARK 3 1 tujuan ARK 3 1 0

Skrining kebutuhan pelayanan

MPP untjuk semua pasien
yang memenuhi kriteria
Skrining kebutuhan pelayanan MPP dalam form harus dibuat secara lengkap
A pengisiannya kurang lengkap dalam form A MPP 0

Pengisian form A sebagai

asesmen awal MPP dan formB
sebagai bukti kegiatan MPP
Pengisian form A dan Form B kurang lengkap arus dibuat dengan lengkap 0
 Proses pelayanan yang
berkesinambujngan dan
berkoordinasi antara MPP
Kesinambungan dan koordinasi proses dengan PPA semua
pelayanan sebagai bukti bahwa kegiatan MPP kegiatannya tercatat
terintegrasi dengan PPA lainnya buktinya di dokumentasinya di rekam
catatan rekam medik kurang lengkap medik pasien 0

Buat catatan yang lengkap di

form A dan form B dimana
bisa dilihat adanya
kesinambungan dan
Bahwa kegiatan MPP ada disetiap tingkat fase koordinasi di semua tingkat
pelayanan pasien buktinya kurang lengkap fase pelayanan 0

Lengkapi Panduan DPJP yang

ada dengan tata cara
Panduan DPJP isinya belum memjuat tentang pemilihan DPJP utama
tatacara pemilihan DPJP utama tata cara perpindahan atau pergantian
konsultasi antar DPJP dan tentang perpindahan DPJP utama formatnya dan
atau penggantian DPJP utama disosialisasikan kepada DPJP 0

Lengkapi Panduan DPJP yang

ada dengan tata cara
Panduan DPJP isinya belum memjuat tentang pemilihan DPJP utama
tatacara pemilihan DPJP utama tata cara perpindahan atau pergantian
konsultasi antar DPJP dan tentang perpindahan DPJP utama formatnya dan
atau penggantian DPJP utama disosialisasikan kepada DPJP 0

Lakukan pemilihan DPJP

utama kalau pasiennya
Belum ada bukti adanya pelaksanaan dirawat oleh lebih dari DPJP
penunjukkan DPJP utama bagi pasien yang sesuai dengan regulasi yang
dirawat oleh lebih dari satu DPJP ada 0

0
 0

Lakukan pengisian secara

lengkap untuk form transfer
Pengisian form transfer antar unit di rumah sakit antar unit di dalam rumah
pengisiannya kurang lengkap sakit 0

Proses pemulangan pasien

yang memerlukan P3 harus
Bahwa pemulangan pasien yang membutuhkan dikerjakan sesuai dengan
P3 sudah sesuai dengan kriteria pemulangan regulasi dan buktinya ada di
pasien buktinya di rekam medik kurang lengkap rekam medik pasien 0

Segera buat regulasi yang

berisi kriteria tentang pasien
Belum ada regulasi tentang kriteria tentang yang diizinkan untuk keluar
pasien yang diizinkan untuk keluaar meninggalkan rumah sakit
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu selama periode waktu
tertentu tertentu 0

Buat catatan sebagai bukti

secara lengkaop kalau ada
pasien yang diizinkan
Belum ada bukti pelaksanaan tentang pasien meninggaalkan rumah sakit
yang dizinkan untuk keluar meninggalkan rumah selama periode waktu
sakit selama periode waktu tertentu tertentu 0
 Untuk pasien yang
membutuhkan P3 formatnya
Bahwa pemulangan pasien yang memenuhi harus diisi secara lengkap
syarat untuk dilaksanakan P3 pengisian format sejak masuk rumah sakit me
rencana pemuilangannya kurang lengkap libatkan semua PPA yang
pemngisiannya termasuk keterloibatan MPP gterkait dan MPP 0

Untuk pasien yang proses

pemulangannya
membutuhkan P3 dan tindak
lanjut asuhannya memerlukan
asuhan lanjutan di fasilitas
kesehatan perorangan atau
institusi di komunitas buat
dokumentasi pelaksanannya
Bahwa pemulangan pasien yang membutuhkan termasuk tentang keterlibatan
P3 kalau diperlukan menghubungi atau MPP dan ada surat
diserahkan ke fasilitas kesehatan baik penyerahan ke fasilitas
perorangan ataupu institusi di komunitas yang kesehatan di komunkitas baik
difasilitasi oleh MPP buktinya tidak ada perorangaan ataupun institusi 0

Tambahkan pada ringkasan

Pada ringkasan pulang belum ada kolom yang pulang kolom yang memuat
menyebutkan obat yang diberikan selama di pemberian obat selama
rumah sakit dirumah sakit 0

Kondisi saat pulang harus diisi

dengan status present
sewaktu pasien meninggalkan
Kondisi saat ini masih berisi tentang cara pulang bangsal sedang untuuk cara
belum berisi tentang status present saat pasien pulang bisa dibjuat kolom
mennggalkan bangsal tersendiri 0
 0

Ringkasan pasien pulang

diberikan kepada pasien
Ringkasan pulang belum diberikan pada pasien sebagai alat untuk kontrol
saat pulang pasien masih diberi surat kontrol sehingga sudah tidak
yang terpisah memerlukan surat kontrol lagi 0

Kriteria tentang pasien rawat jalan yang Kriteria tentang pasien rawat
memerlukan asuhan kompleks atau yang jalan yang memerlukan
diagnosisnyaakompleks sehingga perlu dibuat PRMRJ disesuaikan dengan
PRMRJ isinya belum sesuai dengan yang ada di yang ada di maksud dan
maksud dan tujuan ARK 4 3 tujuan staandar ARK 4 3 0

Lengkapi regulasi PRMRJ

Belum ada kriteria dalam regulasi tentang dengan kriteria tentang
bagaimana PRMRJ mudah ditelusur dan mudah mudah ditelusur dan mudah
di review direview 0

Sesuai regulasi bukti

identifrikasi DPJP dalam
Bukti keterlibatan DPJP dalam melakukan pengisian PRMRJ ada
identifikasi pengisian PRMRJ kurang lengkap dilembar PRMRJ 0

Laaukan evaluasi PRMRJ

Belum pernah dilakukan evaluasi PRMRJ dalam dalam rangka meningkatkan
rangka meningkatkan mutu serta keselamatan mutu serta keselamatan
pasien pasien 0

0

Untuk pasien yang menolak rencana asuhan
medis yang keluar rumah sakit atas permintaan mungkin terjadi dan tindak
sendiri dan yang menghentikan pengobatan
bukti pemberian edukasi kurang lengkap
Untuk pasien yang menolak
rencana asuhan medis yang
keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan yang
menghentikan pengobatan
harus diberikan edukasi
tentang risiko bahaya yang
lanjutnya Bukti edukasi ada di
lembar edukasi 0

Pasien yang pulang atas

Pasien yang pulang atas permintaan sendiri permintaan sendiri perlu
belum ada bukti pasien diberi ringkasan pasien dilakukan edukasi dan
pulang dan telah dilakukan edukasi tentang diberikan ringkasan pasien
risiko dan tindak lanjutnya pulang 0

Lakukan komunikasi denga

dokter keluarga bila ada
agar dokter keljuarga
mengetahui kondisinya dan
Tidak ada bukti bahwa dokter keluarga bila ada melanjutkan asuhan
diberi tahu tentang kondisi pasien dan agar pasiennya Semua dilakukan
bisa melanjutkan asuhan selanjutnya dokumentasi pelaksanaannya 0

Lakukan evaluasi tentang

Belum pernah dilakukan evaluasi tentang
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
menolak asuhan medis atau tidak melanjutkan
program pengobatan
pengkajian untuk mengetahui
alasan pasien keluar rumah
sakit atas permintaan sendiri
menolak asuhan medis atau
tidak melanjutkan program
pengobatan dan tindak
lanjutnya 0

Lengkapi regulasi tentang

pasien yang melarikan diri
Regulasi tentang pasien yang melarikan diri dari dengan melakukan asesmen
rumah sakit regulasinya belum memjuat tentang identifikasi pasien yang
kewajiban untuk melakukan asesmen menderita penyakit yang
identifikasi pasien yang menderita penyakit yang membahayakan dirinya atau
membahayakan dirinya atau lingkungan lingkungan 0

Belum pernah dilakukan identifikasi apakah
pasiennya menderita penyakit yang
membahayakan dirinya atau lingkungan
Lakukan asesmen pada pasien
yang melarikan diri untuk
melakukan identifikasi apakah
menderita penyakit yang
membahayakan dirinya atau
lingkungannya 0

Lakukan pencatatan jikalau

ada pasien yang pulang dan
Belum pernah ada laporan kepihak berwenang setelah dilakukan identifikasi
termasuk keluarga bila ada indikasi kondisi adanya kondisi yang
pasien yaang membahayakan dirinya atau membahayakan dirinya
lingkungannya sendiri atau lingkungannya 0

Tetapkan staf yang

bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk
Belum ada staf yang bertanggung jawab dalam untuk memastikan pasien
pengelolaan rujukan termasuk untuk diterima di rumah sakit
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien memenuhi kebutuhan pasien 0

0
 0

Buat dokumentasi apabila

Catatan bahwa pasien dan keluarga dijelaskan pasien dan keluarganya sudah
apabiila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dijelaskan apabila rujukan
dilaksanakan buktinya kurang lengkap tidak dapat dilaksanakan 0

Lakukan evaluasi proses

rujukan dilihat dari aspek
Proses rujukan belum pernah dilakukan evaluasi mutu dan keselamatana
dari aspek mutu dan keselamatan pasien pasien untuk perbaikan 0

Ruang dekontaminasi dibuat

Ruang dekontaminasi untuk pasien dan ambulan sesuai regulas dan catat setiap
belum memenuhi persyaratan dan catatan kegiataan dekontaminasi baik
pelaksanaan kurang lengkap pasien mauun ambulans 0

Lakukan proses tindak lanjut

Ada mekanisme untuk menangani keluhan sesuai mekanisme yang ada
transportasi dalam rujukan tetapi belum kalau ada keluhan yang masuk
pernah ada evaluasi dan tindak lanjutnya dan tindak lanjutnya 0
 Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Ada proses pemeriksaan penunjang yang Lakukan pencatatan setiap pencatatan

diperlukan spesifik tetapi karena regulasi baru pmeriksaan penunjang yang diperlukan spesifik
saja dibuat bukti catatan pelaksanaannya untuk menentukan apakah pasien diterima
kurang lengkap sebagai pasien rawat inap atau tidak

Catatan skrining yang untuk menentukan apakah

pasien diterima atau ditolak sesuai kebutuhan Hasil skrining yang menyatakan bahwa
pasien sesuai dengan kemampuan rumah sakit pkebutuhan pasien sesuai dengan kemampuan
karena regulasinya baru saja dibuat buktinya rumah sakit harus dilakukan dokumentasi secara
kurang lengkap lengkap

Catatan bahwa pasien diterima oleh rumah sakit

kalau rumah sakit dapat memberikana Lakukan pencatatan secara lengkap tentang
pelayanan rawat jalan dan rawat inap sesuai proses pasien diterima apabila rumah sakit
kebutuhan pasien bukti pelaksanaannya kurang dapat memberikan pelayanan rawat jalan dan
lengkap karena regulasi baru saja dibuat rawat inap sesuai kebutuhan pasien

Catatan bahwa pasien tidak dirawat tidak Lakukan pemncatatan bahwa pasien tidak
dipindahkan ataau ddirujuk sebelum diperoleh dirawat tidak dipindahkan atau ddirujuk
hasil tes yanhg dibutuhkan tersedia buktinya sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkana
kurang langkap karena regulasi baru saja dibuat tersedia
Pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif paliatif kjuratif dan rehabilitatif
buktinya kurang lengkap karena regulasinya
baru saja dibuat
Lakukan pencatatan secara lengkap setiap hasil
pelaksanaan skrining pasien masuk rawat inap
untuk menetapkan kebutuhan pelayanan
preventif paliatif kuratif dan rehabilitatif

Lakukan pencatatan dokumentasi secara lengkap

Temuan proses lanjutan sesudah skrining untuk setiap proses temuan hasil skrining untuk
menentukan pelayanan atau tindakana kepada menentukan pelayanan atau tindakan kepada
pasien buktinya kurang lengkap pasien

Buat dokumentasi secara lengkap atas

Bahwa prioritas pelayanan telah diberikan pemberian prioritas pelayanan kepada pasien
kepada pasien terkait preventif paliatif kuratif yang terkait preventif paliatif kuratif dan
dan rehabilitatif buktinya kurang lengkap rehabilitatif

Catatan sebagai bukti pelaksanaan edukasi

tentang poenundaan pelayanan dan
keterlambatan pelayanan serta alternatif yang
tersedia bukti di pendaftaran poli ruang
pelayanan radiologi laboratorium kamar
operasi dan bangsal buktinya kurang lengkap
Buat catatan yang lengkap sebagai bukti bahwa
telah diberikan informasi kepada pasien dan
keluarga tentang penundaan dan keterlambatan
pelayanan serta informasi alternatif yang
tersedia
 Tingkatkan pendaftaran dari memakai WA
Ada aplikasi pendaftaran on line untuk poliklinik menjadi aplikasi on line melalui web RS dan
tetapi masih sebatas dengan WA dan belum ada siapkan juga aplikasi pendaftaran on line untuk
aplikasi pendaftaran untuk rawat inap rawat inap

Buat dokumentasi secara lengkap tentang

Penjelasan saat admisi tentang rencana asuhan penjelasan mengenai rencana asuhan yang akan
dokumentasinya kurang lengkap diterima oleh pasien

Buat dokumentasi secara lengkap tentang

Penjelasan tentang hasil asuhan yang diharapkan pemberian informasi tentang hasil asuhan yang
dokumentasinya kurang lengkap diharaapkan
Bukti bahwa pasien dan keluarga telah paham Lakukan pemberian informasi secara lengkap
tentang penjelasan rencana asuhan hasil tentang rencana asuhan hasil yang diharaapkan
asuhannyang diharapkan dan perkiraan biaya dan perkiraan biaya sehingga pasien dan
belum semua memahami secara lengkap keluarga mengerti

Buat regulasi tentang proses untuk mengatur

Belum ada regulasi tentang proses untuk alur pasien di rumah sakit meliputi elemen a
mengatur alur pasien di rumah sakit sampai g di maksud dan tujuan ARK 2 2

Sesudah dibuat regulasi lakukan pencatatan

Belum ada pelaksanaan pengaturan alur pasien sebagai bukti pelaksanaan pengaturan alur
untuk menghindari penumpukan pasien unguk menghindari penumpukan

Belum ada evaluasi pelaksanaan pengaturan alur Lakaukan evaluasi pengaturan aluarv pasien
pasien ssudah dilakukaan implemewntasi regulasinya

Ada regulasi yang mengatur syarat masuk dan Lengkapi regulasi untuk masuk dan keluar ruang
keluar ruang pelayanan intensif tetapi isinya pelayanan intensif dengan parameter fisiologis
kurang lengkap yaitu belum ada kroteria dan kualitas hidup sosialisasikan staf terkait dan
berbasis fisiologi dan kualitas hidup implementasikan

Dalam pembuatan regulasi masuk dan keluar

ruang intensif bukti bahwa telah melibatkan staf
yang kompeten dalam menentukan kriteria Dalam melengkapi regulasi libatkan staf yang
buktinya kurang lengkap kompeten dalam membuat regulasi

Bukti pelaksanaan pelatihan kriteria masuk dan Lengkapi bukti pelaksanaan pelatihan kriteria
keluar ruang intensif dokumentasinya kurang masuk dan keluar ruang intensif terutama
lengkap sesudah dilanagkapi regulasinya
Bahwa dalam rekam medik bahwa untuk masuk
dan keluar ruang intensif sudah memenuhi Lengkapi format masuk dan keluar ruang intensif
kriteria bukti dalam format masuk dan keluar agar sesuai dengan regulasi yang telah
ruang intensif kurang lengkap diperbaiki

Untuk setiap pasien yang memenuhi syarat

Bukti tentang pelaksanaan P3 pengisian format untuk dibuat P3 proses dan bukti pengisian di
P3 di rekam medik termasuk keterlibatan MPP lembar P3 harus lengjkap termasuk keterlibatan
kurang lengkap MPP

Regulasi tentang MPP proses dan pelaksanaan

belum sepenuhnya memuat komponen i sampai Proses dan pelaksanaan tugas MPP paling sedikit
m dimaksud dan tujuan ARK 3 1 MPP yang ada memuat i sampai m di maksud dan tujuan ARK
belum full time 3 1 dan MPP harus full time

MPP yang ditunjuk jumlahnya cukup tetapi

masih part time semua dan uraian tugasnya MPP sebaiknya full time dengan uraian tugas
belum lengkap seperti a sampai h di maksud an yang lengkap seperti huruf a sampai h di
tujuan ARK 3 1 maksud dan tujuan ARK 3 1

Skrining kebutuhan pelayanan MPP untjuk

Skrining kebutuhan pelayanan MPP dalam form semua pasien yang memenuhi kriteria harus
A pengisiannya kurang lengkap dibuat secara lengkap dalam form A MPP

Pengisian form A sebagai asesmen awal MPP

dan formB sebagai bukti kegiatan MPP arus
Pengisian form A dan Form B kurang lengkap dibuat dengan lengkap
Kesinambungan dan koordinasi proses Proses pelayanan yang berkesinambujngan dan
pelayanan sebagai bukti bahwa kegiatan MPP berkoordinasi antara MPP dengan PPA semua
terintegrasi dengan PPA lainnya buktinya di kegiatannya tercatat dokumentasinya di rekam
catatan rekam medik kurang lengkap medik pasien

Buat catatan yang lengkap di form A dan form B

Bahwa kegiatan MPP ada disetiap tingkat fase dimana bisa dilihat adanya kesinambungan dan
pelayanan pasien buktinya kurang lengkap koordinasi di semua tingkat fase pelayanan

Panduan DPJP isinya belum memjuat tentang Lengkapi Panduan DPJP yang ada dengan tata
tatacara pemilihan DPJP utama tata cara cara pemilihan DPJP utama perpindahan atau
konsultasi antar DPJP dan tentang perpindahan pergantian DPJP utama formatnya dan
atau penggantian DPJP utama disosialisasikan kepada DPJP

Panduan DPJP isinya belum memjuat tentang Lengkapi Panduan DPJP yang ada dengan tata
tatacara pemilihan DPJP utama tata cara cara pemilihan DPJP utama perpindahan atau
konsultasi antar DPJP dan tentang perpindahan pergantian DPJP utama formatnya dan
atau penggantian DPJP utama disosialisasikan kepada DPJP

Belum ada bukti adanya pelaksanaan Lakukan pemilihan DPJP utama kalau pasiennya
penunjukkan DPJP utama bagi pasien yang dirawat oleh lebih dari DPJP sesuai dengan
dirawat oleh lebih dari satu DPJP regulasi yang ada
Pengisian form transfer antar unit di rumah sakit Lakukan pengisian secara lengkap untuk form
pengisiannya kurang lengkap transfer antar unit di dalam rumah sakit

Bahwa pemulangan pasien yang membutuhkan Proses pemulangan pasien yang memerlukan P3
P3 sudah sesuai dengan kriteria pemulangan harus dikerjakan sesuai dengan regulasi dan
pasien buktinya di rekam medik kurang lengkap buktinya ada di rekam medik pasien

Belum ada regulasi tentang kriteria tentang

pasien yang diizinkan untuk keluaar Segera buat regulasi yang berisi kriteria tentang
meninggalkan rumah sakit selama periode waktu pasien yang diizinkan untuk keluar meninggalkan
tertentu rumah sakit selama periode waktu tertentu

Belum ada bukti pelaksanaan tentang pasien Buat catatan sebagai bukti secara lengkaop kalau
yang dizinkan untuk keluar meninggalkan rumah ada pasien yang diizinkan meninggaalkan rumah
sakit selama periode waktu tertentu sakit selama periode waktu tertentu
Bahwa pemulangan pasien yang memenuhi Untuk pasien yang membutuhkan P3 formatnya
syarat untuk dilaksanakan P3 pengisian format harus diisi secara lengkap sejak masuk rumah
rencana pemuilangannya kurang lengkap sakit me libatkan semua PPA yang gterkait dan
pemngisiannya termasuk keterloibatan MPP MPP

Untuk pasien yang proses pemulangannya

membutuhkan P3 dan tindak lanjut asuhannya
memerlukan asuhan lanjutan di fasilitas
Bahwa pemulangan pasien yang membutuhkan kesehatan perorangan atau institusi di
P3 kalau diperlukan menghubungi atau komunitas buat dokumentasi pelaksanannya
diserahkan ke fasilitas kesehatan baik termasuk tentang keterlibatan MPP dan ada
perorangan ataupu institusi di komunitas yang surat penyerahan ke fasilitas kesehatan di
difasilitasi oleh MPP buktinya tidak ada komunkitas baik perorangaan ataupun institusi

Pada ringkasan pulang belum ada kolom yang

menyebutkan obat yang diberikan selama di Tambahkan pada ringkasan pulang kolom yang
rumah sakit memuat pemberian obat selama dirumah sakit

Kondisi saat pulang harus diisi dengan status

Kondisi saat ini masih berisi tentang cara pulang present sewaktu pasien meninggalkan bangsal
belum berisi tentang status present saat pasien sedang untuuk cara pulang bisa dibjuat kolom
mennggalkan bangsal tersendiri
Ringkasan pulang belum diberikan pada pasien Ringkasan pasien pulang diberikan kepada
saat pulang pasien masih diberi surat kontrol pasien sebagai alat untuk kontrol sehingga
yang terpisah sudah tidak memerlukan surat kontrol lagi

Kriteria tentang pasien rawat jalan yang

memerlukan asuhan kompleks atau yang
diagnosisnyaakompleks sehingga perlu dibuat Kriteria tentang pasien rawat jalan yang
PRMRJ isinya belum sesuai dengan yang ada di memerlukan PRMRJ disesuaikan dengan yang
maksud dan tujuan ARK 4 3 ada di maksud dan tujuan staandar ARK 4 3

Belum ada kriteria dalam regulasi tentang

bagaimana PRMRJ mudah ditelusur dan mudah Lengkapi regulasi PRMRJ dengan kriteria tentang
di review mudah ditelusur dan mudah direview

Bukti keterlibatan DPJP dalam melakukan Sesuai regulasi bukti identifrikasi DPJP dalam
identifikasi pengisian PRMRJ kurang lengkap pengisian PRMRJ ada dilembar PRMRJ

Belum pernah dilakukan evaluasi PRMRJ dalam

rangka meningkatkan mutu serta keselamatan Laaukan evaluasi PRMRJ dalam rangka
pasien meningkatkan mutu serta keselamatan pasien
 Untuk pasien yang menolak rencana asuhan
medis yang keluar rumah sakit atas permintaan
Untuk pasien yang menolak rencana asuhan sendiri dan yang menghentikan pengobatan
medis yang keluar rumah sakit atas permintaan harus diberikan edukasi tentang risiko bahaya
sendiri dan yang menghentikan pengobatan yang mungkin terjadi dan tindak lanjutnya Bukti
bukti pemberian edukasi kurang lengkap edukasi ada di lembar edukasi

Pasien yang pulang atas permintaan sendiri

belum ada bukti pasien diberi ringkasan pasien Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
pulang dan telah dilakukan edukasi tentang perlu dilakukan edukasi dan diberikan ringkasan
risiko dan tindak lanjutnya pasien pulang

Lakukan komunikasi denga dokter keluarga bila

Tidak ada bukti bahwa dokter keluarga bila ada ada agar dokter keljuarga mengetahui
diberi tahu tentang kondisi pasien dan agar kondisinya dan melanjutkan asuhan pasiennya
bisa melanjutkan asuhan selanjutnya Semua dilakukan dokumentasi pelaksanaannya

Belum pernah dilakukan evaluasi tentang
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien
keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
menolak asuhan medis atau tidak melanjutkan
program pengobatan
Lakukan evaluasi tentang pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar rumah sakit
atas permintaan sendiri menolak asuhan medis
atau tidak melanjutkan program pengobatan
dan tindak lanjutnya

Regulasi tentang pasien yang melarikan diri dari

rumah sakit regulasinya belum memjuat tentang Lengkapi regulasi tentang pasien yang melarikan
kewajiban untuk melakukan asesmen diri dengan melakukan asesmen identifikasi
identifikasi pasien yang menderita penyakit yang pasien yang menderita penyakit yang
membahayakan dirinya atau lingkungan membahayakan dirinya atau lingkungan
 Lakukan asesmen pada pasien yang melarikan
Belum pernah dilakukan identifikasi apakah diri untuk melakukan identifikasi apakah
pasiennya menderita penyakit yang menderita penyakit yang membahayakan dirinya
membahayakan dirinya atau lingkungan atau lingkungannya

Belum pernah ada laporan kepihak berwenang Lakukan pencatatan jikalau ada pasien yang
termasuk keluarga bila ada indikasi kondisi pulang dan setelah dilakukan identifikasi adanya
pasien yaang membahayakan dirinya atau kondisi yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungannya lingkungannya

Belum ada staf yang bertanggung jawab dalam Tetapkan staf yang bertanggung jawab dalam
pengelolaan rujukan termasuk untuk pengelolaan rujukan termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit memastikan pasien diterima di rumah sakit
rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien rujukan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien
Catatan bahwa pasien dan keluarga dijelaskan Buat dokumentasi apabila pasien dan
apabiila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat keluarganya sudah dijelaskan apabila rujukan
dilaksanakan buktinya kurang lengkap tidak dapat dilaksanakan

Lakukan evaluasi proses rujukan dilihat dari

Proses rujukan belum pernah dilakukan evaluasi aspek mutu dan keselamatana pasien untuk
dari aspek mutu dan keselamatan pasien perbaikan

Ruang dekontaminasi untuk pasien dan ambulan Ruang dekontaminasi dibuat sesuai regulas dan
belum memenuhi persyaratan dan catatan catat setiap kegiataan dekontaminasi baik pasien
pelaksanaan kurang lengkap mauun ambulans

Ada mekanisme untuk menangani keluhan Lakukan proses tindak lanjut sesuai mekanisme
transportasi dalam rujukan tetapi belum yang ada kalau ada keluhan yang masuk dan
pernah ada evaluasi dan tindak lanjutnya tindak lanjutnya
Pesan untuk Surveyor Capaian ARK

0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis

asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan sesuai d) sampai dengan n) di
AP.1 1 maksud dan tujuan (R) 10

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

2 asesmen awal disiplin medis. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan isi, jumlah dan jenis

3 asesmen awal disiplin keperawatan (D,W) 5

Ada bukti keterlibatan keluarga dalam

melengkapi asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2
4 EP1) 5

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien
AP.1.1 1 dan pemeriksaan fisik (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-
2 kultural-spiritual. (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
3 3) 5

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat inap harus selesai dalam waktu 24 jam
atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.
4 (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

5 rawat inap menghasilkan rencana asuhan (D,W) 5

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien rawat jalan.
AP.1.2 1 (R) 10
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
rawat jalan meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat jalan meliputi faktor bio-psiko-sosio-
3 kultural-spiritual. (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

rawat jalan menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
4 3) 5

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

5 rawat jalan menghasilkan rencana asuhan (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit akut/non kronis, asesmen awal
6 diperbaharui setelah 1 (satu) bulan. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan pasien rawat jalan

dengan penyakit kronis, asesmen awal
7 diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan. (D,W) 0

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu

penyelesaian asesmen awal pasien gawat
AP.1.3 1 darurat. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

gawat darurat meliputi riwayat kesehatan pasien
2 dan pemeriksaan fisik. (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

gawat darurat meliputi faktor bio-psiko-sosio-
kultural-spiritual berfokus pada kondisi pasien.
3 (D,W) 10
 Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien
gawat darurat menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W) (lihat juga ARK
43) 5

Ada bukti pelaksanaan asesmen awal pasien

gawat darurat menghasilkan rencana asuhan
5 (D,W) 5

Rumah Sakit menetapkan kriteria risiko

nutrisional yang dikembangkan bersama staf
AP.1.4 1 yang kompeten dan berwenang. (R) 10

Pasien diskrining untuk risiko nutrisional sebagai

bagian dari asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1 EP
2 4) 10

Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan

3 dengan asesmen gizi. (D,W) 5

RS menetapkan kriteria asesmen kebutuhan

fungsional dan risiko jatuh, yang dikembangkan
bersama staf yang kompeten dan berwenang.
AP.1.4.1 1 (R) 10

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional

2 termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) (D,W) 10

Pasien dengan kebutuhan fungsional lanjutan

termasuk risiko jatuh, memperoleh asuhan yang
3 sesuai ketentuan RS. (D,W) 10
RS menetapkan regulasi pasien diskrining untuk
AP.1.5 1 rasa nyeri (lihat juga PAP.6, EP 1). (R) 10

Apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada

asesmen awal, lakukan asesmen lebih
mendalam, sesuai dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti
karakter, kekerapan/frekuensi, lokasi dan
2 lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 EP 1) 5
 Asesmen dicatat sedemikian sehingga
memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh RS dan kebutuhan pasien. (D,W) 5

RS menetapkan regulasi tentang asesmen

AP.1.6 1 tambahan untuk populasi pasien tertentu (R) 10

Terhadap populasi pasien tsb dilaksanakan

2 asesmen tambahan sesuai regulasi RS. (D,W) 5

Ada regulasi tentang asesmen ulang oleh DPJP,

perawat dan PPA lainnya utk evaluasi respons
pasien terhadap asuhan yang diberikan sebagai
tindak lanjut. (lihat juga, ARK 3, PAP.5; PAB.6.1;
AP.2 1 PKPO.7) (R) 10

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang medis

dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan asesmen ulang oleh

perawat minimal satu kali per shift atau sesuai
3 dengan perubahan kondisi pasien. (D,W) 10

Ada bukti asesmen ulang oleh PPA lainnya

dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi RS.
4 (D,W) 5

RS menetapkan pengaturan urutan

penyimpanan lembar-lembar RM agar mudah
dicari kembali diakses dan terstandar, PPA dapat
menemukan dan mencari kembali hasil asesmen
AP.2.1 1 di rekam medis. (R) 10

Asesmen ulang dicatat di dokumen Catatan

2 Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT). (D) 10
 Ada regulasi yang menetapkan PPA yang
kompeten dan berwenang melakukan asesmen
awal, asesmen ulang dan asesmen gawat
AP.3 1 darurat. (R) 10
PPA yang kompeten dan berwenang melakukan
2 asesmen (D,W) 10

Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh PPA

3 yang kompeten dan berwenang. (D,W) 10

Ada bukti hasil asesmen awal dan asesmen ulang

AP.4 1 oleh masing-masing PPA diintegrasikan. (D,W) 5

Ada bukti hasil asesmen dianalisis untuk

2 membuat rencana asuhan. (D,W) 5

Berdasarkan hasil asesmen dan rencana asuhan

PPA lainnya, DPJP mengintegrasikan rencana
asuhan dan tindak lanjutnya. (lihat PAP 2.1, PAP
3 5) (D,W) 5

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan laboratorium secara
AP.5 1 terintegrasi. (R) 10
Ada pelaksanaan pelayanan laboratorium
2 tersedia 24 jam. (O,W) 10

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

khusus yang dapat dihubungi jika dibutuhkan
3 (W) 0
 Ada bukti pemilihan laboratorium di luar RS
(pihak ketiga) untuk kerjasama berdasarkan
pada sertifikat mutu dan diikuti perjanjian
kerjasama sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan rujukan laboratorium

keluar RS (pihak ketiga) harus melalui
5 laboratorium RS. (D,W) 10

RS menetapkan seorang (atau lebih) tenaga

professional untuk memimpin pelayanan
laboratorium terintegrasi disertai uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang sesuai butir a)
AP.5.1 1 s/d e) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 5

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

2 regulasi. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium

3 sesuai regulasi. (D,W) 5

Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.

4 (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

5 (D,W) 5
 Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
6 semua jenis pelayanan laboratorium. (D,W) 5

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf

laboratorium yang adekuat untuk memenuhi
AP.5.2 1 kebutuhan pasien. (D,W) 5

Staf laboratorium yang membuat interpretasi,

memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga
2 KKS.10 ). (D,W) 10

Staf laboratorium dan staf lain yang

melaksanakan tes termasuk yang mengerjakan
tes di ruang rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat
3 juga KKS.4, EP 1). (D,W) 10

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan

4 laboratorium di RS. (D,W) 5

Ada program manajemen risiko menangani

potensi risiko di laboratorium, sesuai regulasi RS
AP.5.3 1 (R) 10

Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko sebagai bagian dari manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan pengendalian
2 infeksi (D,W) 5

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) 0
 Ada pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan (ongoing) bagi staf laboratorium
tentang prosedur keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan bahan
4 berbahaya. (lihat MFK.11; TKRS.9; KKS.8) (D,W) 5

Ada bukti unit laboratorium melaksanakan

manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi
AP.5.3.1 1 sesuai regulasi di RS (D,W) 5

Ada bukti pelaporan dan penanganan staf yang

terpapar di unit laboratorium dicatat sesuai
dengan regulasi PPI RS dan peraturan
2 perundang-undangan (D,W) 5

Ada bukti unit laboratorium menjalankan

ketentuan sesuai dengan butir a) s/d g) dalam
3 maksud dan tujuan (D,W) 5
 Ada bukti dilakukan tindakan koreksi, dicatat,
dievaluasi dan dilaporkan kepada penanggung
jawab/koordinator K3 RS jika muncul masalah
4 dan terjadi kecelakaan (D,W) 5

Ada regulasi yang disusun secara kolaboratif

tentang hasil laboratorium yang kritis, pelaporan
oleh siapa dan kepada siapa, dan tindak
AP.5.3.2 1 lanjutnya. (R) 10

Hasil laboratorium yang kritis dicatat didalam

rekam medis pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 )
2 (D,W) 10

Ada bukti tindak lanjut dari pelaporan hasil

laboratorium yang kritis secara kolaboratif.
3 (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap seluruh proses, agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi sesuai kebutuhan.
4 (D,W) 10

RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian

AP.5.4 1 pemeriksaan laboratorium. (R) 10

Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu

2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium. (D,W) 10
Ada bukti pencatatan dan evaluasi waktu
3 penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) 10

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan laboratorium yang meliputi butir a) s/d
AP.5.5 1 h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 10
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) 10

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W) 10

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10
 6 Ada daftar inventaris peralatan laboratorium. (D) 10

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses

8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 0

Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam Maksud dan

tujuan dilakukan evaluasi berkala dan tindak
9 lanjut (D,W) 0

RS menetapkan pengelolaan logistik

laboratorium, reagensia esensial, bahan lain
yang diperlukan, termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan sesuai peraturan perundang-
AP.5.6 1 undangan. (lihatjuga MFK.5, EP 1). (R) 5

Ada bukti pelaksanaan semua reagensia esensial

disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
2 (D,O,W) 5

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

3 reagen. (D,W) 0

Ada regulasi tentang pengambilan,

pengumpulan, identifikasi, pengerjaan,
AP.5.7 1 pengiriman, pembuangan spesimen (R) 10

Ada bukti pelaksanaan permintaan pemeriksaan

2 oleh PPA yang kompeten dan berwenang (D,W) 10
 Ada bukti pelaksanaan pengambilan,
pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
3 dengan regulasi (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan pengiriman,

pembuangan, penyimpanan, pengawetan
4 spesimen sesuai dengan regulasi (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan penerimaan,

penyimpanan, telusur spesimen (tracking) sesuai
5 dengan regulasi. (D,W) 10

Ada bukti pengelolaan pemeriksaan

6 jaringan/cairan sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
Ditetapkan prosedur bila menggunakan
7 laboratorium rujukan. (D) 10

Ada regulasi tentang penetapan dan evaluasi

rentang nilai normal untuk interpretasi,
AP.5.8 1 pelaporan hasil laboratorium klinis. (R) 10

Pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi

dengan permintaan pemeriksaan tertulis disertai
2 dengan ringkasan klinis. (D,W) 10

Setiap hasil pemeriksaan laboratorium

3 dilengkapi dengan rentang nilai normal. (D) 10

RS menetapkan program mutu laboratorium

AP.5.9 1 klinik meliputi a) s/d e) di Maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan validasi metoda tes.
2 (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan surveilans harian dan
3 pencatatan hasil pemeriksaan.(D,W) 10

4 Ada bukti pelaksanaan tes reagen. (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat

dan dokumentasinya terhadap masalah yang
5 timbul. (D,W) 5

AP.5.9.1 1 Ada bukti pelaksanaan PME (D) 10

2 Ada bukti tindak lanjut dari hasil PME (D) 10

 Ada bukti ijin dan atau sertifikasi laboratorium
AP.5.10 1 rujukan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan PME laboratorium
2 rujukan. (D,W) 10

Ada staf yang bertanggung jawab mereview dan

menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium
3 yang diberikan. (D,W) 0

Laporan tahunan PME laboratorium rujukan

diserahkan kepada pimpinan RS untuk evaluasi
4 kontrak klinis tahunan. (D,W) 0

Ada regulasi tentang penyediaan dan pelayanan

darah meliputi a) s/d d) pada maksud dan tujuan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
AP.5.11 1 (R) 10

Pemberian darah harus mendapatkan

persetujuan dari pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan penjelasan
tentang tujuan, manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah.
2 (D,W) (Lihat juga HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4) 5

Ada bukti dilaksanakan monitoring dan evaluasi

pemberian transfusi darah dan produk darah
dan dilaporkan bila terjadi reaksi transfusi. (D,W)
3 (Lihat juga PAP 3.3 dan PMKP 9.2 EP 2) 10

Seorang profesional yang kompeten dan

berwenang, ditetapkan bertanggungjawab untuk
pelayanan darah dan tranfusi (lihat juga,
AP.5.11.1 1 PAP.3.3; TKRS.9) (R) 10
Ada supervisi meliputi a) s/d d) di maksud dan
2 tujuan.(D,W) 10

AP.5.11.2 1 Ditetapkan program kendali mutu. (R) 10

 Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.
2 (D,W) 5

Ada regulasi tentang pengorganisasian dan

pengaturan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR ) secara
AP.6 1 terintegrasi (R) 10

Ada pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan

Radiologi Intervensional ((RIR ) tersedia 24 jam
2 (O, W) 10

Ada daftar spesialis dalam bidang diagnostik

3 khusus dapat dihubungi jika dibutuhkan ( D,W ) 0

Pemilihan RIR di luar RS (pihak ketiga) untuk

kerjasama berdasarkan pada sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian kerjasama sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan rujukan RIR keluar RS

5 (pihak ketiga) harus melalui RIR RS. (D,W) 10

Rumah sakit menetapkan seorang (atau lebih)

tenaga profesional untuk memimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai butir a) sampai dengan e)
dalam maksud dan tujuan. (R)
AP.6.1 1 5

Ada bukti pelaksanaan penyusunan dan evaluasi

2 regulasi. (D,W) 5
 Ada bukti pelaksanaan pelayanan RIR sesuai
3 regulasi. (D,W) 5

Ada bukti pengawasan pelaksanaan administrasi.

4 (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan program kendali mutu.

5 (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

6 semua jenis pelayanan RIR (D,W) 5

RS melakukan analisis pola ketenagaan staf RIR

yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
AP.6.2 1 pasien (D,W) (lihat juga TKRS 9.Ep2. PMKP 6 EP2) 0

Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes

termasuk yang mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (point-of-care test) pasien,
memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga.
2 KKS 4, EP 1). (D,W) 10
 Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise,
memenuhi persyaratan kredensial. (lihat juga.
3 KKS 4, EP 1). (D,W) 10

Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS.

4 (D,W ) 5

RS menetapkan program manajemen risiko

menangani potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d e) dalam
Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
AP.6.3 1 10

Ada bukti pelaksanaan program manajemen

risiko yang merupakan bagian dari manajemen
risiko RS (radiasi) dan program pencegahan dan
2 pengendalian infeksi (D,W ) 10

Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling

sedikit satu tahun sekali dan bila ada kejadian.
3 (D,W) (lihat juga MFK 3) 10

Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan

(ongoing) bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan bahan berbahaya (lihat juga,
4 MFK.11; TKRS.9;. KKS 8) (D,O,W) 5

RS menetapkan regulasi sebelum dilakukan

pemeriksaan RIR harus ada penjelasan dari
Radiolognya dan harus ada persetujuan dari
AP.6.3.1 1 pasien atau keluarga (R) 10

RS melaksanakan identifikasi dosis maksimun

2 radiasi untuk setiap pemeriksaan RIR , (D,W). 10
 Ada pelaksanaan edukasi tentang dosis untuk
3 pemeriksaan imaging (D.W) 5

Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui

proses yang spesifik atau alat yang spesifik,
untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko
(apron, TLD, thermoluminescent dosimeter, dan
4 yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3) (D,O,W) 10
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian
AP.6.4 1 pemeriksaan RIR (R) 10
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu
2 penyelesaian pemeriksaan RIR. (D,W) 10

Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu

penyelesaian pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga,
3 PAB.7) 10

Ada regulasi dan program untuk pengelolaan

peralatan pelayanan RIR yang meliputi butir a)
AP.6.5 1 s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R) 10
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji
2 fungsi dan didokumentasikan. (D,W) 10

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

3 inspeksi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

pemeliharaan berkala dan didokumentasikan.
4 (D,W) 10

Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan

5 kalibrasi berkala dan didokumentasikan. (D,W) 10

Ada daftar inventaris peralatan pelayanan

Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi
Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP
6 2) 10

Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan

terhadap kegagalan fungsi alat dan
7 didokumentasikan. (D,W) 5
 Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses
8 penarikan (recall) dan didokumentasikan. (D,W) 0

Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam

Maksud dan tujuan dilakukan evaluasi berkala
9 dan tindak lanjut ( D,W ) 5

RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang

AP.6.6 1 diperlukan (lihat juga MFK.5, EP 1). (R) 10

Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-

ray, reagens, dan bahan lainnya, termasuk
kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP
2 2) 10

Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta

didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W) 5

Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua

4 perbekalan terkait pemeriksaan. (D,W) 5

RS menetapkan program mutu pelayanan RIR

meliputi a) s/d e) sesuai maksud dan tujuan.
AP.6.7 1 (lihat juga TKRS 11 )(R) 10

2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W) 10

Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan

imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
3 berwenang. (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika

4 diketemukan masalah. (D,W) 5
 Ada bukti audit terhadap antara lain : film,
kontras, kertas USG, cairan developer, fixer.
5 (D,W) 5

Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi.

6 (D,W) 5

AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W) 10

Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan

2 RIR rujukan. (D,W) 5

Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan

menindaklanjuti atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil
3 kontrol mutu (D,W) 0

Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan

RIR rujukan diserahkan kepada pimpinan RS
4 untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D) 0
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

Lakukan pelaksanaan isi

Pelaksanaan isi jumlah dan jenis asesmen awal jumlah dan jenis asesmen
medis bukti pengisiannya kurang lengkap awal medis secara lengkap 0

Lakukan pelaksanaan isi

Pelaksanaan isi jumlah dan jenis asesmen awal jumlah dan jenis asesmen
keperawatan bukti pengisiannya kurang awal keperawatan secara
lengkap lengkap 0

Keterlibatan pasien dan

keluarga dalam melengkapi
Bukti keterlibatan pasien dan keluarga dalam asesmen awal harus
melengkapi isi asesmen awal kurang lengkap dibuktikan dengan wawancara
Bukti melalui wawancara dengan pasien dan keluaarga 0

Setiap lembar asesmen awal

Diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien harus ditulis diagnosis
sebagai hasil asesmen awal buktinya kurang awalnya dan masalah
lengkap di lembar asesmen awal pasien kesehatan yang ada 0

Tuliskan rencana asuhan

secara lengkap pada setiap
Asesmen awal pasien rawat inap hasil rencana pelaksanaan asesmen awal
asuhannya kurang lengkap pasien rawat inap 0

0
 0

Setiap asesmen awal rawat

jalan harus dilengkai dengan
Asesmen awal rawat jalan bukti masalah bukti daftar masalah
kesehatana pasiennya kurang lengkap kesehatannya 0

Setiap asesmn awal rawat

Sebagai hasil dari asesmen aal pasien rawat jalan jalan harus dibuat rencana
bukti rencana asuhannya kurang lengkap asuhan secara lengkap 0

Pada pasien rawat jalan akut

nonkronis sesudah satu bulan
harus dilakukan
Bahwa pasien rawat jalan akut non kronik pembaharuan asesmen
dilakukaan pembaharuan asesmen awalnya awalnya Siapkan bukti dalam
buktinya kurang lengkap rekam medis rawat jalan 0

Bahwa pasien rawat jalan

dengan kriteria kronik
dilakukan pembaharuan
asesmen awalnya setiao tiga
Belum ada bukti bahwa pasien rawat jalan bulan dan siapkan buktinya di
dengan kriteria kronik dilakukan pembaharuan rekam medis pasien rawat
asesmen awalnya setiap tiga bulan jalan 0

0

Pada asesmen awal gawat darurat pengisian
diagnosis keperawatan sudah ada tetapi
pengisian masalah kesehatan pasien kurang
lengaap pengisiannya
Rencana asuhan sebagai tindak lanjut hasil
asesmen awal IGD buktinya kurnag lengkap
Bukti bahwa setiap pasien dengan risiko
nutrisional selalu diteruskan dengaan asesmen hasil skrining nutritional
awal gizi buktinya kurang lengkap
Bahwa setiap pasien dengan nyeri sedang dan
berat dilanjutkan asesmen awal nyeri bukti di
rekam medsi pasien kuranga lengkap
Sebagai hasil asesmen awal
pasien gawat darurat kecuali
ditulis tentang siaagnosis
awaknya juga ditulis tentang
masalah kesehatan yang
diketemukan 0
Setiap penemuan diagnosis
awal dan masalah kesehatan
yang ada lengkapi dengan
rencana asuhan yang sesuai 0
Lakukan asesmen awal gizi
setiaapmmpasien dengan
kedapatan adaa masalah gizi 0
Sesuai regulasi tentaang nyeri
pasien dengan hasil skrining
dengan nyeri sedang dan
berat dilakukan asesmen
awal nyeri dan ada bukti
pelaksanaanya di rekam
medis pasien 0
 Lakukan asesmen ulang nyeri
Asesmen ulang nyeri belum dilakukan secara sesuai dengan regulasi yang
teratur ada 0

Setiap populasi yang termasuk

dalam kriteria populasi pasien
tertentu rumah sakit
Belum pada semua populasi tersebut telah melakukan asesmen
dilakukan asesmen tambahan sesuai dengan tambahan dan buktinya ada di
regulasi rekam medis pasien 0

Semua PPA yang merawat

pasien harus melakukan
asesmen ulang terhadap
Asesmen ulang yang teratur baru dari medis dan rencana asuhan yang telah
perawat sedang asesmen ulang gizi dan nyeri dibuat di asesmen awal dan
kurang lengkap datanya ditulis dilembar CPPT 0

0
 0

Ada bukti keterlibatan MPP

untuk pasien tertentu dalam
proses pengintegrasian
rencana asuhan PPA sebagai
Integrasi hasil asesmwn awal dan asesmen ulang tindak lanjut asesmen awal
oleh masing masing PPA dalam membjuat dan ulang harus
rencana asuhan dan pelaksanaannya didokumetasikan secara
keterlibatan MPP untuk pasien ntertentu kurang lenghkap di rekam medis
lengkap datanya pasien 0

Untuk membjuat rencana

asuhan pasien tertentu
dilkibatkan MPP pada setiap
Bahwa dalam membuat rencana asuhan bagi langkah dan ada bukti
pasien yang kompleks bukti keterlibatan MPP kegiatan di dalam rekam
kurang medis pasien 0

Verifikasi review DPJP harus

dibuat di seriap lembat CPPT
sebagai bukti bahwa DPJP
telah melakukan integrasi dari
Review DPJP sebagai bentuk integrasi seluruh seluruh hasil asesmen PPA
asuhan PPA bentuk verifikasinya kurang lengkap yang ada 0

TDD Tidak ada daftar spesialis

TDD Tidak ada daftar spesialis dalam bidang dalam bidang diagnostik
diagnostik khusus yang ada spesimen yaang khusus yang ada spesimen
tidak bisa dikerjakan dikirim k laboratorium yaang tidak bisa dikerjakan
rujukan dikirim k laboratorium rujukan 0
 0

Lampiri surat penunjukan

kepala instalasi laboratorium
Pelimpin pelayanan laboraotirum sudah dengan uraian tugas dan
ditetapkan tetapi belum dilampiri uraian tugas wewenangnhya sehingga
dan wewenangnnya sehingga belum jelas tugas jelas pula
dan pergtanggungjawabannhya pertanggunghjawabannhya 0

Lengkapi penyusunan regulasi

sesuai dengan yanag ada di
Penyusunan regulasi masih terbatas dan belum uraian tugas dan
ada evaluasi sesuai dengan urian tugas dan wewenangnya dan dilakukan
wewenang kepala instalasi laboraotorium evaluasi pelaksanannya 0

Segera sesudah dibuatkan

Pelayanan laboratorium belum maksimal karena uraian tugas dan wewenang
regulasi yang ada dibuat sebelum diberikan kepala instalasi laboratorium
uraian tugas dan wewenang pada kepala regulasinya doperbaharui
instalasi laboraotirum sesuai denngan tugasnya 0

Pengawasan administrasi
perlu disesuaikan dengan
uraian tugas dan wewenang
kepala instalasi laboraotorium
Bukti pengawasan administrasi belum maksimal sehingga pemngawasannya
karena belum ada uraian tugas dan wewenang sesuai dengan prpgram kerja
pimpinan laboratoriumnya kepala instalasi laboratorium 0

Program kendali mutu

laboratorium harus segera
Bukti pengawasan program kendali mutu belum dilaksanakan agar bisa
bisa dilaksanakan karena programnyaa baru saja dilakukan evaluasi dari bukti
ditetapkan pelaksanaan 0
Pelaksanaan monitoring dan evbaluasi semua Lakukan monitoring dan
jenis pelayanan laboraotiorum buktinya kurang semua evaluasi semua jenis
lengkap pelayanan di laboratorium 0

Lakjkan evaluasi kebutuhan

tenaga setiap akahir tahun
Analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang sesuai dengan pemenuhan
adequate untuk memenuhi kebutuhan pasien kebutuhan pasien dan
belum dilakukan secara berkala setiap tahun diserahkan di bagian SDM
sehingga kebutuhan tambahan tenaga bisa untjuk menjadi rencana
dimasukkan kedalam rencana penambahan kebutuhan tambahan tenaga
tenaga di seluruh rumah sakit tahun berikutnya 0

Buata bukti yang lengkap

tentang pelaksanaan supervisi
Bukti supervisi pelayanan laboratorkium untuk semua pelayanan
buktinya kurang lengkap laboratorium 0

Lakukan pelaksanaan program

Program menajemen risiko baru saja dibuat manajemen risiko sesuai
sehingga belum bisa dilakukan evaluasi dengan program PMKP ddan
pelaksanaannya baik dari PMKP maupun PPI progam PPI 0

Buat laporan kegiatan

program menajemen risiko
Tidak ada bukti laporan dari unit laboratorium dilaboratorium setahun sekali
kepada pimpinan RS setahun sekali dan kalau kepada pimpinan RS dan
ada kejadian kalau ada kejadian 0
 Semua pelaksanaan orientasi
dan pelatihan berkelanjutan
bagi staf laboratorium
tentang prosedur
Pelaksanaan orientasi dan pelatihan keselamatan dan keamanan
berkelanjutan bagi staf laboratorium tentang untuk mengurangi risiko serta
prosedur keselamatan dan keamanan untuk pelatihan tentang prosedur
mengurangi risiko serta pelatihan tentang baru yanag menggunakan B3
prosedur baru yanag menggunakan B3 buktinya doumentasikan bukti buktinya
kurang lengkap nya secara lengkap 0

Pelaksanaan manajemen
risiko fasilitas dan risiko
infeksi sesuai regulasi di
rumah sakit seperti
tercantum di huruf a sampai
Pelaksanaan manajemen risiko fasilitas dan risiko g dimaksud dan tujuan AP 5 3
infeksi sesuai regulasi di rumah sakit seperti 1 dan semua buktinya
tercantum di huruf a sampai g dimaksud dan didokumentasikan secara
tujuan AP 5 3 1 buktinya kurang lengkap lengkap 0

Laporan tentang staf yang

terpapar di unit laboratorium
Laporan tentang staf yang terpapar di unit lakaukan pencatatan secara
laboratorium pencatatannya kurang lengkap lengkap sesuai dengan
sesuai dengan regulasi PPI RS dan peraturan regulasi PPI RS dan peraturan
perundangan perundangan 0

Bahwa unit laboratorium

telah menjalankana
ketentuan seperti pada butir a
Bukti bahwa unit laboratorium telah sampai g di maksud dan
menjalankana ketentuan seperti pada butir a tujuan standar AP 5 3 1
sampai g di maksud dan tujuan standar AP 5 3 1 dilakukan dokumentasi secara
buktinya kurang lengkap lengkap 0
 Jika terjadi masalah dan
kecelakaan kerja lakukan
tindakan koreksi pencatan
Jika terjadi masalah dan kecelakaan kerja bukti evaluasi dan kemudian
telah dilakukan koreksi pencatan evaluasi dan dilaporkan kepada K3RS buat
kemuaian dilaporkan kepada K3RS buktinya bukti dokumentasi secara
kurang lengkap lengkap 0

0
 0

Semua pelaksanaan dan

tindakan terhadap kegagalan
Pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap fungsi alat buktinya
kegagalan fungsi alat bukti dokumennya kurang didokumentasikan secara
lengkap lengkap 0

Buat SOP kalau sewaktu

waktu terjaadi recall dan
Belum pernah terjadi recall didokumentasikan 0

Lakukan evaluasi terhadap

point a s d g dimaksud dan
Belum dilakukan evaluasi terhadap point a s d g tujuan dokumentasikan
di maksud dan tujuan buktinya secara lengkap 0

Lengkapi regulasi pengelolaan

logistik laboratorium
reagensia esensial bahan lain
yang diperlukan termasuk
Regulasi pengelolaan logistik laboratorium kondisi bila terjadi
reagensia esensial bahan lain yang diperlukan kekosongan dengan
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan belum memasukkan kewajiban
lengkap dan belum memasukkan kewajiban labeling reagensia B3 dan
labeling reagensia B3 dan kewajiban kewajiban melakukan audit
melakukan audit B3 dan perbekalan B3 dan perbekalan
laboratorium laboratorium 0

Lakukan labeling semua

Labeling bahan B3 dan perbekalan laboratorium bahan B3 dan perbekalan
belum dilaksanakan distribusi sudah sesuai laboratorium sesuai dengan
dengan instruksi pembuatnya regulasi yang sudah diperbaiki 0

Laksanakan audit semua

reagen dana buat
Belum ada bukti telah dilaksanakan aaudit dokumentasi bukti
evaluasi semua regan pelaksanaannya 0

0
 0

Lakukan dokumentasi yaang

lengkap setiap terjadi
Bukti kurang lengkap untuk pelaksanaan tindakan koreksi cepat dan
tindakan koreksi cepat dan dokumentasi dokumentasi terhadap
terhadap masalaah yang timbul masalah yang timbul 0

0

Belum ada staf yang bertanggung jawab untuk
melakukan review dan menindak lanjuti hasil
pemeriksaan laboratorium rujukan
Belum ada bukti telah dibuat laporan tahunan
PME laboratorium rujukan kepada pimpinan
rumah sakit untuk mengevaluasi kontrak klinik
tahunan
Informasi kepada pasien dan keluarga tentang
tujuan manfaat risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah
dan lembar persetujuannya isinya kurang
lengkap
0
Tetapkan staf yang diberi
tugas untuk melakukan
review hasil laboratorium
rujukan dan menindaklanjuti 0
Lakukan pembuatan laporan
tahunan PME laaboratorium
rujukan dan ada bukti sudah
dikirimkan kepada piminan
rumah sakit untuk melakukan
evaluasi kontrak klinik
tahunan 0
Lengkapi isi lembar informasi
pemberian darah dan prroduk
darah beserta lembar
pesetujuannya Semua diisi
dengan lengkap 0
0
 Lalukan evaluasi pelaksanaan
Program mutu pelaksanaan transfusi darah baru program mutu pelaksanaan
saja dibuat sehingga belum bisa dilakukan transfusi daah dan produk
evaluasi pelaksanaannya darah 0

TDD Tidak ada daftar spesialis

TDD Tidak ada daftar spesialis dalam bidang dalam bidang diagnostik
diagnostik khusus yang ada spesimen yaang khusus yang ada spesimen
tidak bisa dikerjakan dikirim k laboratorium yaang tidak bisa dikerjakan
rujukan dikirim k laboratorium rujukan 0

Lengkapi surat keputusa

tentang penunjukkan sebagai
Sudah ada penetapan pemimpin isntalasi kepala instatalsi radiologi dan
raadiolgi tetapi belum disertakan uraian tugas lengkapi dengan uraian tugas
dan wewenangnya dan wewenang 0

Lakukan perbaikan tentang

penyusunan dan evaluasi
regulasi di bidang RIR
sesudah pimpinan instalasi
Penyusunan dan evaluasi regulasi di bidang RIR pelayanan radiolog yang
belum lengkap karena pimpinan instalasi ditetapkan sudah diberikan
pelayanan radiolog yang ditetapkan belum uraian tugas dan
diberikan uraian tugas dan wewenangnya wewenangnya 0

Pelayanan RIR belum maksimal karena belum
sesuai regulasi yang seharusnya dibuat oleh
pejabat yang telah mendapatkan uraian tugas
dan wewenang
Buat regulasi pelayanan RIR
sesuai dengan uraian tugas
dan wewenang yang akan
diberikan oleh piminan rumah
sakit 0

Lakukan pengawasan
pelaksanaan administratif
uang disesuaikan dengan
uraian tugas dan wewenang
Pengawasan pelaksanaan administratif belum pimpinan pelayanan RIR yang
maksimal karena belum sesuai dengan uraian akan diberikan pimpinan
tugas dan wewenang pimlinan pelayanan RIR rumah sakit 0

Buat program kendali mutu

npelayanan RIR sesuai
Pelaksanaan program kendali mutu pelayanan dengan uraian tugas dan
RIR belum dibuat sesuai dengan uraian tugas wewenang peimjan RIR yang
dan wewenang pimpinan RIR akan diberikan oleh dorektur 0

Lakukan pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan RIR
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua bukti datanya
jenis pelayanan RIR bukti datanya kurang didokumentasikan secara
lengkap lengkap 0

Sesudah ada urian tugas dan

wewenang kepala instalasi RIR
segera lakukan analisis pola
Kepala instalasi RIR sudah ada surat SK direktur ketenagaan staf RIR yang
tetapi belum ada uraian tugas dan wewenanag adekuat secara berkala dalam
sehingga belum dilakukan analisis pola rangka memenuhi kebutuhan
ketenagaan staf RIR yang adekuat dalam rangka pasien yang kemudian
memenuhi kebutuhan pasien yang kemudian dilaporkan kepada pimpinan
dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit untuk rumah sakit untuk membuat
membuat perencanaan kebutuhan SDM pada perencanaan kebutuhan SDM
tahun mendatang pada tahun mendatang 0

0
 0

Buat dokumentasi secara

Bukti supervisi pelayanan RIR buktinya kurang lengkap semua kegiagtan
lengkap supervisi pelayanan RIR 0

Laksanakan orientasi dan

pelatihan berkelanjutan bagi
staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan
untuk mengurangi risiko serta
Orientasi dan pelatihan berkelanjutan bagi staf pelatihan tentang prosedur
RIR tentang prosedur keselamatan dan baru yang menggunakan B3
keamanan untuk mengurangi risiko serta dokumentasikan kegiatannya
pelatihan tentang prosedur baru yang sehingga bukti
menggunakan B3 buktinya kurang lengkap pelaksanaannya lengkap 0

0

Pelaksanaan edukasi kepada pasien tentang
dosis untuk pemeriksaan imaging buktinya
kurang lengkap
Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat bukti dokumentasinya kurang
lengkap
Pelaksanaan edukasi kepada
semua pasien tentang dosis
untuk pemeriksaan imaging
lakukan dokumentasi tentang
bukti pelaksanaannya secara
lengkap 0
Laksanakan monitoring dan
tindakan terhadap kegagalan
fungsi alat lalkukan
dokumentasi secara lengkap 0
 Buat SOP tentang recall di
bidang radiologi dan lakukan
Tidak ada recall selama ini pencatatan kalau terjadi recall 0

Laksanakan evaluasi terhadap

kegiatan a sampai dengan h
Bahwa kegiatan a sampai dengan h di maksud di maksud dan tujuan AP 6 5
dan tujuan AP 6 5 bukti evaluasinya kurang dan siapkan bukti secara
lengkap lengkap 0

Labeling film X rays belum dilakukan sedang

penyimpanan dan distibusi film sudah sesuai Lakukan labeling pada semua
regulasi film X rays sesuai regulasi 0

Lakukan evaluasi audit semua

perbekalan yang terkaiat
Pelaksanaan evaluasi atau audit semua pemeriksaan RIR sebulan
perbekalan terkait pemeriksaan RIR belum sekali dan lakukan evaluasi
dilakaukan secara berkala dan buktinya kuranag dan dilaporkan kepada
lengkap piminan rumah sakit 0

Laksanaan koreksi cepat jika

diketemukan masalah
Pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan lakukan dokumentasi secara
masalah buktinya kuranaag lengkap lengkap 0
 Lakukan audit terhadap film
kontras kertas usg secara
Pelaksanaan audit terhadap film kontras kertas berkala dan buktinya
usg belum dilakukan secara berkala dan didokumentasikan secara
buktinya kurang lengkap lengkap 0

Lakukan dokumentasi hasil

audit secara alengkap dan jika
ada tindakan koreksi
Dokumentasi hasil kurang lengkap dan tindakan dilakukan dokumentasi secara
koreksi juga buktinya kuranga alengkap lengkap 0

Lengkapi dokumen kontrol

Kontrol mutu pelayanan RIR rujukan bukti mutu dari rumah sakit rujukan
dokumentasinya kurang lengkap belum ada termasuk copy sertifikat
copy sertifikat akreditasi RS akreditasi yang masih bwrlaku 0

Tetapkan staf yang ditunjuk

sebagai penanggungjawab
Belum ada staf yang ditetapkan sebagai untuk melakukan review dan
penanggungjawab melakukan review dan menindaklanjutinya atas hasil
menindaklanjutinya atas hasil kontrol mutu dari kontrol mutu dari pelayanan
pelayanan RIR rujukan RIR rujukan 0

Lakukan evaluasi hasil kontrol

mutu pelayanan RIR rujukan
Belum ada bukti diserahkannya kepada dan hasilnya diserahkan
pimpinan rumah sakit atas laporan tahunan dari kepada pimpinan rumah sakit
hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan untuk untuk melakukan evaluasi
melakukan evaluasi kontrak klinis tahunan kontrak klinis tahaunan 0
 Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pelaksanaan isi jumlah dan jenis asesmen awal Lakukan pelaksanaan isi jumlah dan jenis
medis bukti pengisiannya kurang lengkap asesmen awal medis secara lengkap

Pelaksanaan isi jumlah dan jenis asesmen awal

keperawatan bukti pengisiannya kurang Lakukan pelaksanaan isi jumlah dan jenis
lengkap asesmen awal keperawatan secara lengkap

Keterlibatan pasien dan keluarga dalam

Bukti keterlibatan pasien dan keluarga dalam melengkapi asesmen awal harus dibuktikan
melengkapi isi asesmen awal kurang lengkap dengan wawancara dengan pasien dan
Bukti melalui wawancara keluaarga

Diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien Setiap lembar asesmen awal harus ditulis
sebagai hasil asesmen awal buktinya kurang diagnosis awalnya dan masalah kesehatan yang
lengkap di lembar asesmen awal pasien ada

Tuliskan rencana asuhan secara lengkap pada

Asesmen awal pasien rawat inap hasil rencana setiap pelaksanaan asesmen awal pasien rawat
asuhannya kurang lengkap inap
Asesmen awal rawat jalan bukti masalah Setiap asesmen awal rawat jalan harus dilengkai
kesehatana pasiennya kurang lengkap dengan bukti daftar masalah kesehatannya

Sebagai hasil dari asesmen aal pasien rawat jalan Setiap asesmn awal rawat jalan harus dibuat
bukti rencana asuhannya kurang lengkap rencana asuhan secara lengkap

Pada pasien rawat jalan akut nonkronis sesudah

Bahwa pasien rawat jalan akut non kronik satu bulan harus dilakukan pembaharuan
dilakukaan pembaharuan asesmen awalnya asesmen awalnya Siapkan bukti dalam rekam
buktinya kurang lengkap medis rawat jalan

Bahwa pasien rawat jalan dengan kriteria kronik

Belum ada bukti bahwa pasien rawat jalan dilakukan pembaharuan asesmen awalnya setiao
dengan kriteria kronik dilakukan pembaharuan tiga bulan dan siapkan buktinya di rekam medis
asesmen awalnya setiap tiga bulan pasien rawat jalan
Pada asesmen awal gawat darurat pengisian Sebagai hasil asesmen awal pasien gawat
diagnosis keperawatan sudah ada tetapi darurat kecuali ditulis tentang siaagnosis
pengisian masalah kesehatan pasien kurang awaknya juga ditulis tentang masalah kesehatan
lengaap pengisiannya yang diketemukan

Setiap penemuan diagnosis awal dan masalah

Rencana asuhan sebagai tindak lanjut hasil kesehatan yang ada lengkapi dengan rencana
asesmen awal IGD buktinya kurnag lengkap asuhan yang sesuai

Bukti bahwa setiap pasien dengan risiko Lakukan asesmen awal gizi setiaapmmpasien
nutrisional selalu diteruskan dengaan asesmen dengan hasil skrining nutritional kedapatan adaa
awal gizi buktinya kurang lengkap masalah gizi

Sesuai regulasi tentaang nyeri pasien dengan

Bahwa setiap pasien dengan nyeri sedang dan hasil skrining dengan nyeri sedang dan berat
berat dilanjutkan asesmen awal nyeri bukti di dilakukan asesmen awal nyeri dan ada bukti
rekam medsi pasien kuranga lengkap pelaksanaanya di rekam medis pasien
Asesmen ulang nyeri belum dilakukan secara Lakukan asesmen ulang nyeri sesuai dengan
teratur regulasi yang ada

Setiap populasi yang termasuk dalam kriteria

Belum pada semua populasi tersebut telah populasi pasien tertentu rumah sakit melakukan
dilakukan asesmen tambahan sesuai dengan asesmen tambahan dan buktinya ada di rekam
regulasi medis pasien

Semua PPA yang merawat pasien harus

Asesmen ulang yang teratur baru dari medis dan melakukan asesmen ulang terhadap rencana
perawat sedang asesmen ulang gizi dan nyeri asuhan yang telah dibuat di asesmen awal dan
kurang lengkap datanya ditulis dilembar CPPT
Integrasi hasil asesmwn awal dan asesmen ulang Ada bukti keterlibatan MPP untuk pasien
oleh masing masing PPA dalam membjuat tertentu dalam proses pengintegrasian rencana
rencana asuhan dan pelaksanaannya asuhan PPA sebagai tindak lanjut asesmen
keterlibatan MPP untuk pasien ntertentu kurang awal dan ulang harus didokumetasikan secara
lengkap datanya lenghkap di rekam medis pasien

Untuk membjuat rencana asuhan pasien

Bahwa dalam membuat rencana asuhan bagi tertentu dilkibatkan MPP pada setiap langkah
pasien yang kompleks bukti keterlibatan MPP dan ada bukti kegiatan di dalam rekam medis
kurang pasien

Verifikasi review DPJP harus dibuat di seriap

lembat CPPT sebagai bukti bahwa DPJP telah
Review DPJP sebagai bentuk integrasi seluruh melakukan integrasi dari seluruh hasil asesmen
asuhan PPA bentuk verifikasinya kurang lengkap PPA yang ada

TDD Tidak ada daftar spesialis dalam bidang TDD Tidak ada daftar spesialis dalam bidang
diagnostik khusus yang ada spesimen yaang diagnostik khusus yang ada spesimen yaang
tidak bisa dikerjakan dikirim k laboratorium tidak bisa dikerjakan dikirim k laboratorium
rujukan rujukan
Pelimpin pelayanan laboraotirum sudah Lampiri surat penunjukan kepala instalasi
ditetapkan tetapi belum dilampiri uraian tugas laboratorium dengan uraian tugas dan
dan wewenangnnya sehingga belum jelas tugas wewenangnhya sehingga jelas pula
dan pergtanggungjawabannhya pertanggunghjawabannhya

Penyusunan regulasi masih terbatas dan belum Lengkapi penyusunan regulasi sesuai dengan
ada evaluasi sesuai dengan urian tugas dan yanag ada di uraian tugas dan wewenangnya
wewenang kepala instalasi laboraotorium dan dilakukan evaluasi pelaksanannya

Pelayanan laboratorium belum maksimal karena Segera sesudah dibuatkan uraian tugas dan
regulasi yang ada dibuat sebelum diberikan wewenang kepala instalasi laboratorium
uraian tugas dan wewenang pada kepala regulasinya doperbaharui sesuai denngan
instalasi laboraotirum tugasnya

Pengawasan administrasi perlu disesuaikan

dengan uraian tugas dan wewenang kepala
Bukti pengawasan administrasi belum maksimal instalasi laboraotorium sehingga
karena belum ada uraian tugas dan wewenang pemngawasannya sesuai dengan prpgram kerja
pimpinan laboratoriumnya kepala instalasi laboratorium

Bukti pengawasan program kendali mutu belum Program kendali mutu laboratorium harus
bisa dilaksanakan karena programnyaa baru saja segera dilaksanakan agar bisa dilakukan
ditetapkan evaluasi dari bukti pelaksanaan
Pelaksanaan monitoring dan evbaluasi semua
jenis pelayanan laboraotiorum buktinya kurang
lengkap
Analisis pola ketenagaan staf laboratorium yang
adequate untuk memenuhi kebutuhan pasien
belum dilakukan secara berkala setiap tahun
sehingga kebutuhan tambahan tenaga bisa
dimasukkan kedalam rencana penambahan
tenaga di seluruh rumah sakit
Bukti supervisi pelayanan laboratorkium
buktinya kurang lengkap
Program menajemen risiko baru saja dibuat
sehingga belum bisa dilakukan evaluasi
pelaksanaannya baik dari PMKP maupun PPI
Tidak ada bukti laporan dari unit laboratorium
kepada pimpinan RS setahun sekali dan kalau
ada kejadian
Lakukan monitoring dan semua evaluasi semua
jenis pelayanan di laboratorium
Lakjkan evaluasi kebutuhan tenaga setiap akahir
tahun sesuai dengan pemenuhan kebutuhan
pasien dan diserahkan di bagian SDM untjuk
menjadi rencana kebutuhan tambahan tenaga
tahun berikutnya
Buata bukti yang lengkap tentang pelaksanaan
supervisi untuk semua pelayanan laboratorium
Lakukan pelaksanaan program manajemen risiko
sesuai dengan program PMKP ddan progam PPI
Buat laporan kegiatan program menajemen
risiko dilaboratorium setahun sekali kepada
pimpinan RS dan kalau ada kejadian

Pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan bagi staf laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yanag menggunakan B3 buktinya
kurang lengkap
Pelaksanaan manajemen risiko fasilitas dan risiko infeksi sesuai regulasi di rumah sakit seperti
infeksi sesuai regulasi di rumah sakit seperti
tercantum di huruf a sampai g dimaksud dan
tujuan AP 5 3 1 buktinya kurang lengkap
Laporan tentang staf yang terpapar di unit
laboratorium pencatatannya kurang lengkap
sesuai dengan regulasi PPI RS dan peraturan
perundangan
Bukti bahwa unit laboratorium telah
menjalankana ketentuan seperti pada butir a
sampai g di maksud dan tujuan standar AP 5 3 1
buktinya kurang lengkap
Semua pelaksanaan orientasi dan pelatihan
berkelanjutan bagi staf laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yanag menggunakan B3
doumentasikan bukti buktinya nya secara
lengkap
Pelaksanaan manajemen risiko fasilitas dan risiko
tercantum di huruf a sampai g dimaksud dan
tujuan AP 5 3 1 dan semua buktinya
didokumentasikan secara lengkap
Laporan tentang staf yang terpapar di unit
laboratorium lakaukan pencatatan secara
lengkap sesuai dengan regulasi PPI RS dan
peraturan perundangan
Bahwa unit laboratorium telah menjalankana
ketentuan seperti pada butir a sampai g di
maksud dan tujuan standar AP 5 3 1 dilakukan
dokumentasi secara lengkap
Jika terjadi masalah dan kecelakaan kerja bukti Jika terjadi masalah dan kecelakaan kerja
telah dilakukan koreksi pencatan evaluasi dan lakukan tindakan koreksi pencatan evaluasi
kemuaian dilaporkan kepada K3RS buktinya dan kemudian dilaporkan kepada K3RS buat
kurang lengkap bukti dokumentasi secara lengkap
Pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap Semua pelaksanaan dan tindakan terhadap
kegagalan fungsi alat bukti dokumennya kurang kegagalan fungsi alat buktinya
lengkap didokumentasikan secara lengkap

Buat SOP kalau sewaktu waktu terjaadi recall

Belum pernah terjadi recall dan didokumentasikan

Lakukan evaluasi terhadap point a s d g

Belum dilakukan evaluasi terhadap point a s d g dimaksud dan tujuan dokumentasikan buktinya
di maksud dan tujuan secara lengkap

Regulasi pengelolaan logistik laboratorium Lengkapi regulasi pengelolaan logistik

reagensia esensial bahan lain yang diperlukan
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan belum
lengkap dan belum memasukkan kewajiban
labeling reagensia B3 dan kewajiban
melakukan audit B3 dan perbekalan
laboratorium
laboratorium reagensia esensial bahan lain
yang diperlukan termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan dengan memasukkan kewajiban
labeling reagensia B3 dan kewajiban
melakukan audit B3 dan perbekalan
laboratorium

Labeling bahan B3 dan perbekalan laboratorium Lakukan labeling semua bahan B3 dan
belum dilaksanakan distribusi sudah sesuai perbekalan laboratorium sesuai dengan regulasi
dengan instruksi pembuatnya yang sudah diperbaiki

Belum ada bukti telah dilaksanakan aaudit Laksanakan audit semua reagen dana buat
evaluasi semua regan dokumentasi bukti pelaksanaannya
Bukti kurang lengkap untuk pelaksanaan Lakukan dokumentasi yaang lengkap setiap
tindakan koreksi cepat dan dokumentasi terjadi tindakan koreksi cepat dan dokumentasi
terhadap masalaah yang timbul terhadap masalah yang timbul
Belum ada staf yang bertanggung jawab untuk Tetapkan staf yang diberi tugas untuk melakukan
melakukan review dan menindak lanjuti hasil review hasil laboratorium rujukan dan
pemeriksaan laboratorium rujukan menindaklanjuti

Belum ada bukti telah dibuat laporan tahunan Lakukan pembuatan laporan tahunan PME
PME laboratorium rujukan kepada pimpinan laaboratorium rujukan dan ada bukti sudah
rumah sakit untuk mengevaluasi kontrak klinik dikirimkan kepada piminan rumah sakit untuk
tahunan melakukan evaluasi kontrak klinik tahunan

Informasi kepada pasien dan keluarga tentang

tujuan manfaat risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan produk darah Lengkapi isi lembar informasi pemberian darah
dan lembar persetujuannya isinya kurang dan prroduk darah beserta lembar
lengkap pesetujuannya Semua diisi dengan lengkap
Program mutu pelaksanaan transfusi darah baru
saja dibuat sehingga belum bisa dilakukan Lalukan evaluasi pelaksanaan program mutu
evaluasi pelaksanaannya pelaksanaan transfusi daah dan produk darah

TDD Tidak ada daftar spesialis dalam bidang TDD Tidak ada daftar spesialis dalam bidang
diagnostik khusus yang ada spesimen yaang diagnostik khusus yang ada spesimen yaang
tidak bisa dikerjakan dikirim k laboratorium tidak bisa dikerjakan dikirim k laboratorium
rujukan rujukan

Sudah ada penetapan pemimpin isntalasi Lengkapi surat keputusa tentang penunjukkan
raadiolgi tetapi belum disertakan uraian tugas sebagai kepala instatalsi radiologi dan lengkapi
dan wewenangnya dengan uraian tugas dan wewenang

Lakukan perbaikan tentang penyusunan dan

Penyusunan dan evaluasi regulasi di bidang RIR evaluasi regulasi di bidang RIR sesudah
belum lengkap karena pimpinan instalasi pimpinan instalasi pelayanan radiolog yang
pelayanan radiolog yang ditetapkan belum ditetapkan sudah diberikan uraian tugas dan
diberikan uraian tugas dan wewenangnya wewenangnya
Pelayanan RIR belum maksimal karena belum
sesuai regulasi yang seharusnya dibuat oleh
pejabat yang telah mendapatkan uraian tugas
dan wewenang
Pengawasan pelaksanaan administratif belum
maksimal karena belum sesuai dengan uraian
tugas dan wewenang pimlinan pelayanan RIR
Pelaksanaan program kendali mutu pelayanan
RIR belum dibuat sesuai dengan uraian tugas
dan wewenang pimpinan RIR
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua
jenis pelayanan RIR bukti datanya kurang
lengkap
Kepala instalasi RIR sudah ada surat SK direktur
tetapi belum ada uraian tugas dan wewenanag
sehingga belum dilakukan analisis pola
ketenagaan staf RIR yang adekuat dalam rangka
memenuhi kebutuhan pasien yang kemudian
dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit untuk
membuat perencanaan kebutuhan SDM pada
tahun mendatang
Buat regulasi pelayanan RIR sesuai dengan
uraian tugas dan wewenang yang akan
diberikan oleh piminan rumah sakit
Lakukan pengawasan pelaksanaan administratif
uang disesuaikan dengan uraian tugas dan
wewenang pimpinan pelayanan RIR yang akan
diberikan pimpinan rumah sakit
Buat program kendali mutu npelayanan RIR
sesuai dengan uraian tugas dan wewenang
peimjan RIR yang akan diberikan oleh dorektur
Lakukan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
semua jenis pelayanan RIR bukti datanya
didokumentasikan secara lengkap
Sesudah ada urian tugas dan wewenang kepala
instalasi RIR segera lakukan analisis pola
ketenagaan staf RIR yang adekuat secara berkala
dalam rangka memenuhi kebutuhan pasien
yang kemudian dilaporkan kepada pimpinan
rumah sakit untuk membuat perencanaan
kebutuhan SDM pada tahun mendatang
Bukti supervisi pelayanan RIR buktinya kurang Buat dokumentasi secara lengkap semua
lengkap kegiagtan supervisi pelayanan RIR

Laksanakan orientasi dan pelatihan

Orientasi dan pelatihan berkelanjutan bagi staf
RIR tentang prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi risiko serta
pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan B3 buktinya kurang lengkap
berkelanjutan bagi staf RIR tentang prosedur
keselamatan dan keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang prosedur baru
yang menggunakan B3 dokumentasikan
kegiatannya sehingga bukti pelaksanaannya
lengkap
 Pelaksanaan edukasi kepada semua pasien
Pelaksanaan edukasi kepada pasien tentang tentang dosis untuk pemeriksaan imaging
dosis untuk pemeriksaan imaging buktinya lakukan dokumentasi tentang bukti
kurang lengkap pelaksanaannya secara lengkap

Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan Laksanakan monitoring dan tindakan terhadap
fungsi alat bukti dokumentasinya kurang kegagalan fungsi alat lalkukan dokumentasi
lengkap secara lengkap
 Buat SOP tentang recall di bidang radiologi dan
Tidak ada recall selama ini lakukan pencatatan kalau terjadi recall

Bahwa kegiatan a sampai dengan h di maksud Laksanakan evaluasi terhadap kegiatan a

dan tujuan AP 6 5 bukti evaluasinya kurang sampai dengan h di maksud dan tujuan AP 6 5
lengkap dan siapkan bukti secara lengkap

Labeling film X rays belum dilakukan sedang

penyimpanan dan distibusi film sudah sesuai Lakukan labeling pada semua film X rays sesuai
regulasi regulasi

Pelaksanaan evaluasi atau audit semua Lakukan evaluasi audit semua perbekalan yang
perbekalan terkait pemeriksaan RIR belum terkaiat pemeriksaan RIR sebulan sekali dan
dilakaukan secara berkala dan buktinya kuranag lakukan evaluasi dan dilaporkan kepada piminan
lengkap rumah sakit

Pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan Laksanaan koreksi cepat jika diketemukan
masalah buktinya kuranaag lengkap masalah lakukan dokumentasi secara lengkap
Pelaksanaan audit terhadap film kontras kertas Lakukan audit terhadap film kontras kertas usg
usg belum dilakukan secara berkala dan secara berkala dan buktinya didokumentasikan
buktinya kurang lengkap secara lengkap

Lakukan dokumentasi hasil audit secara

Dokumentasi hasil kurang lengkap dan tindakan alengkap dan jika ada tindakan koreksi dilakukan
koreksi juga buktinya kuranga alengkap dokumentasi secara lengkap

Kontrol mutu pelayanan RIR rujukan bukti Lengkapi dokumen kontrol mutu dari rumah
dokumentasinya kurang lengkap belum ada sakit rujukan termasuk copy sertifikat akreditasi
copy sertifikat akreditasi RS yang masih bwrlaku

Belum ada staf yang ditetapkan sebagai Tetapkan staf yang ditunjuk sebagai
penanggungjawab melakukan review dan penanggungjawab untuk melakukan review dan
menindaklanjutinya atas hasil kontrol mutu dari menindaklanjutinya atas hasil kontrol mutu dari
pelayanan RIR rujukan pelayanan RIR rujukan

Belum ada bukti diserahkannya kepada Lakukan evaluasi hasil kontrol mutu pelayanan
pimpinan rumah sakit atas laporan tahunan dari RIR rujukan dan hasilnya diserahkan kepada
hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan untuk pimpinan rumah sakit untuk melakukan evaluasi
melakukan evaluasi kontrak klinis tahunan kontrak klinis tahaunan
Pesan untuk Surveyor Capaian AP

0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan

unit pelayanan untuk bekerja sama memberikan
proses asuhan seragam dan mengacu pada
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
PAP.1 1 (R) 10

Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan

sesuai butir a) sampai dengan e) dimaksud dan
2 tujuan PAP 1. (D,W) 10

Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
PAP.2 1 pelayanan. (R) 5

Rencana asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
2 pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W) 5

Pemberian asuhan diintegrasikan dan

dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
3 pelayanan. (D,O,W) 5

Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau

diskusi lain tentang kerjasama
4 didokumentasikan dalam CPPT. (D,W) 0
 Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien
direncanakan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R) 10

Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan

dicatat oleh PPA yang memberikan asuhan di
2 rekam medis pasien. (D,W) 10

Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat

dengan sasaran berdasar atas data asesmen
3 awal dan kebutuhan pasien. (D,W) 5

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala

sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhirkan,
atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen
4 ulang. (D,W) 10

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala

dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
PAP.2.2 1 pemberian instruksi. (R) 10

Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang

2 kompeten dan berwenang (lihat KKS 3). (D,W) 10

Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium

dan diagnostik imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W) 10

Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di

4 dalam berkas rekam medis pasien. (D,W) 10

Ada regulasi tentang tindakan klinis dan

diagnostik serta pencatatannya di rekam medis.
PAP.2.3 1 (R) 10

Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan

2 tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 10

3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D) 10

 Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan
diagnostik invasif/berisiko harus dilakukan
asesmen serta pencatatannya dalam rekam
4 medis. (D,W) 10

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga HPK
PAP.2.4 1 2.1.1, EP 1). (D,W) 10

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang

hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W) 5

Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko

tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan
populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada
pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
PAP.3 1 (R) 10

Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi.
2 (D,O,W) 5

Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan

pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
3 tinggi. (D,O,W) 5

Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi

dimasukkan ke dalam program peningkatan
4 mutu rumah sakit. (D,W) 5
Ada regulasi pelaksanaan early warning system
PAP.3.1 1 (EWS). (R) 10
 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS.
2 (D,W) 5

Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS.

3 (D,W,S) 5

4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W) 5

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia

dan diberikan selama 24 jam setiap hari di
seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup
dasar terstandar sesuai dengan kebutuhan
PAP.3.2 1 populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R) 10

Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar

diberikan segera saat dikenali henti jantung-paru
dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5 menit.
2 (W,S) 10

3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W) 10

Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah

meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud
PAP.3.3 1 dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R) 10

Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai

2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) 10

Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang

melaksanakan pelayanan darah dan produk
darah serta melakukan monitoring dan evaluasi
3 (lihat AP 5.11, EP 1). (D,W) 10
Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup
PAP.3.4 1 dasar atau pasien koma. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan

2 alat bantu hidup sesuai dengan regulasi. (D,W). 10
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma
3 sesuai dengan regulasi. (D,W). 10
 Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular
PAP.3.5 1 dan immuno-suppressed. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit

2 menular sesuai dengan regulasi. (D,W). 5

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-

3 suppressed sesuai dengan regulasi. (D,W). 5

PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis
2 sesuai dengan regulasi. (D,W) 10
Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien
3 secara berkala. (D,W) 10
Ada regulasi pelayanan penggunaan alat
PAP.3.7 1 penghalang (restraint). (R) 10

Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan

alat penghalang (restraint) sesuai dengan
2 regulasi. (D,W) 10
Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara
3 berkala. (D,W) 10

Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien

yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan
ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk
PAP.3.8 1 pasien dengan risiko bunuh diri. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang

lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
2 menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan

anak dengan ketergantungan sesuai dengan
3 regulasi. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi

pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri
4 sesuai dengan regulasi. (D,W) 5
 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien
yang mendapat kemoterapi atau pelayanan lain
PAP.3.9 1 yang berisiko tinggi. (R) 0

Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang

mendapat kemoterapi sesuai dengan regulasi.
2 (D,W) 0

Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi

lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi yang
PAP.4 1 berkaitan dengan pelayanan gizi. (R) 10
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai
2 dengan kebutuhan pasien. (D,O,W) 10

Ada bukti proses pemesanan makanan pasien

sesuai dengan status gizi dan kebutuhan
3 pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W) 10

Makanan disiapkan dan disimpan dengan

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
4 (O,W) 10
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu
5 sesuai dengan kebutuhan. (D,O,W) 10

Jika keluarga membawa makanan bagi pasien,

mereka diberi edukasi tentang pembatasan diet
pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
6 sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S) 5

Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain

disimpan secara benar untuk mencegah
7 kontaminasi. (D,O,W) 0
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi
PAP.5 1 gizi terintegrasi. (R) 10
 Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada
2 pasien risiko nutrisi. (D,W) 5

Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,

3 pemberian, dan monitor terapi gizi. (D,W) 5

Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di

4 rekam medis pasien. (lihat AP 2 EP 1). (D)(W) 5

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

PAP 6 1 pasien untuk mengatasi nyeri. (R) 10

Pasien nyeri menerima pelayanan untuk

2 mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan. (D,W) 5

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang

pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien,
3 dan keluarga. (D,W) 5
 Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri.
4 (D,W,S) 0

Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan

5 mengatasi nyeri untuk staf. (D,W) 0

Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien

dalam tahap terminal meliputi butir a) sampai
PAP.7 1 dengan i) pada maksud dan tujuan. (R) 0

Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang

diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
2 kecil sesuai dengan regulasi. (D,W) 0

Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen

3 awal dan asesmen ulang. (D,W) 0
 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan
4 yang diberikan. (D,W) 0

Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan

5 rasa nyeri pasien. (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan

pasien dalam tahap terminal meliputi butir a)
PAP.7.1 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R) 10

Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien

2 dalam tahap terminal. (D,W) 0

Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutuhan
kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W) 0

Pelayanan pasien dalam tahap terminal

memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
4 pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W) 0
 Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsiko- sosial,
5 emosional, budaya, dan spiritual. (D,W) 0

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan

asuhan termasuk keputusan do not
6 resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W) 0
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

Regulasi mengatur pelayanan

dan asuhan terintegrasi di dan
Regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan antar berbagai unit pelayanan
terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan harus dimasukkan
belum melibatkan keterlibatan MPP kedalamnya keterlibatan MPP 0

Keterlibatan MPP sebagai

Keterlibatana MPP sebagai salah satu bentuk
integrasi dan kooerdinasi di dan antara berbagai
unit pelayanan yang bukti kegiatannya dalam
bentuk form A dan form B yang sudah terisi
dokumjengtasi dalam rekam medik kurang
lengkap
bagian dari bentuk integrasi
koordinasi di dan antar
bebagai unit pelayanan perlu
ditingkatakan dan bukti
kegiatan MPP adalah terisinya
form A dan B di rekam medik 0

Bahwa pemberian asuhan

sudah diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan
Bukti bahwa pemberian asuhan sudah antara lain dalam bentuk
diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar CPPT rapat tim PPA dengan
berbagai unit pelayanan antara lain dalam MPP lakukan dokumentasi
bentuk CPPT rapat tim PPA dengan MPP pelaksanaannya secara
buktinya kurang lengkap lengkap 0

Laksanakan kegiatan sebagai

bukti adanya rapat tim PPA
beserta simpulannya atau
diskusi lain tentang kerja
Belum ada bukti adanya simpulan rapat tim PPA sama di rekam medis pasien
atau diskusi lain tentang kerja sama di rekam lakukan dokumen kegiatan
medis pasien secara lengkap 0
 0

Rencana asuhan pasien

terintegrasi sedapat mungkin
dibuat sasaran yang terukur
Rencana asuhan pasien terintegrasi belum yang dibuat atas dasar data
dibuat sasaran yang terukur yang dibuat atas asesmen awal dan kebutuhan
dasar data asesmen awal dan kebutuhan pasien pasien 0

Lakukan verifikasi harian

Pelaksanaan evaluasi berkala oleh DPJP dan dengan membuat notasi di
pembuatan notasi pada CPPT sebagai bentuk CPPT sesudah melakukan
verifikasi harian belum ada bukti pelaksanaan evaluasi berkala pada
pada rekam medis pasien perkembangan setiap pasien 0

0
 0

Jikalau terjadi hasil asuhan

dan pengobatan yang tidak
Bahwa pasien dan keluarga telah diberikan diharapkan lakukan
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan edukasinya kepada pasien dan
yang tidak diharapkan bukti dokumjentasi keluarga dan buat
edukasinya kurang lengkap dokumentasi pelaksanaannya 0

Lakukan pelatihan pada staf

tentang pemberian pelayanan
Bahwa staf telah dilakukan pelatihan tentang pada pasien risiko tinggi dan
pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi pelayanan risiko tinggi dan
dan pelayanan risiko tinggi buktinya kurang lengkapi dokumentasi
lengkap pelaksanannya 0

Lakukan pelaksanaan
pemberian pelayanan pasien
risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi bukti
pelaksanaannya
Bahwa pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko didokumentasikan secara
tinggi bukti pelaksanaannya kurang lengkap lengkap 0

Pengembangan pelayanan
risiko tinggi kedalam program
peningkatan mutu rumah
Pengembangan pelayanan risiko tinggi kedalam sakit segera dilaksanakan dan
program peningkatan mutu rumah sakit baru buat dokumentasi
saja dibuat belum bisa dilakukan evaluasi pelaksanaannya 0

0
 Semua staf klinis yang terkait
dengan pelayanan dilakukan
Belum semua staf klinis yang terkait dengan pelatihan pelaksanaan EWS
pelayanan dilakukan pelatihan pelaksanaan dan buat dokumentasi
EWS pelatihannya 0

Lakukan pelatihan sehingga

Belum semua staf klinis mampu melaksanakan semua staf klinis bisa
EWS melaksanakan EWS 0

Hasil EWS di rekam medis

beserta tindak lanjutnya
Pencatatan hasil EWS di rekam medis hasilnya dicatat secara lengkap di
kurang lengkap rekam medik pasien 0

0
 0

Pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular Kamar isolasi untuk penyakit

rumah sakit belum mempunyai kamar isolasi menular dibuat sesuai dengan
yang memenuhi persyaratan persyaratan 0

Pelaksanaan asuhan pasien immunosppressed Kamar isolasi untuk pasien

rumah sakit belum mempunyai kamar isolasi immunosupopressed dibuat
yang memenuhi persyaratan sesuai dengan persyaratan 0

Laksanakan asuhan pasien

yang lemah dan lanjut usia
Bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah yang tidak mandiri sesuai
dan lanjut usia yang tidak mandiri sesuai regulasi regulasi dan catat buktinya
buktinya kurang lengkap secara lengkap 0

elaksanaan asuhan pasien

anal dan anak dengan
Pelaksanaan asuhan pasien anal dan anak ketergantungan sesuai
dengan ketergantungan sesuai regulasi buktinya regulasi buktinya kurang
kurang lengkap lengkap 0

Pelaksanaan asuhan pada

populasi pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi
Pelaksanaan asuhan pada populasi pasien lainnya termasuk risiko
dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi bunuh diri dokumentasi
lainnnya termasuk risiko bunuh diri buktinya dicatat secara
dokumentasi buktinya kurang lengkap lengkap 0
 TDD Rumah sakit tidak
TDD Rumah sakit tidak melaksanakan pelayanan melaksanakan pelayanan
kemoterapi kemoterapi 0

TDD Rumah sakit tidak

TDD Rumah sakit tidak melaksanakan pelayanan melaksanakan pelayanan
kemoterapi kemoterapi 0

TDD Rumah sakit tidak

TDD Rumah sakit tidak melaksanakan pelayanan melaksanakan pelayanan
kemoterapi kemoterapi 0

Buat regulasi tentaang pasien

Regulasi tentang pasien yang ingin membawa
makanan dari luar untuk pasiennya baru saja
dibuat sehingga belum ada bukti edukasi
kepada pasien untuk mencegah kontaminasi
serta pembusukan sesuai dengan regulasi
atau keluarga pasien yang
ingin membawa makanan dari
luar lakukan edukasi oleh
petugas gizi klinis untuk
mengurangi risiko
kontaminasi serta
pembusukan sesuai dengan
regulasi 0

lakukan pencatatan kalau ada

keluarga pasien membawa
makanan dari luar untuk
pasiennya dan lakukan
Bahwa petugas gizi telah melakukan supervisi edukasi dan supervisi
terhadap makanan yang dibawa dari luar belum Dokumentasi ada di dalam
pernah dilakukan dan tidak ada buktinya rekam mwdik pasien 0

0
 Laksanakan pemberian terapi
gizi terintegrasi pada pasien
risiko nutrisi dan bukti
Pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien pelaksanaannya pada rekam
risiko nutrisi bukti pada rekam medis pasien medis pasien
kurang lengkap dokumentasinya lengkap 0

Lengkapai asuhan gizi

Asuhan gizi terintegrasi bukti monitoringnya terintegrasi dengan bukti
kurang lengkap monitoringnya 0

Laakukian evaluasi dan

monitoring terapi gizi
terintegrasi dan
Evaluasi dan monitoring terapi gizi terintegrasi dokumentasikan bukti
bukti catatan dalam rekam medis pasien kurang pelaksanaannya di dalam
lengkap rekam medis secara lengkap 0

Setiap pasien dengan nyeri

telah menerima pelayanan
untuk mengatasi nyeri sesuai
Bahwa setiap pasien dengan nyeri telah dengan regulasi bukti
menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri pelaksananaanya dicatat di
bukti dalam rekam medik kurang lengkap dalam rekam medik 0

Berikan edukasi kepada

pasien dan keluarga tentang
pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan latar
Bahwa pasien dan keluarga telah diberikan belakang agama budaya nilai
edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi nilai pasien dan keluarga dan
nyeri sesuai dengan latar belakang agama bukti pelaksanaan dalam
budaya nilai nilai pasien dan keluarga bukti rekam medik dicatat secara
pelaksanaan dalam rekam medik kurang lengkap lengkap 0
 Pasien dan keluarga diberikan
edukasi tentang kemungkinan
timbulnya nyeri akibat
tindakan yang terencana
Bahwa pasien dan keluarga telah diberikan prosedur pemeriksaan dan
edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri pilihan yang tersedia untuk
akibat tindakan yang terencana prosedur mengatasi nyeri dan bukti di
pemeriksaan dan pilihan yangb tersedia untuk lembar edukasi pasien harus
mengatasi nyeri bukti di lembar edukasi kurang lengkap dan disimpan di
lengkap rekam medis pasien 0

Laksanakan pelatihan
pelayanan untuk mengatasi
nyeri pada seluruh staf rumah
sakit dan bukti
pelaksanaannya
Tidak ada bukti bahwa seluruh staf rumah sakit didokumentasikan secara
telah diberikan pelatihan pelayanan untuk lengkap di rekam medis
mengatasi nyeri pasien 0

Tetapkan tim pasien terminal

dan tim pasien terminal
segera membuat panduan
Belum mempunyai tim pasien terminal belum pelayanan pasien termina
mempunyai panduan pelayanan pasien terminal dan lembar asesmen awal
dan belum mempunyai lembar asesmen awal dan asesmen ulang pasien
dan asesmen ulang pasien terminal terminal 0

Bahwa telah dilakukan

skrining pada pasien yang
diputuskan dengan kondisi
harapan hidup yang kecil
Belum ada bukti telah dilakukan skrining pada sesuai dengan regulasi dan
pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan bukti skriningnya disimpan
hidup yang kecil sesuai dengan regulasi dalam rekam medis pasien 0

Sesudah mempunyai asesmen

awaal pasien terminal
laksanakan asesmen awal
pada pasien terminal dan
Belum ada bukti telah dilakukan asesmen awal buktinya ada di rekam medis
pada pasien terminal pasien 0
 Buat rencana asuhan dan
layanan pasien terminal
sebagai hasil dari asesmen
awal pasien terminal dan
Rencana asuhan dan layanan pasien terminal bukti pelaksanaannya
sebagai hasil dari asesmen awal pasien terminal disimpan dalam rekam medis
buktinya pelaksanaannya tidak ada pasien 0

Buat bukti secara lengkap

bahwa dalam memberikan
asuhan dalam tahap terminal
juga memperhatikan rasa
nyeri pasien dan bukti
pelaksanaanya dicatat secara
Belum ada bukti bahwa asuhan dalam tahap lengkap di rekam medis
terminal telah memperhatikan rasa nyeri pasien pasien 0

Bahwa staf telah dilakukan

edukasi tentang kebutuhan
unik pasien dalam tahap
Bahwa staf telah dilakukan edukasi tentang teerminal buktinya
kebutuhan unik pasien dalam tahap teerminal pelaksanaannya dicatat
buktinya tidak ada secara lengkap 0

Bahwa pelayanan pasien pada

tahap terminal yang dengan
memperhatikan gejala
kondisi dan kebutuhan
Pelayanan pasien pada tahap terminal yang kesehatan yang dibuat atas
telah memperhatikan gejala kondisi dan hasil asesmen dan bukti
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen bukti pelayanannya disimpan
pelayanan dalam rekam medis pasien tidak ada dalam rekam medis pasien 0

Laksanakan upaya untuk

mengatasi nyeri pada
pelayanan pasien terminal
dan bukti pelaksanaanya
Upaya mengatasi nyeri pada pelayanan pasien dicatat di dalam rekam medis
terminal buktinya tidak ada pasien 0

Bahwa pada pelayanan pasien dalam tahap
terminal juga memperhatikan kebutuhan
biopsikososial emisonal budaya dan spiritual
bukti pelaksanaannya tidak ada
Laksanakan pelayanan pasien
dalam tahap terminal dengan
memperhatikan kebutuhan
biopsikososial emisonal
budaya dan spiritual dan ukti
bukti pelaksanaannya dicatat
secara lengkap di rekam mdis
pasien 0

Bahwa pasien dan keluarga

telah dilibatkan dalam
mengambil keputusan asuhan
termasuk keputusan do not
resuscitate bukti
Tidak ada bukti bahwa pasien dan keluarga telah pelaksanaannya dicatat di
dilibatkan dalam mengambil keputusan asuhan lembar edukasi dan disimpan
termasuk keputusan do not resuscitate dalam rekam medis 0
 Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Regulasi mengatur pelayanan dan asuhan

Regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan
terintegrasi di dan antar berbagai unit pelayanan harus dimasukkan kedalamnya keterlibatan
belum melibatkan keterlibatan MPP MPP

Keterlibatana MPP sebagai salah satu bentuk

integrasi dan kooerdinasi di dan antara berbagai
unit pelayanan yang bukti kegiatannya dalam
bentuk form A dan form B yang sudah terisi
dokumjengtasi dalam rekam medik kurang
lengkap
Keterlibatan MPP sebagai bagian dari bentuk
integrasi koordinasi di dan antar bebagai unit
pelayanan perlu ditingkatakan dan bukti
kegiatan MPP adalah terisinya form A dan B di
rekam medik

Bukti bahwa pemberian asuhan sudah
diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
berbagai unit pelayanan antara lain dalam
bentuk CPPT rapat tim PPA dengan MPP
buktinya kurang lengkap
Bahwa pemberian asuhan sudah diintegrasikan
dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit
pelayanan antara lain dalam bentuk CPPT rapat
tim PPA dengan MPP lakukan dokumentasi
pelaksanaannya secara lengkap

Laksanakan kegiatan sebagai bukti adanya rapat

Belum ada bukti adanya simpulan rapat tim PPA tim PPA beserta simpulannya atau diskusi lain
atau diskusi lain tentang kerja sama di rekam tentang kerja sama di rekam medis pasien
medis pasien lakukan dokumen kegiatan secara lengkap
 Rencana asuhan pasien terintegrasi sedapat
Rencana asuhan pasien terintegrasi belum mungkin dibuat sasaran yang terukur yang
dibuat sasaran yang terukur yang dibuat atas dibuat atas dasar data asesmen awal dan
dasar data asesmen awal dan kebutuhan pasien kebutuhan pasien

Pelaksanaan evaluasi berkala oleh DPJP dan

pembuatan notasi pada CPPT sebagai bentuk Lakukan verifikasi harian dengan membuat
verifikasi harian belum ada bukti pelaksanaan notasi di CPPT sesudah melakukan evaluasi
pada rekam medis pasien berkala pada perkembangan setiap pasien
Bahwa pasien dan keluarga telah diberikan Jikalau terjadi hasil asuhan dan pengobatan
informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan lakukan edukasinya
yang tidak diharapkan bukti dokumjentasi kepada pasien dan keluarga dan buat
edukasinya kurang lengkap dokumentasi pelaksanaannya

Bahwa staf telah dilakukan pelatihan tentang Lakukan pelatihan pada staf tentang pemberian
pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
dan pelayanan risiko tinggi buktinya kurang pelayanan risiko tinggi dan lengkapi
lengkap dokumentasi pelaksanannya

Lakukan pelaksanaan pemberian pelayanan

pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi
Bahwa pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko bukti pelaksanaannya didokumentasikan secara
tinggi bukti pelaksanaannya kurang lengkap lengkap

Pengembangan pelayanan risiko tinggi kedalam

Pengembangan pelayanan risiko tinggi kedalam program peningkatan mutu rumah sakit segera
program peningkatan mutu rumah sakit baru dilaksanakan dan buat dokumentasi
saja dibuat belum bisa dilakukan evaluasi pelaksanaannya
Belum semua staf klinis yang terkait dengan Semua staf klinis yang terkait dengan pelayanan
pelayanan dilakukan pelatihan pelaksanaan dilakukan pelatihan pelaksanaan EWS dan buat
EWS dokumentasi pelatihannya

Belum semua staf klinis mampu melaksanakan Lakukan pelatihan sehingga semua staf klinis
EWS bisa melaksanakan EWS

Hasil EWS di rekam medis beserta tindak

Pencatatan hasil EWS di rekam medis hasilnya lanjutnya dicatat secara lengkap di rekam medik
kurang lengkap pasien
Pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular
rumah sakit belum mempunyai kamar isolasi Kamar isolasi untuk penyakit menular dibuat
yang memenuhi persyaratan sesuai dengan persyaratan

Pelaksanaan asuhan pasien immunosppressed

rumah sakit belum mempunyai kamar isolasi Kamar isolasi untuk pasien immunosupopressed
yang memenuhi persyaratan dibuat sesuai dengan persyaratan

Bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah Laksanakan asuhan pasien yang lemah dan lanjut
dan lanjut usia yang tidak mandiri sesuai regulasi usia yang tidak mandiri sesuai regulasi dan catat
buktinya kurang lengkap buktinya secara lengkap

Pelaksanaan asuhan pasien anal dan anak elaksanaan asuhan pasien anal dan anak dengan
dengan ketergantungan sesuai regulasi buktinya ketergantungan sesuai regulasi buktinya kurang
kurang lengkap lengkap

Pelaksanaan asuhan pada populasi pasien Pelaksanaan asuhan pada populasi pasien
dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya
lainnnya termasuk risiko bunuh diri termasuk risiko bunuh diri dokumentasi
dokumentasi buktinya kurang lengkap buktinya dicatat secara lengkap
TDD Rumah sakit tidak melaksanakan pelayanan TDD Rumah sakit tidak melaksanakan pelayanan
kemoterapi kemoterapi

TDD Rumah sakit tidak melaksanakan pelayanan TDD Rumah sakit tidak melaksanakan pelayanan
kemoterapi kemoterapi

TDD Rumah sakit tidak melaksanakan pelayanan TDD Rumah sakit tidak melaksanakan pelayanan
kemoterapi kemoterapi

Regulasi tentang pasien yang ingin membawa
makanan dari luar untuk pasiennya baru saja
dibuat sehingga belum ada bukti edukasi
kepada pasien untuk mencegah kontaminasi
serta pembusukan sesuai dengan regulasi
Buat regulasi tentaang pasien atau keluarga
pasien yang ingin membawa makanan dari luar
lakukan edukasi oleh petugas gizi klinis untuk
mengurangi risiko kontaminasi serta
pembusukan sesuai dengan regulasi

lakukan pencatatan kalau ada keluarga pasien

Bahwa petugas gizi telah melakukan supervisi membawa makanan dari luar untuk pasiennya
terhadap makanan yang dibawa dari luar belum dan lakukan edukasi dan supervisi Dokumentasi
pernah dilakukan dan tidak ada buktinya ada di dalam rekam mwdik pasien
 Laksanakan pemberian terapi gizi terintegrasi
Pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien pada pasien risiko nutrisi dan bukti
risiko nutrisi bukti pada rekam medis pasien pelaksanaannya pada rekam medis pasien
kurang lengkap dokumentasinya lengkap

Asuhan gizi terintegrasi bukti monitoringnya Lengkapai asuhan gizi terintegrasi dengan bukti
kurang lengkap monitoringnya

Laakukian evaluasi dan monitoring terapi gizi

Evaluasi dan monitoring terapi gizi terintegrasi terintegrasi dan dokumentasikan bukti
bukti catatan dalam rekam medis pasien kurang pelaksanaannya di dalam rekam medis secara
lengkap lengkap

Setiap pasien dengan nyeri telah menerima

Bahwa setiap pasien dengan nyeri telah pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri regulasi bukti pelaksananaanya dicatat di dalam
bukti dalam rekam medik kurang lengkap rekam medik

Bahwa pasien dan keluarga telah diberikan
edukasi tentang pelayanan untuk mengatasi
nyeri sesuai dengan latar belakang agama
budaya nilai nilai pasien dan keluarga bukti
pelaksanaan dalam rekam medik kurang lengkap
Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga
tentang pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai
dengan latar belakang agama budaya nilai nilai
pasien dan keluarga dan bukti pelaksanaan
dalam rekam medik dicatat secara lengkap
Bahwa pasien dan keluarga telah diberikan
edukasi tentang kemungkinan timbulnya nyeri
akibat tindakan yang terencana prosedur
pemeriksaan dan pilihan yangb tersedia untuk
mengatasi nyeri bukti di lembar edukasi kurang
lengkap
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang
kemungkinan timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana prosedur pemeriksaan dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri dan
bukti di lembar edukasi pasien harus lengkap
dan disimpan di rekam medis pasien

Laksanakan pelatihan pelayanan untuk

Tidak ada bukti bahwa seluruh staf rumah sakit mengatasi nyeri pada seluruh staf rumah sakit
telah diberikan pelatihan pelayanan untuk dan bukti pelaksanaannya didokumentasikan
mengatasi nyeri secara lengkap di rekam medis pasien

Belum mempunyai tim pasien terminal belum Tetapkan tim pasien terminal dan tim pasien
mempunyai panduan pelayanan pasien terminal terminal segera membuat panduan pelayanan
dan belum mempunyai lembar asesmen awal pasien termina dan lembar asesmen awal dan
dan asesmen ulang pasien terminal asesmen ulang pasien terminal

Bahwa telah dilakukan skrining pada pasien yang

Belum ada bukti telah dilakukan skrining pada diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang
pasien yang diputuskan dengan kondisi harapan kecil sesuai dengan regulasi dan bukti
hidup yang kecil sesuai dengan regulasi skriningnya disimpan dalam rekam medis pasien

Sesudah mempunyai asesmen awaal pasien

terminal laksanakan asesmen awal pada pasien
Belum ada bukti telah dilakukan asesmen awal terminal dan buktinya ada di rekam medis
pada pasien terminal pasien
 Buat rencana asuhan dan layanan pasien
Rencana asuhan dan layanan pasien terminal terminal sebagai hasil dari asesmen awal pasien
sebagai hasil dari asesmen awal pasien terminal terminal dan bukti pelaksanaannya disimpan
buktinya pelaksanaannya tidak ada dalam rekam medis pasien

Buat bukti secara lengkap bahwa dalam

memberikan asuhan dalam tahap terminal juga
memperhatikan rasa nyeri pasien dan bukti
Belum ada bukti bahwa asuhan dalam tahap pelaksanaanya dicatat secara lengkap di rekam
terminal telah memperhatikan rasa nyeri pasien medis pasien

Bahwa staf telah dilakukan edukasi tentang Bahwa staf telah dilakukan edukasi tentang
kebutuhan unik pasien dalam tahap teerminal kebutuhan unik pasien dalam tahap teerminal
buktinya tidak ada buktinya pelaksanaannya dicatat secara lengkap

Bahwa pelayanan pasien pada tahap terminal

Pelayanan pasien pada tahap terminal yang yang dengan memperhatikan gejala kondisi
telah memperhatikan gejala kondisi dan dan kebutuhan kesehatan yang dibuat atas hasil
kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen bukti asesmen dan bukti pelayanannya disimpan
pelayanan dalam rekam medis pasien tidak ada dalam rekam medis pasien

Laksanakan upaya untuk mengatasi nyeri pada

pelayanan pasien terminal dan bukti
Upaya mengatasi nyeri pada pelayanan pasien pelaksanaanya dicatat di dalam rekam medis
terminal buktinya tidak ada pasien

Bahwa pada pelayanan pasien dalam tahap
terminal juga memperhatikan kebutuhan
biopsikososial emisonal budaya dan spiritual
bukti pelaksanaannya tidak ada
Laksanakan pelayanan pasien dalam tahap
terminal dengan memperhatikan kebutuhan
biopsikososial emisonal budaya dan spiritual
dan ukti bukti pelaksanaannya dicatat secara
lengkap di rekam mdis pasien

Bahwa pasien dan keluarga telah dilibatkan

dalam mengambil keputusan asuhan termasuk
Tidak ada bukti bahwa pasien dan keluarga telah keputusan do not resuscitate bukti
dilibatkan dalam mengambil keputusan asuhan pelaksanaannya dicatat di lembar edukasi dan
termasuk keputusan do not resuscitate disimpan dalam rekam medis
Pesan untuk Surveyor Capaian PAP

0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
yg memenuhi standar profesi, peraturan
PAB.1 1 perundang-undangan (R) 10

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

yg adekuat, reguler dan nyaman, tersedia utk
2 memenuhi kebutuhan pasien (O,W) 10

Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam

(termasuk pelayanan yg diperlukan untuk
3 kegawat daruratan) tersedia 24 jam. (O,W) 10

Ada regulasi RS yangmengatur pelayanan

anestesi, sedasi moderat dan dalam seragam di
seluruh RS (lihat PAP 1 EP 1) dan berada
dibawah tanggung jawab seorang dokter
anestesi sesuai peraturan perundang-undangan
PAB.2 1 (lihat TKRS 5). (R ) 5

2. Ada bukti penanggung jawab pelayanan

anestesi mengembangkan, melaksanakan,
menjaga regulasi seperti elemen a) s/d d) di
2 maksud dan tujuan. (D,W) 5

Ada bukti penanggung jawab menjalankan

3 program pengendalian mutu. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan evaluasi

pelaksanaan pelayanan anestesi, sedasi moderat
dan dalam di seluruh bagian Rumah Sakit .
4 (D,W) 0
 RS menetapkan program mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan anestesi, sedasi
PAB.2.1 1 moderat dan dalam (lihat PMKP 2.1). (R) 5

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen pra sedasi dan pra anestesi. (D,W) 5

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring status fisiologis selama anestesi.
3 (D,W) 5

Ada bukti monitoring dan evaluasi proses

monitoring ,proses pemulihan anestesi dan
4 sedasi dalam. (D,W) 5

Ada bukti monitoring dan evaluasi evaluasi ulang

bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional
5 ke general. (D,W) 0
 Ada bukti pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam anestesi, sedasi
moderat dan dalam dan diintegrasikan dgn
6 program mutu RS (lihat PMKP 2.1). (D,W) 5

Ada regulasi RS yg menetapkan pemberian

sedasi yg seragam di semua tempat di RS sesuai
peraturan perundang-undangan ditetapkan dan
dilaksanakan sesuai elemen a) s/d d) spt yg
PAB.3 1 disebut di maksud dan tujuan (R) 10
Ada bukti pelaksanaan sedasi sesuai regulasi
2 yang ditetapkan (D,O,W) 10

Peralatan emergency tersedia dan digunakan

sesuai dgn jenis sedasi, umur dan kondisi pasien
3 (D,O) 5

Staf yang terlatih dan berpengalaman dalam

memberikan bantuan hidup lanjut (advance)
harus selalu tersedia dan siaga selama tindakan
4 sedasi dikerjakan (D,O,W) 10

PPA yang bertanggung jawab memberikan

sedasi adalah staf yg kompeten dalam hal paling
PAB.3.1 1 sedikit a) s/d d) di maksud dan tujuan (R) 10

PPA yang bertanggung jawab melakukan

pemantauan selama diberikan sedasi adalah staf
yg kompeten dalam hal, paling sedikit e) s/d h) di
2 maksud dan tujuan (R) 10

Kompetensi semua staf yang terlibat dalam

sedasi tercatat dalam dokumen kepegawaian
3 (lihat KKS 5) (D,W) 10
 Dilakukan asesmen pra sedasi dan dicatat dalam
rekam medis yg sekurang-kurangnya berisikan a)
s/d e) di maksud dan tujuan, utk evaluasi risiko
dan kelayakan tindakan sedasi bagi pasien
PAB.3.2 1 sesuai regulasi yg ditetapkan RS (D,W) 5

Seorang yang kompeten melakukan pemantauan

pasien selama sedasi dan mencatat hasil monitor
2 dalam rekam medis (D,W) 10

Kriteria pemulihan digunakan dan

didokumentasikan setelah selesai tindakan
3 sedasi.(D,W) 10

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yang

berwenang yang memberikan keputusan
dijelaskan tentang risiko, keuntungan dan
PAB.3.3 1 alternatif tindakan sedasi. (D,W) 10

Pasien dan keluarga atau pihak lain yangg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan sedasi. (D,W) 10

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya. (D,W) 10

Asemen pra anestesi dilakukan untuk setiap

PAB.4 1 pasien yang akan operasi (Lihat AP.1) (D,W) 5

Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien.(D,W) 5
 Asemen pra induksi dilakukan untuk setiap
PAB.4.1 1 pasien sebelum dilakukan induksi. (D,W) 5

Hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam

2 medis pasien. (D,W) 5

Ada regulasi tentang pelayanan anestesi setiap

PAB.5 1 pasien direncanakan dan didokumentasikan (R) 10

Obat-obat anestesi, dosis dan rute serta teknik

anestesi didokumentasikan di rekam medis
2 pasien. (D,W) 10

Dokter spesialis anestesi dan perawat yang

mendampingi / penata anestesi ditulis dalam
3 form anestesi (D,W) 10

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang yg memberikan keputusan dijelaskan
tentang risiko, keuntungan dan alternatif
PAB.5.1 1 tindakan anestesi. (D,W) 10

Pasien dan atau keluarga atau pihak lain yg

berwenang diberi edukasi tentang pemberian
2 analgesi pasca tindakan anestesi. (D,W) 10

Dokter spesialis anestesi melaksanakan edukasi

3 dan mendokumentasikannya .(R,D) 10

Ada regulasi jenis dan frekuensi monitoring

selama anestesi dan operasi dilakukan berdasar
status pasien pada pra anestesi, metoda
anestesi yg dipakai, dan tindakan operasi yg
PAB.6 1 dilakukan.(R) 10

Monitoring Pemantauan status fisiologis pasien

2 sesuai dengan panduan praktik klinis (D,W) 10

3 Hasil monitoring dicatat di form anestesi (D,W) 10

Pasien dipindahkan dari ruang pemulihan (atau

jika pemonitoran pemulihan dihentikan) sesuai
PAB.6.1 1 alternatif a) s/d c) di maksud dan tujuan. (R ) 10
 Waktu masuk ruang pemulihan dan dipindahkan
dari ruang pemulihan dicatat dalam form
2 anestesi (D,O,W) 10
Pasien dimonitor dalam masa pemulihan pasca
3 anestesi sesuai regulasi RS (D,O,W) 10

4 Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi (D) 10

Ada regulasi ttg asuhan setiap pasien bedah

direncanakan berdasar informasi dari hasil
PAB.7 1 asesmen (R) 10

Diagnosis pra operasi dan rencana operasi

dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
2 operasi dimulai (D,W) 10

Hasil asesmen yg digunakan utk menentukan

rencana operasi dicatat oleh dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP) di rekam medis pasien
sebelum operasi dimulai (Lihat juga, AP.1.2.1;
3 AP 1.3.1) (D,W) 10

Pasien, keluarga dan mereka yg memutuskan

diberi edukasi ttg risiko, manfaat, komplikasi,
dampak dan alternatif prosedur/teknik terkait
PAB.7.1 1 rencana operasi. (D,W) 10

Edukasi memuat kebutuhan, risiko, manfaat dan

alternatif penggunaan darah dan produk darah
2 (D,W) 5

Edukasi oleh dokter penanggung jawab

pelayanan (DPJP) dan dicatat pada bagian
pemberian informasi dalam form persetujuan
3 tindakan kedokteran (D,W) 5

Ada regulasi ttg laporan operasi yg meliputi

sekurang-kurangnya a) s/d h) di dalam maksud
PAB.7.2 1 dan tujuan (R). 10

Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit

a) s/d h) di Maksud dan tujuan dan dicatat pada
form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke
2 area lain untuk asuhan biasa (D,W) 10
 Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan
3 intensif lanjutan (D,W) 10

Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca

operasi dibuat oleh dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional
pemberi asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi
PAB.7.3 1 kebutuhan segera pasien pasca operasi. (R) 0

Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca

operasi dicatat di rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis oleh dokter bedah yg
2 didelegasikan. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, dan PPA lainnya berdasar
3 kebutuhan pasien (D,O,W) 5

Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca

operasi diubah berdasar asesmen ulang pasien.
4 (D,O,W) 0

Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud

PAB.7.4 1 dan tujuan. Lihat juga TKRS 7.1 EP.1. (R) 10

2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W) 10

 Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan
kembali (recall), ada bukti RS dapat melakukan
3 telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W) 0
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam
4 prioritas monitoring unit terkait. (D,W) 10
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah
PAB.8 1 yg dapat dilaksanakan. (R) 10

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

pengaturan zona berdasarkan tingkat sterilitas
ruangan sesuai peraturan perundang-undangan.
2 (O,W) 10

Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang

alur masuk barang-barang steril harus terpisah
3 dari alur keluar barang dan pakaian kotor. (O,W) 5

Ruang operasi memenuhi persyaratan koridor

steril dipisahkan/tidak boleh bersilangan alurnya
4 dengan koridor kotor. (OW) 5

Rumah Sakit menetapkan program mutu dan

PAB.8.1 1 keselamatan pasien dalam pelayanan bedah. (R) 10

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

2 asesmen pra bedah. (D,W) 5

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

3 penandaan lokasi operasi. (D,W) 5

Ada bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan

4 surgical safety check List (lihat juga SKP 4). (D.W) 5

Ada bukti monitoring dan evaluasi pemantauan

diskrepansi diagnosis pre dan post operasi.
5 (D,W) 0

Program mutu pelayanan bedah diintegrasikan

dengan program mutu RS ( lihat PMKP 2.1 ).
6 (D,W) 5
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

Buat instalasi anestesi atau

Belum ada instalai anestesi kegiatan anestesi bagian anestesi dibawah
masih dibawah instalasi kamar bedah tetapi instalasi kamar bedah Dan
belum ditunjuk dokter anestesi sebagai tetapkan penanggung
penangggung jawab pelayanan anestesi jawabnya 0

Kegiatan pelayanan anestesi masih digabung

dengan instalasi bedah tetapi belum ada Disarankan dibentuk instalasi
penunjukkan penanggungjawab pelayanan pelayanan anestesi dan
anestesi tetapkan pimoinannya 0

Segera ditetapkan instalasi

pelayanan anestesi dan
Belum ada penetapan pimpinan pelayanan pimpinan pelayanan
pelayanan anestesi semua kegiatan dibawah pelayanan anestesi sehingga
tanggungbjawab pimpinan pelayanan kamar bisa segera membuat
bedah program pengendalian mutu masih program pengendalian mutu
bergabung dengan program pengendalian mutu anestesi dan segera
kamar bedah diimplemtasikan 0

Tetapkan petugas
penanggung jawab suoervisi
dan lakukan pelaksanaan
supervisi dan evaluasi
Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan pelaksanaan pelayanan
evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi dan anestesi dan sedasi moderate
sedasi moderate dan dalam di seluruh bagian dan dalam di seluruh bagian
rumah sakit rumah sakit 0
 Agar pelaksanaannya bisa
maksimal maka program
mutu dan keselamatan pasien
dalm pelayanan anestesi dan
sedasi moderate dan dalam
Penetapan program mutu dan keselamatan segera ditunjuk petugas yang
pasien dalm pelayanan anestesi dan sedasi bertanggung jawab
moderate dan dalam petugas yang bertanggung melaksanakan yaitu kepala
jawab melaksanakan masih bergaubung dengan instalasi pelayanan anaestesi
isntalasi kamar bedah sehingga pelaksanaanya agar pelaksanaanya bisa
kurang maksimal maksimal 0

Laksanakan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan asesmen
pra sedasi dan pra anestesi
Ada monitoring pelaksanaan asesmen pra sedasi dan ada tindak lanjut dari
dan pra anestesi tetapi belum ada evaluasi evaluasinya 0

Laksanakan monitoring dan

evaluasi proses monitoring
status fisiologis selama
anestesi dan
Ada proses monitoring status fisiologis selama dokumentasikan buktinya di
anestesi tetapi belum ada evaluasi dan tindak rekam medik pasien beserta
lanjutnya tindak lanjutnya 0

Laksanakan proses monitoring

dan evaluasi proses
monitoring di ruang
pemulihan anestesi sedasi
moderate dan dalam dan
Ada proses monitoring proses pemulihan tindak lanjut evaluasinya dan
anestesi dan sedasi dalam di ruang pemulihan dokumkentasikan semua
tetapi belum ada evaluasi dan tindak lanjutnya bukti kegiatan tersebut 0

Jika terjadi konversi tindakan

dari lkoal regional ke general
Tidak ada bukti montoring dan evaluasi ulang lakukan moniitoring dan
bila terjadi konversi tindakan dari lokal regional evaluasi ulang Buat
ke general dokumentasinya 0
 Pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien
dalam pelayanan anestesi
sedasi moderate dan dalam
Bahwa pelaksanaan program mutu dan agar maksimal tetapkan
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi penanggungjawabnya
sedasi moderate dan dalam buktinya kurang sebaiknya pimpinan isntalasi
lengkap karena masih diampu oleh kepala anestesi sehingga
instalasi kamar bedah dan belum ditunjuk pekaksanaan program mutu
petugas yang bertanggung jawab anestesi bisa maksimal 0

Buat peralatan emergensi

untuk setiap kMr bedah dan
Peralatan emegensi belum tersediaa untuk setiap operasi disediakan obat
setiap kamar operasi dan belum semua memuat reversal terhadap obat
obat eversalnya anestesi yang dipakai 0

0
 Buat form asesmen pra sedasi
oleh staf yang kompeten
yang isinya minimal seperti
Aasesmen prasedasi masih dilakukan secara butir a sampai e di maksud
sederhana belum dalam bentuk lembar dan tujuan PAB 3 2 dan
asesmen yang isinya minimal seperti butir a laksanakan pada setiap
sampai dengan e di maksud dan tujuan PAB3 2 pelayanan anesstesi 0

Buat form asesmen pra

anestesi yang memuat
minimal butir a sampai
dengan e di maksud dan
Pelayanan asesmen pra anestesi masih tujuan PAB 4 dan lakukan
sederhana dan belum dalam bentuk form yang asesmen pra aanestesi untuk
memuat minimal butir a sampai dengan e di setiap pasien yang akan
maksud dan tujuan PAB 4 dilakukan anestesi 0

Buat form asesmen pra

anestesi yang lengkap dan
dokumentasikan
Ada dokumentasi asesmen pra anestesi tetapi pelaksanaannya dalam
bentuknya kurnag lengkap rekammmedis pasien 0
 Buat form asesmen pra
induksi yang isinya lengkap
Ada asesmen pra induksi yang bentuknya masih dan di implementasikan dan
sederhana isinya kurang lengkap belum dalam buktinya disimpan di dalam
bentuk lembar asesmen pra induksi rekam medis pasien 0

Buat form asesmen pra

induksi isinya lengkap dan
bukti pelaksanaannya
Bukti pelaksanaan asesmen pra induksi masih disimpan di rekam medis
sangat sederhana isinya kurang lengkap pasien 0

0
 0

Lakukan pengisian lembar

Informed consent pemberian
Informed consent pemberian darah dan produk darah dan produk darah
darah isinya kurang lengkap secara lengkap 0

Lakukan edukasi oleh DPJP di

lembar informed consent
Bukti edukasi DPJP di lembar informed consent tindakan medik dan
tindakan medik pengisiannya kurang lengkap pengisiannya harus lengkap 0

0
 0

Buat regulasi tentang rencana

asuhan pasca bedah baik dari
DPJP dari perawat dan PPA
lainnya termasuk
kemungkinan membutuhkan
PPA lain dan untuk beberapa
Rencana asuhan pasca bedah baik dari DPJP dari jenis operasi bisa dibuat
perawat dan PPA lainnya belum ada regulasinya dalam bentuk CP 0

Rencana asuhan pasca operasi

Rencana asuhan pasca operasi pencatatannya di dikerjakan dan ada bukti
rekam medik kurang lengkap isi datanya
termasuk bukti verifikasi oleh DPJPnya
pencatatannya di rekam
medik dibjuat secara lengkap
untuk masing masing PPA
membuat rencana asuhannya
kalau perlu disatukan dalam
format asuhan post operative
atau perioperatif untuk
tindakan operasi yang sering
verifikasi oleh DPJPnya di
lembar CPPT 0

Buat rencana asuhan pasca

operasi termasuk rencana
asuhan medis keperawatan
Bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi dan PPA lainnya berdasarkan
termasuk rencana asuhan medis keperawatan kebutuhan pasien dan ada
dan PPA lainnya berdasarkan kebutuhan pasien bukti di rekam medis CPPT
bukti di rekam medis CPPT kurang lengkap pasien 0

Jikalau terjadi hasil asesmen

ulang yang tidak sesuai yang
Belum ada bukti bahwa telah terjadi perubahan diharapkan lakauakan
rencana asuhan pasca bedah berdasarkan hasil perubahan rencana asuhan
asesmen pos operasi tindak lanjut dari asesmen pasca operasi sesuai dengan
ulang pasca bedah kebutuhan pasien 0

0
 Lakukan pencatatan bil a
Belum pernah terjadi recall terjadi fecall 0

Lakukan perbaikan sehingga

tidak nterjadi crossing antara
Masih terjadi crossing antara material non steril material steril dengan non
dengan steril steril 0

Lakukan pemisahan antara

Masih terjadi crossing antara koridor steril koridor steril dengan koridor
belum dipisahkan dengan koridor kotor kotor 0

Ada monitoring tetapi belum ada evaluasi Lakukan monitoring dan

asesmen pra bedah evaluasi asesmen pra bedah 0

Ada monitoring pelaksanaan penandaan lokasi Lakukan evaluasi

operasi tetapi belum ada evaluasi pelaksanaan pelaksaanaan penandaan
penandaan lokasi operasi lokasi operasi 0

Ada monitoring pelaksaan surgical safety

checklist tetapi belum ada evaluasi pelaksanaan Lakukan evaluasi pelaksanaan
surgical safety check list surgical safety check list 0

Lakukan monitoring dan

evaluasi pemantauan
Belum ada monitoring dan evaluasi pemantauan diskrepansi pre dan post
diskrepansi diaagnosis pre dan post operasi bedah 0

Integrasi prograam mutu

pelayanan bedah dengan
Pengintegrasian program mutu RS dengaan program mutu PMKP segera
program mutu bedah baru saja dibuat belum dilaksanakan dan dilakukan
ada laporan pelaksaanaan evaluasi dan pelaporan 0

Fakta dan Analisis
Belum ada instalai anestesi kegiatan anestesi
masih dibawah instalasi kamar bedah tetapi
belum ditunjuk dokter anestesi sebagai
penangggung jawab pelayanan anestesi
Kegiatan pelayanan anestesi masih digabung
dengan instalasi bedah tetapi belum ada
penunjukkan penanggungjawab pelayanan
anestesi
Belum ada penetapan pimpinan pelayanan
pelayanan anestesi semua kegiatan dibawah
tanggungbjawab pimpinan pelayanan kamar
bedah program pengendalian mutu masih
bergabung dengan program pengendalian mutu
kamar bedah
Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan
evaluasi pelaksanaan pelayanan anestesi dan
sedasi moderate dan dalam di seluruh bagian
rumah sakit
Counselor Assessment
Rekomendasi
Buat instalasi anestesi atau bagian anestesi
dibawah instalasi kamar bedah Dan tetapkan
penanggung jawabnya
Disarankan dibentuk instalasi pelayanan anestesi
dan tetapkan pimoinannya
Segera ditetapkan instalasi pelayanan anestesi
dan pimpinan pelayanan pelayanan anestesi
sehingga bisa segera membuat program
pengendalian mutu anestesi dan segera
diimplemtasikan
Tetapkan petugas penanggung jawab suoervisi
dan lakukan pelaksanaan supervisi dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan anestesi dan sedasi
moderate dan dalam di seluruh bagian rumah
sakit

Penetapan program mutu dan keselamatan
pasien dalm pelayanan anestesi dan sedasi
moderate dan dalam petugas yang bertanggung
jawab melaksanakan masih bergaubung dengan
isntalasi kamar bedah sehingga pelaksanaanya
kurang maksimal
Agar pelaksanaannya bisa maksimal maka
program mutu dan keselamatan pasien dalm
pelayanan anestesi dan sedasi moderate dan
dalam segera ditunjuk petugas yang
bertanggung jawab melaksanakan yaitu kepala
instalasi pelayanan anaestesi agar
pelaksanaanya bisa maksimal

Laksanakan monitoring dan evaluasi

Ada monitoring pelaksanaan asesmen pra sedasi pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra
dan pra anestesi tetapi belum ada evaluasi anestesi dan ada tindak lanjut dari evaluasinya

Laksanakan monitoring dan evaluasi proses

Ada proses monitoring status fisiologis selama monitoring status fisiologis selama anestesi dan
anestesi tetapi belum ada evaluasi dan tindak dokumentasikan buktinya di rekam medik pasien
lanjutnya beserta tindak lanjutnya

Laksanakan proses monitoring dan evaluasi

proses monitoring di ruang pemulihan anestesi
Ada proses monitoring proses pemulihan sedasi moderate dan dalam dan tindak lanjut
anestesi dan sedasi dalam di ruang pemulihan evaluasinya dan dokumkentasikan semua bukti
tetapi belum ada evaluasi dan tindak lanjutnya kegiatan tersebut

Tidak ada bukti montoring dan evaluasi ulang Jika terjadi konversi tindakan dari lkoal regional
bila terjadi konversi tindakan dari lokal regional ke general lakukan moniitoring dan evaluasi
ke general ulang Buat dokumentasinya
Bahwa pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien dalam pelayanan anestesi
sedasi moderate dan dalam buktinya kurang
lengkap karena masih diampu oleh kepala
instalasi kamar bedah dan belum ditunjuk
petugas yang bertanggung jawab
Pelaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan anestesi sedasi
moderate dan dalam agar maksimal tetapkan
penanggungjawabnya sebaiknya pimpinan
isntalasi anestesi sehingga pekaksanaan
program mutu anestesi bisa maksimal

Peralatan emegensi belum tersediaa untuk Buat peralatan emergensi untuk setiap kMr
setiap kamar operasi dan belum semua memuat bedah dan setiap operasi disediakan obat
obat eversalnya reversal terhadap obat anestesi yang dipakai
Aasesmen prasedasi masih dilakukan secara Buat form asesmen pra sedasi oleh staf yang
sederhana belum dalam bentuk lembar kompeten yang isinya minimal seperti butir a
asesmen yang isinya minimal seperti butir a sampai e di maksud dan tujuan PAB 3 2 dan
sampai dengan e di maksud dan tujuan PAB3 2 laksanakan pada setiap pelayanan anesstesi

Buat form asesmen pra anestesi yang memuat

Pelayanan asesmen pra anestesi masih minimal butir a sampai dengan e di maksud dan
sederhana dan belum dalam bentuk form yang tujuan PAB 4 dan lakukan asesmen pra
memuat minimal butir a sampai dengan e di aanestesi untuk setiap pasien yang akan
maksud dan tujuan PAB 4 dilakukan anestesi

Buat form asesmen pra anestesi yang lengkap

Ada dokumentasi asesmen pra anestesi tetapi dan dokumentasikan pelaksanaannya dalam
bentuknya kurnag lengkap rekammmedis pasien
Ada asesmen pra induksi yang bentuknya masih Buat form asesmen pra induksi yang isinya
sederhana isinya kurang lengkap belum dalam lengkap dan di implementasikan dan buktinya
bentuk lembar asesmen pra induksi disimpan di dalam rekam medis pasien

Buat form asesmen pra induksi isinya lengkap

Bukti pelaksanaan asesmen pra induksi masih dan bukti pelaksanaannya disimpan di rekam
sangat sederhana isinya kurang lengkap medis pasien
 Lakukan pengisian lembar Informed consent
Informed consent pemberian darah dan produk pemberian darah dan produk darah secara
darah isinya kurang lengkap lengkap

Lakukan edukasi oleh DPJP di lembar informed

Bukti edukasi DPJP di lembar informed consent consent tindakan medik dan pengisiannya harus
tindakan medik pengisiannya kurang lengkap lengkap
 Buat regulasi tentang rencana asuhan pasca
bedah baik dari DPJP dari perawat dan PPA
lainnya termasuk kemungkinan membutuhkan
Rencana asuhan pasca bedah baik dari DPJP dari PPA lain dan untuk beberapa jenis operasi bisa
perawat dan PPA lainnya belum ada regulasinya dibuat dalam bentuk CP

Rencana asuhan pasca operasi pencatatannya di

rekam medik dibjuat secara lengkap untuk
masing masing PPA membuat rencana
asuhannya kalau perlu disatukan dalam format
Rencana asuhan pasca operasi pencatatannya di asuhan post operative atau perioperatif untuk
rekam medik kurang lengkap isi datanya tindakan operasi yang sering dikerjakan dan ada
termasuk bukti verifikasi oleh DPJPnya bukti verifikasi oleh DPJPnya di lembar CPPT

Bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi Buat rencana asuhan pasca operasi termasuk
termasuk rencana asuhan medis keperawatan rencana asuhan medis keperawatan dan PPA
dan PPA lainnya berdasarkan kebutuhan pasien lainnya berdasarkan kebutuhan pasien dan ada
bukti di rekam medis CPPT kurang lengkap bukti di rekam medis CPPT pasien

Belum ada bukti bahwa telah terjadi perubahan Jikalau terjadi hasil asesmen ulang yang tidak
rencana asuhan pasca bedah berdasarkan hasil sesuai yang diharapkan lakauakan perubahan
asesmen pos operasi tindak lanjut dari asesmen rencana asuhan pasca operasi sesuai dengan
ulang pasca bedah kebutuhan pasien
Belum pernah terjadi recall Lakukan pencatatan bil a terjadi fecall

Masih terjadi crossing antara material non steril Lakukan perbaikan sehingga tidak nterjadi
dengan steril crossing antara material steril dengan non steril

Masih terjadi crossing antara koridor steril Lakukan pemisahan antara koridor steril dengan
belum dipisahkan dengan koridor kotor koridor kotor

Ada monitoring tetapi belum ada evaluasi Lakukan monitoring dan evaluasi asesmen pra
asesmen pra bedah bedah

Ada monitoring pelaksanaan penandaan lokasi

operasi tetapi belum ada evaluasi pelaksanaan Lakukan evaluasi pelaksaanaan penandaan
penandaan lokasi operasi lokasi operasi

Ada monitoring pelaksaan surgical safety

checklist tetapi belum ada evaluasi pelaksanaan Lakukan evaluasi pelaksanaan surgical safety
surgical safety check list check list

Belum ada monitoring dan evaluasi pemantauan Lakukan monitoring dan evaluasi pemantauan
diskrepansi diaagnosis pre dan post operasi diskrepansi pre dan post bedah

Integrasi prograam mutu pelayanan bedah

Pengintegrasian program mutu RS dengaan dengan program mutu PMKP segera
program mutu bedah baru saja dibuat belum dilaksanakan dan dilakukan evaluasi dan
ada laporan pelaksaanaan pelaporan
Pesan untuk Surveyor Capaian PAB

0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana
kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah
PN.1 1 sakit. 10

Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di

2 dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W) 10

Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah

sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan
obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan
3 kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka
4 PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan
5 bayi (RSSIB). (D,W) 10

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1)

6 sampai dengan 4) di maksud dan tujuan. (D,W) 10
Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program
PN.1.1 1 kerjanya. (R) 10

2 Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK.
3 (D,W) 10

Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi

4 persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) 5

PN.1.2 1 Terlaksananya rawat gabung. (O,W) 10

Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong
2 pemberian ASI Ekslusif. (O,W) 10

Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan

metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan
3 lahir rendah (BBLR).(D,O,W) 10
 Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan
penuh manajemen dalam pelayanan
PN.2 1 penanggulangan HIV/AIDS. (R) 10

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menyusun rencana pelayanan penanggulangan
2 HIV/AIDS. (D,W) 10

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
3 termasuk pelaporannya. (D,W) 10

Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS

4 rumah sakit (D,W) 5

Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan

kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar.
5 (D,W) 5

Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada

rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang
6 berlaku. (D) 10

Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,

ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang
7 sesuai dengan kebijakan. (D) 0

Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan

penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan
ada rencana kegiatan penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam
PN.3 1 perencanaan rumah sakit. (R) 10

Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam

menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
dalam program pelayanan tuberkulosis
2 termasuk pelaporannya. (D,W) 10
Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan
3 tentang tuberkulosis. (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis

4 dan pelaporannya. (D,W) 0
 Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan
tuberkulosis melalui pemberian kekebalan
5 dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W) 0

Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program

PN.3.1 1 kerjanya. (R) 5

Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya

2 penanggulangan tuberkulosis. (D,W) 5

3 Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan

evaluasi program penanggulangan tuberkulosis.
4 (D,W) 5

Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a)

5 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W) 5

Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang

memenuhi pedoman pencegahan dan
PN.3.2 1 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 0

Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat

inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka
rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap
yang memenuhi pedoman pencegahan dan
2 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 5

Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum

yang memenuhi pedoman pencegahan dan
3 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 10
 Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang
memenuhi pedoman pencegahan dan
4 pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) 10
Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis
PN.3.3 1 tuberkulosis. (R) 10

Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap

2 panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) 5
Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis
3 saat pendaftaran. (D,O,W) 10

Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat

pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien
4 atau specimen. (O,W) 5

Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan

alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan
5 pasien. (O,W) 10

Ada regulasi dan program tentang pengendalian

resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai
PN.4 1 peraturan perundang-undangan.(R) 10
Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam
2 menyusun program. (D,W) 10

Ada bukti dukungan anggaran operasional,

kesekretariatan, sarana prasarana untuk
menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi
3 PPRA. (D,O,W) 5

Ada bukti pelaksanaan pengendalian

penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis
pembedahan pada seluruh proses asuhan
4 pasien. (D,O,W) 0
 Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara
5 berkala kepada KPRA. (D,W) 0

Ada organisasi yang mengelola kegiatan

pengendalian resistensi antimikroba dan
melaksanakan program pengendalian resistensi
antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai
PN.4.1 1 dengan d) di maksud dan tujuan. (R) 5

Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a)

2 sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W) 0

Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a)

3 sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) 0

Ada monitoring dan evaluasi terhadap program

pengendalian resistensi antimikroba yang
mengacu pada indikator pengendalian
4 resistensi antimikroba (D,W) 0

Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara

berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di
5 maksud dan tujuan. (D,W) 0

Ada regulasi tentang penyelenggaraan

pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan
PN.5 1 tingkat jenis layanan. (R) 10

Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri

2 sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) 0

Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi

3 kegiatan. (D,O,W) 0
 Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan
4 geriatri di rumah sakit. (D,W) 0

Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari

Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (HospitalBased
PN.5.1 1 Community Geriatric Service). (R) 0

Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan

Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Sakit (Hospital Based Community Geriatric
2 Service). (D,W) 0

Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur,

3 leaflet dll). (D,W) 0

4 Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) 0

Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan.

5 (D,W) 0
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

Rencanakan semua tim

PONEK telah mendapatkan
Belum semua tim PONEK mendapatkan pelatihan baik eksternal
pelatihan baik eksternal maupun internal maupun internal 0

Ruang PONEK di IGD

Ruang pelayanan PONEK di IGD belum dilengkapi sehingga
memenuhi persyaratan memenuhi persyaratan 0

0
 0

Tim HIV AIDS baru sebatas skrining awal karena Usahakan bisa ditunjuk
belum ditunjuk sebagai Klinik VCT maupun CST sebagai klinik VCT dan CST 0

Usahakan bisa mendapatkan

Pelatihan baru sebatas untuk conselor HIV
belum pelatihan HIV AIDS secara penuh
pelatihan tim HIV secara
penuh mulai dari dokter
perawat counselor laborat
untuk bisa menjadi kliunikm
VCT 0

Usahakan bisa ditunjuk

sebagai klinik VCT dan CST
Belum ditunjuk sebagai klinik VCT dan CST sehingga dapat melakukan
sehingga tidak ada pelayanan VCT ART PMTCT pelayanan VCT ART PMTCT
IO ODHA dengan faktor risiko IO ODHA dengan faktor risiko 0

Lakukan kegiatan surveilans

Belum ada kegiatan surveilans tuberkulosis dan tuberkulosis dan buat
pelaporannya pelaporannya 0
 Usahakan bisa melakukan
vaksinasi tuberkulosis dan
berikan pengobatan
pencegahan bagi keluarga
yang ada anggoitanya
Rumah sakit tidak melakukan vaksinasi BCG menderita tuberkulosis aktif
semua diserahkan ke Puskesmas dan tidak ada terbuka Buat
bukti pemberian obat pencegahan dokumentasinya 0

Ada pembentukan tim DOTS tetapi program Buat program kerja tim DOTS
kerjanya belum dibuat secara lengkap dan dilaksanakan 0

Semua anggota tim DOTS

diikutkan pelatihan tim DOTS
yang sering iadakan oleh
Upaya mengkuti pelatihan belum pada semua pihak Dinas Kesehatan
angggota tim DOTS setempat 0

Lakukan pelaksanaan program

kerja tim DOTS dan lakukan
Bukti pelaksanaan program keerja tim DOTS evaluasi dan laporan tim
belum maksimal pelaksanaannya DOOTS 0

Lakukan evaluasi dari hasil

Ada monitoring program penanggulangan monitoring program
tuberkulosis tetapi belum diolakukan evaluasi tuberkulosis dan tindak
dan tindaak lanjutnya lanjutnya 0

Buat pelaporan dan analisis

program TB DOTS termasuk
Bukti pelaporan dan analisis program TB DOTS tentang pelaksanaan vaksinasi
belum memasukkan tentang pelaksanaan BCG dan pemberian obat
vaksinasi BCG dan pemberian obat pencegahan pencegahan 0

Usahakan ada ruang

Belum ada ruang pelayanan rawat jalan khusus pelayanan rawat jalan khusus
penderita TB untuk penderita tuberkulosis 0

Buat ruang isolasi untuk

merawat penderita
tuberkulosis yang memenuhi
Ruang isolasi untuk merawat penderita persyaratan pedoman
tuberkulosis belum memenuhi persyaratan pencegahan dan
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi pengendalian infeksi
tubkerkulosis tubkerkulosis 0

0
 0

Lakukan sosialisasi kepada

staf medis agar dalam
mengobati pasien
tuberkulosis mematuhi
Belum semua staf medis patuh terhadap panduan praktik klinis
panduan praktik klinis tuberkulosis tuberkulosis 0

Lakukan sosialisasi kepada

staf medis agar dalam
mengobati pasien
tuberkulosis mematuhi
Belum semua staf klinis mematuhi penggunaa panduan praktik klinis
alat APD saat kontak dengan pasien atau tuberkulosis dan usahakan
spsimen apalagi karena belum mempunyai mempunyai ruang rawat jalan
ruang rawat jalan untuk pasien tuberkulosis untuk pasien tuberkulosis 0

Usahakan mempunyai ruang

kantor untuk menampung
Belum mempunyai kantor ruang untuk PPRA kegiatan PPRA 0

Buat panduan pengobatan

antibiotik secara empirik
sesuai dengan pola kuman
yang ada dan panduan
Belum mem punyai panduan pemberian pemberian antibiotik
antibiotik secara emlirik dan panduan pemberian profilaksis dengan melibatkan
antibiotik profilaksis staf medis yang kompeten 0
 Kalau prograam PPRA sudah
berljalan selama setahun
Direktur belum pernah membuat pelaporan direktur perlu membuat
PPRA karena memang belum ada kegiatan PPRA laporan PPRA ke KPRA 0

Organisasi yang mengelola

kegiatan pengendalian
resistensi antimikroba segera
Ada organisasi yang mengelola kegiatan membuat program kegiatan
pengendalian resistensi antimikroba tetapi yang meliputi a sampai d di
belum membuat program kegiatan yang meliputi maksud dan tujuan dan
a sampai d di maksud dan tujuan dilaksanakan 0

kegiatan a sampai d di
maksud dan tujuan dan buat
Belum ada bukti kegiatan a sampai d dimaksud dokumentasi kegiatan
dan tujuan tersebut 0

Segera buat penetapan

indikator mutu yang meliputi
Belum dibuat penetapan indikator mutu yang a sampai e di maksud dan
meliputi a sampai e di maksud dan tujuan tujuan dan dilaksanakan 0

Laksanakan kegiatan program

pengendalian resistensi
antimikroba dan buat laporan
monitoring dan evaluasi
Belum ada kegiatan sehingga belum ada laporan terhadap program
monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi
pengendalian resistensi antimikroba antimikroba tersbut 0

Belum dibuat pelaporan kegiatan PPRA karena Buat pelaporan kegiatan PPRA
kegiatannya belum berjalan sesudah kegiatannya berjalan 0

Segera bentuk tim terpadu

geriatri sesuai tingkat
Belum terbentuk tim terpadu geriatri pelayanan yang ditetapkan 0

Lakukan proses pemantauan

dan evaluasi kegiatan
Belum ada proses pemantauan dan evaluasi pelayanan geriatri sesudah
kegiatan pelayanan geriatri ada kegiatan 0
 Sesudah ada pelayanan
geriatri buat pelaporan
Belum ada pelaporan kegiatan pelayanan geriatri penyelenggaraan 0

Buat regulasi tentang

edukasi sebagai bagian dari
Belum ada regulasi tentang edukasi sebagai Pelayanan Kesehatan Warga
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Lanjut Usia di Masyarakat
Usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Berbasis Rumah Sakit 0

Buat program PKRS yang

terkait Pelayanan Kesehatan
Belum ada program PKRS yang terkait Pelayanan Warga Lanjut Usia di
Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat Masyarakat Berbasis Rumah
Berbasis Rumah Sakit Sakit 0

Belum ada leaflet atau alat bantu kegiatan Buat leaflet atau alat bantu
pelayanan geriatri kegiatan pelayanan geriatri 0

Buat bukti pelaksanaankalau

Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan kegiatan pelayanan geriatri
pelayanan geriatri sudah berjalan 0

Buat bukti evaluasi dan

laporan kalau kegiatan
Belum ada bukti evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan geriatri sudah
pelayanan geriatri berjalan 0
 Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Rencanakan semua tim PONEK telah

Belum semua tim PONEK mendapatkan mendapatkan pelatihan baik eksternal maupun
pelatihan baik eksternal maupun internal internal

Ruang pelayanan PONEK di IGD belum Ruang PONEK di IGD dilengkapi sehingga
memenuhi persyaratan memenuhi persyaratan
Tim HIV AIDS baru sebatas skrining awal karena Usahakan bisa ditunjuk sebagai klinik VCT dan
belum ditunjuk sebagai Klinik VCT maupun CST CST

Usahakan bisa mendapatkan pelatihan tim HIV

secara penuh mulai dari dokter perawat
Pelatihan baru sebatas untuk conselor HIV counselor laborat untuk bisa menjadi kliunikm
belum pelatihan HIV AIDS secara penuh VCT

Belum ditunjuk sebagai klinik VCT dan CST Usahakan bisa ditunjuk sebagai klinik VCT dan
sehingga tidak ada pelayanan VCT ART PMTCT CST sehingga dapat melakukan pelayanan VCT
IO ODHA dengan faktor risiko ART PMTCT IO ODHA dengan faktor risiko

Belum ada kegiatan surveilans tuberkulosis dan Lakukan kegiatan surveilans tuberkulosis dan
pelaporannya buat pelaporannya
 Usahakan bisa melakukan vaksinasi tuberkulosis
Rumah sakit tidak melakukan vaksinasi BCG dan berikan pengobatan pencegahan bagi
semua diserahkan ke Puskesmas dan tidak ada keluarga yang ada anggoitanya menderita
bukti pemberian obat pencegahan tuberkulosis aktif terbuka Buat dokumentasinya

Ada pembentukan tim DOTS tetapi program

kerjanya belum dibuat secara lengkap Buat program kerja tim DOTS dan dilaksanakan

Semua anggota tim DOTS diikutkan pelatihan tim

Upaya mengkuti pelatihan belum pada semua DOTS yang sering iadakan oleh pihak Dinas
angggota tim DOTS Kesehatan setempat

Bukti pelaksanaan program keerja tim DOTS Lakukan pelaksanaan program kerja tim DOTS
belum maksimal pelaksanaannya dan lakukan evaluasi dan laporan tim DOOTS

Ada monitoring program penanggulangan

tuberkulosis tetapi belum diolakukan evaluasi Lakukan evaluasi dari hasil monitoring program
dan tindaak lanjutnya tuberkulosis dan tindak lanjutnya

Bukti pelaporan dan analisis program TB DOTS Buat pelaporan dan analisis program TB DOTS
belum memasukkan tentang pelaksanaan termasuk tentang pelaksanaan vaksinasi BCG
vaksinasi BCG dan pemberian obat pencegahan dan pemberian obat pencegahan

Belum ada ruang pelayanan rawat jalan khusus Usahakan ada ruang pelayanan rawat jalan
penderita TB khusus untuk penderita tuberkulosis

Ruang isolasi untuk merawat penderita Buat ruang isolasi untuk merawat penderita
tuberkulosis belum memenuhi persyaratan tuberkulosis yang memenuhi persyaratan
pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
tubkerkulosis tubkerkulosis
 Lakukan sosialisasi kepada staf medis agar dalam
Belum semua staf medis patuh terhadap mengobati pasien tuberkulosis mematuhi
panduan praktik klinis tuberkulosis panduan praktik klinis tuberkulosis

Lakukan sosialisasi kepada staf medis agar dalam

Belum semua staf klinis mematuhi penggunaa mengobati pasien tuberkulosis mematuhi
alat APD saat kontak dengan pasien atau panduan praktik klinis tuberkulosis dan
spsimen apalagi karena belum mempunyai usahakan mempunyai ruang rawat jalan untuk
ruang rawat jalan untuk pasien tuberkulosis pasien tuberkulosis

Usahakan mempunyai ruang kantor untuk

Belum mempunyai kantor ruang untuk PPRA menampung kegiatan PPRA

Buat panduan pengobatan antibiotik secara

Belum mem punyai panduan pemberian empirik sesuai dengan pola kuman yang ada dan
antibiotik secara emlirik dan panduan pemberian panduan pemberian antibiotik profilaksis dengan
antibiotik profilaksis melibatkan staf medis yang kompeten
 Kalau prograam PPRA sudah berljalan selama
Direktur belum pernah membuat pelaporan setahun direktur perlu membuat laporan PPRA
PPRA karena memang belum ada kegiatan PPRA ke KPRA

Organisasi yang mengelola kegiatan

Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba segera
pengendalian resistensi antimikroba tetapi membuat program kegiatan yang meliputi a
belum membuat program kegiatan yang meliputi sampai d di maksud dan tujuan dan
a sampai d di maksud dan tujuan dilaksanakan

Belum ada bukti kegiatan a sampai d dimaksud kegiatan a sampai d di maksud dan tujuan dan
dan tujuan buat dokumentasi kegiatan tersebut

Segera buat penetapan indikator mutu yang

Belum dibuat penetapan indikator mutu yang meliputi a sampai e di maksud dan tujuan dan
meliputi a sampai e di maksud dan tujuan dilaksanakan

Laksanakan kegiatan program pengendalian

Belum ada kegiatan sehingga belum ada laporan resistensi antimikroba dan buat laporan
monitoring dan evaluasi terhadap program monitoring dan evaluasi terhadap program
pengendalian resistensi antimikroba pengendalian resistensi antimikroba tersbut

Belum dibuat pelaporan kegiatan PPRA karena Buat pelaporan kegiatan PPRA sesudah
kegiatannya belum berjalan kegiatannya berjalan

Segera bentuk tim terpadu geriatri sesuai

Belum terbentuk tim terpadu geriatri tingkat pelayanan yang ditetapkan

Lakukan proses pemantauan dan evaluasi

Belum ada proses pemantauan dan evaluasi kegiatan pelayanan geriatri sesudah ada
kegiatan pelayanan geriatri kegiatan
 Sesudah ada pelayanan geriatri buat pelaporan
Belum ada pelaporan kegiatan pelayanan geriatri penyelenggaraan

Belum ada regulasi tentang edukasi sebagai Buat regulasi tentang edukasi sebagai bagian
bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut Usia di
Usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Masyarakat Berbasis Rumah Sakit

Belum ada program PKRS yang terkait Pelayanan Buat program PKRS yang terkait Pelayanan
Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat Kesehatan Warga Lanjut Usia di Masyarakat
Berbasis Rumah Sakit Berbasis Rumah Sakit

Belum ada leaflet atau alat bantu kegiatan Buat leaflet atau alat bantu kegiatan pelayanan
pelayanan geriatri geriatri

Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan Buat bukti pelaksanaankalau kegiatan

pelayanan geriatri pelayanan geriatri sudah berjalan

Belum ada bukti evaluasi dan laporan kegiatan Buat bukti evaluasi dan laporan kalau kegiatan
pelayanan geriatri pelayanan geriatri sudah berjalan
Pesan untuk Surveyor Capaian PN

0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Ada penetapan rumah sakit pendidikan yang

IPKP.1 1 masih berlaku. (D) 0

Ada kerjasama antara rumah sakit dengan

2 institusi pendidikan yang sudah terakreditasi. (D) 0

Jumlah penerimaan peserta didik sesuai dengan

kapasitas rumah sakit harus dicantumkan dalam
3 perjanjian kerjasama. (D) 0

Ada regulasi tentang pengelolaan dan

pengawasan pelaksananaan pendidikan klinis
yang telah disepakati bersama meliputi 1)
IPKP.2 1 sampai dengan 3) di maksud dan tujuan. (R) 0

Ada daftar lengkap memuat nama semua

peserta pendidikan klinis yang saat ini ada di
2 rumah sakit. (D) 0

Untuk setiap peserta pendidikan klinis terdapat

dokumentasi yang berisi paling sedikit meliputi
3 a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D) 0

Ada perhitungan rasio peserta pendidikan

dengan staf yang memberikan pendidikan klinis
untuk seluruh peserta dari setiap program
pendidikan profesi yang disepakati oleh rumah
sakit dan institusi pendidikan sesuai dengan
IPKP.3 1 peraturan perundang-undangan. (D) 0

Ada dokumentasi perhitungan peserta didik yang

diterima di rumah sakit per periode untuk proses
pendidikan disesuaikan dengan jumlah pasien
untuk menjamin mutu dan keselamatan pasien.
2 (D,W) 0

Ada penetapan staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis dan penetapan penugasan
klinis serta rincian kewenangan klinis dari rumah
IPKP.4 1 sakit. (R) 0
 Ada daftar staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis secara lengkap (akademik dan
profesi) sesuai dengan jenis pendidikan yang
2 dilaksanakan di RS. (D,W) 0

Ada uraian tugas, tanggung jawab, dan juga

wewenang untuk setiap staf yang memberikan
pendidikan klinis. (lihat juga KKS 10, KKS 13, dan
3 KKS 16) (D,W) 0

Ada bukti staf klinis yang memberikan

pendidikan klinis telah mengikuti pendidikan
4 keprofesian berkelanjutan. (D) 0

Ada tingkat supervisi yang diperlukan oleh setiap

peserta pendidikan klinis di rumah sakit untuk
IPKP.5 1 setiap jenjang pendidikan. (R) 0

Setiap peserta pendidikan klinis mengetahui

tingkat, frekuensi, dan dokumentasi untuk
2 supervisinya. (D,O,W) 0

Ada format spesifik untuk mendokumentasikan

supervisi yang sesuai dengan kebijakan rumah
sakit, sasaran program, serta mutu dan
3 keselamatan asuhan pasien. (D) 0

Ada batasan kewenangan peserta pendidikan

yang mempunyai akses dalam mengisi rekam
4 medis (lihat juga MIRM 13.4). (D) 0

Ada program orientasi peserta pendidikan staf

klinis dengan materi orientasi yang meliputi a)
sampai dengan d) mengenai maksud dan tujuan
IPKP.6 1 (lihat juga KKS 7 EP 1). (R) 0

Ada bukti pelaksanaan dan sertifikat program

2 orientasi peserta pendidikan klinis. (D,W) 0

Ada bukti pelaksanaan dan dokumentasi peserta

didik yang diikutsertakan dalam semua program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
3 rumah sakit. (D,W) 0
 Ada pemantauan dan evaluasi bahwa
pelaksanaan pendidikan klinis tidak menurunkan
mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sekurang-kurangnya sekali setahun yang
terintegrasi dengan program mutu dan
keselamatan pasien (lihat TKRS 1.2 dan TKRS 5
4 EP 3). (D) 0

Ada survei mengenai kepuasan pasien terhadap

pelayanan rumah sakit atas dilaksanakannya
pendidikan klinis sekurang-kurangnya sekali
5 setahun. (D,W) 0
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0
 TDD Tidak diketemukan
TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0
 TDD Tidak diketemukan
TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0

TDD Tidak diketemukan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan kegiatan pendidikan tenaga
tenaga kesehatan kesehatan 0
 Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan
TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan
TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan

TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan TDD Tidak diketemukan kegiatan pendidikan
tenaga kesehatan tenaga kesehatan
Pesan untuk Surveyor Capaian IPKP

0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor
MIRM.1 1 Ada unit kerja yang mengelola SIM-RS. (R) 10

RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan

2 berbasis SIM-RS. (O,W) (lihat juga ARK.2) 5
Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan
MIRM.1.1 1 informasi. (R) 10

Data serta informasi klinik dan manajerial

diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan untuk
2 mendukung pengambilan keputusan. (D,W) 5

Proses perencanaan kebutuhan informasi

melibatkan a) sampai dengan c) sesuai dengan
MIRM.2 1 maksud dan tujuan. (D,W) 0

Proses perencanaan kebutuhan informasi

mengacu pada peraturan perundang-undangan.
2 (D,W) 0

Perencanaan disesuaikan dengan besar dan

3 kompleksitas rumah sakit. (D,W) 0
 Dalam membangun system informasi rumah
sakit melibatkan profesional pemberi asuhan
MIRM.3 1 (PPA). (D,W) 0

Dalam membangun system informasi rumah

sakit melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala
2 unit pelayanan. (D,W) 0

Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d.

c) sesuai dengan maksud dan tujuan yang harus
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala bidang/divisi, dan kepala unit
MIRM.4 1 pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK 10) 5

Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan

oleh badan/pihak lain di luar rumah sakit sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
2 (lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5) 5

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung asuhan pasien.
MIRM.5 1 (D,W) 5
 Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah
menjadi informasi mendukung manajemen
2 rumah sakit. (D,W) 5

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W) 5

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah

menjadi informasi mendukung pendidikan dan
4 penelitian. (D,W) TDD

Data dan informasi disampaikan sesuai

MIRM.6 1 kebutuhan pengguna (D,W) 5

Pengguna menerima data dan informasi dalam

format yang sesuai dengan yang dibutuhkan
2 (D,W) 5

Pengguna menerima data dan informasi tepat

3 waktu. (D,W) 5
 Staf pengolah data memiliki hak akses ke data
dan informasi yang dibutuhkan sesuai dengan
4 tanggung jawabnya. (W,S) 0

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
MIRM.7 1 mendukung asuhan pasien. (D,O,W) 0

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
2 mendukung pendidikan klinik. (D,O,W) TDD

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk

mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
3 mendukung penelitian. (D,O,W) TDD

Rumah sakit menyediakan fasilitas internet

untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk
4 mendukung manajemen (D,O,W) 0

Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis

yang memiliki regulasi dan program untuk
mengelola rekam medis sesuai dengan
MIRM.8 1 peraturan perundangan-undangan. (R) 10
 Organisasi pengelola rekam medis dipimpin
tenaga rekam medis yang memiliki kompetensi
dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai
dengan peraturan perundangan-undangan. (D,
2 W) 10

Tersedia tempat penyimpanan rekam medis

yang menjamin keamanan dan kerahasiaan
3 rekam medis. (D,O,W) 10

Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga

kesehatan yang mempunyai hak akses pada
MIRM.9 1 berkas rekam medis. ( R ) 10

Berkas rekam medis tersedia bagi semua

profesional pemberi asuhan (PPA) sesuai dengan
2 regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1) 10

Terdapat bukti bahwa form rekam medis

dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai
3 dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W) 5

Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan

4 dengan tulisan yang dapat dibaca. (D,O) 5

Terdapat regulasi tentang jangka waktu

penyimpanan berkas rekam medis pasien, serta
data dan informasi lainnya terkait dengan
MIRM.10 1 pasien. (R) 10

Dalam rentang waktu penyimpanan berkas

rekam medis, Rumah Sakit menjamin keamanan
2 dan kerahasiaan rekam medis (O,W) 5

Dokumen, data dan informasi dalam bentuk

berkas dimusnahkan setelah melampaui periode
waktu penyimpanan sesuai peraturan
3 perundangan (D,W) 5
 Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk
mencegah akses penggunaan rekam medis
MIRM.11 1 bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R) 10

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari kehilangan dan
2 kerusakan. (O,W) (lihat juga ARK.4.1) 10

Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau

elektronik dilindungi dari gangguan dan akses
3 serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W) 10

Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam

medis menjamin perlindungan terhadap akses
4 dari yang tidak berhak. (O,W) 10

Ada regulasi tentang Standardisasi kode

diagnosis, kode prosedur/tindakan, definisi,
simbol yang digunakan dan yang tidak boleh
digunakan, singkatan yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan, serta dimonitor
MIRM.12 1 pelaksanaannya. ? 10
Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi.
2 (D,W) 10

Ada regulasi bahwa, setiap pasien memiliki RM

dengan satu nomor RM sesuai dengan sistem
penomoran unit, pengaturan urutan berkas RM,
baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat
MIRM.13 1 darurat dan pemeriksaan penunjang (R) 10

Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat

hasil asesmen, rencana asuhan dan
2 perkembangan kondisi pasien (D,O) 5

Ada bukti rekam medis pasien menggunakan

satu unit penomoran RM untuk setiap pasien
3 (D,W,O) 10
 Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan,
rawap inap, gawat darurat, dan pemeriksaan
4 penunjang (D,O) 10
Berkas RM pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O)
5 (lihat juga AP) 10

Ada regulasi tentang isi spesifik dari berkas

rekam medis pasien ditentukan oleh rumah
sakit untuk kesinambungan asuhan oleh PPA. (R)
MIRM.13.1 1 10

Rekam medis berisi informasi yang memadai

2 untuk mengidentifikasi pasien. (D,O) 10

Rekam medis berisi informasi yang memadai

3 untuk mendukung diagnosis. (D,O) 10

Rekam medis berisi informasi yang memadai

untuk memberi justifikasi asuhan dan
4 pengobatan. (D,O) 10

Rekam medis berisi informasi yang memadai

untuk mendokumentasikan pemberian dan hasil
5 pengobatan. (D,O) 10

Aktivitas manajer pelayanan pasien dicatat

6 dalam rekam medis. (MPP) (D,O) 0

Ada regulasi tentang RM pasien gawat darurat

yang memuat waktu kedatangan dan keluar
pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari
gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
MIRM.13.1 1 (R) 10

Rekam medis pasien gawat darurat memuat

waktu kedatangan dan keluar dari unit
2 pelayanan gawat darurat. (D,O) 10

Rekam medis pasien gawat darurat memuat

ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit
3 pelayanan gawat darurat. (D,O) 10

Rekam medis pasien gawat darurat memuat

4 instruksi tindak lanjut asuhan. (D,O) 10

Terdapat regulasi yang menetapkan individu

yang berwenang mengisi rekam medis dan
MIRM.13.2 1 memahami cara melakukan koreksi (R) 10
 Terdapat bukti yang mengisi rekam medis hanya
individu yang mendapat otoritas untuk mengisi
2 rekam medis. (D, O) 5

Terdapat bukti individu yang berwenang

mengisi rekam medis dan memahami cara
3 melakukan koreksi. (W,O) 5

Pada setiap pengisian rekam medis dapat

diidentifikasi dengan jelas PPA yang mengisi.
MIRM.13.3 1 (D,O) 5

Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat

2 diidentifikasi. (D,O) 5

Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang

melakukan review rekam medis secara berkala.
MIRM.13.4 1 (R) 10
Rekam medis pasien direview secara berkala.
2 (D,W) 10
Review menggunakan sampel yang mewakili.
3 (D,W) 10

Fokus review adalah pada ketepatan waktu,

keterbacaan dan kelengkapan rekam medis.
4 (D,W) 10

Proses review termasuk isi rekam medis harus

sesuai dengan peraturan dan perundang-
5 undangan. (D, W) 10
 Proses review termasuk rekam medis pasien
yang masih dirawat dan pasien yang sudah
6 pulang. (D, W) 10
Hasil review dilaporkan secara berkala kepada
7 Direktur rumah sakit. (D,W) 10

Terdapat regulasi mengenai privasi dan

kerahasiaan informasi terkait data pasien dan
hak akses terhadap isi rekam medis berdasarkan
MIRM.14 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10

2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) 10

Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor.
3 (D,W) 10

Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan,

pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan diagnostik.
MIRM.15 1 (D,W) 10

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien

dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas lain.
2 (D,W) 10
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan
3 tindakan yang telah dikerjakan. (D,W) 10

Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan,

termasuk obat setelah pasien keluar rumah
4 sakit. (D,W) 10

Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan

pasien (status present) saat akan pulang rumah
5 sakit. (D,W) 5

Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut,

serta dijelaskan dan ditanda tangani oleh pasien
6 dan keluarga. (D,W) 5

RS memiliki proses pendaftaran rawat inap

berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat / fasilitas yang masih
MIRM.1 3 tersedia. (O,W) (lihat juga ARK.2) 10
 Sumber daya manusia dalam unit kerja SIM-RS
4 memiliki kompetensi dan sudah terlatih. (D,W) 0
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor
0

Sempurnahkan dan
Proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM RS Implementasikan proses
online dalam pengembangan saat ini sudah ada pendaftaran rawat jalan
proses pendaftaran rawat jalan melalui WA dan berbasis SIM RS sesuai
SMS regulasi 0

Informasi klinik dan manajerial sebagian belum

terintegrasi Instalasi PDE RS sedang dalam
proses pengembangan SIM RS Pengolahan data
mutu insiden keselamatan pasien surveilence Integrasikan informasi klinis
infeksi dan kecelakaan kerja masih dilaksanakan dan manajerial berbasis SIM
manual RS 0

Lakukan pertemuan dengan

melibatkan a s d c untuk
membahas proses
perencanaan kebutuhan
informasi mengacu pada
ada dokumen dalam pelibatan PPA Ka bidang pedoman pengelolaan data
Ka unit dan pihak luar RS tetapi isi notulen dan informasi RS
belum tampak proses perencanaan kebutuhan Dokumentasikan sesuai
informasi RS proses 0

Susun program kerja Instalasi

PDE jangka pendek tahunan
menengah dan panjang
mengacu pada pedoman
Perencanaan dan program kerja Instalasi PDE pengelolaan data dan
belum belum tertulis dan belum sesuai informasi RS Rujuk KMK No
pedoman pengelolaan data dan informasi RS 82 Th 2013 tentang SIM RS 0

Susun program kerja Instalasi

PDE jangka pendek tahunan
Perencanaan dan program kerja Instalasi PDE menengah dan panjang
belum ada dan belum disesuaikan dengan besar disesuaikan dengan besar dan
dan kompleksitas rumah sakit kompleksitas rumah sakit 0

Bukti rapat kordinasi dengan PPA Notulin rapat membangun SIM RS
tidak tergambar apa yang dibutuhkan PPA
dalam persiapan membangun SIM RS
Bukti rapat kordinasi dengan Ka devisi atau
bidang Ka unit Notulin rapat tidak tergambar
apa yang dibutuhkan Ka devisi atau bidang Ka
unit dalam persiapan membangun SIM RS
bukti laporan informasi data a s d c sesuai
maksud dan tujuan telah disampaikan sesuai
kebutuhan pengguna internal belum berbasis
SIM RS masih manual
Sudah ada pelaksanaan pemberian data secara
offline dan email namun belum ada pelaporan
pemberian data secara online pada pihak luar
ada data tentang mutu dan insiden keselamatan pelayanan farmasi pelayanan
pasien data surveilans tetapi manual
Lakukan pertemuan dengan
melibatkan PPA untuk
membahas yang dibutuhkan
oleh PPA dalam proses
Dokumentasikan sesuai
proses 0
Lakukan pertemuan dengan
melibatkan Ka devisi atau
bidang Ka unit untuk
membahas yang dibutuhkan
Ka devisi atau bidang Ka unit
dalam proses membangun
SIM RS Dokumentasikan
sesuai proses 0
Adakan bukti laporan oleh
SIM RS tentang informasi
data a s d c meliputi data
mutu insiden keselamatan
pasien surveilence infeksi
dan kecelakaan kerja yang
telah disampaikan sesuai
kebutuhan PPA Ka devisi
atau bidang Ka unit Ketua
Komite 0
Lengkapi dokumen bukti
tentang pelaksanaan
pemberian data secara offline
atau online yang dibutuhkan
oleh badan pihak luar RS
lihat juga PMKP 6 dan TKRS 5 0
Adakan bukti hasil analisis
data menjadi informasi oleh
SIM RS untuk mendukung
asuhan pasien antara lain
data surveilans infeksi data
mutu dan insiden
keselamatan pasien data
gizi dan lain lain 0
 Adakan bukti hasil analisis
data menjadi informasi oleh
SIM RS untuk mendukung
manajemen antara lain data
sistem manajemen utilitas
ada data kecelakaan kerja data PPI tetapi manajemen risiko data
manual kecelakaan kerja 0

Adakan bukti hasil analisis

data menjadi informasi oleh
SIM RS untuk mendukung
ada analisis adata untuk mendukung program program manajemen mutu
PMKP tetapi manual masing masing unit kerja 0

Adakan bukti laporan oleh

SIM RS tentang data dan
informasi yang telah
disampaikan sesuai
bukti laporan data dan informasi telah kebutuhan PPA Ka devisi
disampaikan sesuai kebutuhan pengguna atau bidang Ka unit Ketua
namun belum berbasis SIM RS masih manual Komite 0

Adakan bukti laporan oleh

SIM RS tentang data dan
informasi yang telah diterima
dalam format sesuai
bukti laporan data dan informasi telah diterima kebutuhan PPA Ka devisi
dalam format sesuai kebutuhan pengguna atau bidang Ka unit Ketua
namun belum berbasis SIM RS masih manual Komite 0

Adakan bukti laporan oleh

SIM RS tentang data dan
informasi yang telah diterima
bukti laporan data dan informasi telah diterima tepat waktu sesuai kebutuhan
tepat waktu sesuai kebutuhan pengguna PPA Ka devisi atau bidang Ka
namun belum berbasis SIM RS masih manual unit Ketua Komite 0
 Adakan hak akses ke data dan
informasi untuk staf dan
Kepala Instalasi sesuai
wewenang dan tanggung
jawabnya Pastikan yang
Kepala Instalasi PDE tidak dapat mengakses data bersangkutan dapat
dan informasi sewaktu telusur di Instalasi PDE menjelaskan perkembangan
sehingga peragaan proses pengolahan data tidak SIM RS dan keamanan ruang
dapat dinilai SERVER 0

Fasilitas internet
perpustakaan agar dilengkapi
dengan daftar dan bahan
referensi terkini
berlangganan jurnal ilmiah
Fasilitas internet perpustakaan belum baik hard copy maupun
dilengkapi dengan daftar dan bahan referensi elektronik untuk mendukung
terkini untuk mendukung asuhan pasien asuhan pasien 0

Fasilitas internet
perpustakaan agar dilengkapi
dengan daftar dan bahan
referensi terkini
berlangganan jurnal ilmiah
Fasilitas internet perpustakaan belum dilengkapi baik hard copy maupun
dengan daftar dan bahan referensi terkini untuk elektronik untuk mendukung
mendukung manajemen manajemen 0

0
 0

Lakukan evaluasi dan

pembaharuan terkini form
rekam medis Tersedia daftar
Sebagian form rekam medis lama revisi dan form rekam medis yang sudah
baru belum dievaluasi diperbaharui terkini 0

3 5 RM tertutup dan terbuka tidak terisi Pastikan rekam medis setiap

lengkap tidak jelas dan tidak terbaca seperti pasien terisi lengkap dan
persetujuan umum rawat jalan rawat inap dengan tulisan yang jelas dan
asesmen awal keperawatan asesmen awal dapat terbaca Monev
medis PRMRJ CPPT edukasi terintegrasi kepatuhan setiap PPA dalam
rekonsiliasi obat resume pulang pasien MPP mengisi Form RM pasien 0

Buat pemisahan ruang

Filling rekam medis aktif dan inaktif ada ruang penyimpanan untuk
kerja staf penyimpanan ATK dan formulir RM menjamin kerahasiaan rekam
menjadi satu medis 0

Buat panitia pemusnahan RM

Pasien yang sudah
diidentifikasi inaktif Pastikan
ada bukti pelaksanaan
pemusnahan berkas rekam
Rekam medis pasien yang inaktif yang sudah medis dan bukti tentang
diidentifikasi lengkap namun masih belum berita acara pemusnahan
dilakukan pemusnahan rekam medis 0
 0

Implementasikan asesmen
keperawatan rawat jalan
implementasikan asuhan
medis keperawatan lakukan
verifikasi CPPT oleh DPJP
Adakan bukti RM digunakan
asesmen keperawatan rawat jalan belum di untuk mencatat hasil asesmen
implementasikan rencana asuhan medis belum rencana asuhan dan
konsisten CPPT belum diverifikasi oleh DPJP perkembangan kondisi pasien 0

0
 0

Adakan formulir A dan B

Lakukan dan adakan bukti
dalam RM pasien tentang
Bukti pencatatan kegiatan MPP belum ada pencatatan kegiatan MPP
dalam RM pasien dalam formulir A dan B 0

0

Belum ada daftar nama dengan contoh tanda
tangan dan paraf individu yang mendapat
otoritas untuk mengisi rekam medis
Hasil observasi di RM pasien 2 5 PPA melakukan dalam rekam medis tentang
koreksi dengan tip ex mencoret tebal sehingga cara melakukan koreksi sesuai
tidak terbaca
3 5 RM tertutup dan terbuka belum konsisten
dilakukan PPA mengisi rekam medis dengan
nama saja paraf saja
3 5 RM tertutup dan terbuka belum konsisten
dilakukan PPA PPA mengisi rekam medis
dengan tgl namun tidak mencantumkan jam
Bukti dalam RM tentang PPA
yang mengisi mencantumkan
nama dan tanda tangan sesuai
daftar nama dengan contoh
tanda tangan dan paraf
individu yang mendapat
otoritas untuk mengisi rekam
medis Lakukan monev
pengisian rekam medis oleh
PPA sesuai daftar nama
dengan contoh tanda tangan
dan paraf yang bersangkutan 0
Lengkapi dokumen bukti
dengan regulasi 0
Bukti dalam RM tentang PPA
yang mengisi mencantumkan
nama dan tanda tangan
Lakukan monev pengisian
rekam medis oleh PPA dan
buat daftar nama dengan
contoh tanda tangan dan
paraf yang bersangkutan 0
Pastikan PPA setiap entry data
mencantumkan tanggal dan
jam pengisian rekam medis 0
0

3 5 RM pasien pada form ringkasan pulang
belum mencantumkan uraian kondisi pasien
Status present
belum konsisten dan form lama
0
Pastikan form ringkasan
pulang memuat kondisi
kesehatan pasien status
present saat akan pulang
rumah sakit 0
Lengkapi form ringkasan
pulang memuat instruksi
tindak lanjut serta dijelaskan
dan ditanda tangan oleh
pasien dan keluarga sesuai
ARK 4 2 ep 6 0
0
 Ada bukti pelatihan SIM RS
TOR Kerangka Acuan
undangan daftar hadir pre
Belum ada staf mengikuti pelatihan terkait SIM dan post test materi
RS sertifikat laporan dll 0
 Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM RS

online dalam pengembangan saat ini sudah ada Sempurnahkan dan Implementasikan proses
proses pendaftaran rawat jalan melalui WA dan pendaftaran rawat jalan berbasis SIM RS sesuai
SMS regulasi

Informasi klinik dan manajerial sebagian belum

terintegrasi Instalasi PDE RS sedang dalam
proses pengembangan SIM RS Pengolahan data
mutu insiden keselamatan pasien surveilence
infeksi dan kecelakaan kerja masih dilaksanakan Integrasikan informasi klinis dan manajerial
manual berbasis SIM RS

Lakukan pertemuan dengan melibatkan a s d c

ada dokumen dalam pelibatan PPA Ka bidang untuk membahas proses perencanaan
Ka unit dan pihak luar RS tetapi isi notulen kebutuhan informasi mengacu pada pedoman
belum tampak proses perencanaan kebutuhan pengelolaan data dan informasi RS
informasi RS Dokumentasikan sesuai proses

Susun program kerja Instalasi PDE jangka

pendek tahunan menengah dan panjang
Perencanaan dan program kerja Instalasi PDE mengacu pada pedoman pengelolaan data dan
belum belum tertulis dan belum sesuai informasi RS Rujuk KMK No 82 Th 2013 tentang
pedoman pengelolaan data dan informasi RS SIM RS

Susun program kerja Instalasi PDE jangka

Perencanaan dan program kerja Instalasi PDE pendek tahunan menengah dan panjang
belum ada dan belum disesuaikan dengan besar disesuaikan dengan besar dan kompleksitas
dan kompleksitas rumah sakit rumah sakit

Bukti rapat kordinasi dengan PPA Notulin rapat untuk membahas yang dibutuhkan oleh PPA
tidak tergambar apa yang dibutuhkan PPA
dalam persiapan membangun SIM RS
Bukti rapat kordinasi dengan Ka devisi atau
bidang Ka unit Notulin rapat tidak tergambar
apa yang dibutuhkan Ka devisi atau bidang Ka
unit dalam persiapan membangun SIM RS
bukti laporan informasi data a s d c sesuai
maksud dan tujuan telah disampaikan sesuai
kebutuhan pengguna internal belum berbasis
SIM RS masih manual
Sudah ada pelaksanaan pemberian data secara
offline dan email namun belum ada pelaporan
pemberian data secara online pada pihak luar
ada data tentang mutu dan insiden keselamatan data mutu dan insiden keselamatan pasien data
pasien data surveilans tetapi manual
Lakukan pertemuan dengan melibatkan PPA
dalam proses membangun SIM RS
Dokumentasikan sesuai proses
Lakukan pertemuan dengan melibatkan Ka devisi
atau bidang Ka unit untuk membahas yang
dibutuhkan Ka devisi atau bidang Ka unit
dalam proses membangun SIM RS
Dokumentasikan sesuai proses
Adakan bukti laporan oleh SIM RS tentang
informasi data a s d c meliputi data mutu
insiden keselamatan pasien surveilence infeksi
dan kecelakaan kerja yang telah disampaikan
sesuai kebutuhan PPA Ka devisi atau bidang Ka
unit Ketua Komite
Lengkapi dokumen bukti tentang pelaksanaan
pemberian data secara offline atau online yang
dibutuhkan oleh badan pihak luar RS lihat juga
PMKP 6 dan TKRS 5
Adakan bukti hasil analisis data menjadi
informasi oleh SIM RS untuk mendukung
asuhan pasien antara lain data surveilans infeksi
pelayanan farmasi pelayanan gizi dan lain lain
 Adakan bukti hasil analisis data menjadi
informasi oleh SIM RS untuk mendukung
ada data kecelakaan kerja data PPI tetapi manajemen antara lain data sistem manajemen
manual utilitas manajemen risiko data kecelakaan kerja

Adakan bukti hasil analisis data menjadi

informasi oleh SIM RS untuk mendukung
ada analisis adata untuk mendukung program program manajemen mutu masing masing unit
PMKP tetapi manual kerja

Adakan bukti laporan oleh SIM RS tentang data

bukti laporan data dan informasi telah dan informasi yang telah disampaikan sesuai
disampaikan sesuai kebutuhan pengguna kebutuhan PPA Ka devisi atau bidang Ka unit
namun belum berbasis SIM RS masih manual Ketua Komite

Adakan bukti laporan oleh SIM RS tentang data

bukti laporan data dan informasi telah diterima dan informasi yang telah diterima dalam format
dalam format sesuai kebutuhan pengguna sesuai kebutuhan PPA Ka devisi atau bidang Ka
namun belum berbasis SIM RS masih manual unit Ketua Komite

Adakan bukti laporan oleh SIM RS tentang data

bukti laporan data dan informasi telah diterima dan informasi yang telah diterima tepat waktu
tepat waktu sesuai kebutuhan pengguna sesuai kebutuhan PPA Ka devisi atau bidang Ka
namun belum berbasis SIM RS masih manual unit Ketua Komite

Kepala Instalasi PDE tidak dapat mengakses data
dan informasi sewaktu telusur di Instalasi PDE
sehingga peragaan proses pengolahan data tidak
dapat dinilai
Adakan hak akses ke data dan informasi untuk
staf dan Kepala Instalasi sesuai wewenang dan
tanggung jawabnya Pastikan yang bersangkutan
dapat menjelaskan perkembangan SIM RS dan
keamanan ruang SERVER

Fasilitas internet perpustakaan agar dilengkapi

dengan daftar dan bahan referensi terkini
Fasilitas internet perpustakaan belum berlangganan jurnal ilmiah baik hard copy
dilengkapi dengan daftar dan bahan referensi maupun elektronik untuk mendukung asuhan
terkini untuk mendukung asuhan pasien pasien

Fasilitas internet perpustakaan agar dilengkapi

dengan daftar dan bahan referensi terkini
Fasilitas internet perpustakaan belum dilengkapi berlangganan jurnal ilmiah baik hard copy
dengan daftar dan bahan referensi terkini untuk maupun elektronik untuk mendukung
mendukung manajemen manajemen
 Lakukan evaluasi dan pembaharuan terkini
Sebagian form rekam medis lama revisi dan form rekam medis Tersedia daftar form rekam
baru belum dievaluasi medis yang sudah diperbaharui terkini

3 5 RM tertutup dan terbuka tidak terisi

lengkap tidak jelas dan tidak terbaca seperti
persetujuan umum rawat jalan rawat inap
asesmen awal keperawatan asesmen awal
medis PRMRJ CPPT edukasi terintegrasi
rekonsiliasi obat resume pulang pasien MPP
Pastikan rekam medis setiap pasien terisi
lengkap dan dengan tulisan yang jelas dan dapat
terbaca Monev kepatuhan setiap PPA dalam
mengisi Form RM pasien

Filling rekam medis aktif dan inaktif ada ruang

kerja staf penyimpanan ATK dan formulir RM Buat pemisahan ruang penyimpanan untuk
menjadi satu menjamin kerahasiaan rekam medis

Buat panitia pemusnahan RM Pasien yang sudah

diidentifikasi inaktif Pastikan ada bukti
Rekam medis pasien yang inaktif yang sudah pelaksanaan pemusnahan berkas rekam medis
diidentifikasi lengkap namun masih belum dan bukti tentang berita acara pemusnahan
dilakukan pemusnahan rekam medis
 Implementasikan asesmen keperawatan rawat
jalan implementasikan asuhan medis
keperawatan lakukan verifikasi CPPT oleh DPJP
asesmen keperawatan rawat jalan belum di Adakan bukti RM digunakan untuk mencatat
implementasikan rencana asuhan medis belum hasil asesmen rencana asuhan dan
konsisten CPPT belum diverifikasi oleh DPJP perkembangan kondisi pasien
 Adakan formulir A dan B Lakukan dan adakan
Bukti pencatatan kegiatan MPP belum ada bukti dalam RM pasien tentang pencatatan
dalam RM pasien kegiatan MPP dalam formulir A dan B

Belum ada daftar nama dengan contoh tanda
tangan dan paraf individu yang mendapat
otoritas untuk mengisi rekam medis
Bukti dalam RM tentang PPA yang mengisi
mencantumkan nama dan tanda tangan sesuai
daftar nama dengan contoh tanda tangan dan
paraf individu yang mendapat otoritas untuk
mengisi rekam medis Lakukan monev pengisian
rekam medis oleh PPA sesuai daftar nama
dengan contoh tanda tangan dan paraf yang
bersangkutan

Hasil observasi di RM pasien 2 5 PPA melakukan Lengkapi dokumen bukti dalam rekam medis
koreksi dengan tip ex mencoret tebal sehingga tentang cara melakukan koreksi sesuai dengan
tidak terbaca regulasi

Bukti dalam RM tentang PPA yang mengisi

mencantumkan nama dan tanda tangan
3 5 RM tertutup dan terbuka belum konsisten Lakukan monev pengisian rekam medis oleh PPA
dilakukan PPA mengisi rekam medis dengan dan buat daftar nama dengan contoh tanda
nama saja paraf saja tangan dan paraf yang bersangkutan

3 5 RM tertutup dan terbuka belum konsisten

dilakukan PPA PPA mengisi rekam medis Pastikan PPA setiap entry data mencantumkan
dengan tgl namun tidak mencantumkan jam tanggal dan jam pengisian rekam medis
3 5 RM pasien pada form ringkasan pulang Pastikan form ringkasan pulang memuat kondisi
belum mencantumkan uraian kondisi pasien kesehatan pasien status present saat akan
Status present pulang rumah sakit

Lengkapi form ringkasan pulang memuat

instruksi tindak lanjut serta dijelaskan dan
ditanda tangan oleh pasien dan keluarga sesuai
belum konsisten dan form lama ARK 4 2 ep 6
 Ada bukti pelatihan SIM RS TOR Kerangka
Belum ada staf mengikuti pelatihan terkait SIM Acuan undangan daftar hadir pre dan post test
RS materi sertifikat laporan dll
Pesan untuk Surveyor Capaian MIRM
0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor
Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan
SKP.1 1 identifikasi pasien. (R) 10

Identifikasi pasien dilakukan dengan

menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan
tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien
atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi
2 rumah sakit. (D,O,W) 5

Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan

tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik.
3 (O,W,S) 5

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,

darah, produk darah, pengambilan spesimen,
dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP 5.7).
4 (O,W,S) 5

Pasien diidentifikasi sebelum pemberian

radioterapi, menerima cairan intravena,
hemodialisis, pengambilan darah atau
pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi
diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien
5 koma. (O,W,S) 5

Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar

profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKRS
SKP.2 1 3.2). (R) 10

Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar

2 profesional pemberi asuhan. (D,W) 5
 Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan.
(lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan tujuan).
3 (D,W,S) 5

Penyampaian hasil pemeriksaaan diagnostik

secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap.
4 (D,W,S) 5

Rumah sakit menetapkan besaran nilai kritis

hasil pemeriksaan diagnostik dan hasil diagnostik
SKP.2.1 1 kritis. (lihat juga AP 5.3.2). (R) 10

Rumah sakit menetapkan siapa yang harus

melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai
kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di
2 rekam medis (lihat juga AP 5.3.2 EP 2). (D,W,S) 5
 Ada bukti catatan tentang hal-hal kritikal
dikomunikasikan di antara profesional pemberi
asuhan pada waktu dilakukan serah terima
SKP.2.2 1 pasien (hand over) (lihat juga MKE 5). (D,W) 5

Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk

mendukung proses serah terima pasien (hand
2 over) bila mungkin melibatkan pasien. (D,W) 5

Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan

komunikasi yang terjadi waktu serah terima
pasien (hand over) untuk memperbaiki proses.
3 (D,W) 0

Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan,

penataan, penyiapan, dan penggunaan obat
SKP.3 1 yang perlu di waspadai (R) 10
Rumah sakit mengimplementasikan regulasi
2 yang telah dibuat (D,W) 10

Di rumah sakit tersedia daftar semua obat yang

perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data
3 spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (D,O,W) 10

Tempat penyimpanan, pelabelan, dan

penyimpanan obat yang perlu diwaspadai
termasuk obat dalam kelompok nama obat rupa
ucapan mirip (NORUM) diatur di tempat aman.
4 (D,O,W) 10

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melaksanakan proses mencegah kekurang hati-
SKP.3.1 1 hatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R) 10

Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/

2 instalasi farmasi/depo farmasi. (D,O,W) 10
 Ada regulasi untuk melakukan melaksanakan
penandaan lokasi operasi atau tindakan invasive
SKP.4 1 (site marking). (R) 10

Ada bukti Rumah sakit menggunakan satu tanda

ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan
invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat
sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
2 rumah sakit. (D,O) 10

Ada bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau

tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh
staf medis yang melakukan operasi atau
tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (D,O,
3 W) 10

Ada regulasi untuk prosedur bedah aman

dengan menggunakan ?surgical safety check
list. ?( surgical safety checklist dari WHO patient
SKP.4.1 1 safety 2009 (R) 10

Sebelum operasi atau tindakan invasif

dilakukan , rumah sakit menyediakan ?check
list ?atau proses lain untuk mencatat, apakah
informed consent sudah benar dan lengkap,
apakah tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat
pasien sudah terindentifikasi, apakah semua
dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah
siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi
2 dengan baik. (D,O) 5

Rumah sakit menggunakan Komponen Time-Out

terdiri dari identifikasi Tepat-Pasien,Tepat
Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas
operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi
3 sudah lengkap dilakukan. (D,O,W,S) 5

Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama

tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-
Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk
prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar
4 operasi. (D,O,W) 5

Ada regulasi tentang pedoman kebersihan

tangan (hand hygiene) yang mengacu pada
SKP.5 1 standar WHO terkini. (R) 10
 Rumah sakit melaksanakan program kebersihan
tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
2 sesuai regulasi (D,W) 10

Staf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan

sesuai dengan prosedur. ( lihat juga PPI 9 EP 6).
3 (O,W,S) 10
Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci
4 tangan. (W,O,S) 10

Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan

sesuai dengan regulasi. (lihat juga PPI 9 EP 2, EP
5 5 dan EP 6 ).(W,O,S) 10

Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi

terhadap upaya menurunkan angka infeksi
terkait pelayanan kesehatan.(Lihat juga PPI 9 EP
6 6 ). (D,W) 10
Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah
SKP.6 1 pasien cedera karena jatuh (R) 10

Rumah sakit melaksanakan suatu proses

asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan
rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi
terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan
2 dan prosedur (D,O,W) 5

Rumah sakit melaksanakan proses asesmen

awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari
pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan
3 teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W) 5
 Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi
risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi
4 yang menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) 5
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

Menulis identitas belum konsisten seperti

etiket obat etiket diet form RM masih
ditemukan belum dengan identitas lengkap
tertulis nama dan umur saja nama dan tanggal Implementasikan identifikasi
lahir saja nama saja pasien sesuai regulasi 0

Gunakan gelang identitas

Hasil Observasi dan wawancara dengan pasien untuk pasien IGD Pastikan
Pasien IGD belum menggunakan gelang identitas pasien dilakukan identifikasi
namun PPA sudah melakukan tindakan infus identitas sesuai regulasi 0

Gunakan gelang identitas

Hasil Observasi dan wawancara dengan pasien untuk pasien IGD Pastikan
Pasien IGD belum menggunakan gelang identitas pasien dilakukan identifikasi
namun PPA sudah melakukan tindakan infus identitas sesuai regulasi 0

Gunakan gelang identitas

Hasil Observasi dan wawancara dengan pasien untuk pasien IGD Pastikan
Pasien IGD belum menggunakan gelang identitas pasien dilakukan identifikasi
namun PPA sudah melakukan tindakan infus identitas sesuai regulasi 0

Buat program pelatihan oleh

diklat RS dengan melibatkan
penanggung jawab unit kerja
terkaitan dan
implementasikan Ada bukti
pelaksanaan seperti TOR
UMAN laporan pelaksanaan
50 persen staf klinis dan PPA sudah mengikuti sertifikat Capaian lebih dari
pelatihan komunikasi efektif 80 staf klinis 0
 Lakukan pembacaan ulang
secara lengkap perintah lisan
atau melalui telepon dan
penerima perintah atau hasil
pemeriksaan dieja bila obat
yang diperintahkan termasuk
golongan obat NORUM LASA
sediakan daftar obat LASA dan
daftar alphabet dekat dengan
pesawat telepon
Dokumentasikan secara
lengkap pada dokumen RM
bukti pelaksanaan komunikasi
2 4 orang PPA diminta simulasi komunikasi efektif via telp dan
melalui telp nama obat jenis obat LASA yang kemampuan menjawab
terima lewat telpon ditulis lengkap namun saat wawancara serta simulasi
membaca ulang oleh penerima pesan tidak di eja cara komunikasi lisan lewat
telepon 0

Tingkatkan pemahaman DPJP

dan Staf klinis tentang siapa
yang harus melaporkan dan
siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan
Wawancara dengan 3 PPA belum paham terkait diagnostik sesuai dengan
dengan cara melaporkan regulasi Lihat AP 5 3 2 EP 2 0

Tingkatkan pemahaman DPJP

dan Staf klinis tentang siapa
yang harus melaporkan dan
siapa yang harus menerima
nilai kritis hasil pemeriksaan
Wawancara dengan 3 PPA belum paham terkait diagnostik sesuai dengan
dengan cara melaporkan regulasi Lihat AP 5 3 2 EP 2 0

Wawancara dengan 3 PPA belum paham terkait melibatkan pasien Siapkan
dengan timbang terima pasien hand over
dengan metode SBAR
Wawancara dengan 3 5 PPA belum paham
terkait formulir alat dan metode hand over
belum ada bukti monev
Sosialisasikan serah terima
pasien operan hand over
dengan metode SBAR dan
dokumen bukti pelaksanaan
serah terima 0
Sosialisasikan form metode
serah terima pasien operan
hand over pada PPA bila
mungkin melibatkan pasien
Siapkan dokumen bukti
pelaksanaan serah terima 0
Lakukan dan adakan bukti
evaluasi catatan komunikasi
yang terjadi saat serah terima
untuk memperbaiki proses
Contoh catatan di luar form
RM pasien ada pencatatan
dalam buku timbang terima
dokter 0
0
 0

Revisi form checklist

keselamatan pembedahan
Pemahaman PPA terhadap checklist sosialisasi ulang dan
keselamatan pembedahan belum tepat dan implementasikan Lakukan
implementasi belum tepat monitoring dan evaluasi 0

Revisi form checklist

keselamatan pembedahan
Pemahaman PPA terhadap checklist sosialisasi ulang dan
keselamatan pembedahan belum tepat dan implementasikan Lakukan
implementasi belum tepat monitoring dan evaluasi 0

Revisi form checklist

Ketentuan tepat lokasi tepat prosedur tepat sosialisasi ulang dan
pasien poli bedah dan poli gigi ada check list dan implementasikan Lakukan
bukti pelaksanaan ada namun belum tepat monitoring dan evaluasi 0

0
 0

Implementasikan dan
dokumentasi dalam RM
tentang pelaksanaan asesmen
risiko jatuh Monitor hasil
asesmen risiko jatuh di rawat
Pasien rawat jalan belum dilakukan asesmen inap dan rawat jalan 0

Implementasikan asesmen
dan dokumentasikan dalam
RM tentang pelaksanaan
asesmen risiko jatuh pada
pasien rawat inap
berdasarkan catatan
teridentifikasi risiko jatuh
belum konsisten dilakukan telusur RM pasien Monitor asesmen awal dan
yang post operasi tidak dilakukan asesmen risiko ulang lanjutan dari pasien
jatuh rawat inap 0
 Dokumentasikan pelaksanaan
langkah langkah intervensi
untuk mengurangi risiko jatuh
Implementasi tentang langkah langkah sesuai dengan hasil asesmen
intervensi untuk mengurang risiko jatuh dalam risiko rendah sedang dan
form masih ada yang belum relevan dengan tinggi Monitor pelaksanaan
kondisi pasien risiko rendah sedang dan tinggi langkah langkah mengurangi
dan masih ada fasilitas yang tidak safety seperti risiko jatuh Upayakan
masih ada kursi roda yang kunci remnya tidak lingkungan dan fasilitas
berfungsi pasien safety 0
 Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Menulis identitas belum konsisten seperti

etiket obat etiket diet form RM masih
ditemukan belum dengan identitas lengkap
tertulis nama dan umur saja nama dan tanggal Implementasikan identifikasi pasien sesuai
lahir saja nama saja regulasi

Hasil Observasi dan wawancara dengan pasien Gunakan gelang identitas untuk pasien IGD
Pasien IGD belum menggunakan gelang identitas Pastikan pasien dilakukan identifikasi identitas
namun PPA sudah melakukan tindakan infus sesuai regulasi

Hasil Observasi dan wawancara dengan pasien Gunakan gelang identitas untuk pasien IGD
Pasien IGD belum menggunakan gelang identitas Pastikan pasien dilakukan identifikasi identitas
namun PPA sudah melakukan tindakan infus sesuai regulasi

Hasil Observasi dan wawancara dengan pasien Gunakan gelang identitas untuk pasien IGD
Pasien IGD belum menggunakan gelang identitas Pastikan pasien dilakukan identifikasi identitas
namun PPA sudah melakukan tindakan infus sesuai regulasi

Buat program pelatihan oleh diklat RS dengan

melibatkan penanggung jawab unit kerja
terkaitan dan implementasikan Ada bukti
pelaksanaan seperti TOR UMAN laporan
50 persen staf klinis dan PPA sudah mengikuti pelaksanaan sertifikat Capaian lebih dari 80
pelatihan komunikasi efektif staf klinis
 Lakukan pembacaan ulang secara lengkap
perintah lisan atau melalui telepon dan
penerima perintah atau hasil pemeriksaan dieja
bila obat yang diperintahkan termasuk golongan
obat NORUM LASA sediakan daftar obat LASA
dan daftar alphabet dekat dengan pesawat
2 4 orang PPA diminta simulasi komunikasi telepon Dokumentasikan secara lengkap pada
melalui telp nama obat jenis obat LASA yang dokumen RM bukti pelaksanaan komunikasi
terima lewat telpon ditulis lengkap namun saat efektif via telp dan kemampuan menjawab
membaca ulang oleh penerima pesan tidak di eja wawancara serta simulasi cara komunikasi lisan
lewat telepon

Tingkatkan pemahaman DPJP dan Staf klinis

tentang siapa yang harus melaporkan dan siapa
yang harus menerima nilai kritis hasil
Wawancara dengan 3 PPA belum paham terkait pemeriksaan diagnostik sesuai dengan regulasi
dengan cara melaporkan Lihat AP 5 3 2 EP 2

Tingkatkan pemahaman DPJP dan Staf klinis

tentang siapa yang harus melaporkan dan siapa
yang harus menerima nilai kritis hasil
Wawancara dengan 3 PPA belum paham terkait pemeriksaan diagnostik sesuai dengan regulasi
dengan cara melaporkan Lihat AP 5 3 2 EP 2
 Sosialisasikan serah terima pasien operan hand
Wawancara dengan 3 PPA belum paham terkait over dengan metode SBAR dan melibatkan
dengan timbang terima pasien hand over pasien Siapkan dokumen bukti pelaksanaan
dengan metode SBAR serah terima

Sosialisasikan form metode serah terima

pasien operan hand over pada PPA bila
Wawancara dengan 3 5 PPA belum paham mungkin melibatkan pasien Siapkan dokumen
terkait formulir alat dan metode hand over bukti pelaksanaan serah terima

Lakukan dan adakan bukti evaluasi catatan

komunikasi yang terjadi saat serah terima untuk
memperbaiki proses Contoh catatan di luar
form RM pasien ada pencatatan dalam buku
belum ada bukti monev timbang terima dokter
Pemahaman PPA terhadap checklist Revisi form checklist keselamatan pembedahan
keselamatan pembedahan belum tepat dan sosialisasi ulang dan implementasikan Lakukan
implementasi belum tepat monitoring dan evaluasi

Pemahaman PPA terhadap checklist Revisi form checklist keselamatan pembedahan

keselamatan pembedahan belum tepat dan sosialisasi ulang dan implementasikan Lakukan
implementasi belum tepat monitoring dan evaluasi

Ketentuan tepat lokasi tepat prosedur tepat Revisi form checklist sosialisasi ulang dan
pasien poli bedah dan poli gigi ada check list dan implementasikan Lakukan monitoring dan
bukti pelaksanaan ada namun belum tepat evaluasi
 Implementasikan dan dokumentasi dalam RM
tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh
Monitor hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap
Pasien rawat jalan belum dilakukan asesmen dan rawat jalan

Implementasikan asesmen dan

dokumentasikan dalam RM tentang
pelaksanaan asesmen risiko jatuh pada pasien
belum konsisten dilakukan telusur RM pasien rawat inap berdasarkan catatan teridentifikasi
yang post operasi tidak dilakukan asesmen risiko risiko jatuh Monitor asesmen awal dan ulang
jatuh lanjutan dari pasien rawat inap
Implementasi tentang langkah langkah
intervensi untuk mengurang risiko jatuh dalam
form masih ada yang belum relevan dengan
kondisi pasien risiko rendah sedang dan tinggi
dan masih ada fasilitas yang tidak safety seperti
masih ada kursi roda yang kunci remnya tidak
berfungsi
Dokumentasikan pelaksanaan langkah langkah
intervensi untuk mengurangi risiko jatuh sesuai
dengan hasil asesmen risiko rendah sedang dan
tinggi Monitor pelaksanaan langkah langkah
mengurangi risiko jatuh Upayakan lingkungan
dan fasilitas pasien safety
Pesan untuk Surveyor Capaian SKP

0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Ada regulasi tentang hak dan kewajiban pasien

dan keluarga (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan
HPK.1 1 TKRS 12.2 EP 2) (R) 10

Pimpinan rumah sakit memahami hak dan

kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana
ditetapkan dalam peraturan perundang-
2 undangan. (W) 5

Rumah sakit menghormati hak serta kewajiban

pasien dan keluarga sebagaimana ditetapkan
3 dalam peraturan perundang-undangan. (W) 10

Semua staf memperoleh edukasi dan memahami

tentang hak serta kewajiban pasien dan
keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
4 jawabnya melindungi hak pasien. (D,W) 5

Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien

HPK.1.1 1 teridentifikasi (D,W). (lihat juga MKE.8 EP 1) 5

Staf memberikan asuhan dengan cara

menghormati agama, keyakinan dan nilai-nilai
2 pribadi pasien (lihat juga MKE.8 EP 2). (D,W) 5
 Rumah sakit menanggapi permintaan rutin,
termasuk permintaan kompleks terkait
dukungan agama atau bimbingan kerohanian.
3 (D,W,S) 5

Ada regulasi tentang kewajiban simpan rahasia

pasien dan menghormati kebutuhan privasi
HPK.1.2 1 pasien. (R) 10

Ada bukti pasien diberitahu bahwa segala

informasi tentang kesehatan pasien adalah
rahasia dan kerahasiaan itu akan dijaga sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (D,W) 0

Pasien diminta persetujuannya untuk pelepasan

informasi yang tidak tercakup dalam peraturan
3 perundang-undangan. (D,W) 0
Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi
4 kesehatan pasien. (D,W). 10

Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan

privasi selama pelayanan dan pengobatan.
5 (D,O,W) 10

Keinginan akan kebutuhan pasien untuk privasi

dihormati saat wawancara klinis, pemeriksaan,
prosedur, pengobatan dan transfer pasien.
6 (O,W) 10
 Ada regulasi tentang penyimpanan barang milik
pasien yang dititipkan dan barang milik pasien
dimana pasiennya tidak dapat menjaga harta
miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat
tanggung jawabnya atas barang milik pasien
HPK.1.3 1 tersebut. (R) 10

Pasien menerima informasi tentang tanggung

jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik
2 pasien. (D,W) 10

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk

melakukan identifikasi populasi pasien yang
rentan terhadap risiko kekerasan dan
melindungi semua pasien dari kekerasan (lihat
HPK 1.4 1 juga pp.3.1 s/d 3.9) 10

Daerah terpencil, daerah terisolasi, dan rawan

terjadinya tindak kekerasan di rumah sakit
2 dimonitor. (lihat juga mfk 4) (O,W) 10

Staf rumah sakit memahami peran mereka

dalam tanggung jawabnya dalam melaksanakan
3 proses perlindungan. (D,O,W) 10

Ada regulasi tentang rumah sakit mendorong

partisipasi pasien dan keluarga dalam proses
asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
melaksanakan second opinion tanpa rasa
khawatir akan mempengaruhi proses asuhannya
(lihat juga PAP.7.1 EP 6; AP.1 EP 4; ARK.2.1 EP 4
HPK 2 1 dan MKE.9 EP 5). (R) 10

Staf dilatih dan terlatih melaksanakan regulasi

dan perannya dalam mendukung hak pasien dan
keluarga untuk berpartisipasi dalam proses
2 pelayanannya. (D,W,S) 5
 Ada regulasi tentang hak pasien untuk
mendapatkan informasi tentang kondisi,
diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk
HPK 2.1 1 kemungkinan hasil yang tidak terduga. (R) 10

Pasien diberi informasi tentang kondisi medis

mereka dan diagnosis pasti. (D,W) ( lihat juga
2 MKE.9 EP 1) 10

Pasien diberi informasi tentang rencana asuhan

dan tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan.
3 (D,W) 5

Pasien diberi tahu bilamana ?persetujuan

tindakan? (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan.
4 (D,W) 5

Pasien dijelaskan dan memahami tentang hasil

yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan (lihat juga ARK.2.1 EP 2 dan
5 PAP.2.4). (D,W) 5

Pasien dijelaskan dan memahami bila terjadi

kemungkinan hasil yang tidak terduga (lihat juga
6 PAP.2.4 EP 2). (D,W) 5

Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami

tentang haknya dalam berpartisipasi membuat
keputusan terkait asuhan jika diinginkan
7 (ARK.2.1 EP 4 dan MKE.9 EP 5). (W) 10
 Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan proses
untuk menjawab pertanyaan informasi
HPK 2.2 1 kompetensi dan kewenangan dari PPA. (R) 10

Pasien diberi informasi tentang elemen a)

sampai j) yang relevan dengan kondisi dan
2 rencana tindakan (D,W) 5

DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus

memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu
3 pasien. (W,S) 10

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan. (D,W) (lihat
HPK 2.3 1 juga ARK.4.4, EP 10

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
2 mereka.(D,W) (lihat juga ARK 4.4, EP 2). 5

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka
3 berkaitan dengan keputusan tersebut. (D,W) 5

Rumah sakit memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tersedianya alternatif
4 pelayanan dan pengobatan. (D,W) 5

Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien

menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
perundang-undangan, norma agama dan budaya
HPK 2.4 1 masyarakat. (R) 10
Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
2 (D,W) 10
Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen
HPK 2.5 1 nyeri. (R) 10
 Rumah sakit menghormati dan mendukung hak
pasien dengan melakukan asesmen dan
manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1
2 EP 1). (D,W) 5

Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi,

budaya, sosial dan spiritual tentang hak pasien
untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen dan
3 manajemen nyeri secara akurat. (D,W) 5
Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada
HPK 2.6 1 akhir kehidupan (R) 10

Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi

pasien yang menghadapi kematian dengan
2 kebutuhan yang unik. (D,W) 0

Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang

sedang menghadapi kematian, memiliki
kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan
di dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13
3 EP 2) 0

Ada regulasi yang mendukung konsistensi

pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik
HPK 3 1 atau beda pendapat. (R) 10

1.??? Pasien diberitahu tentang proses

menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan
2 pendapat. (D,W) 10
 Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
ditelaah dan ditindaklanjuti oleh rumah sakit
3 serta didokumentasikan. (D,W) 10
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam
4 proses penyelesaian. (D,W) 10

Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga

mendapatkan informasi tentang hak dan
HPK 4 1 kewajiban pasien. (R) 10

Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta

kewajiban pasien diberikan tertulis kepada
pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang
2 waktu. (D,O,W) 5

Rumah sakit menetapkan proses pemberian

informasi hak dan kewajiban pasien jika
3 komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S) 5

Ada regulasi tentang persetujuan umum dan

pendokumentasiannya dalam rekam medis
pasien diluar tindakan yang membutuhkan
persetujuan khusus (informed consent)
HPK 5 1 tersendiri. (R) 10

Persetujuan umum (general consent) diminta

saat pertama kali pasien masuk rawat jalan atau
2 setiap masuk rawat inap. (D,W) 5

Pasien dan atau keluarga diminta untuk

membaca dan kemudian menandatangani
3 persetujuan umum (general consent). (D,W) 5

Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas

mengenai persetujuan khusus (informed
HPK 5.1 1 consent). (R) 10
 DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan
diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih.
2 (D,W) 10

Pasien memahami informasi tentang tindakan

yang memerlukan persetujuan khusus (informed
consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat
memberikan/menolak persetujuan khusus
3 (informed consent) tersebut. (D,W) 10

Ada regulasi tentang persetujuan khusus

(informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
HPK 5.2 1 lainnya. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan tentang persetujuan

khusus (informed consent) yang harus diperoleh
sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah
dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi
2 lainnya. (D, W) 10

Rumah sakit menyusun daftar semua

pengobatan / tindakan / prosedur yang
memerlukan persetujuan khusus (informed
3 consent). (D,W) 10

Identitas DPJP dan orang yang membantu

memberikan informasi kepada pasien dan
4 keluarga dicatat di rekam medik pasien. (D,W) 10

Ada regulasi sesuai dengan peraturan

perundang-undangan yang menetapkan proses
dan siapa yang menandatangani persetujuan
khusus (informed consent) bila pasien tidak
HPK 5.3 1 kompeten (R) 10

Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan

2 proses, apabila orang lain yang memberi perse 10

Nama orang yang menggantikan pemberi

persetujuan dalam persetujuan khusus
(informed consent) sesuai peraturan perundang-
3 undangan, tercatat di rekam medik. (D,W) 10
 Ada regulasi yang menetapkan dimana pimpinan
rumah sakit bertanggung jawab atas
perlindungan terhadap pasien yang menjadi
subyek peserta penelitian, dan mempromosikan
kode etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode etik
profesi dan perilaku professional termasuk
dalam penelitian serta menyediakan sumber
daya yang layak agar program penelitian
HPK 6 1 berjalan dengan efektif (R) TDD

Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan tertulis,

mengkomunikasikan ke seluruh staf rumah sakit
mengenai komitmen mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai
dengan kode etik profesi/penelitian. (D,O,W)
2 (lihat juga TKRS.12) TDD

Pimpinan rumah sakit menentukan komite yang

bertanggung jawab atas kesinambungan
perkembangan dan kepatuhan terhadap semua
peraturan perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
3 menggunakan manusia sebagai subyek. (D,W) TDD

Ada regulasi dimana pimpinan rumah sakit

bersama komite memahami dan menyusun
mekanisme untuk memastikan ketaatan
terhadap semua peraturan perundang-undangan
dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan
HPK 6.1 1 penelitian. (R) TDD

Pimpinan rumah sakit dan komite memiliki

proses penyusunan anggaran untuk
menyediakan sumber daya yang adekuat agar
2 program penelitian berjalan efektif. (D,W) TDD

Pimpinan rumah sakit menyediakan atau

memastikan terdapat jaminan asuransi yang
adekuat untuk menanggung pasien yang
berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami
kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).
3 (D,W) TDD
 Ada regulasi yang mengarahkan informasi dan
proses pengambilan keputusan untuk
penelitian / uji klinis (clinical trial), serta pasien
dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji klinis
(clinical trial) yang relevan dengan kebutuhan
HPK 6.2 1 pengobatan mereka (R) TDD

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang manfaat yang
2 diharapkan. (D,W) TDD

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi

diberikan penjelasan tentang potensi ketidak
3 nyamanan dan risiko. (D,W) TDD

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberi

penjelasan tentang altenatif yang dapat
4 menolong mereka. (D,W) TDD

Pasien yang diminta untuk berpartisipasi,

kepadanya diberikan penjelasan tentang
5 prosedur yang harus diikuti. (D,W) TDD

Pasien diyakinkan bahwa penolakan untuk

berpartisipasi atau pengunduran diri dari
partisipasi tidak mempengaruhi akses mereka
6 terhadap pelayanan rumah sakit. (D,W) TDD

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah Sakit untuk menelaah
HPK 6.3 1 protokol penelitian. (D,W) TDD

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk menimbang
2 manfaat dan risiko bagi peserta. (D,W) TDD

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk
3 mendapatkan persetujuan. (D,W) TDD

Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan

tentang prosedur rumah sakit untuk
4 mengundurkan diri dari keikutsertaan. (D,W) TDD

Ada regulasi tentang persetujuan yang

didokumentasikan dalam rekam medis pasien
HPK 6.4 1 disertai tanda tangan persetujuan. (R) TDD
 Persetujuan khusus (informed consent)
penelitian diperoleh saat pasien memutuskan
ikut serta dalam penelitian / uji klinis (clinical
2 trial). (D,W) TDD

Keputusan persetujuan khusus (informed

consent) penelitian didokumentasikan sesuai
3 peraturan perundang-undangan. (D,W) TDD

Identitas petugas yang memberikan penjelasan

untuk mendapatkan persetujuan dicatat dalam
4 rekam medis pasien. (D,W) TDD

Ada komite atau mekanisme lain yang

ditetapkan oleh rumah sakit yang melibatkan
perwakilan masyarakat untuk mengawasi
seluruh kegiatan penelitian di rumah sakit,
termasuk suatu pernyataan yang jelas mengenai
HPK 7 1 maksud dari pengawasan kegiatan. (R) TDD
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup
2 penelaahan prosedur. (D,W) TDD

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
3 yang relatif bagi subyek. (D,W) TDD

Kegiatan pengawasan tersebut mencakup

prosedur menjaga kerahasiaan dan keamanan
4 informasi penelitian. (D,W) TDD
Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan
5 penelitian (D,W) TDD

Ada regulasi yang mendukung pasien dan

keluarga untuk memberikan donasi organ atau
jaringan lain sesuai peraturan perundang-
HPK 8 1 undangan. (R) TDD

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang proses donasi sesuai
2 regulasi. (D,W) TDD

Rumah sakit memberi informasi kepada pasien

dan keluarga tentang organisasi penyediaan
3 organ sesuai regulasi. (D,W) TDD

Rumah sakit memastikan terselenggaranya

pengawasan yang cukup untuk mencegah pasien
merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
4 (D,W) TDD
 Ada regulasi yang menetapkan proses donasi
organ dan jaringan dan memastikan bahwa
proses sesuai dengan peraturan perundang-
undangan, agama dan nilai nilai budaya
HPK 8.1 1 setempat (R) TDD

Rumah sakit menetapkan proses untuk

2 mendapatkan persetujuan sesuai regulasi. (D,W) TDD

Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini

terkait donasi organ dan tersedianya
3 tranplantasi (D,W) TDD

Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit

lain dan perkumpulan di masyarakat untuk
menghargai dan melaksanakan pilihannya
4 melakukan donasi (D,W)? TDD

Ada regulasi yang menjadi acuan untuk

pengawasan proses dalam mendapatkan dan
mendonasi organ atau jaringan serta proses
HPK 8.2 1 transplantasi. (R) TDD

2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W) TDD

Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang

3 donasi organ dan ketersediaan transplan. (D,W) TDD
Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor
4 hidup. (D,W) TDD
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

Adakan bukti pemberian

arahan oleh Pimpinan kepada
Pimpinan memahami tetapi belum memberikan KSM dan staf klinis lainnya
arahan kepada KSM dan staf klinis lainnya untuk untuk memastikan semua staf
memastikan semua staf di RS ikut bertanggung di RS ikut bertanggung jawab
jawab melindungi hak pasien melindungi hak pasien 0

Buat program edukasi tentag

HPK Adakan bukti
pelaksanaan pelatihan dalam
Sebagian staf belum mendapat program edukasi bentuk UMAN Jadwal
tentang HPK Wawancara dengan 2 5 staf rekapitulasi peserta nara
belum mengikuti pelaksanaan edukasi HPK dan sumber materi HPK soal dan
belum paham tentang HPK hasil pre post tes sertifikat 0

Asesmen keperawatan tentang agama sudah

dilakukan identikasi namun 3 5 RM pasien
tertutup dan terbuka terkait asesmen keyakinan Pastikan agama keyakinan
dan nilai nilai pasien dan keluarga belum dan nilai nilai pribadi pasien
dilakukan Wawancara dengan 2 3 perawat teridentifikasi dalam asesmen
menyatak kurang paham apa yang dimaksud keperawatan 0

Staf sudah memberikan asuhan berdasarkan

agama namun keyakinan dan nilai nilai pasien Staf memberikan asuhan
dan keluarga belum teridentifikasi Wawanara dengan cara menghormati
dengan 2 3 perawat menyatak kurang paham agama keyakinan dan nilai
apa yang dimaksud nilai pribadi pasien 0
 Sosialisasikan PPA perawat
dan implementasikan
dukungan agama atau
bimbingan kerohanian
Lengkapi dokumentasi
kerjasama dengan
rohaniawan atau departemen
agama setempat lengkapi
Wawancara dengan 2 3 PPA perawat belum dokumentasi permintaan
paham tentang permintaan dukungan agama pelayanan kerohanian
atau bimbingan kerohanian Telusur RM pasien lengkapi dokumentasi
yang meninggal belum ada bukti pelayanan pelaksanaan pelayanan
rohani kerohanian 0

Wawancara dengan 3 staf admisi belum paham Sosialisasikan staf Admisi dan
tentang kerahasiaan pasien harus dijaga yang implementasikan Lengkapi
tercantum di form General Concent dokumentasi pelaksanaan
Wawancara dengan pasien kurang memahami tentang penjelasan
penjelasan yang diberikan dan langsung kerahasiaan informasi
memberikan membubuhkan tanda tangan tanda kesehatan pasien dalam form
tangan General Concent 0

Wawancara dengan 3 staf admisi belum paham
tentang pelepasan informasi yang tercantum di
form General Concent Wawancara dengan
pasien kurang memahami penjelasan yang
diberikan dan langsung memberikan
membubuhkan tanda tangan tanda tangan
Sosialisasikan staf Admisi dan
implementasikan Lengkapi
dokumentasi pelaksanaan
tentang persetujuan pasien
untuk pelepasan informasi
dalam form General Concent 0

0
 0

Adakan bukti pelaksanaan

pelatihan untuk mendukung
hak pasien dan keluarga
termasuk pelaksanaan second
opinion Bukti pelaksanaan
pelatihan dalam bentuk
Sebagian staf belum mendapat program edukasi UMAN Jadwal rekapitulasi
tentang HPK Wawancara dengan 2 5 staf peserta nara sumber materi
belum mengikuti pelaksanaan edukasi HPK dan HPK soal dan hasil pre post
belum paham tentang HPK tes sertifikat 0

sudah dilakukan tetapi belum konsisten
2 5 RM pasien tertutup dan terbuka tidak
terdokumentasi tentang penjelasan dalam form memberikan persetujuan
Imformed Concent namun ada persetujuan
tidakan yang sudah di TT pasien
2 5 RM pasien tertutup dan terbuka belum
terdokumentasi penjelasan tentang hasil asuhan bagaimana proses pemberian
yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan
2 5 RM pasien tertutup dan terbuka tidak
terdokumentasi penjelasan tentang hasil yang
tidak terduga
0
Tingkatkan implementasi
berupa bukti pelaksanaan
pemberian penjelasan
tentang rencana asuhan dan
tindakan yang akan dilakukan 0
Adakan bukti pelaksanaan
pemberian informasi dan
pelibatan pasien oleh DPJP
bagaimana proses
kedokteran atau informed
consent 0
Adakan bukti pelaksanaan
pemberian informasi dan
pelibatan pasien oleh DPJP
penjelasan tentang hasil
asuhan yang diharapkan 0
Adakan bukti pelaksanaan
pemberian informasi dan
pelibatan pasien oleh DPJP
bagaimana proses pemberian
informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan yang
tidak terduga 0
0
 0

2 5 RM pasien tertutup dan terbuka informasi
tentang elemen a sampai j belum relevan
dengan kondisi dan rencana tindakan serta
belum lengkap dan tulisan tidak terbaca
Lengkapi dokumentasi
pelaksanaan pemberian
informasi tentang a sampai j
yang relevan dengan kondisi
pasien dan rencana tindakan
dengan tulisan yang terbaca 0

2 5 RM pasien tertutup dan terbuka belum Lengkapi dokumentasi

konsisten pendokumentasiannya Wancara pelaksanaan edukasi tentang
dengan 3 5 pasien tidak tau hanya memberikan konsekuensi dari keputusan
persetujuan setiap tindakan mereka 0

Lengkapi dokumentasi
2 5 RM pasien tertutup dan terbuka belum pelaksanaan edukasi tentang
konsisten pendokumentasiannya Wawancara tanggung jawab mereka
dengan 3 5 pasien tidak tau hanya memberikan berkaitan dengan keputusan
persetujuan setiap tindakan tersebut 0

2 5 RM pasien tertutup dan terbuka belum Lengkapi dokumentasi

konsisten pendokumentasiannya pelaksanaan edukasi tentang
Wawancaradengan 3 5 pasien tidak tau hanya tentang alternatif pelayanan
memberikan persetujuan setiap tindakan dan pengobatan 0

0
 Implementasikan asesmen
2 5 RM pasien tertutup dan terbuka dilakukan nyeri kepada setiap pasien
asesmen dan kelolaan nyeri tidak relevan serta dan lakukan manajemen
tidak konsisten seperti pada pasien post operasi nyeri yang sesuai untuk
hari pertama tidak dilakukan asesmen hasil menghormati dan mendukung
asesmen skala tinggi tidak ada pengelolaan hak pasien Dokumentasikan
nyeri dalam RM pasien 0

Adakan bukti dalam RM

pasien tentang laporan rasa
nyeri oleh pasien beserta
2 5 RM pasien tertutup dan terbuka tidak asesmen dan manajemen
dilakukan asesmen ulang nyeri nyeri nya 0

Buat form asesmen tahap

Telaah RM tertutup pada pasien meninggal
belum dilakukan asesmen ulang pada pasien
kondisi menjelang kematian Wawancara
dengan PPA perawat belum ada form terkait
terminal dan sosialisasikan
serta implementasikan sesuai
regulasi Adakan bukti tentang
identifikasi pasien yang
menghadapi kematian dengan
kebutuhan psikologis dan
spiritual yang unik agar pasien
meninggal dengan tenang 0

Lakukan pendampingan dan

persiapkan mental pasien dan
keluarga dalam menghadapi
kematian terutama pasien
agar meninggal dengan
Telaah RM tertutup pada pasien meninggal tenang Catat hasil asesmen
belum dilakukan asesmen ulang pada pasien rencana asuhan dan
kondisi menjelang kematian Wawancara perkembangan kondisi pasien
dengan PPA perawat belum ada form terkait dalam CPPT 0

0
 0

Lengkapi dokumen bukti

materi tentang informasi hak
dan kewajiban pasien berupa
leaflet dan tempampang di
tempat strategis yang mudah
diakses pasien dan keluarga
Monitor ketersediaan materi
materi tertulis Hak dan kewajiban pasien masih informasi leaflet
terbatas terpampang dll 0

Sosialisasikan Staf agar dapat

memperagakan tentang
penyampaian pemberian
informasi HPK bila
2 5 Staf admisi kurang paham saat diminta komunikasi tertulis tidak
pragaan efektif 0

3 RM tertutup dan terbuka pasien rawat jalan
belum ada general concent
Lengkapi dokumentasi
pelaksanaan tentang general
concent diminta satu kali
untuk rawat jalan dan setiap
kali pasien masuk rawat inap 0

Lengkapi dokumen bukti

materi tentang general
3 RM tertutup dan terbuka pasien rawat jalan consent yang sudah ditanda
belum ada general concent tangani pasien 0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
 Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Pimpinan memahami tetapi belum memberikan Adakan bukti pemberian arahan oleh Pimpinan
arahan kepada KSM dan staf klinis lainnya untuk kepada KSM dan staf klinis lainnya untuk
memastikan semua staf di RS ikut bertanggung memastikan semua staf di RS ikut bertanggung
jawab melindungi hak pasien jawab melindungi hak pasien

Sebagian staf belum mendapat program edukasi Buat program edukasi tentag HPK Adakan bukti
tentang HPK Wawancara dengan 2 5 staf pelaksanaan pelatihan dalam bentuk UMAN
belum mengikuti pelaksanaan edukasi HPK dan Jadwal rekapitulasi peserta nara sumber materi
belum paham tentang HPK HPK soal dan hasil pre post tes sertifikat

Asesmen keperawatan tentang agama sudah

dilakukan identikasi namun 3 5 RM pasien
tertutup dan terbuka terkait asesmen keyakinan
dan nilai nilai pasien dan keluarga belum
dilakukan Wawancara dengan 2 3 perawat
menyatak kurang paham apa yang dimaksud
Pastikan agama keyakinan dan nilai nilai pribadi
pasien teridentifikasi dalam asesmen
keperawatan

Staf sudah memberikan asuhan berdasarkan

agama namun keyakinan dan nilai nilai pasien
dan keluarga belum teridentifikasi Wawanara Staf memberikan asuhan dengan cara
dengan 2 3 perawat menyatak kurang paham menghormati agama keyakinan dan nilai nilai
apa yang dimaksud pribadi pasien
 Sosialisasikan PPA perawat dan implementasikan
dukungan agama atau bimbingan kerohanian
Wawancara dengan 2 3 PPA perawat belum Lengkapi dokumentasi kerjasama dengan
paham tentang permintaan dukungan agama rohaniawan atau departemen agama setempat
atau bimbingan kerohanian Telusur RM pasien lengkapi dokumentasi permintaan pelayanan
yang meninggal belum ada bukti pelayanan kerohanian lengkapi dokumentasi pelaksanaan
rohani pelayanan kerohanian

Wawancara dengan 3 staf admisi belum paham

tentang kerahasiaan pasien harus dijaga yang
tercantum di form General Concent
Wawancara dengan pasien kurang memahami
penjelasan yang diberikan dan langsung
memberikan membubuhkan tanda tangan tanda
tangan
Sosialisasikan staf Admisi dan implementasikan
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan tentang
penjelasan kerahasiaan informasi kesehatan
pasien dalam form General Concent

Wawancara dengan 3 staf admisi belum paham

tentang pelepasan informasi yang tercantum di
form General Concent Wawancara dengan
pasien kurang memahami penjelasan yang
diberikan dan langsung memberikan
membubuhkan tanda tangan tanda tangan
Sosialisasikan staf Admisi dan implementasikan
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan tentang
persetujuan pasien untuk pelepasan informasi
dalam form General Concent
 Adakan bukti pelaksanaan pelatihan untuk
mendukung hak pasien dan keluarga termasuk
Sebagian staf belum mendapat program edukasi pelaksanaan second opinion Bukti pelaksanaan
tentang HPK Wawancara dengan 2 5 staf pelatihan dalam bentuk UMAN Jadwal
belum mengikuti pelaksanaan edukasi HPK dan rekapitulasi peserta nara sumber materi HPK
belum paham tentang HPK soal dan hasil pre post tes sertifikat
 Tingkatkan implementasi berupa bukti
pelaksanaan pemberian penjelasan tentang
rencana asuhan dan tindakan yang akan
sudah dilakukan tetapi belum konsisten dilakukan

2 5 RM pasien tertutup dan terbuka tidak Adakan bukti pelaksanaan pemberian informasi
terdokumentasi tentang penjelasan dalam form dan pelibatan pasien oleh DPJP bagaimana
Imformed Concent namun ada persetujuan proses memberikan persetujuan kedokteran
tidakan yang sudah di TT pasien atau informed consent

2 5 RM pasien tertutup dan terbuka belum Adakan bukti pelaksanaan pemberian informasi
terdokumentasi penjelasan tentang hasil asuhan dan pelibatan pasien oleh DPJP bagaimana
yang diharapkan dari proses asuhan dan proses pemberian penjelasan tentang hasil
pengobatan asuhan yang diharapkan

Adakan bukti pelaksanaan pemberian informasi

2 5 RM pasien tertutup dan terbuka tidak dan pelibatan pasien oleh DPJP bagaimana
terdokumentasi penjelasan tentang hasil yang proses pemberian informasi tentang hasil
tidak terduga asuhan dan pengobatan yang tidak terduga
2 5 RM pasien tertutup dan terbuka informasi Lengkapi dokumentasi pelaksanaan pemberian
tentang elemen a sampai j belum relevan informasi tentang a sampai j yang relevan
dengan kondisi dan rencana tindakan serta dengan kondisi pasien dan rencana tindakan
belum lengkap dan tulisan tidak terbaca dengan tulisan yang terbaca

2 5 RM pasien tertutup dan terbuka belum

konsisten pendokumentasiannya Wancara
dengan 3 5 pasien tidak tau hanya memberikan Lengkapi dokumentasi pelaksanaan edukasi
persetujuan setiap tindakan tentang konsekuensi dari keputusan mereka

2 5 RM pasien tertutup dan terbuka belum

konsisten pendokumentasiannya Wawancara Lengkapi dokumentasi pelaksanaan edukasi
dengan 3 5 pasien tidak tau hanya memberikan tentang tanggung jawab mereka berkaitan
persetujuan setiap tindakan dengan keputusan tersebut

2 5 RM pasien tertutup dan terbuka belum

konsisten pendokumentasiannya Lengkapi dokumentasi pelaksanaan edukasi
Wawancaradengan 3 5 pasien tidak tau hanya tentang tentang alternatif pelayanan dan
memberikan persetujuan setiap tindakan pengobatan
2 5 RM pasien tertutup dan terbuka dilakukan
asesmen dan kelolaan nyeri tidak relevan serta
tidak konsisten seperti pada pasien post operasi
hari pertama tidak dilakukan asesmen hasil
asesmen skala tinggi tidak ada pengelolaan
nyeri
2 5 RM pasien tertutup dan terbuka tidak
dilakukan asesmen ulang nyeri
Telaah RM tertutup pada pasien meninggal
belum dilakukan asesmen ulang pada pasien
kondisi menjelang kematian Wawancara
dengan PPA perawat belum ada form terkait
Telaah RM tertutup pada pasien meninggal
belum dilakukan asesmen ulang pada pasien
kondisi menjelang kematian Wawancara
dengan PPA perawat belum ada form terkait
Implementasikan asesmen nyeri kepada setiap
pasien dan lakukan manajemen nyeri yang
sesuai untuk menghormati dan mendukung hak
pasien Dokumentasikan dalam RM pasien
Adakan bukti dalam RM pasien tentang laporan
rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan
manajemen nyeri nya
Buat form asesmen tahap terminal dan
sosialisasikan serta implementasikan sesuai
regulasi Adakan bukti tentang identifikasi pasien
yang menghadapi kematian dengan kebutuhan
psikologis dan spiritual yang unik agar pasien
meninggal dengan tenang
Lakukan pendampingan dan persiapkan mental
pasien dan keluarga dalam menghadapi
kematian terutama pasien agar meninggal
dengan tenang Catat hasil asesmen rencana
asuhan dan perkembangan kondisi pasien
dalam CPPT
 Lengkapi dokumen bukti materi tentang
informasi hak dan kewajiban pasien berupa
leaflet dan tempampang di tempat strategis
yang mudah diakses pasien dan keluarga
materi tertulis Hak dan kewajiban pasien masih Monitor ketersediaan materi informasi leaflet
terbatas terpampang dll

Sosialisasikan Staf agar dapat memperagakan

2 5 Staf admisi kurang paham saat diminta tentang penyampaian pemberian informasi HPK
pragaan bila komunikasi tertulis tidak efektif

Lengkapi dokumentasi pelaksanaan tentang

3 RM tertutup dan terbuka pasien rawat jalan general concent diminta satu kali untuk rawat
belum ada general concent jalan dan setiap kali pasien masuk rawat inap

3 RM tertutup dan terbuka pasien rawat jalan Lengkapi dokumen bukti materi tentang general
belum ada general concent consent yang sudah ditanda tangani pasien
Pesan untuk Surveyor Capaian HPK

0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Standar No urut Elemen Penilaian Skor Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

Terdapat regulasi tentang pedoman komunikasi

efektif yang meliputi komunikasi dengan
masyarakat, dengan pasien dan keluarga, serta
MKE.1 1 antar staf klinis. (R) 10 0

1 Lengkapi dokumen bukti

pertemuan dengan
masyarakat tentang
penyampaian informasi
pelayanan RS jenis pelayanan
waktu pelayanan proses
mendapatkan pelayanan 2
Lengkapi dokumen bukti
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif Ketersediaan info tentang Website benner materi tentang informasi
antara rumah sakit dengan masyarakat. (D, W) leaflet tentang pelayanan alur pelayanan diatas dalam website leaflet
2 (Lihat juga TKRS.3.2) 5 proses mendapat pelayanan masih terbatas brosur bulletin dll 0

Hasil wawancara dengan 2 3 staf admisi rawat

Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif
dengan pasien dan keluarga. (D,W) (Lihat juga
3 HPK.2.1; HPK 2.2; ARK.1.3; PAP.2.4)
jalan dan rawat inap kurang memahami tentang
pemberian informasi yang di form general
concent Telaah 2 5 RM tetutup dan terbuka Pastikan staf non medis PPA
tidak terdokumentasi dengan lengkap dan tidak staf klinis memberikan
konsisten pemberian informasi dan edukasi informasi dan edukasi kepada
oleh oleh PPA staf klinis tentang general pasien dan keluarga sesuai
concent edukasi penggunaan peralatan medis kebutuhan mereka
edukasi tentang obat edukasi tentang gizi Dokumentasikan dalam RM
5 Materi edukasi tertulis leaflet masih terbatas pasien 0
 Lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan komunikasi
efektif didalam RM pasien
meliputi catatan dalam form
asesmen catatan
perkembanganpasien
Pencatatan di form asesmen catatan terintegrasi CPPT edukasi
perkembanganpasien terintegrasi CPPT edukasi terintegrasi early warning
Terdapat bukti pelaksanaan komunikasi efektif terintegrasi early warning system EWS system EWS transfer
antar staf klinis.?(D,W) ( lihat juga AP, PAP, SKP transfer komunikasi via telp tulbakon serah komunikasi via telp tulbakon
4 2, TKRS 3.2 EP 2 ) 5 terima operan kurang lengkap serah terima operan 0

Terdapat demografi populasi sebagai dasar

strategi komunikasi dengan komunitas dan
MKE.1.1 1 populasi yang dilayani rumah sakit (D,W). 10 0

Demografi sekurang-kurangnya dapat

menggambarkan usia, etnis, agama, tingkat
pendidikan, serta bahasa yang dipergunakan
termasuk hambatan dalam berkomunikasi.
2 (D,W) 10 0

Lengkapi materi tentang

informasi yang meliputi jenis
pelayanan waktu akses dan
proses mendapatkan
pelayanan dalam bentuk
brosur leaflet banner buletin
Rumah sakit menyediakan informasi tentang Penyediaan informasi yang masih terbatas Web site Call center SMS
jenis pelayanan, waktu pelayanan serta akses meliputi materi jenis pelayanan waktu akses Center Seminar Awam
dan proses untuk mendapatkan pelayanan. dan proses mendapatkan pelayanan dalam Pameran slide show di TV
3 (D,W) 5 bentuk brosur leaflet banner internal LCD dll 0
 Lengkapi bukti materi
informasi kualitas pelayanan
untuk data mutu dalam
bukti informasi kualitas pelayanan untuk data bentuk brosur atau leaflet
Rumah sakit menyediakan informasi tentang mutu belum ada misalnya pelayanan unggulan website slide show di TV
4 kualitas pelayanan.(D,W) 5 ataupun lainnya internal dan lain lain 0

Lengkapi Website brosur

Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga
tentang asuhan dan pelayanan yang disediakan
oleh rumah sakit, dalam bentuk website atau
MKE.2 1 brosur. (D,O,W)
Informasi untuk pasien dan keluarga tentang
asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh
5 rumah sakit masih terbatas
yang berisi daftar asuhan dan
pelayanan yang disediakan RS
dan ketersediaan informasi
dalam website atau brosur di
area yang mudah diperoleh
pasien dan keluarga 0

Informasi untuk pasien dan keluarga juga

menjelaskan akses terhadap pelayanan yang
2 disediakan oleh rumah sakit. (D,O,W) 10 0

Rumah sakit menyediakan informasi alternatif

asuhan dan pelayanan di tempat lain apabila
rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan
3 dan pelayanan yang dibutuhkan pasien. (D,W) 10 0

Lengkapi media edukasi

komunikasi dalam bentuk
tulisan gambar video
Sesuai dengan demografi komunitas dan demonstrasi praktikum yang
populasi, komunikasi dan edukasi pasien dan praktis dan mudah dipahami
keluarga menggunakan format yang praktis dan sesuai data demografi
MKE.3 1 mudah dipahami. (D,W) 5 belum lengkap populasi 0

Materi komunikasi dan edukasi pasien dan Lengkapi materi edukasi

keluarga diberikan dalam bahasa yang dalam bahasa Indonesia dan
2 dimengerti. (D,O) 5 belum lengkap atau bahasa lainnya 0
 Rumah sakit menyediakan penerjemah sesuai
kebutuhan, dan bila di RS tidak ada petugas
penterjemah maka diperlukan adanya kerja
3 sama dengan pihak terkait. (D,W) 10 0

RS menetapkan informasi yang harus

disampaikan secara akurat dan tepat waktu ke
MKE.4 1 seluruh rumah sakit. (R)? 10 0

1 Lengkapi dokumen bukti

tentang surat edaran Direktur
pengumuman majalah dinding
media sosial intranet paging
system disemua area bila
memungkinkan ruang
pertemuan yang digunakan 2
Lengkapi dokumen bukti
Terdapat bukti proses penyampaian informasi tentang laporan pelaksanaan
yang akurat dan tepat waktu di seluruh rumah simulasi code blue code red
sakit termasuk yang ?urgent? antara lain code Simulasi code red tim terdiri dari 5 PPA belum Latih tim code blue secara
2 blue dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP 3.2. ) 5 memperagakan dengan baik berkala 0
Terdapat regulasi tentang tata cara
MKE.5 1 berkomunikasi (R) 10 0

2 5 RM tertutup dan terbuka tentang pencatatan

Informasi kondisi pasien antarstaf klinis
termasuk PPA berdasarkan pada proses yang
sedang berjalan atau pada saat penting tertentu
dalam proses asuhan ditulis dalam rekam medis.
2 (D,O)
kondisi pasien di form CPPT secara konsisten Pastikan semua PPA sudah
baru dilakukan oleh DPJP dan perawat sedang melakukan asuhan tentang
PPA lain dietisen dan farmasi klinik belum kondisi pasien dan ditulis di
konsisten Belum semua dilakukan verifikasi oleh form CPPT dan lakukan
5 DPJP verifikasi oleh DPJP 0
 Lengkapi dokumentasi
tentang ringkasan pulang
pasien rawat inap Ringkasan
memuat hal 1 Indikasi pasien
masuk dirawat diagnosis dan
komorbiditas lainnya 2
temuan fisik penting dan
temuan temuan lain 3
tindakan diagnostic dan
prosedur terapi yang telah
dikerjakan 4 obat yang
diberikan selama dirawat inap
dengan potensi efek residual
setelah obat tidak diteruskan
dan semua obat yang harus
digunakan di rumah 5 kondisi
pasien status present 6
ringkasan memuat instruksi
tindak lanjut 7 ringkasan
pasien pulang dijelaskan dan
ditandatangani oleh pasien
Setiap pasien setelah rawat inap dibuat keluarga lihat MIRM
3 ringkasan pulang. (D,W) (lihat juga MIRM.15) 5 Belum diimplementasikan form yang baru 15 0

Pastikan DPJP membuat

Setiap pasien rawat jalan dengan diagnosis 3 RM pasien rawat jalan sesuai kriteria diagnosis PRMRJ pada setiap pasien
kompleks dibuat profil ringkas medis rawat jalan. komplek belum berisi profil ringkas medis rawat rawat jalan dengan diagnosis
4 (D,O,W) (lihat juga ARK.4.3) 0 jalan PRMRJ komplek 0
 Lengkapi dokumen bukti
Informasi yang dikomunikasikan termasuk tentang form memuat
ringkasan asuhan dan pelayanan yang telah pelaksanaan transfer dan
diberikan pada proses transfer dan rujukan. rujukan dan monitor form
5 (D,O) (lihat juga PKPO.4.3 EP 2) 5 belum konsisiten transfer dan rujukan 0

Sosialisasikan serah terima

pasien operan hand over
dengan metode SBAR dan
Wawancara dengan 3 PPA belum paham terkait melibatkan pasien Siapkan
Terdapat bukti dokumentasi pada proses serah dengan timbang terima pasien hand over dokumen bukti pelaksanaan
6 terima (hand over). (D,W) (lihat juga SKP.2.2) 5 dengan metode SBAR serah terima 0

Terdapat penetapan organisasi promosi

kesehatan rumah sakit yang mengkoordinasikan
pemberian edukasi kepada pasien sesuai
MKE.6 1 peraturan perundang-undangan (R) 10 0

Lengkapi Bukti tentang

Belum cukup bukti kegiatan yang dilakukan oleh laporan pelaksanaan kegiatan
Terdapat bukti organisasi promosi kesehatan tim PKRS belum ada sekretariat PKRS dan belum PKRS 3 bulan terakhir ada
rumah sakit telah berfungsi sesuai peraturan ada anggota yang purnawaktu atau pengaturan sekretariat dan ada anggota
2 perundang-undangan.(D,W) 5 piket yang purnawaktu piket 0

laksanakan pemberian
informasi dan edukasi tentang
hasil asesmen diagnosa
rencana asuhan sesuai
kebutuhan pasien Adakan
Edukasi dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan bukti tentang laporan
pasien dan keluarga di seluruh rumah sakit. edukasi tentang hasil asesmen diagnosa pelaksanaan edukasi di
3 (D,O,W) 5 rencana asuhan belum sesuai kebutuhan pasien seluruh unit rumah sakit 0

Profesional pemberi asuhan (PPA) sudah
MKE.7 1 terampil melakukan komunikasi efektif (D,W)
50 persen PPA belum ada bukti pelaksanaan
5 pelatihan komunikasi efektif
Buat program pelatihan oleh
diklat RS dengan melibatkan
penanggung jawab unit kerja
terkaitan dan
implementasikan Ada bukti
pelaksanaan seperti TOR
UMAN laporan pelaksanaan
sertifikat Capaian lebih dari
80 staf klinis 0

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) memiliki

pengetahuan yang cukup tentang materi yang
2 diberikan (W) 10 0

Adakan bukti pelaksanaan

asesmen kemampuan dan
kemauan belajar pasien item
a s d e dalam RM pasien
meliputi

a keyakinan dan nilai nilai

pasien dan keluarga b
kemampuan membaca
tingkat pendidikan dan
bahasa yang digunakan c
hambatan emosional dan
Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan 5 RM tertutup belum dilakukan asesmen motivasi d keterbatasan fisik
belajar pasien dan keluarga yang meliputi a) kemampuan dan kemauan belajar pasien dan dan kognitif e kesediaan
sampai dengan e) di maksud dan tujuan dan keluarga yang meliputi a sampai dengan e di pasien untuk menerima
MKE.8 1 dicatat di rekam medis.(D,O) 0 maksud dan tujuan informasi 0
 Sosialisasikan dan
implementasikan Adakan
bukti pelaksanaan asesmen
5 RM pasien tertutup dan terbuka belum ada kemampuan dan kemauan
Dilakukan asesmen kebutuhan edukasi untuk dokumentasi asesmen a s d f pada maksud belajar pasien item a s d e
2 pasien dan dicatat di rekam medis (D,O). 0 dan tujuan dalam RM pasien 0

Sosialisasikan dan
implementasikan Adakan
bukti pelaksanaan
Hasil asesmen digunakan untuk membuat 5 RM pasien tertutup dan terbuka belum ada perencanaan kebutuhan
3 perencanaan kebutuhan edukasi (D,O) 5 dokumentasi perencanaan kebutuhan edukasi edukasi 0

Lengkapi dokumentasi
tentang pelaksanaan
pemberian penjelasan
tentang hasil asesmen
Terdapat bukti terhadap pasien dijelaskan diagnosa dan rencana asuhan
tentang hasil asesmen, diagnosis dan rencana 3 5 RM tertutup belum konsisten yang diberikan oleh DPJP dan
asuhan yang akan diberikan. (D,O) (Lihat juga pendokumentasian hasil asesmen dan rencana monitor pelaksanaan di rekam
MKE.9 1 HPK.2.1) 5 asuhan yang diberikan kepasien medis pasien 0

Tingkatkan implementasi
Terdapat bukti pasien dijelaskan tentang hasil berupa bukti pelaksanaan
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan 2 5 RM pasien tertutup dan terbuka tidak pemberian informasi tentang
dan pengobatan yang tidak diharapkan. (D,W) terdokumentasi penjelasan tentang hasil yang hasil asuhan dan pengobatan
2 (Lihat juga PAP.2.4 dan HPK 2.1) 5 tidak terduga yang tidak diharapkan 0

Bukti edukasi oleh DPJP dan PPJA MPP tetapi

Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan di belum berfungsi optimal Bukti edukasi asuhan Adakan bukti edukasi asuhan
3 rumah. (D,W) 0 lanjutan di rumah oleh PPA dan MPP tidak ada lanjutan di rumah oleh MPP 0
 Bila dilakukan tindakan medik yang memerlukan
persetujuan tindakan kedokteran (informed
consent), pasien dan keluarga belajar tentang
risiko dan komplikasi yang dapat terjadi untuk
4 dapat memberikan persetujuan. (D,W) 10 0

Pasien dan keluarga diberikan edukasi mengenai
hak dan tanggung jawab mereka untuk
berpartisipasi pada proses asuhan (D,W) (lihat
5 juga HPK.2.2)
Lengkapi dokumentasi
pelaksanaan pemberian
2 5 RM pasien tertutup dan terbuka informasi informasi tentang a sampai j
tentang elemen a sampai j belum relevan yang relevan dengan kondisi
dengan kondisi dan rencana tindakan serta pasien dan rencana tindakan
belum lengkap dan tulisan tidak terbaca dengan tulisan yang terbaca
Wawancara dengan 3 pasien belum paham Pastikan pasien dapat
saat diminta persetujuan dan langsung pemahaman sebelum
5 memberikan tanda tangan mengambil keputusan 0

Adakan bukti pemberian

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, potensi efek samping obat, potensi
interaksi obat antarobat konvensional , obat
MKE.10 1 bebas serta suplemen atau makanan (D,W)
edukasi tentang penggunaan
obat obatan secara efektif
1 5 RM pasien belum terdokumentasi edukasi dan aman potensi efek
tentang penggunaan obat obatan secara efektif samping obat potensi
dan aman potensi efek samping obat potensi interaksi obat antar obat
interaksi obat antar obat konvensional obat konvensional obat bebas
bebas serta suplemen atau makananyang serta suplemen atau makanan
0 dilakukan oleh Farmasi klinik oleh Farmasi klinik 0

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan
2 medis (D,W)
2 5 RM pasien belum terdokumentasi edukasi
tentangkeamanan dan efektivitas penggunaan
alat medis alat yang dilakukan oleh DPJP PPJA
5 PPA lainnya
Lengkapi dokumentasi
pelaksanaan pemberian
edukasi tentang keamanan
dan efektivitas penggunaan
peralatan medis Pelaksana
oleh DPJP PPJA PPA lainnya 0
 Lengkapi dokumentasi
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga pelaksanaan pemberian
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi edukasi tentang diet dan
diet dan nutrisi yang memadai (D,W) (lihat juga 2 5 RM pasien belum terdokumentasi edukasi nutrisi yang memadai
3 PAP.4 EP 7) 5 diet dan nutrisi yang dilakukan oleh Dietisen Pelaksana oleh Dietisien 0

Adakan bukti pelaksanaan

asesmen ulang nyeri dan
pemberian edukasi tentang
asesmen dan manajemen
nyeri Adakan bukti dalam
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga RM pasien tentang laporan
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi 2 5 RM pasien tertutup dan terbuka tidak rasa nyeri oleh pasien beserta
manajemen nyeri (D,W) (lihat juga HPK.2.5 dan dilakukan asesmen ulang nyeri dan pengelolaan asesmen dan manajemen
4 PAP.6 ; AP.1.5) 5 nyeri nyerinya 0

Adakan bukti pelaksanaan

asesmen ulang nyeri dan
pemberian edukasi tentang
asesmen dan manajemen
nyeri Adakan bukti dalam
RM pasien tentang laporan
Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga 2 5 RM pasien tertutup dan terbuka belum rasa nyeri oleh pasien beserta
terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi terdokumentasi edukasi teknik rehabilitasi yang asesmen dan manajemen
5 teknik rehabilitasi (D,W) 5 dilakukan oleh Pysioterapi nyerinya 0

Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga

terkait dengan asuhan yang diberikan meliputi
cara cuci tangan yang aman (D,W,S) (lihat juga
6 SKP.5 dan PPI.9 EP 6) 10 0

Profesional pemberi asuhan (PPA) harus

menyediakan waktu yang adekuat dalam
MKE.11 1 memberikan edukasi (W) 10 0
 Bila diperlukan, pemberian edukasi kepada
pasien dan keluarga diberikan secara kolaboratif
oleh professional pemberi asuhan (PPA) terkait.
2 (D,W) 10 0

Pada proses pemberian edukasi, staf harus

mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya
dan memberi pendapat agar dapat sebagai
3 peserta aktif. (W,S) 10 0

Terdapat bukti dilakukan verifikasi untuk

memastikan pasien dan keluarga dapat
4 memahami materi edukasi yang diberikan (D,W) 10 0

Lengkapi materi edukasi

tertulis berupa leaflet buat
Informasi verbal diperkuat dengan materi daftar leaflet yang sudah
5 tertulis. (D,W) 5 materi leaflet masih terbatas tersedia 0

Rumah sakit mengidentifikasi sumber?sumber

yang ada di komunitas untuk mendukung Adakan bukti daftar faskes
promosi kesehatan berkelanjutan dan edukasi dan praktik mandiri yang ada
untuk menunjang asuhan pasien yang di domisili pasien sesuai
MKE.12 1 berkelanjutan (D) 5 daftar belum lengkap demografi populasi 0

Lakukan identifikasi sumber

yang ada di komunitas sesuai
data demografi populasi
Pasien dan keluarga dirujuk agar mendapatkan Adakan bukti pelaksanaan
edukasi dan pelatihan yang diperlukan untuk rujukan untuk pemberian
menunjang asuhan pasien berkelanjutan, agar edukasi lanjutan pemulangan
mencapai hasil asuhan yang optimal setelah sudah dilakukan tetapi belum sesuai dengan pasien yang rencana
meninggalkan rumah sakit (D,W) (lihat juga ARK identifikasi sumber yang ada di domisili pasien pemulangannya kompleks
2 4.1) 5 sesuai data demografi populasi discharge planning 0

Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada
pasien yang rencana pemulangannya
3 kompleks. (D,W) (lihat juga ARK 3)
0 Belum ada bukti edukasi berkelanjutan
Lengkapi materi edukasi dan
pelatihan untuk pasien yang
rencana pemulangannya
kompleks oleh PPA Staf klinis
MPP lihat ARK 3 tentang
rencana pemulangannya
kompleks discharge planning 0

Fakta dan Analisis
Ketersediaan info tentang Website benner
leaflet tentang pelayanan alur pelayanan
proses mendapat pelayanan masih terbatas
Hasil wawancara dengan 2 3 staf admisi rawat
jalan dan rawat inap kurang memahami tentang
pemberian informasi yang di form general
concent Telaah 2 5 RM tetutup dan terbuka
tidak terdokumentasi dengan lengkap dan tidak
konsisten pemberian informasi dan edukasi
oleh oleh PPA staf klinis tentang general
concent edukasi penggunaan peralatan medis
edukasi tentang obat edukasi tentang gizi
Materi edukasi tertulis leaflet masih terbatas
Counselor Assessment
Rekomendasi Pesan untuk Surveyor Capaian MKE
0.00%
1 Lengkapi dokumen bukti pertemuan dengan
masyarakat tentang penyampaian informasi
pelayanan RS jenis pelayanan waktu pelayanan
proses mendapatkan pelayanan 2 Lengkapi
dokumen bukti materi tentang informasi diatas
dalam website leaflet brosur bulletin dll
Pastikan staf non medis PPA staf klinis
memberikan informasi dan edukasi kepada
pasien dan keluarga sesuai kebutuhan mereka
Dokumentasikan dalam RM pasien
 Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan
komunikasi efektif didalam RM pasien meliputi
Pencatatan di form asesmen catatan catatan dalam form asesmen catatan
perkembanganpasien terintegrasi CPPT edukasi perkembanganpasien terintegrasi CPPT edukasi
terintegrasi early warning system EWS terintegrasi early warning system EWS
transfer komunikasi via telp tulbakon serah transfer komunikasi via telp tulbakon serah
terima operan kurang lengkap terima operan

Lengkapi materi tentang informasi yang meliputi

Penyediaan informasi yang masih terbatas
meliputi materi jenis pelayanan waktu akses
dan proses mendapatkan pelayanan dalam
bentuk brosur leaflet banner
jenis pelayanan waktu akses dan proses
mendapatkan pelayanan dalam bentuk brosur
leaflet banner buletin Web site Call center
SMS Center Seminar Awam Pameran slide
show di TV internal LCD dll
 Lengkapi bukti materi informasi kualitas
bukti informasi kualitas pelayanan untuk data pelayanan untuk data mutu dalam bentuk brosur
mutu belum ada misalnya pelayanan unggulan atau leaflet website slide show di TV internal
ataupun lainnya dan lain lain

Lengkapi Website brosur yang berisi daftar

asuhan dan pelayanan yang disediakan RS dan
Informasi untuk pasien dan keluarga tentang ketersediaan informasi dalam website atau
asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh brosur di area yang mudah diperoleh pasien dan
rumah sakit masih terbatas keluarga

Lengkapi media edukasi komunikasi dalam

bentuk tulisan gambar video demonstrasi
praktikum yang praktis dan mudah dipahami
belum lengkap sesuai data demografi populasi

Lengkapi materi edukasi dalam bahasa

belum lengkap Indonesia dan atau bahasa lainnya
 1 Lengkapi dokumen bukti tentang surat edaran
Direktur pengumuman majalah dinding media
sosial intranet paging system disemua area bila
memungkinkan ruang pertemuan yang
digunakan 2 Lengkapi dokumen bukti tentang
Simulasi code red tim terdiri dari 5 PPA belum laporan pelaksanaan simulasi code blue code
memperagakan dengan baik red Latih tim code blue secara berkala

2 5 RM tertutup dan terbuka tentang pencatatan

kondisi pasien di form CPPT secara konsisten
baru dilakukan oleh DPJP dan perawat sedang
PPA lain dietisen dan farmasi klinik belum Pastikan semua PPA sudah melakukan asuhan
konsisten Belum semua dilakukan verifikasi oleh tentang kondisi pasien dan ditulis di form CPPT
DPJP dan lakukan verifikasi oleh DPJP

Belum diimplementasikan form yang baru
Lengkapi dokumentasi tentang ringkasan pulang
pasien rawat inap Ringkasan memuat hal 1
Indikasi pasien masuk dirawat diagnosis dan
komorbiditas lainnya 2 temuan fisik penting
dan temuan temuan lain 3 tindakan diagnostic
dan prosedur terapi yang telah dikerjakan 4
obat yang diberikan selama dirawat inap dengan
potensi efek residual setelah obat tidak
diteruskan dan semua obat yang harus
digunakan di rumah 5 kondisi pasien status
present 6 ringkasan memuat instruksi tindak
lanjut 7 ringkasan pasien pulang dijelaskan dan
ditandatangani oleh pasien keluarga lihat
MIRM 15

3 RM pasien rawat jalan sesuai kriteria diagnosis

komplek belum berisi profil ringkas medis rawat Pastikan DPJP membuat PRMRJ pada setiap
jalan PRMRJ pasien rawat jalan dengan diagnosis komplek
 Lengkapi dokumen bukti tentang form memuat
pelaksanaan transfer dan rujukan dan monitor
belum konsisiten form transfer dan rujukan

Sosialisasikan serah terima pasien operan hand

Wawancara dengan 3 PPA belum paham terkait over dengan metode SBAR dan melibatkan
dengan timbang terima pasien hand over pasien Siapkan dokumen bukti pelaksanaan
dengan metode SBAR serah terima

Belum cukup bukti kegiatan yang dilakukan oleh

tim PKRS belum ada sekretariat PKRS dan belum Lengkapi Bukti tentang laporan pelaksanaan
ada anggota yang purnawaktu atau pengaturan kegiatan PKRS 3 bulan terakhir ada sekretariat
piket dan ada anggota yang purnawaktu piket

laksanakan pemberian informasi dan edukasi

tentang hasil asesmen diagnosa rencana
Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan asuhan sesuai kebutuhan pasien Adakan bukti
edukasi tentang hasil asesmen diagnosa tentang laporan pelaksanaan edukasi di seluruh
rencana asuhan belum sesuai kebutuhan pasien unit rumah sakit

50 persen PPA belum ada bukti pelaksanaan
pelatihan komunikasi efektif
5 RM tertutup belum dilakukan asesmen
kemampuan dan kemauan belajar pasien dan
keluarga yang meliputi a sampai dengan e di
maksud dan tujuan
Buat program pelatihan oleh diklat RS dengan
melibatkan penanggung jawab unit kerja
terkaitan dan implementasikan Ada bukti
pelaksanaan seperti TOR UMAN laporan
pelaksanaan sertifikat Capaian lebih dari 80
staf klinis
Adakan bukti pelaksanaan asesmen
kemampuan dan kemauan belajar pasien item a
s d e dalam RM pasien meliputi
a
keyakinan dan nilai nilai pasien dan keluarga b
kemampuan membaca tingkat pendidikan dan
bahasa yang digunakan c hambatan emosional
dan motivasi d keterbatasan fisik dan kognitif e
kesediaan pasien untuk menerima informasi
 Sosialisasikan dan implementasikan Adakan
5 RM pasien tertutup dan terbuka belum ada bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan
dokumentasi asesmen a s d f pada maksud kemauan belajar pasien item a s d e dalam
dan tujuan RM pasien

Sosialisasikan dan implementasikan Adakan

5 RM pasien tertutup dan terbuka belum ada bukti pelaksanaan perencanaan kebutuhan
dokumentasi perencanaan kebutuhan edukasi edukasi

Lengkapi dokumentasi tentang pelaksanaan

pemberian penjelasan tentang hasil asesmen
3 5 RM tertutup belum konsisten diagnosa dan rencana asuhan yang diberikan
pendokumentasian hasil asesmen dan rencana oleh DPJP dan monitor pelaksanaan di rekam
asuhan yang diberikan kepasien medis pasien

2 5 RM pasien tertutup dan terbuka tidak Tingkatkan implementasi berupa bukti

terdokumentasi penjelasan tentang hasil yang pelaksanaan pemberian informasi tentang hasil
tidak terduga asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan

Bukti edukasi oleh DPJP dan PPJA MPP tetapi

belum berfungsi optimal Bukti edukasi asuhan Adakan bukti edukasi asuhan lanjutan di rumah
lanjutan di rumah oleh PPA dan MPP tidak ada oleh MPP
2 5 RM pasien tertutup dan terbuka informasi
tentang elemen a sampai j belum relevan
dengan kondisi dan rencana tindakan serta
belum lengkap dan tulisan tidak terbaca
Wawancara dengan 3 pasien belum paham
saat diminta persetujuan dan langsung
memberikan tanda tangan
1 5 RM pasien belum terdokumentasi edukasi
tentang penggunaan obat obatan secara efektif
dan aman potensi efek samping obat potensi
interaksi obat antar obat konvensional obat
bebas serta suplemen atau makananyang
dilakukan oleh Farmasi klinik
2 5 RM pasien belum terdokumentasi edukasi
tentangkeamanan dan efektivitas penggunaan
alat medis alat yang dilakukan oleh DPJP PPJA
PPA lainnya
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan pemberian
informasi tentang a sampai j yang relevan
dengan kondisi pasien dan rencana tindakan
dengan tulisan yang terbaca Pastikan pasien
dapat pemahaman sebelum mengambil
keputusan
Adakan bukti pemberian edukasi tentang
penggunaan obat obatan secara efektif dan
aman potensi efek samping obat potensi
interaksi obat antar obat konvensional obat
bebas serta suplemen atau makanan oleh
Farmasi klinik
Lengkapi dokumentasi pelaksanaan pemberian
edukasi tentang keamanan dan efektivitas
penggunaan peralatan medis Pelaksana oleh
DPJP PPJA PPA lainnya
 Lengkapi dokumentasi pelaksanaan pemberian
2 5 RM pasien belum terdokumentasi edukasi edukasi tentang diet dan nutrisi yang memadai
diet dan nutrisi yang dilakukan oleh Dietisen Pelaksana oleh Dietisien

Adakan bukti pelaksanaan asesmen ulang nyeri

dan pemberian edukasi tentang asesmen dan
2 5 RM pasien tertutup dan terbuka tidak manajemen nyeri Adakan bukti dalam RM
dilakukan asesmen ulang nyeri dan pengelolaan pasien tentang laporan rasa nyeri oleh pasien
nyeri beserta asesmen dan manajemen nyerinya

Adakan bukti pelaksanaan asesmen ulang nyeri

dan pemberian edukasi tentang asesmen dan
2 5 RM pasien tertutup dan terbuka belum manajemen nyeri Adakan bukti dalam RM
terdokumentasi edukasi teknik rehabilitasi yang pasien tentang laporan rasa nyeri oleh pasien
dilakukan oleh Pysioterapi beserta asesmen dan manajemen nyerinya

materi leaflet masih terbatas
daftar belum lengkap
sudah dilakukan tetapi belum sesuai dengan
identifikasi sumber yang ada di domisili pasien
sesuai data demografi populasi
Lengkapi materi edukasi tertulis berupa leaflet
buat daftar leaflet yang sudah tersedia
Adakan bukti daftar faskes dan praktik mandiri
yang ada di domisili pasien sesuai demografi
populasi
Lakukan identifikasi sumber yang ada di
komunitas sesuai data demografi populasi
Adakan bukti pelaksanaan rujukan untuk
pemberian edukasi lanjutan pemulangan pasien
yang rencana pemulangannya kompleks
discharge planning

Belum ada bukti edukasi berkelanjutan
Lengkapi materi edukasi dan pelatihan untuk
pasien yang rencana pemulangannya kompleks
oleh PPA Staf klinis MPP lihat ARK 3 tentang
rencana pemulangannya kompleks discharge
planning
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Ada penetapan Komite atau Tim pencegahan

pengendalian infeksi, dilengkapi dengan
tanggung jawab dan tugas meliputi 1) sampai 4)
pada maksud dan tujuan dan sesuai dengan
PPI.1 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10

Ada bukti kegiatan pelaksanaan koordinasi ketua

Komite atau Tim PPI dengan IPCN sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas pelayanan rumah sakit.
2 (D,W) 5

Ada bukti pelaporan pelaksanaan kegiatan PPI

oleh ketua organisasi kepada pimpinan rumah
3 sakit setiap 3 bulan. (D,W). 10

Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN

(Infection Prevention and Control Nurse) dengan
jumlah dan kualifikasi sesuai dengan regulasi.
PPI.2 1 (R ) 10

Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan

pengawasan serta supervisi semua kegiatan
2 pencegahan dan pengendalian infeksi. (D,W ) 5
 Ada bukti terlaksana pelaporan perawat
3 PPI/IPCN kepada ketua Komite/Tim PPI. (D,W) 5

Rumah sakit menetapkan perawat penghubung

PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control Link
Nurse) dengan jumlah dan kualifikasi sesuai
PPI.3 1 dengan peraturan perundang undangan (R ) 10

Ada bukti pelaksanaan tugas perawat

penghubung PPI/IPCLN sesuai dengan a) sampai
2 dengan f) pada maksud dan tujuan. (D,W) 10
Tersedia anggaran yang cukup untuk menunjang
PPI.4 1 pelaksanaan program PPI. (R) 10

Tersedia fasilitas yang cukup untuk menunjang

2 pelaksanaan program PPI. (O,W) 10

Rumah sakit mempunyai sistem informasi untuk

mendukung program PPI, khususnya terkait
3 dengan data dan analisis angka infeksi. (D,O,W) 5

Rumah sakit menyediakan sumber informasi dan

referensi terkini yang dapat diperoleh dari a)
sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
4 (D,O,W) 10

Ada program PPI dan kesehatan kerja yang

komprehensif di seluruh rumah sakit untuk
menurunkan risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan pada pasien yang mengacu
dan sesuai dengan ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini, standar kesehatan
lingkungan terkini, dan peraturan perundang-
PPI.5 1 undangan. (R) 10
 Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk
menurunkan risiko tertular infeksi pada pasien.
2 (D,O,W,S) 10

Ada bukti pelaksanaan program PPI untuk

menurunkan risiko tertular infeksi pada staf
klinis dan nonklinis (kesehatan kerja). ( lihat juga
3 KKS 8.4). (D,O,W,S) 10

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelaksanaan surveilans meliputi butir a) sampai
PPI.6 1 dengan f), pada maksud dan tujuan. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan pengumpulan data dari

butir a) sampai dengan f), analisis dan
interpretasi data, serta membuat prioritas untuk
2 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) 10

Ada bukti pelaksanaan strategi pengendalian

infeksi berdasar atas prioritas untuk
3 menurunkan tingkat infeksi. (D,W ) 10

Ada bukti rumah sakit membandingkan angka

kejadian infeksi rumah sakit dengan kejadian di
4 rumah sakit lain. (D,W) 0

Ada bukti rumah sakit telah melakukan

investigasi dan analisis risiko infeksi serta
diintegrasikan dengan program mutu dan
PPI.6.1 1 keselamatan pasien. (D,W) 0

Ada bukti rumah sakit telah merancang ulang

penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan
2 hasil analisis. (D,W) 0

Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan

3 rancang ulang yang ada di EP 2 (D,W) 0

Ada bukti rumah sakit secara proaktif melakukan

asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi paling
PPI.6.2 1 sedikit setahun sekali. (D,W) 10

Ada bukti rumah sakit menyusun strategi untuk

2 menurunkan risiko infeksi tersebut. (D,W) 10
 Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada
prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta strategi untuk menurunkan risiko
PPI.7 1 infeksi. (R) 10

Ada bukti identifikasi prosedur dan proses

asuhan invasif serta strategi untuk menurunkan
2 risiko infeksi. (D,W) 0

Rumah sakit melaksanakan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi.
3 (D,O,W,S) 0
 Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan
pelatihan untuk menurunkan risiko infeksi di
4 dalam proses-proses kegiatan tersebut. (D,W) 0

Rumah sakit menetapkan risiko infeksi pada

proses kegiatan penunjang pelayanan (medik
dan nonmedik) yang berisiko terjadi infeksi serta
strategi pencegahannya meliputi butir a) sampai
PPI.7.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 10

Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
2 sterilisasi alat. (D,W) 5

3.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
3 pengelolaan linen/londri. (D,W) 5

4.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
4 pengelolaan sampah. (D,W) 10

5.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi pada kegiatan
5 penyediaan makanan. (D,W) 10

6.??? Ada bukti identifikasi dan strategi untuk

menurunkan risiko infeksi di kamar jenazah.
6 (D,W) 0

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan sterilisasi sesuai dengan peraturan
PPI.7.2 1 perundang-undangan. (R) 10
 Ada bukti alur dekontaminasi, precleaning,
cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi peralatan
medis di pusat sterilisasi sudah sesuai dengan
2 prinsip-prinsip PPI. (D,O,W) 0

Rumah sakit mengoordinasikan pelayanan

sterilisasi dan disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
3 (D,O,W) 5

Rumah sakit menjamin proses sterilisasi dan

disinfeksi di luar pusat sterilisasi seragam.
4 (D,O,W) TDD

Ada regulasi tentang penetapan batas

kadaluarsa bahan medis habis paka dan yang
akan digunakan kembali (reuse) meliputi butir a)
PPI.7.2.1 1 sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (R) 10

Ada bukti monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut

pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai sesuai butir a) sampai dengan
2 g) pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 0

Ada unit kerja atau penanggungjawab pengelola

linen/londri yang menyelenggarakan
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan
PPI.7.3 1 perundang-undangan. (R) 10
 Bangunan, alur, dan fasilitas londri sesuai
2 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 5

Bila linen/londri dilaksanakan oleh pihak di luar

rumah sakit, harus memenuhi sertifikasi mutu
dan sesuai dengan peraturan perundang
3 undangan (O, W) TDD

Ada regulasi pengelolaan linen/londri sesuai

PPI.7.3.1 1 dengan peraturan perundang-undangan. (R) 10

Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan

linen/londri, termasuk pemilahan, transportasi,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan
2 distribusi. (O,W) 5

Petugas pada unit londri menggunakan alat

pelindung diri (APD) sesuai dengan ketentuan.
3 (O,W) 10

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
4 (D,O,W) 5
 Ada regulasi tentang pengelolaan limbah rumah
sakit untuk meminimalkan risiko infeksi yang
meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud
PPI.7.4 1 dan tujuan. (R) 10

Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
2 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) 10

Penanganan dan pembuangan darah serta

komponen darah sesuai dengan regulasi dan
dilaksanakan monitoring, evaluasi, juga tindak
3 lanjutnya. (D,O,W) 10
Pengelolaan limbah cair sesuai dengan regulasi.
4 (D,O,W) 10

Pelaporan pajanan limbah infeksius sesuai

dengan regulasi dan dilaksanakan monitoring,
5 evaluasi, serta tindak lanjutnya. (D,O,W) 10

Ada bukti penanganan (handling) serta

pembuangan darah dan komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan peraturan perundang-
6 undangan. (O,W) 10

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

terhadap kegiatan butir a) sampai dengan e)
7 pada maksud dan tujuan. (D,O,W) 5

Bila pengelolaan limbah dilaksanakan oleh pihak

luar rumah sakit harus berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan peraturan perundang-
8 undangan (lihat MFK 5.1 WP 4). (D,O,W) 10
 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai
PPI.7.4.1 1 dengan regulasi. (D,O,W) 5

Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar

bedah mayat sudah dikelola sesuai dengan
2 peraturan perundang-undangan. (O,W) 5

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,W) 0

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pengelolaan benda tajam dan jarum untuk
menurunkan cedera serta mengurangi risiko
infeksi yang meliputi butir a) dan b) yang ada
PPI.7.5 1 pada maksud dan tujuan. (R) 10

Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan,

disimpan di dalam wadah yang tidak tembus,
tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
2 (O,W) 10

Pengelolaan benda tajam dan jarum

3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (O,W) 10

Bila pengelolaan benda tajam dan jarum

dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan
4 peraturan perundang-undangan. (D,O,W) 10
 Ada bukti data dokumen limbah benda tajam
5 dan jarum. ( lihat juga di PPI 7.2). (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap pengelolaan benda tajam
dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.
6 (D,O,W) 5

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

pelayanan makanan di rumah sakit yang meliputi
PPI.7.6 1 butir a) dan b) pada maksud dan tujuan. (R ) 10

sudah
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2 (O,W) 10

Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan,

bahan makanan dan produk nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan, kelembapan,
ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko
3 infeksi. (O,W) 10

Ada bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan

prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan
4 perundang-undangan. (D,W ) 5

Rumah sakit menetapkan regulasi pengendalian

mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
control) minimal untuk fasilitas yang tercantum
pada butir a) sampai dengan e) yang ada pada
PPI.7.7 1 maksud dan tujuan. (R) 10
 Fasilitas yang tercantum pada butir a) sampai
dengan e) sudah dilakukan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
2 control). (D, O, W) 10

Rumah sakit menetapkan regulasi tentang

penilaian risiko pengendalian infeksi (infection
control risk assessment/ICRA) bila ada renovasi,
kontruksi dan demolisi yang minimal meliputi
butir 1) sampai dengan 6) yang ada pada maksud
PPI. 7.1.1 1 dan tujuan. (R) 10

Rumah sakit telah melaksanakan penilaian risiko

pengendalian infeksi (infection control risk
assessment/ICRA) pada semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai dengan regulasi.
2 (D,O,W) 10

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien dengan penyakit menular dan pasien
yang mengalami imunitas rendah
PPI.8 1 (immunocompromised). (R) 10

Rumah sakit menyediakan ruangan untuk pasien

yang mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) sesuai dengan peraturan
2 perundang- undangan. (O,W) 5

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap penempatan pasien dengan
3 immunocompromised). (D) 5

Penempatan dan transfer pasien airborne

diseases sesuai dengan peraturan perundang-
undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
PPI.8.1 1 ruang lainnya. (O,W) 5
 Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring
oleh IPCN terhadap penempatan dan proses
transfer pasien airborne diseases wsesuai
2 dengan prinsip PPI. (D,O,W) 5

Ada bukti pelaksanaan monitoring ruang

tekanan negatif dan penempatan pasien secara
3 rutin. (D,O,W) 5
Rumah sakit mempunyai jejaring rujukan dengan
4 rumah sakit lainnya. (D,W) 10

Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan

pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat
jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
PPI.8.2 1 (R) 10

Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam

waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di
2 ruang gawat darurat dan ruang lainnya. (O,W) 5

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring

oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi
air borne dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
3 sesuai dengan prinsip PPI. (D,O,W) 5

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular atau
rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
4 (D,W) 10
 Rumah sakit menetapkan regulasi bila terjadi
ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air
PPI.8.3 1 borne. (R) 10

Rumah sakit menyediakan ruang isolasi dengan

tekanan negatif bila terjadi ledakan pasien
(outbreak) sesuai dengan peraturan
2 perundangan. (O,W) 5

Ada bukti dilakukan edukasi kepada staf tentang

pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne.
3 (D,W) 10

Rumah sakit menetapkan regulasi hand hygiene

yang mencakup kapan, di mana, dan bagaimana
melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI.9 1 (R) 10

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali

pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
2 melakukan disinfeksi tangan. (O) 10
Hand hygiene sudah dilaksanakan dengan baik.
3 (S,O) 10

Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene

kepada semua pegawai termasuk tenaga
4 kontrak. (D,W) 10

Rumah sakit menetapkan regulasi penggunaan

alat pelindung diri, tempat yang harus
menyediakan alat pelindung diri, dan pelatihan
PPI.9.1 1 cara memakainya. (R) 10
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat
2 dan benar. (O,W) 10
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup
3 sesuai dengan regulasi. (O) 10

Ada bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan

alat pelindung diri kepada semua pegawai
4 termasuk tenaga kontrak. (D,W) 10

Ada regulasi sistem manajemen data terintegrasi

antara data surveilans dan data indikator mutu
PPI.10 1 (lihat PMKP 2.1 EP 1). (R) 10
 Ada bukti pertemuan berkala antara Komite
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan Komite atau Tim PPI untuk
membahas hasil surveilans dan merancang ulang
2 untuk perbaikan. (D,W) 10

Ada bukti data dikumpulkan dan dianalisis untuk

mendukung kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik penting dimonitor
dan didokumentasikan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP
3 3). (D,W) 10

Ada bukti penyampaian hasil analisis data dan

rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
4 bulan (lihat PPI 6 EP 2 dan EP 3). (D,W) 10

Rumah sakit menetapkan regulasi program

pelatihan dan edukasi tentang PPI yang meliputi
butir a) sampai dengan e) yang ada pada maksud
PPI.11 1 dan tujuan. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua

staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
orientasi pegawai baru tentang regulasi dan
praktik program PPI. ( slihat KKS 7 dan TKRS
2 5.4). (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan edukasi secara berkala

bila ada perubahan regulasi, serta praktik
program PPI dan bila ada kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases) data infeksi untuk
3 staf klinis dan nonklinis. (D,W) 10
 Ada bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung tentang program PPI.
4 (D,W) 5

Ada bukti pelaksanan penyampaian temuan dan

data berasal dari kegiatan pengukuran
mutu/indikator mutu (measurement) ke seluruh
unit di rumah sakit sebagai bagian dari edukasi
5 berkala rumah sakit (D) 5
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis
Bukti laporan IPCN keketua tim PPI masih
terbatas angka surveilance infeksi monitoring
cuci tangan dan APD
Wawancara dengan IPCN sudah tinjauan
lapangan sebagian terbatas observasi
lingkungan Dokumen bukti pelaksanaan
supervisi yang menggunakan form ceklis
supervisi hanya sebagian Hasil pelaksanaan
supervisi sebagian belum dianalisa dan rencana
tindak lanjut
Rekomendasi Skor
Lengkapi dokumen bukti rapat
koordinasi Komite PPI dengan
IPCN termasuk tentang
Penetapan angka infeksi yang
akan diukur Laporan IPCN
kepada Ketua komite PPI
tentang Pelaksanaan program
kerja Komite PPI tahun 2018
minimal kegiatan laporan
sudah dianalisa dan rencana
tindak lanjut Lihat program
kerja komite PPI tahun 2018
dan laporan pelaksanaan
program PPI di Standar PPI 5
EP 1 EP 2 0
Lengkapi form form ceklis
sesuai area yang disupervisi
dan lakukan supervisi secara
berkala Buat laporan
pelaksanaan supervisi data
dianalisis dan ada rencana
tindaklanjut 0

Laporan IPCN ke komite PPI baru terbatas
angka surveilance infeksi monitoring cuci
tangan dan APD
Laporkan pelaksanaan
kegiatan PPI semua
pelaksanaan program
kerjakomite PPI RS tahun
2018 dan laporan sudah
dianalisa dan rencana tindak
lanjut kepada ketua komite
PPI RS Lihat program kerja
tim PPI tahun 2018 di Standar
PPI 5 EP 1 0

Sediakan SIM RS untuk

mendukung program PPI
dokumen bukti data dan
analisis angka infeksi yang
Pengumpulan dan pengolahan data PPI masih dihasilkan dari SIM RS sesuai
manual dengan MIRM 1 0

0
 0

Bandingkan angka kejadian

Belum ada pembanding angka kejadian infeksi infeksi dengan RS lain
dengan RS lain lengkapi dokumen bukti 0

Ada pelaksanaan tentang

investigasi dan analisis risiko
Belum ada pelaksanaan tentang investigasi dan infeksi yang diintegrasikan
analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan dengan program mutu dan
program mutu dan keselamatan pasien PMKP keselama tan pasien PMKP 0

Adakan penyusunan rancang

ulang sebagai tindak lanjut
Belum ada penyusunan rancang ulang dari EP 1 Ada dokumen bukti 0

Adakan pelaksanaan rancang

ulang sebagai tindak lanjut
pelaksanaan rancang ulang belum dilakukan dari EP 2 Ada dokumen bukti 0

0
 0

Lengkapi daftar risiko infeksi

dan strategi untuk penurunan
infeksi pada prosedur dan
proses asuhan invasif
Daftar risiko infeksi dan strategi menurunkan pencampuran obat injeksi
infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif adalah kewenangan
belum lengkap pencampuran obat injeksi yang dilakukan oleh farmasi klinis
masih dilakukan perawat dan dilakukan tempat dan tempat di ruang aseptik
ruang terbuka aseptik despensing 0

Pastikan rumah sakit telah

mengimplementasi strategi
penurunan risiko infeksi pada
seluruh proses asuhan invasif
yang berisiko infeksi dengan
peralatan yang memenuhi
standar Optimalkan
kewenangan klinis farmasi
klinis dalam pencampuran
obat injeksi Monitor
pelaksanaan pencampuran
obat suntik pemberian
suntikan terapi cairan punksi
lumbal Latih petugas terkait
Hasil observasi di beberapa ruangan terhadap untuk memperagakan
pemberian injeksi pencampuran obat injeksi pencampuran obat suntik
dilakukan oleh perawat dan di lakukan di ruang pemberian suntikan terapi
terbuka cairan punksi lumbal 0

baru sebagian staf terkait yang dilatih
Laksanakan pelatihan untuk
menurunkan risiko infeksi
pada semua prosedur dan
proses asuhan invasif untuk
semua staf terkait Adakan
bukti pelaksanaan pelatihan
TOR Kerangka Acuan
undangan daftar hadir pre
dan post test materi
sertifikat laporan dll 0

Ada daftar risiko infeksi dan

buat strategi untuk
Daftar risiko infeksi ICRA kegiatan sterilisasi menurunkan infeksi tata
ada namun strategi untuk menurunkan infeksi kelola risiko infeksi pada
belum ada prosedur dan proses sterilisasi 0

Ada daftar risiko infeksi dan

buat strategi untuk
Daftar risiko infeksi ICRA pengelolaan linen menurunkan infeksi tata
laundry ada namun strategi untuk menurunkan kelola risiko infeksi pada
infeksi belum ada pengelolaan linen laundry 0

Ada daftar risiko infeksi dan

bukti pelaksanaan strategi
Daftar risiko infeksi ICRA pengelolaan kamar untuk menurunkan infeksi
jenazah dan dokumen bukti strategi untuk tata kelola risiko infeksi pada
menurunkan infeksi belum ada pengelolaan kamar jenazah 0

0
Bangunan Fasilitas dan alur ruang pengeringan
pengemasan bersatu ada akses petugas
keluar dan masuk ruang mesin otoclave ruang
mesin otoclave tidak rapi dan dan banyak alat
yang tidak terpakai pendistribusian alat steril
tidak ada pemisahan alur belum sesuai dengan
prinsip prinsip PPI
Perbaiki bangunan dan
fasilitas alur dekontaminasi
precleaning cleaning
desinfeksi dan sterilisasi
peralatan medis di unit CSSD
Siapkan indikator eksternal
dan internal sterilisasi 0

Lengkapi dokumen bukti rapat

tentang koordinasi pelayanan
sterilisasi centarl Monitor
pelaksanaan sterilisasi dan
desinfeksi dekontaminasi
precleaning cleaning
desinfeksi sterilisasi peralatan
medis dan tempat
Belum cukup bukti rapat koordinasi Ketua tim penyimpanan alat steril
PPI IPCN penanggung jawab CSSD dengan unit Saran agar semua proses
pelayanan untuk pembahasan proses sterilisasi sterilisasi dilakukan semua di
central CSSD 0

Semua proses sterilisasi sudah

di CSSD 0

Adakan bukti pelaksanaan

monev sesuai butir a sampai
dengan g pada maksud dan
tujuan antara lain
berdasarkan hasil kultur dan
tindak lanjut pelaksanaan
penggunaan kembali atau re
Belum ada bukti monev butir a sampai dengan use bahan medis habis pakai
g pada maksud dan tujuan Lihat daftar alat yang di reuse 0

0

Hasil observasi Bangunan Fasilitas dan alur
ruang dan mesin pencucian linen infeksius
ruang dan mesin cuci linen non infeksius mesin
pengeringan tidak ada pemisahan Tidak ada
ruang ppenyimpanan linen Belum ada
pemantauan suhu dan kelembaban alat
tempratur suhu
Hasil observasi Bangunan Fasilitas dan alur
ruang dan mesin pencucian linen infeksius
ruang dan mesin cuci linen non infeksius mesin
pengeringan tidak ada pemisahan Tidak ada
ruang ppenyimpanan linen Belum ada
pemantauan suhu dan kelembaban alat
tempratur suhu kerapihan dan kebersihan
ruangan kurang
Sudah ada hasil pelaksanaan supervisi yang
dilakukan oleh IPCN namun sebagian belum
ditindak lanjuti
Perbaiki alur pelayanan londri
lengkapi fasilitas londri
mesin cuci linen infeksius
fasilitas air panas dan cairan
desinfektan yang digunakan
mesin pengering lemari linen
bersih dan alat tempratur
suhu dan kelembaban
Monitor proses
pengiriman atau
penyimpanan linen londri
0
Laksanakan pengelolaan linen
londri antar lain pemilahan
transportasi pencucian
pengeringan penyimpanan
dan distribusi sesuai dengan
prinsip prinsip PPI
Lakukan dan adakan bukti
pelaksanaan supervisi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
kegiatan PPI terkait dengan
pelayanan linen londri 0
Lakukan dan adakan bukti
pelaksanaan supervisi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
kegiatan PPI di loundry
0

Sudah ada hasil pelaksanaan supervisi yang
dilakukan oleh IPCN namun sebagian belum
ditindak lanjuti
0
Lakukan dan adakan bukti
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
kegiatan butir a sampai
dengan e Lakukan dan
adakan bukti supervisi oleh
IPCN pada pihak luar rumah
sakit dalam bentuk foto dan
lengkapi dengan tanda tangan
serta surat tugas 0
0

Belum ada fasilitas ruang staf administrasi
sabun tempat sampah dan SPO terkait dengan
pelayanan jenazah Kebersihan lingkungan
kurang
saat telusur tidak ada kegiatan di kamar jenazah Lengkapi dengan fasilitas APD
Ada buku catatan lengkap tentang data pasien tempat sampah tertutup dan
yang meninggal SPO belum ada dan belum
disosialisasikan
belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monev
Adakan bukti laporan kegiatan
pemulasaraan jenazah
Lengkapi dengan fasilitas APD
tempat sampah tertutup dan
diinjak SPO terkait dengan
pelayanan jenazah
Kebersihan lingkungan dijaga 0
Adakan bukti laporan kegiatan
pemulasaraan jenazah
diinjak ada SPO terkait
dengan pelayanan jenazah 0
Lakukan dan adakan bukti
pelaksanaan supervisi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
kegiatan PPI di kamar jenazah
0
0

Sudah ada hasil pelaksanaan supervisi yang
dilakukan oleh IPCN namun sebagian belum
ditindak lanjuti
Sudah ada hasil pelaksanaan supervisi yang
dilakukan oleh IPCN namun sebagian belum
ditindak lanjuti
0
Lakukan dan adakan bukti
pelaksanaan supervisi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
kegiatan PPI dalam
pengelolaan benda tajam dan
jarum sesuai prinsip PPI 0
Adakan bukti supervisi IPCN
tentang pelaksanaan
penyimpanan bahan makanan
dan produk nutrisi Monitor
pelaksanaan penyimpanan
bahan makanan dan produk
nutrisi Sediakan sampel
makanan antisipasi apabila
terjadi out break 0
Lakukan dan adakan bukti
pelaksanaan supervisi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
kegiatan PPI di pelayanan
makanan 0
0
 0

Sediakan ruang isolasi untuk

belum ada ruang isolasi untuk pasien dengan pasien dengan
immunocompromised immunocompromised 0

Lakukan dan adakan bukti

pelaksanaan supervisi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
Sudah ada hasil pelaksanaan supervisi yang kegiatan PPI terhadap
dilakukan oleh IPCN namun sebagian belum penempaan pasien dengan
ditindak lanjuti immunocompromised 0

Adakan kamar dengan

Penempatan pasien dengan infeksi airborne di tekanan negatif bila tidak
UGD ICU dan ruangan rawat inap belum ada memungkinkan gunakan hepa
tekanan negatif filter 0
 Lakukan dan adakan bukti
pelaksanaan supervisi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi
kegiatan PPI terhadap
penempaan pasien airborne
diseases termasuk di ruang
Sudah ada hasil pelaksanaan supervisi yang gawat darurat dan ruang
dilakukan oleh IPCN namun sebagian belum rawat inap dan transfer
ditindak lanjuti pasien 0

Adakan ruangan tekanan

Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monev belum ada ruang tekanan negatif
negatif dan adakan bukti
pelaksanaan supervisi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi ruang
tekanan negatif dan
penempatan pasien secara
rutin 0

Adakan kamar dengan

Penempatan pasien dengan infeksi airborne di tekanan negatif bila tidak
UGD ICU dan ruangan rawat inap belum ada memungkinkan gunakan hepa
tekanan negatif filter 0

Adakan ruangan tekanan

Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monev belum ada ruang tekanan negatif
negatif dan adakan bukti
pelaksanaan supervisi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi ruang
tekanan negatif dan
penempatan pasien secara
rutin 0

0
 0

Adakan ruang isolasi dengan

Tidak ada ruangan tekanan negatif yang ada tekanan negatif atau gunakan
ventilasi alamiah hepa filter 0

0

sudah dilakukan edukasi kepada sebagian staf
30 persen tentang regulasi dan praktik program kerja ada sertifikat pelatihan
PPI
0
Buat program pelatihan oleh
diklat RS melibatkan unit
terkait dan implementasikan
Adakan bukti pelaksanaan
pelatihan tentang regulasi
dan praktik PPI TOR
undangan daftar hadir pre
dan post test materi
sertifikat laporan pelatihan
dll Perhatian
agar semua anggota tim IPCD
IPCLN dan anggota dari unit
dasar PPI 0
0
 Lengkapi dokumen bukti
pelaksanaan edukasi untuk
pasien keluarga dan
pengunjung Termasuk
pencatatan di form edukasi
terintegrasi dalam rekam
Sebagian sudah terdokumentasi di RM pasien medis pasien 0

Publikasikan hasil temuan

kegiatan indikator mutu ke
seluruh unit di rumah sakit
secara berkala contoh
Bukti rapat kordinasi terkait hasil mutu belum melalui rapat koordinasi
semua unit kerja menghadiri terlihat di daftar memasang hasil mutu ke
kehadiran mading dll 0

Fakta dan Analisis
Bukti laporan IPCN keketua tim PPI masih
terbatas angka surveilance infeksi monitoring
cuci tangan dan APD
Wawancara dengan IPCN sudah tinjauan
lapangan sebagian terbatas observasi
lingkungan Dokumen bukti pelaksanaan
supervisi yang menggunakan form ceklis
supervisi hanya sebagian Hasil pelaksanaan
supervisi sebagian belum dianalisa dan rencana
tindak lanjut
Counselor Assessment
Rekomendasi
Lengkapi dokumen bukti rapat koordinasi Komite
PPI dengan IPCN termasuk tentang Penetapan
angka infeksi yang akan diukur Laporan IPCN
kepada Ketua komite PPI tentang Pelaksanaan
program kerja Komite PPI tahun 2018 minimal
kegiatan laporan sudah dianalisa dan rencana
tindak lanjut Lihat program kerja komite PPI
tahun 2018 dan laporan pelaksanaan program
PPI di Standar PPI 5 EP 1 EP 2
Lengkapi form form ceklis sesuai area yang
disupervisi dan lakukan supervisi secara berkala
Buat laporan pelaksanaan supervisi data
dianalisis dan ada rencana tindaklanjut

Laporan IPCN ke komite PPI baru terbatas
angka surveilance infeksi monitoring cuci
tangan dan APD
Pengumpulan dan pengolahan data PPI masih
manual
Laporkan pelaksanaan kegiatan PPI semua
pelaksanaan program kerjakomite PPI RS tahun
2018 dan laporan sudah dianalisa dan rencana
tindak lanjut kepada ketua komite PPI RS Lihat
program kerja tim PPI tahun 2018 di Standar PPI
5 EP 1
Sediakan SIM RS untuk mendukung program PPI
dokumen bukti data dan analisis angka infeksi
yang dihasilkan dari SIM RS sesuai dengan
MIRM 1
Belum ada pembanding angka kejadian infeksi Bandingkan angka kejadian infeksi dengan RS
dengan RS lain lain lengkapi dokumen bukti

Belum ada pelaksanaan tentang investigasi dan Ada pelaksanaan tentang investigasi dan analisis
analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan risiko infeksi yang diintegrasikan dengan
program mutu dan keselamatan pasien PMKP program mutu dan keselama tan pasien PMKP

Adakan penyusunan rancang ulang sebagai

Belum ada penyusunan rancang ulang tindak lanjut dari EP 1 Ada dokumen bukti

Adakan pelaksanaan rancang ulang sebagai

pelaksanaan rancang ulang belum dilakukan tindak lanjut dari EP 2 Ada dokumen bukti
 Daftar risiko infeksi dan strategi menurunkan
infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif
belum lengkap pencampuran obat injeksi yang
masih dilakukan perawat dan dilakukan tempat
ruang terbuka
Lengkapi daftar risiko infeksi dan strategi untuk
penurunan infeksi pada prosedur dan proses
asuhan invasif pencampuran obat injeksi adalah
kewenangan dilakukan oleh farmasi klinis dan
tempat di ruang aseptik aseptik despensing

Pastikan rumah sakit telah mengimplementasi

Hasil observasi di beberapa ruangan terhadap
pemberian injeksi pencampuran obat injeksi
dilakukan oleh perawat dan di lakukan di ruang pencampuran obat suntik pemberian suntikan
terbuka
strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh
proses asuhan invasif yang berisiko infeksi
dengan peralatan yang memenuhi standar
Optimalkan kewenangan klinis farmasi klinis
dalam pencampuran obat injeksi Monitor
pelaksanaan pencampuran obat suntik
pemberian suntikan terapi cairan punksi lumbal
Latih petugas terkait untuk memperagakan
terapi cairan punksi lumbal
 Laksanakan pelatihan untuk menurunkan risiko
infeksi pada semua prosedur dan proses asuhan
invasif untuk semua staf terkait Adakan bukti
pelaksanaan pelatihan TOR Kerangka Acuan
undangan daftar hadir pre dan post test materi
baru sebagian staf terkait yang dilatih sertifikat laporan dll

Daftar risiko infeksi ICRA kegiatan sterilisasi Ada daftar risiko infeksi dan buat strategi untuk
ada namun strategi untuk menurunkan infeksi menurunkan infeksi tata kelola risiko infeksi
belum ada pada prosedur dan proses sterilisasi

Daftar risiko infeksi ICRA pengelolaan linen Ada daftar risiko infeksi dan buat strategi untuk
laundry ada namun strategi untuk menurunkan menurunkan infeksi tata kelola risiko infeksi
infeksi belum ada pada pengelolaan linen laundry

Daftar risiko infeksi ICRA pengelolaan kamar Ada daftar risiko infeksi dan bukti pelaksanaan
jenazah dan dokumen bukti strategi untuk strategi untuk menurunkan infeksi tata kelola
menurunkan infeksi belum ada risiko infeksi pada pengelolaan kamar jenazah
Bangunan Fasilitas dan alur ruang pengeringan
pengemasan bersatu ada akses petugas
keluar dan masuk ruang mesin otoclave ruang
mesin otoclave tidak rapi dan dan banyak alat
yang tidak terpakai pendistribusian alat steril
tidak ada pemisahan alur belum sesuai dengan
prinsip prinsip PPI
Perbaiki bangunan dan fasilitas alur
dekontaminasi precleaning cleaning desinfeksi
dan sterilisasi peralatan medis di unit CSSD
Siapkan indikator eksternal dan internal
sterilisasi

Lengkapi dokumen bukti rapat tentang

koordinasi pelayanan sterilisasi centarl Monitor
pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi
Belum cukup bukti rapat koordinasi Ketua tim dekontaminasi precleaning cleaning desinfeksi
PPI IPCN penanggung jawab CSSD dengan unit sterilisasi peralatan medis dan tempat
pelayanan untuk pembahasan proses sterilisasi penyimpanan alat steril Saran agar semua
central proses sterilisasi dilakukan semua di CSSD

Semua proses sterilisasi sudah di CSSD

Adakan bukti pelaksanaan monev sesuai butir a

sampai dengan g pada maksud dan tujuan
antara lain berdasarkan hasil kultur dan tindak
lanjut pelaksanaan penggunaan kembali atau re
Belum ada bukti monev butir a sampai dengan use bahan medis habis pakai Lihat daftar alat
g pada maksud dan tujuan yang di reuse

Hasil observasi Bangunan Fasilitas dan alur
ruang dan mesin pencucian linen infeksius
ruang dan mesin cuci linen non infeksius mesin tempratur suhu dan kelembaban
pengeringan tidak ada pemisahan Tidak ada
ruang ppenyimpanan linen Belum ada
pemantauan suhu dan kelembaban alat
tempratur suhu
Hasil observasi Bangunan Fasilitas dan alur
ruang dan mesin pencucian linen infeksius
ruang dan mesin cuci linen non infeksius mesin
pengeringan tidak ada pemisahan Tidak ada
ruang ppenyimpanan linen Belum ada
pemantauan suhu dan kelembaban alat
tempratur suhu kerapihan dan kebersihan
ruangan kurang
Sudah ada hasil pelaksanaan supervisi yang
dilakukan oleh IPCN namun sebagian belum
ditindak lanjuti
Perbaiki alur pelayanan londri lengkapi fasilitas
londri mesin cuci linen infeksius fasilitas air
panas dan cairan desinfektan yang digunakan
mesin pengering lemari linen bersih dan alat
Monitor proses pengiriman atau
penyimpanan linen londri
Laksanakan pengelolaan linen londri antar lain
pemilahan transportasi pencucian pengeringan
penyimpanan dan distribusi sesuai dengan
prinsip prinsip PPI
Lakukan dan adakan bukti pelaksanaan
supervisi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan evaluasi kegiatan PPI terkait
dengan pelayanan linen londri
Lakukan dan adakan bukti pelaksanaan supervisi
dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi kegiatan PPI di loundry

Sudah ada hasil pelaksanaan supervisi yang
dilakukan oleh IPCN namun sebagian belum
ditindak lanjuti
Lakukan dan adakan bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan evaluasi kegiatan
butir a sampai dengan e Lakukan dan adakan
bukti supervisi oleh IPCN pada pihak luar rumah
sakit dalam bentuk foto dan lengkapi dengan
tanda tangan serta surat tugas

Belum ada fasilitas ruang staf administrasi
sabun tempat sampah dan SPO terkait dengan
pelayanan jenazah Kebersihan lingkungan
kurang
saat telusur tidak ada kegiatan di kamar jenazah
Ada buku catatan lengkap tentang data pasien
yang meninggal SPO belum ada dan belum
disosialisasikan
belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monev
Adakan bukti laporan kegiatan pemulasaraan
jenazah Lengkapi dengan fasilitas APD tempat
sampah tertutup dan diinjak SPO terkait dengan
pelayanan jenazah Kebersihan lingkungan
dijaga
Adakan bukti laporan kegiatan pemulasaraan
jenazah Lengkapi dengan fasilitas APD tempat
sampah tertutup dan diinjak ada SPO terkait
dengan pelayanan jenazah
Lakukan dan adakan bukti pelaksanaan supervisi
dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi kegiatan PPI di kamar jenazah
 Lakukan dan adakan bukti pelaksanaan supervisi
Sudah ada hasil pelaksanaan supervisi yang dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
dilakukan oleh IPCN namun sebagian belum evaluasi kegiatan PPI dalam pengelolaan benda
ditindak lanjuti tajam dan jarum sesuai prinsip PPI

Adakan bukti supervisi IPCN tentang

pelaksanaan penyimpanan bahan makanan dan
produk nutrisi Monitor pelaksanaan
penyimpanan bahan makanan dan produk
nutrisi Sediakan sampel makanan antisipasi
apabila terjadi out break

Sudah ada hasil pelaksanaan supervisi yang Lakukan dan adakan bukti pelaksanaan supervisi
dilakukan oleh IPCN namun sebagian belum dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
ditindak lanjuti evaluasi kegiatan PPI di pelayanan makanan
belum ada ruang isolasi untuk pasien dengan Sediakan ruang isolasi untuk pasien dengan
immunocompromised immunocompromised

Lakukan dan adakan bukti pelaksanaan supervisi

Sudah ada hasil pelaksanaan supervisi yang dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
dilakukan oleh IPCN namun sebagian belum evaluasi kegiatan PPI terhadap penempaan
ditindak lanjuti pasien dengan immunocompromised

Penempatan pasien dengan infeksi airborne di

UGD ICU dan ruangan rawat inap belum ada Adakan kamar dengan tekanan negatif bila tidak
tekanan negatif memungkinkan gunakan hepa filter

Sudah ada hasil pelaksanaan supervisi yang
dilakukan oleh IPCN namun sebagian belum
ditindak lanjuti
Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monev belum ada ruang tekanan negatif
Penempatan pasien dengan infeksi airborne di
UGD ICU dan ruangan rawat inap belum ada
tekanan negatif
Belum ada bukti pelaksanaan supervisi dan
monev belum ada ruang tekanan negatif
Lakukan dan adakan bukti pelaksanaan supervisi
dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi kegiatan PPI terhadap penempaan
pasien airborne diseases termasuk di ruang
gawat darurat dan ruang rawat inap dan transfer
pasien
Adakan ruangan tekanan negatif dan adakan
bukti pelaksanaan supervisi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan evaluasi ruang
tekanan negatif dan penempatan pasien secara
rutin
Adakan kamar dengan tekanan negatif bila tidak
memungkinkan gunakan hepa filter
Adakan ruangan tekanan negatif dan adakan
bukti pelaksanaan supervisi dan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring dan evaluasi ruang
tekanan negatif dan penempatan pasien secara
rutin
Tidak ada ruangan tekanan negatif yang ada Adakan ruang isolasi dengan tekanan negatif
ventilasi alamiah atau gunakan hepa filter
 Buat program pelatihan oleh diklat RS
melibatkan unit terkait dan implementasikan
Adakan bukti pelaksanaan pelatihan tentang
regulasi dan praktik PPI TOR undangan daftar
hadir pre dan post test materi sertifikat
laporan pelatihan dll Perhatian
sudah dilakukan edukasi kepada sebagian staf agar semua anggota tim IPCD IPCLN dan
30 persen tentang regulasi dan praktik program anggota dari unit kerja ada sertifikat pelatihan
PPI dasar PPI
 Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan edukasi
untuk pasien keluarga dan pengunjung
Termasuk pencatatan di form edukasi
Sebagian sudah terdokumentasi di RM pasien terintegrasi dalam rekam medis pasien

Publikasikan hasil temuan kegiatan indikator

Bukti rapat kordinasi terkait hasil mutu belum mutu ke seluruh unit di rumah sakit secara
semua unit kerja menghadiri terlihat di daftar berkala contoh melalui rapat koordinasi
kehadiran memasang hasil mutu ke mading dll
Pesan untuk Surveyor Capaian PPI

0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
PMKP.1 1 maksud dan tujuan (R) 10
Direktur RS menetapkan penanggung jawab data
2 di masing-masing unit kerja. (R) 10

Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk

organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W) 0
Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah
4 melaksanakan kegiatannya. (D,W) 10

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan

mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R) 10

RS mempunyai referensi yang dipergunakan

untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
2 pendidikan. (D,W) 5

Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W) 10

RS mempunyai regulasi sistem manajemen data

program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
PMKP.2.1 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R) 5

RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W) 10

Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang

meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O) 10
 RS mempunyai program pelatihan PMKP yang
PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R) 0

Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis

dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP (D,W) 5

Semua individu yang terlibat di dalam

pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W) 5

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W) 10

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W) 10

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W) 10

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W) 10

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R) 10

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan
2 indikator area klinis. (D,W) 10

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan
3 indikator area manajemen. (D,W) 10
 Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W) 10

Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi

dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5) 10

Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W) 10

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R) 10

Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya

perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
2 pemberian pelayanan. (D,W) 0

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktik klinis
3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W) 0

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
PMKP.6 1 tujuan (R) 10

Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah

memilih dan menetapkan indikator mutu unit
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W) 10

Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W) 10
Setiap unit kerja melaksanakan proses
4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W) 10

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi

terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W) 10
 RS mempunyai regulasi tentang manajemen
data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada
PMKP.7 1 di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R) 10

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit
2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W) 5

RS telah melakukan pengumpulan data dan

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W) 10

Kumpulan data dan informasi disampaikan

kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W) 10

Rumah sakit berkontribusi terhadap database

ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W) 10

RS mempunyai regulasi tentang analisis data

yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan (R) 10

RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W) 10

Analisis data telah dilakukan dng menggunakan

metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
3 (D,W) 10

Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W) 10

Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
5 tersebut dengan baik. (D,W) 10
 Hasil analisis data telah disampaikan kepada
Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W) 5

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
PMKP.7.2 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W) 10

Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
2 (D,W) 5

Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W) 5

Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya (D,W) 5

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data

sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
PMKP.8 1 dan tujuan (R) 10

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W) 10

Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W) 10
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W) 10

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di maksud dan
PMKP.9 1 tujuan. (R) 10
 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
2 keselamatan pasien (D,W) 10

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan

kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W) 5

Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1) 10

Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 peraturan perundang-undangan. (D, W) 10

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi

tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R) 10

RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W) 10

Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W) 10

RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak

diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) 10

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W) 10

Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W) 10

Semua kesalahan pengobatan (medication error)

yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
4 PKPO.7.1) (D,W) 10
 Semua perbedaan besar (discrepancy) antara
diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W) 10

Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
6 PAB .5) (D,W) 10

Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah

sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
7 tujuan sudah dianalisis.(D,W) 10

Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R) 10

2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W) 0

Ada regulasi tentang pengukuran budaya
PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R) 5

Direktur rumah sakit telah melaksanakan

2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W) 5

1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana

perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W) 10

2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan
2 keselamatan pasien (D,W) 0

3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W) 0

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
4 (D,W) 0

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang

diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W) 0
 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W) 0

RS mempunyai program manajemen risiko

rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
PMKP.12 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R) 10

RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W) 10

Rumah sakit telah membuat strategi untuk

mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
3 f) (D,W) 10

Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure

mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W) 10

Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
5 (D,W) 10
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

Belum ada pelatihan individu pelaksana PMKP Lakukan pelatihan dengan

oleh pelatih yang kompeten artinya pelatih yang mendatankan pelatih yg
puna sertifikat TOT PMKP atau dari KARS kompeten 0

Ada penetapan CP dari 10 penyakit terbesar Siapkan bukti rapat dalam

yang ada di Rumah Sakit penetapan CP 0

RS sudah mempunyai data program PMKP yang Segera benahi sistem program
terintegrasi namun belum difungsikan dengan PMKP terintegrasi dan
baik fungsikan 0

0
 Lakukan pelatihan PMKP
terhadap karyawan RSPA
Pelatihan PMKP beleum dilaksanakan oleh dengan mengundang nara
narasumber yang kompeten sumber yang kompeten 0

Lakukan pelatihan PMKP

terhadap semua pimpinan
Belum semua pimpinaqn komite medis dan komite medis dan komite
komite keperawatan dilatih PMKP keperawatan 0

Lakukan pelatihan PMKP

Belum semua Individu yang terlibat terhadap individu yang
pengumpulan analisa dan valididasi data terlibat pengumpulan analsa
mendapat pelatihan PMKP dan validasi data 0

0
 0

Lakui yang akan berguna

untuk melakukan perbaikan
manajemen kan analisa dan
Hasil evaluasi belum dianalisa dan validasi untuk validasi sehingga data sudah
dirubah jadi informasi dirubah jadi informas 0

Belum ada bukti RS melakukan audit medis dan Lakukan audit medis dan audit
audit klinis klinis 0

0
 0

Koordinasi sudah ada antara KMKP dan unit Lakukan koordinasi antara
pelayanan tapi belum ada bukti pengumpulan KMKP dan Unit pelayanan dan
data lakukan pengumpulan data 0

0
 Lakukan tindak lanjut dari
semua data yang telah di
Belum semua hasil analisa yang sampai direktur analisa yang masuk direktur
sudah ditindak lanjuti kabid dan kepala unit 0

Lakukan tindak lanjut dari

semua data yang telah di
Baru sebagian analisis data yang sampai direktur analisa yang masuk direktur
ditindak lanjuti kabid dan kepala unit 0

Tingkatkan program PMKP

prioritas sehingga bisa meberi
Baru sebgian program PMKP prioritas memberi perbaikan program RS secara
dampak perbaikan menyeluruh 0

Tingkatkan pelaksanaan
program PMKP sehingga
Belum seperti yang diharapkan efesiensi sumber menghasilkan efesiensi
daya sumberdaya yang diharapkan 0

0
 0

Lakukan pengolahan data

Sudah ada pengintegrasian pelaporan tapi belum seingga bisa jadi informasi y
diolah menjadi informasi seingga memberikan bisa meningkatkan solusi
solusi perbaikan yang terintegrasi pula perbaikan yang terintegrasi 0

0
 0

0
Lakukan analisa terhadap data
Belum ada bukti data KNC dan KTC dianalisa KNC dan KTC 0
Belum dibuat pedoman panduan tentang Buat Pedoman Psanduan
budaya mutu regulasi budaya mutu 0

Lakukan pengukuran budaya

Belum terlihat hasil yang signifikan terhadap mutu dengan methode yang
budaya mutu benar 0

n keselamatan Lakukan uji

Belum ada bukti uji coba rencana perbaikan coba rencana perbaikan mutu
mutu dan keselamatan d 0

Belum ada bukti RS telah melaksanakan rencana Laksanakan rn keselamatan

perbaikan mutu dan keselamatan encana perbaikan mutu d 0

Tingkatkan program PMKP

agar ketersediakan data baik
Belum terlihat ketersediakan data bahwa sehingga bisa terjadi
perbaikan bersifat efektip dan perbaikan yg efektip dan
berkesinambungan berkesinambungan 0

Lakukan perubahan regulasi

Belum terlihat bukti perubahan regulasi egulasi yang diperlukan untuk
yg diperlukan untuk membuat rencana membuat pelaksanaan dan
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan mempertahankan perbaikan 0
 Buat regulasi yang lengkap
sehingga keberhasilan bisa
Belum ada pendokumentasian keberhasilan di didolumentasi sebagai
jadikan laporan laporan 0

0
 Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum ada pelatihan individu pelaksana PMKP

oleh pelatih yang kompeten artinya pelatih yang Lakukan pelatihan dengan mendatankan pelatih
puna sertifikat TOT PMKP atau dari KARS yg kompeten

Ada penetapan CP dari 10 penyakit terbesar

yang ada di Rumah Sakit Siapkan bukti rapat dalam penetapan CP

RS sudah mempunyai data program PMKP yang

terintegrasi namun belum difungsikan dengan Segera benahi sistem program PMKP terintegrasi
baik dan fungsikan
 Lakukan pelatihan PMKP terhadap karyawan
Pelatihan PMKP beleum dilaksanakan oleh RSPA dengan mengundang nara sumber yang
narasumber yang kompeten kompeten

Belum semua pimpinaqn komite medis dan Lakukan pelatihan PMKP terhadap semua
komite keperawatan dilatih PMKP pimpinan komite medis dan komite keperawatan

Belum semua Individu yang terlibat

pengumpulan analisa dan valididasi data Lakukan pelatihan PMKP terhadap individu yang
mendapat pelatihan PMKP terlibat pengumpulan analsa dan validasi data
 Lakui yang akan berguna untuk melakukan
Hasil evaluasi belum dianalisa dan validasi untuk perbaikan manajemen kan analisa dan validasi
dirubah jadi informasi sehingga data sudah dirubah jadi informas

Belum ada bukti RS melakukan audit medis dan

audit klinis Lakukan audit medis dan audit klinis
Koordinasi sudah ada antara KMKP dan unit
pelayanan tapi belum ada bukti pengumpulan Lakukan koordinasi antara KMKP dan Unit
data pelayanan dan lakukan pengumpulan data
 Lakukan tindak lanjut dari semua data yang telah
Belum semua hasil analisa yang sampai direktur di analisa yang masuk direktur kabid dan kepala
sudah ditindak lanjuti unit

Lakukan tindak lanjut dari semua data yang telah

Baru sebagian analisis data yang sampai direktur di analisa yang masuk direktur kabid dan kepala
ditindak lanjuti unit

Tingkatkan program PMKP prioritas sehingga

Baru sebgian program PMKP prioritas memberi bisa meberi perbaikan program RS secara
dampak perbaikan menyeluruh

Tingkatkan pelaksanaan program PMKP sehingga

Belum seperti yang diharapkan efesiensi sumber menghasilkan efesiensi sumberdaya yang
daya diharapkan
Sudah ada pengintegrasian pelaporan tapi belum Lakukan pengolahan data seingga bisa jadi
diolah menjadi informasi seingga memberikan informasi y bisa meningkatkan solusi perbaikan
solusi perbaikan yang terintegrasi pula yang terintegrasi
Belum ada bukti data KNC dan KTC dianalisa Lakukan analisa terhadap data KNC dan KTC
Belum dibuat pedoman panduan tentang
budaya mutu Buat Pedoman Psanduan regulasi budaya mutu

Belum terlihat hasil yang signifikan terhadap Lakukan pengukuran budaya mutu dengan
budaya mutu methode yang benar

Belum ada bukti uji coba rencana perbaikan n keselamatan Lakukan uji coba rencana
mutu dan keselamatan perbaikan mutu d

Belum ada bukti RS telah melaksanakan rencana Laksanakan rn keselamatan encana perbaikan
perbaikan mutu dan keselamatan mutu d

Belum terlihat ketersediakan data bahwa Tingkatkan program PMKP agar ketersediakan
perbaikan bersifat efektip dan data baik sehingga bisa terjadi perbaikan yg
berkesinambungan efektip dan berkesinambungan

Belum terlihat bukti perubahan regulasi egulasi Lakukan perubahan regulasi yang diperlukan
yg diperlukan untuk membuat rencana untuk membuat pelaksanaan dan
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan mempertahankan perbaikan
Belum ada pendokumentasian keberhasilan di Buat regulasi yang lengkap sehingga
jadikan laporan keberhasilan bisa didolumentasi sebagai laporan
Pesan untuk Surveyor Capaian PMKP

0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R) 10

Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W) 10

Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,

terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W) 10

Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W) 5

Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W) 5

Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun

formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang

baru ditambahkan dalam formularium, maka ada
proses untuk memantau bagaimana penggunaan
obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang
tidak diharapkan, efek samping serta medication
2 error. (D,W) 10
 Ada bukti implementasi untuk memantau
kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W) 0

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat

kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R) 10

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W) 10
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D) 10

Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R) 10

Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

2 serta saran substitusinya. (D,W) 0

Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi

3 regulasi tersebut. (D, W) 0

Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R) 10
 Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W) 10

Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi secara

teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari

kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W) 10

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan
psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
PKPO.3.1 1 dengan peraturan perundang- undangan. ? 10

Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W) 10

Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W) 10

Ada bukti pelaporan obat narkotika serta

psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W 10

Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R) 0

Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W) 0
 Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus
diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W) 10

Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat

dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 10

Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang baik,

benar, dan aman sesuai dengan regulasi. (lihat
2 juga PAP 4). (O,W) 10

Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W) TDD

Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 10

Ada bukti penyimpanan obat program atau

bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W) 10

Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W) TDD

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R) 10
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W) 10

Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W) 5

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R) 10
 Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali (recall)
2 sesuai dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) 10
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W) 10

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R) 10

Ada bukti peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W) 10

Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W) 10
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O) 10

Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang

meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W) 0

Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep

yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W) 5
 Ada daftar staf medis yang kompeten dan
berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D) 10

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan

dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah pemesanan
obat yang dapat dilakukan oleh staf medis yang
2 diberi kewenangan. (lihat juga KKS 10 EP 1). (R) 10

Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D) 5

Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D) 10

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4) 10

Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat

yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R) 5

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W) TDD
 Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural
dan nutrisi parenteral serta pengemasan kembali
obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik
4 profesi (O,W) 0

Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W) 5

Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi

identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W) 10

Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W) 5
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W) 10

6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W) 10

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ? 10

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W) 5

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat

dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W) TDD
 Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat
kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R) 10
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S) 10

Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat

3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S) 10

PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W) 10

Ada proses monitoring terhadap pengobatan

3 oleh pasien sendiri. (D,W) 5

Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ? 10
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W) 10

Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3 10

Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W) 10

Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan

laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W) 10
 Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W) 10
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

Tingkatkan jumlah Apoteker

Apoteker yang ada sudah mendapat izin Tetapi samapi 8 orang supaya tugas
untuk penugasan seperti supervisi apoteker yg dibebankan bisa
sangat kurang idealnya 8 orang dilaksanakan dengan baik 0

Buat regulasi yang lengkap

Belum adanya SPO dalam regulasi untuk yaitu SPO tentang pelaporan
pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai kesalahan penggunaan obat
undang undang yg sesuai undang undang 0

Buat regulasi yang lengkap

yaitu SPO tentang pelaporan
Pelaksanaannya belum sesuai yg diharapkan kesalahan penggunaan obat
karena regulasinya SPO berlum dibuat yg sesuai undang undang 0

0
 0

Buat regulasi pengkajian

Belum adanya regulasi tentang pengkajian tentang formularium dikaji
formularium dikaji satu tahun sekali serta satu tahun sekali serta
pelksanaannya pelaksanaan pengkajiannya 0

Buat regulasi tentang

pemberitahuan kepada staf
Belum terlihat bukti pemberitahuan kepada staf medis untuk bahan habis
medis serta saran substitusinya bila bahan habis pakai tidak ada dalam stok
pakai tidak ada dalam stok atau substitusinya 0

Buat regulasi tentang

pemberitahuan kepada staf
medis untuk bahan habis
Belum terlihat bukti bahwa staf mebis pakai tidak ada dalam stok
memahami hal tersebut diatas atau substitusinya 0

0
 0

Pelaksanaan supervisi belum dilakukan secara Lakukan penambahan jumlah

teratur karena danya kekurangan tenaga apoterker dan lakukan
apoteker supervisi secara teratur 0

Buat regulasi tentang

larangan penyimpanan
Belum ada regulasi tentang proses larangan eletrolit konsentrat di rawat
penyimpanan elektrolit konsentrat di tempat inap kecuali dibutuhkan
rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis secara klinis 0

Buat regulasi tentang

larangan penyimpanan
eletrolit konsentrat di rawat
Belum terlihat bukti adanya penyimpanan inap kecuali dibutuhkan
elektrolit konsentrat yg baik benar dan aman secara klinis 0
 0

Tidak ada bahan radio aktif di RS Pelita Anugerah 0

Tidak dilakukan program penelitian di RS Pelita

Anugerah 0

Buat SPO tentang

pelaksanaan supervisi
Belum dibuat SPO tentang pelaksanaan supervisi penyimpanan obat2
penyimpanan obat2 emergensi dan segera emergensi bila dipakai atau
diganti bila obat dipakai atau sudah kedaluwarsa sudah kedalu warsa 0

0
 0

Buat SPO tentang

Bewlum dibuat SPO nya tentang pelaksanaan pelaksanaan pengelolaan
pengelolaan resep yg tidak benar tidak lengkap resep yg tidak benar tidak
dan tidak terbaca lengkap dan tidak terbaca 0

Buat SPO tentang pelaksanan

Belum dibuat SPO tentang pelaksanaan pengelolaan resep khusus
pengelolaan resep khususs seperti darurat seperti darurat standing
standing order berhenti automatis tapering dan order berhenti automatis
lainnya tapering dan lainnya 0
 0

Lakukan sosialisasi tentang

siapa siapa penulis esep atau
pemesan obat Dan juga buat
Belum semua petugas unit mengenal para daftar dokter penuls resep
penulis resep atau pemesan obat dan pemesan obat 0

Lakukan penyerahan pbat

Belum semua penyerahan obat dilakukan oleh oleh petugas yang kopenten
farmasi klins sesuai aturan perundang undangan atau farmasi klinis 0

Buat SPO tentang pelatihan

Belum dibuat SPO tentang pelatihan petugas petugas yang menyiapkan
yang menyiapkan produk steril produk steril 0

Tidak ada pengobatan chemoterapi di RS Pelita

Anugerah 0
 Buat ruang steril di badgian
farmasi untuk mencampur
obat intravena epidural dan
Belum ada tempat ataupun petugas nutrisi parentral dan
pencampuran obat intravena epidural dan dilaksanakan oleh petugas
nutrisi parentra sesuai praktik profesi farmasi 0

Lakukan telaah resep oleh

apoteker dan perlu
Tidak boleh ada pendelegasian pelaksanaan penambahan tenaga apoteker
telaah resep dibuat 3 sip tenaga apoteker untuk idealnya ditambah 6
kuerang orang apoteker 0

Lakukan telaah obat oleh

apoteker dan perlu
Tidak boleh ada pendelegasian pelaksanaan penambahan tenaga apoteker
telaah obat dibuat 3 sip tenaga apoteker untuk idealnya ditambah 6
kuerang orang apoteker 0

Tingkatkan dan laksanakan

untuk semua obat diberikan
Belum ada bukti yang kongkrit bahwa semua oleh staf yang kopeten dan
obat diberikan oleh staf klinis yang kopeten profesional 0

Tidak ada pemberian obat chemoterapi obat

radio aktif dan obat untuk penelitian di RS Pelita
Anugerah 0
 0

Lakukan monitoring terhadap

Belun ada bukti monitoring terhadap pengobatan oleh pasien
pengobatan oleh pasien sendiri sendiri 0

0
0

0
 Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Apoteker yang ada sudah mendapat izin Tetapi Tingkatkan jumlah Apoteker samapi 8 orang
untuk penugasan seperti supervisi apoteker supaya tugas yg dibebankan bisa dilaksanakan
sangat kurang idealnya 8 orang dengan baik

Belum adanya SPO dalam regulasi untuk Buat regulasi yang lengkap yaitu SPO tentang
pelaporan kesalahan penggunaan obat sesuai pelaporan kesalahan penggunaan obat yg sesuai
undang undang undang undang

Buat regulasi yang lengkap yaitu SPO tentang

Pelaksanaannya belum sesuai yg diharapkan pelaporan kesalahan penggunaan obat yg sesuai
karena regulasinya SPO berlum dibuat undang undang
Belum adanya regulasi tentang pengkajian Buat regulasi pengkajian tentang formularium
formularium dikaji satu tahun sekali serta dikaji satu tahun sekali serta pelaksanaan
pelksanaannya pengkajiannya

Belum terlihat bukti pemberitahuan kepada staf Buat regulasi tentang pemberitahuan kepada
medis serta saran substitusinya bila bahan habis staf medis untuk bahan habis pakai tidak ada
pakai tidak ada dalam stok dalam stok atau substitusinya

Buat regulasi tentang pemberitahuan kepada

Belum terlihat bukti bahwa staf mebis staf medis untuk bahan habis pakai tidak ada
memahami hal tersebut diatas dalam stok atau substitusinya
Pelaksanaan supervisi belum dilakukan secara
teratur karena danya kekurangan tenaga Lakukan penambahan jumlah apoterker dan
apoteker lakukan supervisi secara teratur

Belum ada regulasi tentang proses larangan Buat regulasi tentang larangan penyimpanan
penyimpanan elektrolit konsentrat di tempat eletrolit konsentrat di rawat inap kecuali
rawat inap kecuali bila dibutuhkan secara klinis dibutuhkan secara klinis

Buat regulasi tentang larangan penyimpanan

Belum terlihat bukti adanya penyimpanan eletrolit konsentrat di rawat inap kecuali
elektrolit konsentrat yg baik benar dan aman dibutuhkan secara klinis
Tidak ada bahan radio aktif di RS Pelita Anugerah

Tidak dilakukan program penelitian di RS Pelita

Anugerah

Belum dibuat SPO tentang pelaksanaan supervisi Buat SPO tentang pelaksanaan supervisi
penyimpanan obat2 emergensi dan segera penyimpanan obat2 emergensi bila dipakai atau
diganti bila obat dipakai atau sudah kedaluwarsa sudah kedalu warsa
Bewlum dibuat SPO nya tentang pelaksanaan Buat SPO tentang pelaksanaan pengelolaan
pengelolaan resep yg tidak benar tidak lengkap resep yg tidak benar tidak lengkap dan tidak
dan tidak terbaca terbaca

Belum dibuat SPO tentang pelaksanaan

pengelolaan resep khususs seperti darurat Buat SPO tentang pelaksanan pengelolaan resep
standing order berhenti automatis tapering dan khusus seperti darurat standing order berhenti
lainnya automatis tapering dan lainnya
 Lakukan sosialisasi tentang siapa siapa penulis
Belum semua petugas unit mengenal para esep atau pemesan obat Dan juga buat daftar
penulis resep atau pemesan obat dokter penuls resep dan pemesan obat

Belum semua penyerahan obat dilakukan oleh Lakukan penyerahan pbat oleh petugas yang
farmasi klins sesuai aturan perundang undangan kopenten atau farmasi klinis

Belum dibuat SPO tentang pelatihan petugas Buat SPO tentang pelatihan petugas yang
yang menyiapkan produk steril menyiapkan produk steril

Tidak ada pengobatan chemoterapi di RS Pelita

Anugerah
Belum ada tempat ataupun petugas Buat ruang steril di badgian farmasi untuk
pencampuran obat intravena epidural dan mencampur obat intravena epidural dan nutrisi
nutrisi parentra sesuai praktik profesi parentral dan dilaksanakan oleh petugas farmasi

Tidak boleh ada pendelegasian pelaksanaan Lakukan telaah resep oleh apoteker dan perlu
telaah resep dibuat 3 sip tenaga apoteker penambahan tenaga apoteker untuk idealnya
kuerang ditambah 6 orang apoteker

Tidak boleh ada pendelegasian pelaksanaan Lakukan telaah obat oleh apoteker dan perlu
telaah obat dibuat 3 sip tenaga apoteker penambahan tenaga apoteker untuk idealnya
kuerang ditambah 6 orang apoteker

Belum ada bukti yang kongkrit bahwa semua Tingkatkan dan laksanakan untuk semua obat
obat diberikan oleh staf klinis yang kopeten diberikan oleh staf yang kopeten dan profesional

Tidak ada pemberian obat chemoterapi obat

radio aktif dan obat untuk penelitian di RS Pelita
Anugerah
Belun ada bukti monitoring terhadap Lakukan monitoring terhadap pengobatan oleh
pengobatan oleh pasien sendiri pasien sendiri
Pesan untuk Surveyor Capaian PKPO

0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 kebutuhan rumah sakit. (R). 10

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

strategis, perencanaan tahunan dan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W) 10

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf

berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W) 10

Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
KKS.2 1 penempatan kembali staf (R) 10

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
2 juga AP 6.2) 10

Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan

3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W) 0

Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R) 0

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
2 (D,W) 10

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W) 5
 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah
sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R) 10
Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-
2 masing unit kerja. (D,W) 10

Perencanaan jumlah staf juga

mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W) 5

Rumah sakit menetapkan pendidikan,

keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3) 10

Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W) 10

Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,

tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W) 10

Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R) 10

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit berdasarkan pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W) 0

Ada dokumen pengaturan penempatan kembali

berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
3 dan agama. (D,W) 0
Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat
KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R) 10

Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.

2 (D,W) 5
 3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W) 10

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R) 10
Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai
2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W) 10

Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W) 10

Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
4 TKRS.11.1). (D,W) 10

Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W) 10

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R) 10
Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan
2 seragam sesuai regulasi. (D,W) 10

Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W) 10
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf
4 non klinis.(D,W) 5

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W) 10

File kepegawaian memuat kualifikasi,

pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
KKS.6 1 (D,W) 5
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota
2 staf. (D,W) 10

File kepegawaian memuat proses rekrutmen

3 staf. (D,W) 0
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf
4 (D,W) 10
 File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
5 penilaian kinerja staf (D,W) 5

File kepegawaian memuat salinan sertifikat

6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W) 10

7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W) 0

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum

dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
KKS.7 1 (R) 10

Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan

2 orientasi umum dan khusus. (D,W) 10

Staf kontrak, magang dan peserta didik

mendapat pelatihan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W) 10

Ada program pendidikan dan pelatihan

berdasarkan sumber data yang meliputi a)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 10

Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai

2 program. (D,W) 5

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan

berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W) 5

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W) 5

Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan

teknik resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
KKS.8.1 1 ditentukan oleh rumah sakit. (R) 10
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
2 bantuan hidup lanjut. (D,W) 10
 Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
3 dapat memperagakan. (D,W,S) 10

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai

4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W) 5

Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan

staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
KKS.8.2 1 (R) 10

Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W) 10

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W) 10

Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W) 0

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W) 10

Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W) 0

Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja

dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 1 bylaws). (R) 10

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
2 4) (D,W) 10
 Ada proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W) TDD

Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari

sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W) 0

Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W) 10

Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan pelayanan
yang diberikan untuk memenuhi kebutuhan
KKS.9.2 1 pasien. (D,W) 10

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
2 (D,W) 5

Untuk staf medis yang belum mendapatkan

kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W) 10
 Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah
mendapat rekomendasi dari Komite Medis
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R) 10

Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
2 dari Komite Medis. (D,W) 10

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W) 10

Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W) 10

Setiap anggota staf medis hanya memberikan

pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W) 10

Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
KKS.11 1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R) 10

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W) 0

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W) 10
 Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W) 10

Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W) 10

Berdasarkan monitoring dan evaluasi

berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
KKS.12 1 bertambah atau berkurang. (R) TDD

Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis

2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W) 10

Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D) 10

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman). (R) 10

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 10

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W) 5

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W) 10
 Ada penetapan rincian kewenangan klinis
perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R) 10

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W) 10
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap
3 staf keperawatan.(D,W) 10

Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam program
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 10

Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila

ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W) 0

Seluruh data proses review kinerja staf

keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W) 10

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.16 1 pelatihan dan pengalaman). (R) 10

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W) 10

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W) 5

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W) 10

Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R) 10
 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W) 10

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W) 10

Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W) 10

Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W) 10

Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W) 10
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

Laksanakan pengaturan dan

Belum ada bukti pelaksanaan pengaturan penempatan kembali staf
penempatan kembali staf sesuai panduan sesuai panduan 0

Buat SPO tentang evaluasi

Belum ada SPO tentang evaluasi dan dan pemuthakhiran terus
pemutakhiran terua menerus pola ketenagaan menerus pola ketenagaan 0

Lakukan revisi dan

Belum ada bukti revisi dan pembaharuan pembaharuan perencanaan
perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 staf bila dibutuhkan minimal I
tahun sekali tahun sekali 0
 0

Lakukan perencanaan staf

Belum ada perencanaan staf dengan yang disesuaikan dengan
mempertimbang pengembanan pelayanan pengembangan pelayanan 0

Belum ada dokumen perencanaan kebutuhan Buat perencanaan kebutuhan

staf Rumah Sakit berdasar pengaturan staf berdasakan penempatan
penempatan kembali kembali 0

Siapkan dokumen pengaturan

Belum ada bukti adanya dokumen pengaturan penempatan kembali
penempatan kembal berdasar pertimbangan berdasar pertimbangan
nilai kepercayaan dan agama kepercayaan dan agama 0

Lakukan rekruitmen berdasar

Tidak semua tahapan rekruitmen dilaksanakan tahapan pada regulasi yang
sesuai regulasi yang ada ada 0
 0

0
Buat intrumen evaluasi secara
Intrumen evauasi belum dibuat seragam srgam 0

Buat daftar aitem file

Daftar chek list item file kepegawaian supaya kepegawaian lebih lengkap
lebih lengkap ada 34 36 aitem 0

Siapkan data proses

Tidak ada bukti proses rekruitmen di dalam file rekruitmen dan masukan ke
kepegawaian dalam file kepegawaian 0

0
 Masukan data evaluasi dan
penilaian kinerja semua
Belum semua filre kepegawaian berisi evaluasi pegawai ke dalam file
dan penilaian kinerja kepegawaian masing masing 0

0
Lakukan pembaharuan untuk
Belum terlihat pembaharuan file kepegawaian file kepegawaian 0

Rencanakan dan lakukan

pendidikan dan pelatihan
Pendidikan dan pelatihan masih bersifat disesuaikan dengan program
situasional belum mengacu program yang ada 0

Lakukan pendidikan dan

pelatihan berkelanjutan
Belum ada bukti pendidikan dan pelatihan relevan untuk meningkatkan
berkelanjutan baik diluar RS maupu di RS relevan kemampuan minimal 20 jam
untuk meningkatkan kemampuannya th pegawai 0

Lakuakan pendidikan dan

Belum terlihat pendidikan dan pelatihan sesuai pelatihan sesuai waktu
waktu anggaran dan fasilitas sehingga semua anggaran dan fasilitas
staf berpartisipasi mengikuti endidikan dan sehingga idealnya dikklat 20
pelatihan jam th pegawai 0

0
 0

Buat jadwal waktu pelatihan

Belum semua pegawai mendapat pelatihan ulang untuk setiap pegawai di
ulang sesuai jadwal waktu pelatihan ulang Rumah Sakit 0

Lakukan indentifikasi area

area yang punya potensi
Belum ada bukti RS mengindetifikasi area yang untuk terjadinya kekerasan di
berpotensi terjadinya kekerasan ditempat kerja temat kerja 0

Lakukan pencatatan dan

Belum ada bukti untuk staf terpapar infeksi dan pendokumentasian untuk staf
kekerasan di tempat kerja di catat dandi yang terpapar dan mengalami
dokumentasikan kekerasan di tempat kerja 0

0
Tidak ada praktik dokter mandiri 0

Lakukan verifikasi untuk

semua pegawai tentang
Belum ada bukti untuk semua pegawai dilakukan pendidikan dan perizinan
verifikasi tentang pendidikan dan izizn sesuai sesuai aturan perundang
aturan perundang undangan undangan 0

Lakukan verifikasi untuk

Belum semua pengangangkatan didasarkan hasil semua terhadap surat
verifikasi ke sumber aslinya untuk surat tanda registrasi ke pada sumber
registrasi aslinya 0

0
 0

Lakukan monitoring dan

evaluasi mutu prakti
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi mutu profesional berkelanjutan etil
praktik profesional berkelanjutan etik dan dan disiplin staf medis untuk
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu peningkatan mutu 0

0
 0

Belum dilaksanakan waktunya untuk

rekredensial belum cukup 0

Lakukan verifikasi dari sumber

Belum smua pegawai terverifikasi dari sumber aslinya untuk semua pegawai
aslinya yang seragam Rumah Sakit 0

0
 0

Lakukan pengkajian individu

Belum ada pengkajian individu staf keperawatan staf keperawatan bila
bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan ditemukan dalam aktifitas
mutu peningkatan mutu 0

Lakukan verifikasi kepada

Belum semua pegawai di verifikasi dari sumber semua pegawai dari sumber
aslinya aslinya 0

0
0

0
 Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum ada bukti pelaksanaan pengaturan Laksanakan pengaturan dan penempatan

penempatan kembali staf sesuai panduan kembali staf sesuai panduan

Belum ada SPO tentang evaluasi dan Buat SPO tentang evaluasi dan pemuthakhiran
pemutakhiran terua menerus pola ketenagaan terus menerus pola ketenagaan

Belum ada bukti revisi dan pembaharuan

perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1 Lakukan revisi dan pembaharuan perencanaan
tahun sekali staf bila dibutuhkan minimal I tahun sekali
Belum ada perencanaan staf dengan Lakukan perencanaan staf yang disesuaikan
mempertimbang pengembanan pelayanan dengan pengembangan pelayanan

Belum ada dokumen perencanaan kebutuhan

staf Rumah Sakit berdasar pengaturan Buat perencanaan kebutuhan staf berdasakan
penempatan kembali penempatan kembali

Belum ada bukti adanya dokumen pengaturan Siapkan dokumen pengaturan penempatan
penempatan kembal berdasar pertimbangan kembali berdasar pertimbangan kepercayaan
nilai kepercayaan dan agama dan agama

Tidak semua tahapan rekruitmen dilaksanakan Lakukan rekruitmen berdasar tahapan pada
sesuai regulasi yang ada regulasi yang ada
Intrumen evauasi belum dibuat seragam Buat intrumen evaluasi secara srgam

Daftar chek list item file kepegawaian supaya Buat daftar aitem file kepegawaian lebih lengkap
lebih lengkap ada 34 36 aitem

Tidak ada bukti proses rekruitmen di dalam file Siapkan data proses rekruitmen dan masukan ke
kepegawaian dalam file kepegawaian
 Masukan data evaluasi dan penilaian kinerja
Belum semua filre kepegawaian berisi evaluasi semua pegawai ke dalam file kepegawaian
dan penilaian kinerja masing masing

Belum terlihat pembaharuan file kepegawaian Lakukan pembaharuan untuk file kepegawaian

Pendidikan dan pelatihan masih bersifat Rencanakan dan lakukan pendidikan dan
situasional belum mengacu program pelatihan disesuaikan dengan program yang ada

Belum ada bukti pendidikan dan pelatihan Lakukan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan
berkelanjutan baik diluar RS maupu di RS relevan relevan untuk meningkatkan kemampuan
untuk meningkatkan kemampuannya minimal 20 jam th pegawai

Belum terlihat pendidikan dan pelatihan sesuai

waktu anggaran dan fasilitas sehingga semua Lakuakan pendidikan dan pelatihan sesuai waktu
staf berpartisipasi mengikuti endidikan dan anggaran dan fasilitas sehingga idealnya dikklat
pelatihan 20 jam th pegawai
Belum semua pegawai mendapat pelatihan Buat jadwal waktu pelatihan ulang untuk setiap
ulang sesuai jadwal waktu pelatihan ulang pegawai di Rumah Sakit

Lakukan indentifikasi area area yang punya

Belum ada bukti RS mengindetifikasi area yang potensi untuk terjadinya kekerasan di temat
berpotensi terjadinya kekerasan ditempat kerja kerja

Belum ada bukti untuk staf terpapar infeksi dan Lakukan pencatatan dan pendokumentasian
kekerasan di tempat kerja di catat dandi untuk staf yang terpapar dan mengalami
dokumentasikan kekerasan di tempat kerja
Tidak ada praktik dokter mandiri

Belum ada bukti untuk semua pegawai dilakukan Lakukan verifikasi untuk semua pegawai tentang
verifikasi tentang pendidikan dan izizn sesuai pendidikan dan perizinan sesuai aturan
aturan perundang undangan perundang undangan

Belum semua pengangangkatan didasarkan hasil

verifikasi ke sumber aslinya untuk surat tanda Lakukan verifikasi untuk semua terhadap surat
registrasi registrasi ke pada sumber aslinya
Belum ada bukti monitoring dan evaluasi mutu Lakukan monitoring dan evaluasi mutu prakti
praktik profesional berkelanjutan etik dan profesional berkelanjutan etil dan disiplin staf
disiplin staf medis untuk peningkatan mutu medis untuk peningkatan mutu
Belum dilaksanakan waktunya untuk
rekredensial belum cukup

Belum smua pegawai terverifikasi dari sumber Lakukan verifikasi dari sumber aslinya untuk
aslinya yang seragam semua pegawai Rumah Sakit
Belum ada pengkajian individu staf keperawatan
bila ada temuan dalam aktivitas peningkatan Lakukan pengkajian individu staf keperawatan
mutu bila ditemukan dalam aktifitas peningkatan mutu

Belum semua pegawai di verifikasi dari sumber Lakukan verifikasi kepada semua pegawai dari
aslinya sumber aslinya
Pesan untuk Surveyor Capaian KKS

0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R) 10

Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus secara
2 jelas disebutkan (R) 10
Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai
3 peraturan perundang-undangan (R) 10
Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan
4 perundang-undangan. (R) 10

Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W) 10

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W) 10

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur

Rumah Sakit sekurang-kurangnya setahun sekali.
3 (D,W) 10

Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W) 0

Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja

dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
2 dengan regulasi. (D,W) 10

Ada persetujuan atas strategi dan program

pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
3 pendidikan. (D,W ) TDD
 Program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W) 10

Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan .
2 (lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W) 10

Representasi pemilik menindak lanjuti laporan

3 dari RS. (D,W) 5

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R) 10

Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan

persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W) 10

Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W) 5

Direktur Rumah Sakit telah mengatur

operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas (D,W) 10

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun

dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS
5 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W) 5

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan

kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W) 10
 Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti
semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W) 10

Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan

jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit
TKRS.3 1 secara tertulis. (R) 10

Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai

dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W) 10

Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W) 5

Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W) 0

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para

kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W) 10

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di

RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R) 10

Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
2 rehabilitatif. (R) 10

Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W) 10
 Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W) 0

Direktur RS memberikan data dan informasi

sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan tujuan
5 (D,W) 10
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R) 10

Ada regulasi komunikasi efektif antar

professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R) 10

Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W) 0

Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar

unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
4 dilaksanakan (D,W) 0

Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W) 0

Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi

Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
6 MKE 4). (D,W) 10

RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang
TKRS.3.3 1 /divisi dan kepala unit pelayanan. (R) 10
 Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan
rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W) 5

Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W) 10

Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan

pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan
Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan.
4 (D,W) 10

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R) 10

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala

bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W) 10

Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para

kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W) 10

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan

teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen
data indikator mutu dan sumber daya yang
cukup untuk pelaksanaan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien setiap harinya
4 (lihat juga PMKP 2.1 EP 2). (D,O,W) 10
 1.??? Direktur RS telah melaksanakan
pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
TKRS.4.1 1 (D, O, W) 10

Direktur RS melaporkan pelaksanaan program

PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W) 10

3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W) 5

Rumah Sakit mempunyai program peningkatan

mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R) 10

Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para

Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
2 PMKP 4) (D,W) 10

3.??? Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W) TDD

Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W) 10

Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah

Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D) 0
 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
TKRS.6 1 tujuan. (R) 10

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
2 kinerja. (R) 10

Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak

untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W) 10

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit. (D,W) Lihat KKS 9 EP
42 10

Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W ) 5

Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan

Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W) 10

Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W) 10

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6.1 1 (R,W) 10

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang

harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R) 0
 Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data
3 dan feedback data dan laporan (D,W) 10

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W) 10

Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R) TDD

Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang

memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi,
dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit,
seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine),
radiologi jarak jauh (teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain,
seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram
(EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah
dilakukan proses kredensial dan pemberian
kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai
2 peraturan perundang-undangan. (D,W) TDD

Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W) TDD

Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan

teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan
1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan
tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi
TKRS.7 1 bidang kesehatan. (R) 10
 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W) 5

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W) 5

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan

regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W) 10

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W) 10

RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R) 10

RS telah melakukan identifikasi risiko penting

dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W) 10

RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W) 10

Direktur RS menelusuri rantai distribusi

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W) 10
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R) 10
 Ada penetapan struktur organisasi komite medis
dan komite keperawatan dan tata hubungan
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R) 10

Struktur organisasi dapat mendukung proses

budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ? 10

Struktur organisasi dapat mendukung proses

perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R) 10

Struktur organisasi dapat mendukung proses

5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R) 10

Struktur organisasi dapat mendukung proses

6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ? 10

Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R) 10

Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator

pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W) 5

Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W) 5
 Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun
pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2) 5

Setiap kepala unit pelayanan telah

menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3) 10

Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3) 10

Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R) 10

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R) 10

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
3 (R) 10

Kepala unit pelayanan telah menggunakan

format dan isi yang seragam untuk dokumen
4 perencanaan. (D,O,W) 10
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
5 sesuai dengan regulasi (D,W) 10

Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W) 5
 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan
7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W) 10

Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit

8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W) 10

RS mempunyai regulasi tentang kriteria

pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
TKRS.11 1 tujuan (R) 10

Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk

setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W) 10

Kepala unit telah melakukan pengumpulan data

dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W) 5

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W) 10

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W) 10

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W) 10

Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R) 10
 Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik
klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
2 regulasi. (D,W) 10

Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur

klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W) 10

Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W) 10

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R) 0

Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien

tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W) 0

Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
3 norma hukum dan budaya. (D,W) 5

Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf

4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W) 0

Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya

serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
TKRS.12.1 1 (D,O,W ) 10

Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan

yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP
2 3). (D,O,W) 10
 Rumah sakit membuat tagihan yang akurat
untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W) 5

Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R) 10

Regulasi tentang manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W) 0

Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung

hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis
dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan
3 (D,W) 0

Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan

pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
4 dilaksanakan (D,W) 0

Direktur rumah sakit mendukung terciptanya

budaya keterbukaan yang dilandasi
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W) 10

Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W ) 10

3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
3 Sakit. (D,O,W ) 5
 Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana
masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W) 5

Direktur rumah sakit menyediakan sumber

daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W) 10

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
TKRS.13.1 1 waktu (R) 10

Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
2 telah disediakan (O, W) 10

Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W) 10

Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)? 10

Direktur Rumah Sakit telah menggunakan

pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W) 10

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W) 10
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

Buat persetujuan tentang

review berkala tentang
publikasi sosialisasi ke
Belum ada bukti persetujuan review berkala masyarakat tentang misi
tentang publikasi sosialisasi ke masyarakat rumah sakit sesuai regulasi
tentang misi rumah sakit sesuai regulasi RS rumah sakit 0

Tidak dilakukan di RS Pelita Anugerah 0

 0

Lakukan tindak lanjut dari

Belum semua laporan RS dilakukan tindak lanjut pemilik berdasar laporan
oleh pemilik Rumah Sakit 0

Tingkatkan kepatuhan
Direktur Direksi dalam
menjalankan peraturan dan
Belum semua aturan dan perundang undangan perundang undangan yang
sudah dilaksanakan dengan baik ada 0

Buat rencana strategis

Pembuatan rencana strategis Rencana Kerja Rencana Kerja Anggaran dan
Anggaran dan Rencana Bisnis Anggaran untuk Rencana Bisnis Anggaran
diuraikan jangan terlalu simpel sesuai aturan yang benar 0

0
 Direktur direksi harus
melakukan tindak lanjut
Belum semua hasil laporan pemeriksaan baik rekomendasi dari
internal dan badan external bisa ditindaklanjuti pemeriksaan internal badan
oleh Direktur Direksi external 0

Buat rekomendasi rapat

Koordinasi telah dilakukan tetapi rekommendari koordinasi atau kesimpulan
atau kesimpulan notulen rapat belum dibuat notulen rapat 0

Lakuka koordinatif peran serta

Belum ada bukti peran serta kolaboratif kepala kolaboratif kepala bidang
bidang devisi dalam menyusun berbagai regulasi devisi dalam menyusun
yang diperlukan untuk menjalankan misi berbagai regulasi 0

0
 Lakukan koordinasi untuk
menginformasikan kepada
Belm terlihat pelayanan rumah sakit tokoh masyarakat pemangku
diinformasikan kepada tokoh masyarakat kepentingan fasilitas
pemangku kepentingan fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan rumah
kesehatan disekitar rumah sakit dan dapat sakit dan dapat menerima
menerima masukan untuk peningkatan masukan untuk peningkatan
pelayanan pelayanan 0

Lakukan pertemuam secara

rutin dan terjadwal di setiap
Pertemuan belum dilakukan secara rutin di tingkat dan antar tingkat di
setiap tingkat dan antar tingkat di rumah sakit rumah sakit 0

Mesih belum ada bukti yang kontinyu Tingkatkan komunikasi efektif

komunikasi efektif antar PPA dan antar unit antar PPA antar unit
departemen pelayanan depertemen pelayanan 0

Tingkatkan pemberian
Masih belum ada bukti pemberian informasi informasi yang tepat waktu
secara kontinyu yang tepat waktu akurat dan akurat dan relevan di
relevan di lngkungan rumah sakit lingkungan rumah sakit 0

0
 Lakukan koordinasi baik mulai
perencanaan pelaksanaan
rekruitmen telah melibatkan
Belum terlihat bukti tahapan rekruitmen kepala kepala bidang devisi
melibatkan kepala kepala bidang devisi kepala dan kepala kepala unit
unit pelayanan pelayanan 0

0
 0

Lakukan penjawallan
Belum ada penjadwaan yang kontinyu informasi menginformasikan program
program PMKP dikomunikasikan pada staf PMKP kapada staf termasuk
termasuk perkembangan dalam pencapaian perkembangan sasaran
sasaran keselamatan keselamatan 0

Tidak dilakukan di RS Pelita Anugerah 0

Lakukan kajian dampak

perbaikan di rumah sakit
secara keseluruhan dan juga
Belum ada bukti kajian dampak perbaikan di pada tingkat departemen unit
rumah sakit secara keseluruhan dan juga pada layanan terhadap efesiensi
tingkatan departemen unit pelayanan terhadap dan sumberdaya yang
efesiensi dan sumberdaya yang digunakan digunakan 0
 0

Lakukan keterlibatan kepala

bidang devisi pelayanan klinis
bertanggungjawab terhadap
Belum terlihat bukti kepala unit devisi pelayanan peninjauan penilaian dan
klinis bertanggung jawab terhadap peninjauan pemantauan kontrak layanan
penilaian dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan peralatan medis dan telah
telah dilaksanakan dilaksanakan 0

Lakukan untuk semua kontrak

mempunyai indikator mutu
Belum semua kontrak mempunyai indikator yang harus dilaporkan ke
mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit rumah sakit sesuai mekansme
sesuai mekanisme peleporan mutu di rumah pelaporan mutu di Rumah
sakit Sakit 0
 0

Tidak ada dokter Praktek mandiri di RS Pelita

Anugerah 0

Tidak ada dokter Praktek mandiri di RS Pelita

Anugerah 0

ak ada doktnugerah 0

0

Tim penapisan bidang kesehatan belum
menggunakan semua data dan informasi dalam
memilih tehnologi medis serta obat obatan
sesuai regulasi RS yg ada
Tim penapisan tehnologi bidang kesehatan
belum menggunakan semua rekomendasi dari
staf klinis pemerintah atau organisasi profesi
baik nasional ataupuninternasional dalam
memilih tehnologi medis serta obat obatan
Tingkatkan penggunaan data
dan informasi dalam memilih
tehnologi medis serta obat
obatan sesuai regulasi Rumah
Sakit 0
Tingkatkan penggunaan
rekomendasi dari staf klinis
pemerintah atau organisasi
profesi nasional atau
internasional dalam memilih
tehnologi medis serta obat
obatan 0
0
 0

Masih ada kepala Unit pelyanan atau Laksanakan penempatan

koordinator pelayanan yang tidak sesuai dengan personel sesuai persyaratan
persyaratan yg ditetapkan jabatan yang telah ditetapkan 0

Buat indentifikasi dan usulan

Belum semua kepala Unit pelayanan telah kebutuhan ruangan yang
melakukan indentifikasi dan mengusulkan proporsional melalui
kebutuhan ruangan yang sesuai melalui koordinator pelayanan
koordinator pelayanan kepada direktur kepada Direktur RS 0
 Untuk semua kepala Unit
Pelayanan lakukan
penyusunan pola ketenagaan
Belum semua kepala Unit Pelayanan menyusun untuk rekruitmen yang akan
pola ketenagaan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan telah sesuai
ditugaskan telah sesuai peraturan atau peraturan perundang
perundang undangan yang ada undangan yang ada 0

Tingkatkan pelatihan secara

Belum semua staf klinis di unit pelayanan profesional kepada semua
mempunyai ketrampilan sesuai regulasi staf klinis di unit pelayanan 0
 Tingkatan kemampuan
profesionalisme dan
Belum semua pelayanan yang tersedia sesuai pemahaman tentang regulasi
dengan regulasi yang ada yang telah dibuat 0

Belum ada bukti kepala unit membuat laporan Buat laoran berkala dan
secara berkala secara terintegrasi terintegrasi dari kepala unit 0

0
 0

Lengkapi Regulasi dengan

buku pedoman aatau
Regulasi tata kelola etik rumah sakit pedoman memakai kedersi supaya bisa
atau Kodersi sebagai orientasi belum dibuat dilaksanakan dengan tepat 0

Buat buku pedoman sehingga

pelaksanaan asuhan pasien
Belum ada arah yang jelas dalam asuhan pasien tidak melanggar norma baik
apa melanggar norma bisnis keuangan etik dan bisnis keuangan etik dan
hukum hukum 0

Tingkatkan pelaksanaan
praktek non diskriminatif
Belum maksimal pelaksanaan praktek non dalam hubungan kerja dan
diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan norma hukum dan
ketentuan norma hukum dan budaya budaya 0

Buat buku pedoman atau

berorientasi pada kodersi dan
Belum ada indikator etiknya belum bisa untuk SPO dala pelaksanaan Etik dan
mengukur kepatuhan pegawai rumah sakit Hukum di Rumah Sakit 0

0
 Buat SPO tentang tagihan
piutang pasien yg akurat
Belum dibuat SPO tentang tagihan piutang untuk memastikan bahwa
pasien yg akurat untuk memastikan bahwa insentif finasial tidak
insentif finansial tidak berpengaruh terhadap berpengaruh terhadap asuhan
asuhan pasien pasien 0

Segera susu pedoman atau

berorientasi pada acuan
Kodersi supaya bisa
mendukung hal hal yang
dikonfrontir pada dilema etis
Belum jelas orientasi pedoman Kodersi sebagai asuhan pasien telah
arah manajemen Etis Rumah Sakit dilaksanakan 0

Segera susun pedoman atau

membakukan Kodersi sebagai
Belu bisa untuk orientasi apa pedoman Kodersi pedoman dalam manajemen
dalam regulasin manajemen Etis yang etis yang mendukung hal hal
mendukung hal hal yang dikonfrotasikan pada yang dikonfrontaskan pada
dilema etis dalam pelayanan non klinis telah dilema etis dalam pelayanan
dilaksanakan non klinis sudah dilaksanakan 0

Tentukan pedomn lalu buat

Belum ada pelaporan dilema etis dalam asuhan laporan dilema etis baik
pasien dan pelayanan non klinis telah asuhan pasien dan pelayanan
dilaksanakan non klinis yg dilaksanakan 0

Koleksi bahan pustaka yang

Belum ada bukti penyediaan informasi bahan terkait dengan budaya
pustaka yang terkait dengan budaya keselamatan sebanyak
keselamatan banyaknya 0
 Tingkatkan penjelasan
Masih kurang penjelasan Direktur tentang Direktur tentang budaya
budaya keselamatn diindentifikasi dan keselamatan diindentifikasi
dikendalikan dan dikendalikan 0

0
 Counselor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi

Buat persetujuan tentang review berkala

Belum ada bukti persetujuan review berkala tentang publikasi sosialisasi ke masyarakat
tentang publikasi sosialisasi ke masyarakat tentang misi rumah sakit sesuai regulasi rumah
tentang misi rumah sakit sesuai regulasi RS sakit

Tidak dilakukan di RS Pelita Anugerah

Belum semua laporan RS dilakukan tindak lanjut Lakukan tindak lanjut dari pemilik berdasar
oleh pemilik laporan Rumah Sakit

Tingkatkan kepatuhan Direktur Direksi dalam

Belum semua aturan dan perundang undangan menjalankan peraturan dan perundang
sudah dilaksanakan dengan baik undangan yang ada

Pembuatan rencana strategis Rencana Kerja Buat rencana strategis Rencana Kerja Anggaran
Anggaran dan Rencana Bisnis Anggaran untuk dan Rencana Bisnis Anggaran sesuai aturan yang
diuraikan jangan terlalu simpel benar
Belum semua hasil laporan pemeriksaan baik Direktur direksi harus melakukan tindak lanjut
internal dan badan external bisa ditindaklanjuti rekomendasi dari pemeriksaan internal badan
oleh Direktur Direksi external

Koordinasi telah dilakukan tetapi rekommendari Buat rekomendasi rapat koordinasi atau
atau kesimpulan notulen rapat belum dibuat kesimpulan notulen rapat

Belum ada bukti peran serta kolaboratif kepala

bidang devisi dalam menyusun berbagai regulasi Lakuka koordinatif peran serta kolaboratif kepala
yang diperlukan untuk menjalankan misi bidang devisi dalam menyusun berbagai regulasi
Belm terlihat pelayanan rumah sakit
diinformasikan kepada tokoh masyarakat
pemangku kepentingan fasilitas pelayanan
kesehatan disekitar rumah sakit dan dapat
menerima masukan untuk peningkatan
pelayanan
Pertemuan belum dilakukan secara rutin di
setiap tingkat dan antar tingkat di rumah sakit
Mesih belum ada bukti yang kontinyu
komunikasi efektif antar PPA dan antar unit
departemen pelayanan
Masih belum ada bukti pemberian informasi
secara kontinyu yang tepat waktu akurat dan
relevan di lngkungan rumah sakit
Lakukan koordinasi untuk menginformasikan
kepada tokoh masyarakat pemangku
kepentingan fasilitas pelayanan kesehatan
rumah sakit dan dapat menerima masukan
untuk peningkatan pelayanan
Lakukan pertemuam secara rutin dan terjadwal
di setiap tingkat dan antar tingkat di rumah sakit
Tingkatkan komunikasi efektif antar PPA antar
unit depertemen pelayanan
Tingkatkan pemberian informasi yang tepat
waktu akurat dan relevan di lingkungan rumah
sakit
 Lakukan koordinasi baik mulai perencanaan
Belum terlihat bukti tahapan rekruitmen pelaksanaan rekruitmen telah melibatkan kepala
melibatkan kepala kepala bidang devisi kepala kepala bidang devisi dan kepala kepala unit
unit pelayanan pelayanan
Belum ada penjadwaan yang kontinyu informasi
program PMKP dikomunikasikan pada staf Lakukan penjawallan menginformasikan
termasuk perkembangan dalam pencapaian program PMKP kapada staf termasuk
sasaran keselamatan perkembangan sasaran keselamatan

Tidak dilakukan di RS Pelita Anugerah

Belum ada bukti kajian dampak perbaikan di Lakukan kajian dampak perbaikan di rumah sakit
rumah sakit secara keseluruhan dan juga pada secara keseluruhan dan juga pada tingkat
tingkatan departemen unit pelayanan terhadap departemen unit layanan terhadap efesiensi
efesiensi dan sumberdaya yang digunakan dan sumberdaya yang digunakan
Belum terlihat bukti kepala unit devisi pelayanan
klinis bertanggung jawab terhadap peninjauan
penilaian dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan
Belum semua kontrak mempunyai indikator
mutu yang harus dilaporkan kepada rumah sakit
sesuai mekanisme peleporan mutu di rumah
sakit
Lakukan keterlibatan kepala bidang devisi
pelayanan klinis bertanggungjawab terhadap
peninjauan penilaian dan pemantauan kontrak
layanan klinis termasuk kontrak peralatan medis
dan telah dilaksanakan
Lakukan untuk semua kontrak mempunyai
indikator mutu yang harus dilaporkan ke rumah
sakit sesuai mekansme pelaporan mutu di
Rumah Sakit
Tidak ada dokter Praktek mandiri di RS Pelita
Anugerah

Tidak ada dokter Praktek mandiri di RS Pelita

Anugerah

ak ada doktnugerah
 Tim penapisan bidang kesehatan belum
menggunakan semua data dan informasi dalam Tingkatkan penggunaan data dan informasi
memilih tehnologi medis serta obat obatan dalam memilih tehnologi medis serta obat
sesuai regulasi RS yg ada obatan sesuai regulasi Rumah Sakit

Tim penapisan tehnologi bidang kesehatan

belum menggunakan semua rekomendasi dari Tingkatkan penggunaan rekomendasi dari staf
staf klinis pemerintah atau organisasi profesi klinis pemerintah atau organisasi profesi
baik nasional ataupuninternasional dalam nasional atau internasional dalam memilih
memilih tehnologi medis serta obat obatan tehnologi medis serta obat obatan
Masih ada kepala Unit pelyanan atau
koordinator pelayanan yang tidak sesuai dengan Laksanakan penempatan personel sesuai
persyaratan yg ditetapkan persyaratan jabatan yang telah ditetapkan

Belum semua kepala Unit pelayanan telah

melakukan indentifikasi dan mengusulkan Buat indentifikasi dan usulan kebutuhan ruangan
kebutuhan ruangan yang sesuai melalui yang proporsional melalui koordinator
koordinator pelayanan kepada direktur pelayanan kepada Direktur RS
Belum semua kepala Unit Pelayanan menyusun Untuk semua kepala Unit Pelayanan lakukan
pola ketenagaan untuk rekruitmen yang akan penyusunan pola ketenagaan untuk rekruitmen
ditugaskan telah sesuai peraturan atau yang akan ditugaskan telah sesuai peraturan
perundang undangan yang ada perundang undangan yang ada

Belum semua staf klinis di unit pelayanan Tingkatkan pelatihan secara profesional kepada
mempunyai ketrampilan sesuai regulasi semua staf klinis di unit pelayanan
Belum semua pelayanan yang tersedia sesuai Tingkatan kemampuan profesionalisme dan
dengan regulasi yang ada pemahaman tentang regulasi yang telah dibuat

Belum ada bukti kepala unit membuat laporan Buat laoran berkala dan terintegrasi dari kepala
secara berkala secara terintegrasi unit
 Lengkapi Regulasi dengan buku pedoman aatau
Regulasi tata kelola etik rumah sakit pedoman memakai kedersi supaya bisa dilaksanakan
atau Kodersi sebagai orientasi belum dibuat dengan tepat

Belum ada arah yang jelas dalam asuhan pasien Buat buku pedoman sehingga pelaksanaan
apa melanggar norma bisnis keuangan etik dan asuhan pasien tidak melanggar norma baik bisnis
hukum keuangan etik dan hukum

Belum maksimal pelaksanaan praktek non Tingkatkan pelaksanaan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan norma hukum dan budaya ketentuan norma hukum dan budaya

Buat buku pedoman atau berorientasi pada

Belum ada indikator etiknya belum bisa untuk kodersi dan SPO dala pelaksanaan Etik dan
mengukur kepatuhan pegawai rumah sakit Hukum di Rumah Sakit
Belum dibuat SPO tentang tagihan piutang
pasien yg akurat untuk memastikan bahwa Buat SPO tentang tagihan piutang pasien yg
insentif finansial tidak berpengaruh terhadap akurat untuk memastikan bahwa insentif finasial
asuhan pasien tidak berpengaruh terhadap asuhan pasien

Segera susu pedoman atau berorientasi pada

acuan Kodersi supaya bisa mendukung hal hal
Belum jelas orientasi pedoman Kodersi sebagai yang dikonfrontir pada dilema etis asuhan pasien
arah manajemen Etis Rumah Sakit telah dilaksanakan

Belu bisa untuk orientasi apa pedoman Kodersi
dalam regulasin manajemen Etis yang
mendukung hal hal yang dikonfrotasikan pada
dilema etis dalam pelayanan non klinis telah
dilaksanakan
Segera susun pedoman atau membakukan
Kodersi sebagai pedoman dalam manajemen etis
yang mendukung hal hal yang dikonfrontaskan
pada dilema etis dalam pelayanan non klinis
sudah dilaksanakan

Belum ada pelaporan dilema etis dalam asuhan Tentukan pedomn lalu buat laporan dilema etis
pasien dan pelayanan non klinis telah baik asuhan pasien dan pelayanan non klinis yg
dilaksanakan dilaksanakan

Belum ada bukti penyediaan informasi bahan

pustaka yang terkait dengan budaya Koleksi bahan pustaka yang terkait dengan
keselamatan budaya keselamatan sebanyak banyaknya
Masih kurang penjelasan Direktur tentang
budaya keselamatn diindentifikasi dan Tingkatkan penjelasan Direktur tentang budaya
dikendalikan keselamatan diindentifikasi dan dikendalikan
Pesan untuk Surveyor Capaian TKRS

0.00%
(17 Oct 2018 s/d 20 Oct 2018) - RS Umum Pelita Anugerah - ( Berlaku Sampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessme
Standar No urut Elemen Penilaian Skor

Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W) 10

2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan

persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 perundang ? undangan. (D, W) 10

3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D,W) 10

4.?????? Direktur rumah sakit memastikan

rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
4 rumah sakit. (D,W) 5

Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program manajemen
meliputi 1) sampai dengan 2) di maksud dan
MFK.2 1 tujuan (R) 10

Program tersebut masih berlaku dan sudah

2 diterapkan sepenuhnya (D,W) 5

Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W) 5
 Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam
lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W) TDD

Rumah sakit telah menetapkan individu atau

organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R) 10

Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R) 5

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
3 risiko rumah sakit. (D,W) 10

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
4 dan tujuan. (D,W) 5

RS mempunyai regulasi termasuk program

tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R) 10

Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W) 5

RS telah melakukan identifikasi area-area yang

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. (D,W) 5
 Regulasi pemberian identitas pada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf rumah
sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang
bekerja di rumah sakit sudah dimplementasikan
4 (lihat juga SKP1). (D,O,W) 10

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W) 5

Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan
6 keamanannya (O,W) 0

RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai

7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W) 5

RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
MFK.4.1 1 PPI 7.5) (R) 10

RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a) sampai
2 h) di maksud dan tujuan. (D,W) 10

RS mengambil tindakan berdasarkan hasil

asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W) 10

RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W ) 10

RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W) 10

RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,

memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
2 (D,O,W) 10
 Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W) 10

RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
MFK.5 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R) 10

RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap

dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
2 AP.6.6) (D,O,W) 10

Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W) 10

Petugas telah menggunakan APD yang benar

pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) 10

B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W) 10

Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya.
6 (D,W) 10

Ada bukti dokumentasi persyaratan yang

meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W) 10

RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
MFK.5.1 1 (R) 10
 Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin
TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang - undangan.(D,O,W) 5

Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang - undangan (D,O,W) 5

4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3

dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
4 undangan (D,O,W) 10

1.??? RS mempunyai regulasi manajemen

disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
MFK.6 1 tujuan.(R) 10

2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
2 signifikan. (D,W) 10

3.? Rumah sakit telah melakukan self

assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
3 WHO. (D,W) 0

4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai

ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W) 5

Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
MFK.6.1 1 tahun. (D, W) 10

Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi

(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W) 5
 Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W) 5

Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
MFK.7 1 ada di maksud dan tujuan. (R) 10

Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko

kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W) 5

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W) 5

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang -
4 undangan (O,W) 0

Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif

yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-
5 undangan. (O,W) 5

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O, W) 5

Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
MFK.7.1 1 dengan MFK 11.3). (D,W) 5

Staf dapat memperagakan cara membawa

pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W) 5
 Sistem dan peralatan pemadam kebakaran
diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W) 10

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
MFK.7.2 1 rokok di lingkungan rumah sakit. (R) 10

Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi

2 tersebut. (D,O,W) 5

RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
MFK.8 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R) 10

Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk

seluruh peralatan medis yang digunakan di
2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W) 10

Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W) 5

Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan

sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W) 10

Ada program pemeliharaan preventif termasuk

5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W) 10
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.
6 (D,W) 10

RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 1 (R) 10
 RS membahas pemberitahuan peralatan medis
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W) 10

RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W) 10

Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
MFK.9 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R) 10

RS mempunyai daftar inventaris komponen-

komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W) 10

RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W) 5

RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R) 10

RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W) 5

Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi

secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
3 RS (D,O) 10

Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
4 (D,W) 10

Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O) 10
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
6 diperlukan (D,O) 10
 RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas
yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud dan
MFK.9.2 1 tujuan. (R) 10
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W) 10
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
3 seminggu. (O,W) 10

RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 (D,W) 10

RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W) 5

RS mempunyai sumber listrik dan air bersih

6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W) 10

RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
MFK.9.2.1 1 atau oleh kondisi sumber air (R) 10
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air
2 bersih alternatif tersebut. (D,W) 10
RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik
3 alternatif tersebut. (D,W) 10

RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar

untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
4 (O,W) 10

RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
MFK.9.3 1 tujuan (R) 10

RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai

dengan peraturan perundang-undangan dan
2 terdokumentasi (D,W) 10

RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

sesuai dengan peraturan perundang-undangan
3 dan terdokumentasi. (D,W) 0
 RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
4 (D,W) 0

RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan

mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D, W) 10

RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R) 10

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W) 5

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W) 10

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk

mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W) 10
RS mempunyai program pelatihan tentang
MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R) 10

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W) 10

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
3 (D,W) 10

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
4 setiap staf didokumentasikan. (D,W) 10
 Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S) 10

Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S) 10

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
3 limbah B3. (W,S) 10

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S) 10

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S) 10

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
2 secara berkala. (D,W,S) 5

Staf diberi pelatihan untuk memelihara

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W) 10

Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S) 5

RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
MFK.9 4 sebagian. (O,W) 10
ampai Tanggal : 16 Oct 2021 )
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi Skor

Direktur harus membuat

Ada hasil pemeriksaan tapi belum ada rekomendasi tindak lanjut yg
rekomendasi direktur untk ditindak lanjuti harus dilakukan 0

Masih ada beberapa perencanaan dan
pelaksanaan program yang belum sepenuhnya
direncanakan dan dilaksanakan
Tingkatkan pelaksanaan
penyimpanan sementara di
TPS limbah B 3 agar sesuai
aturan yang berlaku misal
penempatan di plastik yg ideal
di wheeliebim Untuk
pencegahan kebakaran untuk
di pasang hydran sprinkel
alarm gas dan alarm
kebakaran 0

Lakukan peninjauan dan

Belum semua program bisa dilakukan laksanakan semua program
sepenuhnya yang telah dirancang 0

Lakukan penijauan dan

pembaharuan program
Belum ada bukti peninjauan dan pembaharuan progam tersebut bila terjadi
program program tersebut bila terjadi perubahan dalam lingkungan
perubahan dalam lingkup rumah sakit rumah sakit 0
Tidak ada penyewa lahan di RS Pelita Anugerah 0

Buat perencanaan
pelaksanaan dan pengawasan
program secara lengkap
Tingkatkan pengawasan untuk
Masih ada beberapa perencanaan dan pencegahan kebakaran dan
pelaksanaan program yang belum sepenuhnya pemasangan alat2
direncanakan dan dilaksanakan pencegahan yg diperlukan 0

Tingkatkan pengawasan
dibidang pencegahan
kebakaran dan juga
Belum semua pengawasan dalam pelaksanaan penyimpanan limbah B 3 di
progam sudah dilaksanakan dengan baik TPS 0

Letakan lokasi unit keamanan

di tempat pintu gerbang
Lokasi untuk unit keamanan utama kurang pas utama 0

Tingkatkan pendataan area2

Belum semua area beresiko terdata dengan baik beresiko dengan lengkap 0
 0

Tingkatkan perencanaan hasil

Belum semua hasil pemeriksaan fasilitas ditindak pemeriksaan fasilitas dan juga
lanjutu pelaksanaan perbaikannya 0

Lakukan pemasangan alat

monitoring pada area area
Belu semua area yang beresiko keselamatan dan yang beresiko keselamatan
keamanan dipasang alat monitoring dan keamanan 0

Buat daftar fasilitas yang

Belum semua fasilitas aman menurut aturan beresiko dan buat cara cara
perundang undangan pencegahannya 0

0
0

0
 Lakukan negoisasi dengan
pihak ke tiga supaya
penyimpanan sementara b 3
Penyimpanan limbah B 3 belum semuanya sesuai dengan aturan
sesuai aturan yang ada perundang undangan 0

Masih ada hal2 yang kurang misalnya bio Lengkapi IPAL dengan bio
indikator tidak terlihat analisa air limbah tidak indikator atau dilakukan
dilakukan analisa air limbah 0

Lakukan assesment kesiapan

Belum ada bukti rumah sakit melakukan menghadapi bencana dengan
assesment kesiapan menghadapi bencana menggunakan hospital safety
dengan menggunakan hospital safety index index 0

Tingkatkan pembuatan ruang

dekontaminasi dengan letak
Ruang dekontaminasi belum memenuhi yang memenuhi pesraratan
persyaratan baik letak dan ukuran luasannya bentuknya easnya dsb 0

Buat laporan hasil simulasi

Belum ada bukti simulasi dan hasil diskusinya dan diskusi sehabis dilakukan
dibuat laporan simulasi 0
 Libatkan semua karyawan di
Belum semua karyawan dilbatkan dalam suatu lingkungan rumah sakit untuk
simulasi melakukan simulasi 0

Belum semua fasilitas rumah sakit dilakukan Tingkatkan assesment untuk

assesmen dengan cermat semua fasilitas Rumah Sakit 0

Tingkatkan tindak lanjut dari

Belum semua assesmennt resiko kebakaran hasil semua assesment di
ditindak lanjuti rumah sakit 0

Pasang smoke detector heat

Belum ada smoke detector dan heat detector detector dan alarm kebakaran
dan alarm kebakaran sesuai peraturan per sesuai aturan perundang
undang undangan undangan 0

Tingkatkan sistem kebakaran

terutama bila mau mebangun
Rumah sakit belum mempunyai sisten kebakaran gedung baru harus ada hidran
yang dianjurkan Cuma ada Apar saja dan sprinkel dan juga apar 0

Lakukan pemasangan rambu2

evakasi benar dalam
Belum semua jalur evakuasi dibuat secara benar pemasangannya 0

Libatkan semua karyawan

Belum semua staf mengikuti pelatihan dalam pelatihan
penanggulangan kebakaran minimal satu tahun penanggulangan kebakaran
sekali minimal satu tahun sekali 0

Tingkatkan pelatihan dalam

Masih kurang baik staf dalam memperagakan penyelamatan pasien bila
penyelamatanbila terjadi bencana terjadi bencana 0
 0

Tingkatkan pemasangan
rambu2 pelarangan merokok
Masih minimal rambu2 larangan merokok bagi di tempat tempat strategis di
siapapun dilingkungan Rumah Sakit lingkungan Rumah Sakit 0

Buat check list monitoring

peralatan medis buat rangkap
dua 1 diletakan di ruangan
Belum secara menyeluruh ada bukti peralatan dimana alat itu berada 1 lagi
medis diperiksa secara teratus untuk di kantor Atem 0

0
 0

Lakukan untuk semua

pemeriksaan testing
pemeliharaan sistem utilisasi
berdasar kriteria seperti
Belum semua pelaksanaan pemeriksaan testing rekomendasi dari pabrik
pemeliharaan sistem utilisasi berdasar kriteria tingkat resiko serta
seperti rekomendasi dari pabrik tingkat resiko pengalaman dari rumah sakit
atau pengalaman rumah sakit itu sendiri 0

Buat daftar yang terinci dan

Belum ada pemisahan daftar utilisasi penting di terpisah untuk utilisasi
rumah sakit penting di rumah sakit 0

0
 0

Manajemen resiko untuk listrik dan air bersih Tingkatkan manajemen resiko
untuk lebih disempurnakan untuk listrik dan air bersih 0

Belum terlihat bukti pemeriksaan air limbah Lakukan pengujian air limbah
sesuai peraturan yang berlaku sesuai aturan yang berlKU 0
Belum terlihat bukti pemeriksaan mutu air yang Lakukan pemeriksaan mutu
digunakan untuk dialisis air yg digunakan untuk dialisis 0

Lakukan analisa data insiden

Belum ada bukti dilakukan analisis dari semua ke jadian kecelakaan dari
kejadian insiden kecelakaan dari setiap program semua sitem manajemen
manajemen fasilitas fasilitas 0

0
 0

Buat catatan hasil ter berkala

Belum ada bukti hasil tes secara berkala dalam dalam menjalankan sistem
menjalankan sisten utilisasi utilisasi 0

Buat catatan hasil ter berkala

Belum ada bukti hasil tes secara berkala dalam dalam menjalankan sistem
menjalankan sisten utilisasi utilisasi 0

Buat catatan hasil ter berkala

Belum ada bukti hasil tes secara berkala dalam dalam menjalankan sistem
menjalankan sisten utilisasi utilisasi 0

0

Fakta dan Analisis
Ada hasil pemeriksaan tapi belum ada
rekomendasi direktur untk ditindak lanjuti
Masih ada beberapa perencanaan dan
pelaksanaan program yang belum sepenuhnya
direncanakan dan dilaksanakan
Belum semua program bisa dilakukan
sepenuhnya
Belum ada bukti peninjauan dan pembaharuan
program program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkup rumah sakit
Counselor Assessment
Rekomendasi
Direktur harus membuat rekomendasi tindak
lanjut yg harus dilakukan
Tingkatkan pelaksanaan penyimpanan
sementara di TPS limbah B 3 agar sesuai aturan
yang berlaku misal penempatan di plastik yg
ideal di wheeliebim Untuk pencegahan
kebakaran untuk di pasang hydran sprinkel
alarm gas dan alarm kebakaran
Lakukan peninjauan dan laksanakan semua
program yang telah dirancang
Lakukan penijauan dan pembaharuan program
progam tersebut bila terjadi perubahan dalam
lingkungan rumah sakit
Tidak ada penyewa lahan di RS Pelita Anugerah

Buat perencanaan pelaksanaan dan pengawasan

Masih ada beberapa perencanaan dan program secara lengkap Tingkatkan pengawasan
pelaksanaan program yang belum sepenuhnya untuk pencegahan kebakaran dan pemasangan
direncanakan dan dilaksanakan alat2 pencegahan yg diperlukan

Tingkatkan pengawasan dibidang pencegahan

Belum semua pengawasan dalam pelaksanaan kebakaran dan juga penyimpanan limbah B 3 di
progam sudah dilaksanakan dengan baik TPS

Letakan lokasi unit keamanan di tempat pintu

Lokasi untuk unit keamanan utama kurang pas gerbang utama

Tingkatkan pendataan area2 beresiko dengan

Belum semua area beresiko terdata dengan baik lengkap
Belum semua hasil pemeriksaan fasilitas ditindak Tingkatkan perencanaan hasil pemeriksaan
lanjutu fasilitas dan juga pelaksanaan perbaikannya

Belu semua area yang beresiko keselamatan dan Lakukan pemasangan alat monitoring pada area
keamanan dipasang alat monitoring area yang beresiko keselamatan dan keamanan

Belum semua fasilitas aman menurut aturan Buat daftar fasilitas yang beresiko dan buat cara
perundang undangan cara pencegahannya
 Lakukan negoisasi dengan pihak ke tiga supaya
Penyimpanan limbah B 3 belum semuanya penyimpanan sementara b 3 sesuai dengan
sesuai aturan yang ada aturan perundang undangan

Masih ada hal2 yang kurang misalnya bio

indikator tidak terlihat analisa air limbah tidak Lengkapi IPAL dengan bio indikator atau
dilakukan dilakukan analisa air limbah

Belum ada bukti rumah sakit melakukan Lakukan assesment kesiapan menghadapi
assesment kesiapan menghadapi bencana bencana dengan menggunakan hospital safety
dengan menggunakan hospital safety index index

Tingkatkan pembuatan ruang dekontaminasi

Ruang dekontaminasi belum memenuhi dengan letak yang memenuhi pesraratan
persyaratan baik letak dan ukuran luasannya bentuknya easnya dsb

Belum ada bukti simulasi dan hasil diskusinya Buat laporan hasil simulasi dan diskusi sehabis
dibuat laporan dilakukan simulasi
Belum semua karyawan dilbatkan dalam suatu Libatkan semua karyawan di lingkungan rumah
simulasi sakit untuk melakukan simulasi

Belum semua fasilitas rumah sakit dilakukan Tingkatkan assesment untuk semua fasilitas
assesmen dengan cermat Rumah Sakit

Belum semua assesmennt resiko kebakaran Tingkatkan tindak lanjut dari hasil semua
ditindak lanjuti assesment di rumah sakit

Belum ada smoke detector dan heat detector

dan alarm kebakaran sesuai peraturan per Pasang smoke detector heat detector dan alarm
undang undangan kebakaran sesuai aturan perundang undangan

Tingkatkan sistem kebakaran terutama bila mau

Rumah sakit belum mempunyai sisten kebakaran mebangun gedung baru harus ada hidran dan
yang dianjurkan Cuma ada Apar saja sprinkel dan juga apar

Lakukan pemasangan rambu2 evakasi benar

Belum semua jalur evakuasi dibuat secara benar dalam pemasangannya

Belum semua staf mengikuti pelatihan Libatkan semua karyawan dalam pelatihan
penanggulangan kebakaran minimal satu tahun penanggulangan kebakaran minimal satu tahun
sekali sekali

Masih kurang baik staf dalam memperagakan Tingkatkan pelatihan dalam penyelamatan
penyelamatanbila terjadi bencana pasien bila terjadi bencana
 Tingkatkan pemasangan rambu2 pelarangan
Masih minimal rambu2 larangan merokok bagi merokok di tempat tempat strategis di
siapapun dilingkungan Rumah Sakit lingkungan Rumah Sakit

Buat check list monitoring peralatan medis buat

Belum secara menyeluruh ada bukti peralatan rangkap dua 1 diletakan di ruangan dimana alat
medis diperiksa secara teratus itu berada 1 lagi untuk di kantor Atem
Belum semua pelaksanaan pemeriksaan testing Lakukan untuk semua pemeriksaan testing
pemeliharaan sistem utilisasi berdasar kriteria pemeliharaan sistem utilisasi berdasar kriteria
seperti rekomendasi dari pabrik tingkat resiko seperti rekomendasi dari pabrik tingkat resiko
atau pengalaman rumah sakit serta pengalaman dari rumah sakit itu sendiri

Belum ada pemisahan daftar utilisasi penting di Buat daftar yang terinci dan terpisah untuk
rumah sakit utilisasi penting di rumah sakit
Manajemen resiko untuk listrik dan air bersih Tingkatkan manajemen resiko untuk listrik dan
untuk lebih disempurnakan air bersih

Belum terlihat bukti pemeriksaan air limbah Lakukan pengujian air limbah sesuai aturan yang
sesuai peraturan yang berlaku berlKU
Belum terlihat bukti pemeriksaan mutu air yang Lakukan pemeriksaan mutu air yg digunakan
digunakan untuk dialisis untuk dialisis

Belum ada bukti dilakukan analisis dari semua Lakukan analisa data insiden ke jadian
kejadian insiden kecelakaan dari setiap program kecelakaan dari semua sitem manajemen
manajemen fasilitas fasilitas
Belum ada bukti hasil tes secara berkala dalam Buat catatan hasil ter berkala dalam
menjalankan sisten utilisasi menjalankan sistem utilisasi

Belum ada bukti hasil tes secara berkala dalam Buat catatan hasil ter berkala dalam
menjalankan sisten utilisasi menjalankan sistem utilisasi

Belum ada bukti hasil tes secara berkala dalam Buat catatan hasil ter berkala dalam
menjalankan sisten utilisasi menjalankan sistem utilisasi
Pesan untuk Surveyor Capaian MFK

0.00%