Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica
Ada regulasi tentang kriteria masuk dan keluar intensive unit care (ICU),
unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif termasuk bila digunakan
untuk riset atau program-program lain untuk memenuhi kebutuhan
pasien berdasar atas kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
ARK.2.3 1 serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup (quality of life). (R)
Staf yang kompeten dan berwenang dari unit intensif atau unit
2 spesialistik terlibat dalam menentukan kriteria. (D,W)
3 Staf terlatih untuk melaksanakan kriteria. (D,W)
Catatan medis pasien yang diterima masuk di atau keluar dari unit
intensif atau unit spesialistik memuat bukti bahwa pasien memenuhi
4 kriteria masuk atau keluar. (D,W)
Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan
pasien (P3), dimulai pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan
ARK.3 1 kriteria pasien yang membutuhkan P3. (R)
Proses P3 dan pelaksanaannya dicatat direkam medis sesuai regulasi RS.
2 (D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4)
Ada penunjukkan MPP dengan uraian tugas antara lain dalam konteks
menjaga kesinambungan dan koordinasi pelayanan bagi individu pasien
melalui komunikasi dan kerjasama dengan PPA dan pimpinan unit serta
2 mencakup butir a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)
Pasien diskrining untuk kebutuhan pelayanan manajemen pelayanan
3 pasien (D,W)
Pasien yang mendapat pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan dalam
Form MPP selalu diperbaharui untuk menjamin komunikasi dengan PPA.
4 (D,W)
Kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan didukung dengan
menggunakan perangkat pendukung, seperti rencana asuhan PPA,
5 catatan MPP, panduan, atau perangkat lainnya. (D,O,W)
Kesinambungan dan koordinasi dapat dibuktikan di semua tingkat/fase
6 asuhan pasien. (D,O,W)
Ada regulasi untuk mengelola pasien rawat jalan dan rawat inap yang
menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian
ARK.4.4 1 pengobatan. (R)
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat
2 asuhan medis yang belum lengkap. (D,O,W)
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti
3 proses pemulangan pasien. (D)
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya
4 dari pasien diberitahu tentang kondisi tersebut. (D)
0.00%
dr. Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica
Ada regulasi rumah sakit pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi,
menunda atau melepas bantuan hidup dasar sesuai peraturan
HPK 2.4 1 perundang-undangan, norma agama dan budaya masyarakat. (R)
2 Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut. (D,W)
HPK 2.5 1 Ada regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri. (R)
Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasien dengan
melakukan asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai. (lihat juga
2 PAP.7.1 EP 1). (D,W)
Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budaya, sosial dan
spiritual tentang hak pasien untuk melaporkan rasa nyeri, serta asesmen
3 dan manajemen nyeri secara akurat. (D,W)
HPK 2.6 1 Ada regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan (R)
Rumah sakit mengakui dan mengidentifikasi pasien yang menghadapi
2 kematian dengan kebutuhan yang unik. (D,W)
Staf rumah sakit menghormati hak pasien yang sedang menghadapi
kematian, memiliki kebutuhan yang unik dalam proses asuhan dan di
3 dokumentasikan. (D,W) (lihat juga MIRM.13 EP 2)
Ada regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi
HPK 3 1 keluhan, konflik atau beda pendapat. (R)
1.??? Pasien diberitahu tentang proses menyampaikan keluhan, konflik
2 atau perbedaan pendapat. (D,W)
Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat ditelaah dan ditindaklanjuti
3 oleh rumah sakit serta didokumentasikan. (D,W)
Pasien dan atau keluarga pasien ikut serta dalam proses penyelesaian.
4 (D,W)
Ada regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga mendapatkan informasi
HPK 4 1 tentang hak dan kewajiban pasien. (R)
Ada bukti bahwa informasi tentang hak serta kewajiban pasien diberikan
tertulis kepada pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang waktu.
2 (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan proses pemberian informasi hak dan kewajiban
3 pasien jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat. (W,S)
Ada regulasi tentang persetujuan umum dan pendokumentasiannya
dalam rekam medis pasien diluar tindakan yang membutuhkan
HPK 5 1 persetujuan khusus (informed consent) tersendiri. (R)
Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pasien
2 masuk rawat jalan atau setiap masuk rawat inap. (D,W)
Pasien dan atau keluarga diminta untuk membaca dan kemudian
3 menandatangani persetujuan umum (general consent). (D,W)
Ada regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan khusus
HPK 5.1 1 (informed consent). (R)
DPJP menjelaskan informasi tindakan yang akan diambil dan bila perlu
2 dapat dibantu staf terlatih. (D,W)
Ada komite atau mekanisme lain yang ditetapkan oleh rumah sakit yang
melibatkan perwakilan masyarakat untuk mengawasi seluruh kegiatan
penelitian di rumah sakit, termasuk suatu pernyataan yang jelas
HPK 7 1 mengenai maksud dari pengawasan kegiatan. (R)
2 Kegiatan pengawasan tersebut mencakup penelaahan prosedur. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur untuk menimbang
3 risiko dan manfaat yang relatif bagi subyek. (D,W)
Kegiatan pengawasan tersebut mencakup prosedur menjaga kerahasiaan
4 dan keamanan informasi penelitian. (D,W)
5 Kegiatan meliputi pengawasan saat pelaksanaan penelitian (D,W)
Ada regulasi yang mendukung pasien dan keluarga untuk memberikan
donasi organ atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-undangan.
HPK 8 1 (R)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang
2 proses donasi sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga tentang
3 organisasi penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W)
Rumah sakit memastikan terselenggaranya pengawasan yang cukup
untuk mencegah pasien merasa dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
4 (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan proses donasi organ dan jaringan dan
memastikan bahwa proses sesuai dengan peraturan perundang-
HPK 8.1 1 undangan, agama dan nilai nilai budaya setempat (R)
Rumah sakit menetapkan proses untuk mendapatkan persetujuan sesuai
2 regulasi. (D,W)
Staf dilatih tentang isu dan masalah terkini terkait donasi organ dan
3 tersedianya tranplantasi (D,W)
Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan perkumpulan di
masyarakat untuk menghargai dan melaksanakan pilihannya melakukan
4 donasi (D,W)?
Ada regulasi yang menjadi acuan untuk pengawasan proses dalam
mendapatkan dan mendonasi organ atau jaringan serta proses
HPK 8.2 1 transplantasi. (R)
2 Staf dilatih untuk regulasi tersebut. (D,W)
Staf dilatih mengenai isu dan persoalan tentang donasi organ dan
3 ketersediaan transplan. (D,W)
4 Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. (D,W)
Capaian HPK
0.00%
dr. Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica
Staf RIR dan staf lain yang melaksanakan tes termasuk yang
mengerjakan pelayanan pasien di tempat tidur (point-of-care test)
2 pasien, memenuhi persyaratan kredensial (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W)
Staf RIR yang membuat interpretasi / ekpertise, memenuhi persyaratan
3 kredensial. (lihat juga. KKS 4, EP 1). (D,W)
4 Ada pelaksanaan supervisi pelayanan RIR di RS. (D,W )
Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang spesifik atau
alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang mengurangi risiko (apron,
TLD, thermoluminescent dosimeter, dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP 3)
4 (D,O,W)
AP.6.4 1 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan RIR (R)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan RIR.
2 (D,W)
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan
3 cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7)
Ada regulasi dan program untuk pengelolaan peralatan pelayanan RIR
AP.6.5 1 yang meliputi butir a) s/d h) dalam Maksud dan Tujuan. (R)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan uji fungsi dan
2 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan inspeksi berkala dan
3 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan pemeliharaan berkala dan
4 didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti staf yang terlatih melaksanakan kalibrasi berkala dan
5 didokumentasikan. (D,W)
Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik, Imajing Dan
6 Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga MFK.8, EP 2)
Ada bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan terhadap kegagalan
7 fungsi alat dan didokumentasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan bila terjadi proses penarikan (recall) dan
8 didokumentasikan. (D,W)
Terhadap kegiatan a) sampai dengan h) dalam Maksud dan tujuan
9 dilakukan evaluasi berkala dan tindak lanjut ( D,W )
RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan (lihat juga
AP.6.6 1 MFK.5, EP 1). (R)
Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens, dan bahan
lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5 EP 2)
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai
pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya (lihat juga
3 MFK.5, EP 2). (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua perbekalan terkait
4 pemeriksaan. (D,W)
RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d e) sesuai
AP.6.7 1 maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)
2 Ada bukti pelaksanaan validasi tes metoda (D,W)
Ada bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf
3 radiologi yang kompeten dan berwenang. (D,W)
4 Ada bukti pelaksanaan koreksi cepat jika diketemukan masalah. (D,W)
Ada bukti audit terhadap antara lain : film, kontras, kertas USG, cairan
5 developer, fixer. (D,W)
6 Ada dokumentasi hasil dan tindakan koreksi. (D,W)
AP.6.8 1 Ada bukti ijin atau sertifikasi RIR rujukan ( D , W)
2 Ada bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan RIR rujukan. (D,W)
Ada Staf yang bertangg-jawab mereview dan menindaklanjuti atas hasil
kontrol mutu dari pelayanan RIR rujukan, dan mereview hasil kontrol
3 mutu (D,W)
Laporan tahunan hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan diserahkan
4 kepada pimpinan RS untuk evaluasi kontrak klinis tahunan (D)
Capaian AP
0.00%
dr. Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica
Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
PAP.3 1 pelayanan risiko tinggi. (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
2 pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
3 tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam
4 program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)
PAP.3.1 1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)
2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)
3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)
4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)
PAP.3.4 1 Ada regulasi asuhan pasien alat bantu hidup dasar atau pasien koma. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai
2 dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi.
3 (D,W).
Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno-suppressed.
PAP.3.5 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan
2 regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai dengan
3 regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W)
PAP.3.7 1 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang
2 (restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut usia,
anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi yang
berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
PAP.3.8 1 bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang
2 tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan
3 ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko
kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh
4 diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat
PAP.3.9 1 kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan gizi.
PAP.4 1 (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien.
2 (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan status
3 gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis. (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko
4 kontaminasi dan pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan kebutuhan.
5 (D,O,W)
Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta
6 pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)
Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar
7 untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W)
PAP.5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R)
Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi.
2 (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor
3 terapi gizi. (D,W)
Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien. (lihat
4 AP 2 EP 1). (D)(W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi
PAP 6 1 nyeri. (R)
Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
2 kebutuhan. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai
3 pasien, dan keluarga. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan timbulnya
nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan
4 yang tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk
5 staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal
PAP.7 1 meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan kondisi
2 harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen
3 ulang. (D,W)
4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W)
Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat
5 juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap
PAP.7.1 1 terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan. (R)
Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal.
2 (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala,
kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7 EP
3 1). (D, W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya
4 mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)
Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan
5 biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk
6 keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
Capaian PAP
0.00%
dr. Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica
Ada bukti laporan operasi memuat paling sedikit a) s/d h) di Maksud dan
tujuan dan dicatat pada form yg ditetapkan RS, tersedia segera setelah
operasi selesai dan sebelum pasien dipindah ke area lain untuk asuhan
2 biasa (D,W)
3 Laporan operasi dapat dicatat di area asuhan intensif lanjutan (D,W)
Ada regulasi tentang rencana asuhan pasca operasi dibuat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya, utk memenuhi kebutuhan segera pasien pasca
PAB.7.3 1 operasi. (R)
Ada bukti pelaksanaan rencana Asuhan pasca operasi dicatat di rekam
medis pasien dalam waktu 24 jam oleh DPJP atau di verifikasi oleh DPJP
2 bila ditulis oleh dokter bedah yg didelegasikan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi termasuk rencana
asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya berdasar kebutuhan pasien
3 (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan rencana asuhan pasca operasi diubah berdasar
4 asesmen ulang pasien. (D,O,W)
Ada regulasi yg meliputi a) s/d h) pada maksud dan tujuan. Lihat juga
PAB.7.4 1 TKRS 7.1 EP.1. (R)
2 Ada daftar alat implan yg digunakan di RS. (D,W)
Bila implan yg dipasang dilakukan penarikan kembali (recall), ada bukti
3 RS dapat melakukan telusur terhadap pasien terkait.(D,O,W)
Ada bukti alat implan dimasukkan dalam prioritas monitoring unit terkait.
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan jenis pelayanan bedah yg dapat dilaksanakan.
PAB.8 1 (R)
Ruang operasi memenuhi persyaratan tentang pengaturan zona
berdasarkan tingkat sterilitas ruangan sesuai peraturan perundang-
2 undangan. (O,W)
0.00%
dr. Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica
Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang baru ditambahkan dalam
formularium, maka ada proses untuk memantau bagaimana penggunaan
obat tersebut dan bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek
2 samping serta medication error. (D,W)
Ada bukti implementasi untuk memantau kepatuhan terhadap
3 formularium baik dari persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-kurangnya dikaji setahun
4 sekali berdasar atas informasi tentang keamanan dan efektivitas. (D,W)
Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
PKPO.2.1 1 sesuai dengan peraturan perundang-undangan (lihat juga TKRS 7). (R)
Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan (supply chain
management) dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan (lihat juga TKRS 7.1). (D,O,W)
3 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak (lihat juga TKRS 7). (D)
Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis serta saran substitusinya.
2 (D,W)
3 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi regulasi tersebut. (D, W)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
dengan g) pada maksud dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/ permintaan obat,
instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)
Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen resep lengkap yang
2 meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep yang tidak benar, tidak
3 lengkap, dan tidak terbaca. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola resep khusus, seperti
darurat, standing order, berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)
Ada daftar staf medis yang kompeten dan berwenang membuat atau
PKPO.4.2 1 menulis resep yang tersedia di semua unit pelayanan. (D)
Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan dicatat dalam satu daftar di
rekam medis untuk setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dokter dan keterangan
PKPO.4.3 1 bila perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas disimpan dalam rekam
medis pasien dan menyertai pasien ketika pasien dipindahkan. Salinan
2 daftar resep obat pulang kepada pasien. (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat yang sesuai dengan
PKPO.5 1 peraturan perundang-undangan dan praktik profesi. (R)
Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan produk steril dilatih,
memahami, serta mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan teknik
2 aseptik (lihat juga PPI). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat kemoterapi dilakukan sesuai
3 dengan praktik profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral
serta pengemasan kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan praktik
4 profesi (O,W)
Ada regulasi penetapan sistem yang seragam untuk penyiapan dan
PKPO.5.1 1 penyerahan obat. (R)
Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep yang meliputi butir a)
2 sampai dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
Setelah obat disiapkan, obat diberi label meliputi identitas pasien, nama
obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
3 disiapkan, dan tanggal kadaluarsa. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir 1) sampai dengan 5)
4 pada maksud dan tujuan. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam bentuk yang siap
5 diberikan. (D,W)
6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)
Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk
PKPO.6 1 memberikan obat termasuk pembatasannya. ?
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis yang kompeten
dan berwenang sesuai dengan surat izin terkait profesinya dan peraturan
2 perundang- undangan .(D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat dilaksanakan sesuai dengan
pembatasan yang ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat radioaktif,
3 atau obat untuk penelitian. (D,W)
Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat kepada pasien yang
PKPO.6.1 1 meliputi butir a) sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat diserahkan kepada pasien.
2 (D,W,S)
Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat yang harus diwaspadai
3 (high alert). (D,O,W,S)
PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)
Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh pasien sendiri sesuai
2 dengan regulasi. (D,W)
3 Ada proses monitoring terhadap pengobatan oleh pasien sendiri. (D,W)
Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek samping obat serta dicatat
PKPO.7 1 dalam status pasien. (lihat juga AP 2 EP 1). ?
2 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat. (D,W)
0.00%
dr. Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica
0.00%
dr. Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica
Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area
2 klinik yang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan validai data yang akan dipublikasikan di
web site atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data.
4 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal dan
eksternal sesuai peraturan perundang-undangan yang meliputi a) sampai
PMKP.9 1 dengan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R)
2 Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien (D,W)
Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu
3 agar solusi dan perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telah
4 dilaporkan di setiap kejadian. (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)
Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd Komite Nasional
5 Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundang-undangan. (D, W)
Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi tentang jenis kejadian
sentinel sekurang - kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)
RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di RS & tidak
melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau sejak diberi
2 tahu ttg adanya kejadian (D,W)
Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan langkah-langkah sesuai
3 hasil AAM/RCA (D,O,W)
RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, proses
PMKP.9.2 1 pelaporan dan analisisnya (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai yang
didefinisikan untuk rumah sakit, sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3)
2 (D,W)
Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jika
sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis
3 (Lihat juga PKPO.7) (D,W)
Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika
sesuai & sebagai mana yg didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat
4 juga PKPO.7.1) (D,W)
Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dan
5 diagnosis pascaoperasi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2
6 dan PAB .5) (D,W)
Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan f)
7 yang ada di maksud dan tujuan sudah dianalisis.(D,W)
Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan dan sistem
PMKP.9.3 1 pelaporan dari KNC dan KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)
Ada regulasi tentang pengukuran budaya keselamatan (lihat juga TKRS
PMKP.10 1 13) (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya
2 keselamatan. (D,W)
1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu
PMKP.11 1 dan keselamatan berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)
2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan
2 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
3.?????? Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana
3 perbaikan terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)
Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif dan
4 berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2) (D,W)
Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam
membuat rencana , melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
Keberhasilan-keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan
6 laporan PMKP (D,W)
RS mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi 1)
PMKP.12 1 sampai dengan 6) yang ada di Maksud dan Tujuan (R)
RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-
kurangnya meliputi risiko yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada
3 di a) sampai dengan f) (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)
Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisa modus
5 dampak kegagalan (FMEA) (D,W)
Capaian PMKP
0.00%
dr. Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica
PPI.7.4.1 1 Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah dikelola
2 sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan kepatuhan prinsip-prinsip PPI sesuai
3 dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan
jarum untuk menurunkan cedera serta mengurangi risiko infeksi yang
PPI.7.5 1 meliputi butir a) dan b) yang ada pada maksud dan tujuan. (R)
Bila pengelolaan benda tajam dan jarum dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit harus berdasar atas kerjasama dengan pihak yang memiliki
izin dan sertifikasi mutu sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
4 (D,O,W)
Ada bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum. ( lihat juga di
5 PPI 7.2). (D,W)
Ada bukti pelaksanaan supervisi dan monitoring oleh IPCN terhadap
pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai dengan prinsip PPI, termasuk
6 bila dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit. (D,O,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah
PPI.7.6 1 sakit yang meliputi butir a) dan b) pada maksud dan tujuan. (R )
Penempatan pasien infeksi ?air borne? dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat darurat dan
2 ruang lainnya. (O,W)
0.00%
dr. Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica
Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah
berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.
2 (D,W)
Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para kepala bidang /divisi dalam
memilih indikator mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan dan
mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta
menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan
3 keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4) (D,W)
Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM)
setiap th memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan
TKRS.11.2 1 point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)
Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau
2 protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol
3 tersebut telah dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)
Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi
penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga
4 berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)
0.00%
dr. Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica
Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang aman dan bebas hambatan
6 bila terjadi kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)
Semua staf mengikuti pelatihan penanggulangan kebakaran minimal 1
(satu) kali dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai dengan MFK 11.3).
MFK.7.1 1 (D,W)
Staf dapat memperagakan cara membawa pasien ketempat aman dan
2 mendemonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)
Sistem dan peralatan pemadam kebakaran diperiksa, diujicoba dan
dipelihara sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W)
RS mempunyai regulasi uji coba sumber air bersih dan listrik alternatif
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
MFK.9.2.1 1 sumber air (R)
RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air bersih alternatif tersebut.
2 (D,W)
3 RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik alternatif tersebut. (D,W)
RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar untuk sumber listrik
4 alternatif yang mencukupi. (O,W)
RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya meliputi a) sampai dengan
MFK.9.3 1 e) di maksud dan tujuan (R)
RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan dan terdokumentasi (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan air limbah sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan dan terdokumentasi. (D,W)
RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis
ginjal yang meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4 dan terdokumentasi. (D,W)
RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan mutu air yang bermasalah
5 dan didokumentasikan. (D, W)
RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data insiden/
MFK.10 1 kejadian/kecelakaan dari setiap program manajemen risiko fasilitas (R)
Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan dari setiap program
2 manajemen risiko fasilitas dan sudah dianalisis. (D,W)
Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan mengganti atau meningkatkan
fungsi (upgrade) teknologi medis, peralatan, sistem dan menurunkan
3 risiko di lingkungan. (D,O,W)
Seorang atau lebih individu yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan
program manajemen risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
4 direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga MFK 3) (D,W)
RS mempunyai program pelatihan tentang manajemen fasilitas dan
MFK.11 1 keselamatan (R)
0.00%
dr. Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica
Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit tentang pola
ketenagaan dan kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan dasar untuk
menyusun perencanaan staf, Panduan mengatur tentang penempatan
KKS.2 1 dan penempatan kembali staf (R)
Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara kolaborasi dengan
perencanaan staf yang meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat juga
2 AP 6.2)
Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan penempatan kembali staf
3 sesuai panduan (D,W)
Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran terus menerus pola
KKS.2.1 1 ketenagaan (R)
Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif dan selalu di evaluasi
2 berdasarkan kebutuhan. (D,W)
Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf bila dibutuhkan minimal 1
3 (satu) tahun sekali. (D,W)
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit dengan
mempertimbangkan misi rumah sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan
KKS.2.2 1 dan teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien. (R)
2 Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-masing unit kerja. (D,W)
Perencanaan jumlah staf juga mempertimbangkan rencana
3 pengembangan pelayanan. (D,W)
Rumah sakit menetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan
disertai penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai
KKS.2.3 1 peraturan perundang-undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)
Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan keterampilan dan
2 pengetahuan. (D,W)
Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang termasuk staf klinis yang melaksanakan tugas manajemen
3 dan yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri. (D,W)
2 Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan seragam sesuai regulasi. (D,W)
Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja, sesuai
3 dengan tanggung jawabnya. (D,W)
4 Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf non klinis.(D,W)
Evaluasi staf non klinis dilakukan dan didokumentasikan secara berkala
5 minimal 1 (satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga KKS.11) (D,W)
File kepegawaian memuat kualifikasi, pendidikan, pelatihan dan
KKS.6 1 kompetensi staf. (D,W)
2 File kepegawaian memuat uraian tugas anggota staf. (D,W)
3 File kepegawaian memuat proses rekrutmen staf. (D,W)
4 File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf (D,W)
5 File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf (D,W)
File kepegawaian memuat salinan sertifikat pelatihan didalam maupun
6 diluar RS. (D,W)
7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum dan khusus bagi staf
KKS.7 1 klinis dan non klinis baru. (R)
Ada bukti staf klinis dan non klinis baru diberikan orientasi umum dan
2 khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang dan peserta didik mendapat pelatihan tentang
3 orientasi umum dan khusus. (D,W)
Ada program pendidikan dan pelatihan berdasarkan sumber data yang
KKS.8 1 meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
2 Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai program. (D,W)
Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di dalam
dan di luar rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W)
Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan fasilitas untuk semua
staf dalam berpartisipasi mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W)
Ada regulasi yang menetapkan tentang pelatihan teknik resusitasi
jantung paru tingkat dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf
KKS.8.1 1 yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan bantuan hidup lanjut.
2 (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan dapat memperagakan.
3 (D,W,S)
Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai program atau minimal dua
4 tahun sekali. (D,W)
Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan staf dan penanganan
KKS.8.2 1 kekerasan di tempat kerja. (R)
Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit infeksi, rumah sakit
mengidentifikasi risiko staf terpapar atau tertular dan melaksanakan
2 pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI.5). (D,W)
Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan klinis anggota staf medis
dalam bentuk tercetak atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar operasi, unit darurat,
nurse station) dimana anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W)
Setiap anggota staf medis hanya memberikan pelayanan spesifik yang
5 ditentukan oleh rumah sakit. (D,W)
Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi mutu praktik
profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11
KKS.11 1 EP 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)
Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik profesional
berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis untuk peningkatan mutu
2 pelayanan dan keselamatan pasien. (D,W)
Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari staf klinis direview secara
obyektif dan berdasar bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
3 pihak eksternal rumah sakit (lihat juga. TKRS.11.1). (D,W)
0.00%
dr. Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica
0.00%
dr. Chesia Christiani Liuwan - Survei Reguler - RS Ibu dan Anak Perdana Medica