Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit menetapkan regulasi bagi pimpinan unit pelayanan untuk

bekerja sama memberikan proses asuhan seragam dan mengacu pada
PAP.1 1 peraturan perundang-undangan yang berlaku. (R)
Asuhan seragam diberikan sesuai persyaratan sesuai butir a) sampai
2 dengan e) dimaksud dan tujuan PAP 1. (D,W)

Ada regulasi yang mengatur pelayanan dan asuhan terintegrasi di dan

PAP.2 1 antar berbagai unit pelayanan. (R)
Rencana asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
2 berbagai unit pelayanan. (lihat juga ARK 2, EP 3). (D,O,W)

Pemberian asuhan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar

3 berbagai unit pelayanan. (D,O,W)
Hasil atau simpulan rapat dari tim PPA atau diskusi lain tentang
4 kerjasama didokumentasikan dalam CPPT. (D,W)

Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat, dan PPA lainnya
PAP.2.1 1 sesudah pasien masuk rawat inap. (R)
Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang
2 memberikan asuhan di rekam medis pasien. (D,W)
Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran berdasar
3 atas data asesmen awal dan kebutuhan pasien. (D,W)

Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan

kondisi pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar
4 atas asesmen ulang. (D,W)

Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada

CPPT oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
5 DPJP. (D,W)

PAP.2.2 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tata cara pemberian instruksi. (R)
Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang
2 (lihat KKS 3). (D,W)

Permintaan untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing

harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa
3 interpretasi. (D,W)
Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di dalam berkas rekam
4 medis pasien. (D,W)

Ada regulasi tentang tindakan klinis dan diagnostik serta

PAP.2.3 1 pencatatannya di rekam medis. (R)
 Staf yang meminta beserta apa alasan dilakukan tindakan dicatat di
2 rekam medis pasien. (D)
3 Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien. (D)

Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik

invasif/berisiko harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam
4 rekam medis. (D,W)
Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan
PAP.2.4 1 pengobatan (lihat juga HPK 2.1.1, EP 1). (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan

2 pengobatan yang tidak diharapkan (lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)

Ada regulasi proses identifikasi pasien risiko tinggi dan pelayanan

risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya serta penetapan risiko
tambahan yang mungkin berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan
PAP.3 1 pelayanan risiko tinggi. (R)
Staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi dan
2 pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko
3 tinggi dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W)
Ada bukti pengembangan pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam
4 program peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

PAP.3.1 1 Ada regulasi pelaksanaan early warning system (EWS). (R)

2 Ada bukti staf klinis dilatih menggunakan EWS. (D,W)

3 Ada bukti staf klinis mampu melaksanakan EWS. (D,W,S)

4 Tersedia pencatatan hasil EWS. (D,W)

Ada regulasi pelayanan resusitasi yang tersedia dan diberikan selama

24 jam setiap hari di seluruh area rumah sakit, serta peralatan medis
untuk resusitasi dan obat untuk bantuan hidup dasar terstandar sesuai
PAP.3.2 1 dengan kebutuhan populasi pasien (lihat PAB 3, EP 3). (R)

Di seluruh area rumah sakit bantuan hidup dasar diberikan segera saat
dikenali henti jantung-paru dan tindak lanjut diberikan kurang dari 5
2 menit. (W,S)
3 Staf diberi pelatihan pelayanan resusitasi. (D,W)
 Ada regulasi pelayanan darah dan produk darah meliputi butir a)
PAP.3.3 1 sampai dengan f) pada maksud dan tujuan (lihat AP 5.11 EP 2). (R)
Ada bukti pelaksanaan proses meliputi a) sampai dengan f) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan

pelayanan darah dan produk darah serta melakukan monitoring dan
3 evaluasi (lihatasuhan
Ada regulasi AP 5.11, EP 1).alat
pasien (D,W)
bantu hidup dasar atau pasien koma.
PAP.3.4 1 (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup sesuai
2 dengan regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien koma sesuai dengan regulasi.
3 (D,W).

Ada regulasi asuhan pasien penyakit menular dan immuno-

PAP.3.5 1 suppressed. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien penyakit menular sesuai dengan
2 regulasi. (D,W).
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien immuno-suppressed sesuai
3 dengan regulasi. (D,W).
PAP.3.6 1 Ada regulasi asuhan pasien dialisis. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien dialisis sesuai dengan regulasi.
2 (D,W)
3 Ada bukti dilakukan evaluasi kondisi pasien secara berkala. (D,W)

PAP.3.7 1 Ada regulasi pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint). (R)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan penggunaan alat penghalang

2 (restraint) sesuai dengan regulasi. (D,W)

3 Ada bukti dilakukan evaluasi pasien secara berkala. (D,W)

 Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang lemah, lanjut
usia, anak, dan yang dengan ketergantungan bantuan, serta populasi
yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
PAP.3.8 1 risiko bunuh diri. (R)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien yang lemah dan lanjut usia yang
2 tidak mandiri menerima asuhan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan asuhan pasien anak dan anak dengan
3 ketergantungan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan asuhan terhadap populasi pasien dengan risiko

kekerasan dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan risiko
4 bunuh diri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada regulasi pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat
PAP.3.9 1 kemoterapi atau pelayanan lain yang berisiko tinggi. (R)
Ada bukti pelaksanaan pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pelayanan risiko tinggi lain (misalnya terapi

hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi) sesuai dengan regulasi.
3 (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang berkaitan dengan pelayanan
PAP.4 1 gizi. (R)
Rumah sakit menyediakan makanan sesuai dengan kebutuhan pasien.
2 (D,O,W)
Ada bukti proses pemesanan makanan pasien sesuai dengan
status gizi dan kebutuhan pasien serta dicatat di rekam medis.
3 (D,O,W)
Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko
4 kontaminasi dan pembusukan. (O,W)
Distribusi makanan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
5 kebutuhan. (D,O,W)

Jika keluarga membawa makanan bagi pasien, mereka diberi edukasi

tentang pembatasan diet pasien dan risiko kontaminasi serta
6 pembusukan sesuai dengan regulasi. (D,O,W,S)

Makanan yang dibawa keluarga atau orang lain disimpan secara benar
7 untuk mencegah kontaminasi. (D,O,W)

PAP.5 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk terapi gizi terintegrasi. (R)

Ada bukti pemberian terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko nutrisi.
2 (D,W)
Asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan monitor
3 terapi gizi. (D,W)
 Evaluasi dan monitoring terapi gizi dicatat di rekam medis pasien.
4 (lihat AP 2 EP 1). (D)(W)

Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien untuk mengatasi

PAP 6 1 nyeri. (R)

Pasien nyeri menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai

2 dengan kebutuhan. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang pelayanan untuk

mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-
3 nilai pasien, dan keluarga. (D,W)

Pasien dan keluarga diberikan edukasi tentang kemungkinan

timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana, prosedur
4 pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. (D,W,S)
Rumah sakit melaksanakan pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk
5 staf. (D,W)
Ada regulasi asesmen awal dan ulang pasien dalam tahap terminal
PAP.7 1 meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti skrining dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan

2 kondisi harapan hidup yang kecil sesuai dengan regulasi. (D,W)

Pasien dalam tahap terminal dilakukan asesmen awal dan asesmen

3 ulang. (D,W)

4 Hasil asesmen menentukan asuhan dan layanan yang diberikan. (D,W)

 Asuhan dalam tahap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien. (lihat
5 juga HPK 2.2). (D,W)
Rumah sakit menetapkan regulasi pelayanan pasien dalam tahap
terminal meliputi butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
PAP.7.1 1 (R)

Staf diedukasi tentang kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal.

2 (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan gejala,

kondisi, dan kebutuhan kesehatan atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7
3 EP 1). (D, W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan upaya

4 mengatasi rasa nyeri pasien (lihat juga HPK 2.2). (D,W)

Pelayanan pasien dalam tahap terminal memperhatikan kebutuhan

5 biopsiko- sosial, emosional, budaya, dan spiritual. (D,W)

Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan asuhan termasuk

6 keputusan do not resuscitate/DNR. (lihat juga HPK 2). (D,W)
 Surveyor Assessment
Skor Fakta dan Analisis

10

10

10

10

Belum ada bukti dokumen tentang pemberian

asuhan diintegrasikan dan dikoorikasikan di
0 dan antar berbagai unit pelayanan
Belum ada bukti dokumen di CPPT tentang
0 hasil rapat kerja sama antara PPA

10

10

10

10

10

10

10
Tingkat kepatuhan pengisisan Formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik diisi dengan indikasi klinis hanya 50
5

10

10
10
10

10

10

Belum ada dukumen tentang pasien dan

keluarga diberikan informasi hasil asuhan dan
0 pengobatan yang tidak diharapkan

10

10

10

10

10
10

Kurang dari 80 dari staf klinis yang diminta

5 simulasi sudah melaksananakan EWS
10

10

Pada simulasi BHD dari 5 kali yang

diperagakan hanya 2 yang sesuai dengan
5 ketentuan
10
10

10

Belum ada bukti dokumen tentang staf yang

berkompeten dan berwenang melaksanakan
pelayanan darah dan produk darah serta
0 melakukan monitoring dan evaluasi
TDD

TDD

TDD

10

10

TDD
TDD

TDD
TDD

10

Bukti dokumentasinya sudah ada tetapi pada

saat telusur individu semua petugas belum
dapat menjelaskan sesuai dengan regulasi
5 yang telah ditetapkan

Belum ada bukti dokumen tentang evaluasi

pasien secara berkala yang menggunakan
0 restrain
10

10

10

10

TDD

TDD

TDD

10

10

10

10

10

Belum ada bukti dokumen tentang keluarga

membawa makanan bagi pasien diberi edukasi
tentang pembatasan diet pasien dan risiko
kontaminasi serta pembusukan sesuai dengan
0 regulasi

Belum ada bukti dokumen yang menyatakan

makanan yang dibawa keluarga atau orang lain
disimpan secara benar untuk mencegh
0 kontaminasi

10

Bukti tingkat kepatuhan dalam rekam medis

tentang pemberian terapi gizi terintegrasi pada
5 pasien risiko nutrisi hanya 60

10
10

10

Bukti tingkat kepatuhan dalam rekam medis

untuk pasien yang menerima pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan
5 hanya 50

Hanya 50 pasien dan keluarga diberi edukasi

5 tentang pelayanan untuk mengatasi rasa nyeri

Bukti tingkat kepatuhan dalam rekam medis

pemberian edukasi kepada keluarga tentang
kemungkinan timbul nyeri akibat tindakan
yang terencana prosedur pemeriksaan dan
pilihan yang tersedia untuk mengatasi rasa
5 nyeri hanya 50

10

10

Belum ada bukti dokumen tentang skrining

dilakukan pada pasien yang diputuskan dengan
0 kondisi harapan hidup yang kecil

Bukti pengisian pada form pasien tahap

terminal untuk pasien tahap terminal hanya
5 dilakukan asesmen awal saja

Bukti form pasien tahap terminal sudah ada

tetapi pada telusur semua form tidak diisi pada
pasien yang seharusnya mendapat pelayanan
5 tahap terminal
 Bukti form pasien tahap terminal sudah ada
tetapi pada telusur semua form tidak diisi pada
pasien yang seharusnya mendapat pelayanan
5 tahap terminal

10

Bukti tentang edukasi staf yang diedukasi

sudah ada tetapi pada telusur hanya 50 staf
yang dapat menjelaskan dengan sesuai
5 ketentuan

Bukti form pasien tahap terminal sudah ada

tetapi pada telusur semua form tidak diisi pada
pasien yang seharusnya mendapat pelayanan
5 tahap terminal

Bukti form pasien tahap terminal sudah ada

tetapi pada telusur semua form tidak diisi pada
pasien yang seharusnya mendapat pelayanan
5 tahap terminal

Bukti form pasien tahap terminal sudah ada

tetapi pada telusur semua form tidak diisi pada
pasien yang seharusnya mendapat pelayanan
5 tahap terminal

Pada telusur belum ada bukti pasien dan

keluarga dilibatkan dalam mengambil
0 keputusan asuhan termasuk do not resuscitate
t Perbaikan
Rekomendasi
SK pemberian pasien
seragam dan SK panduan
asuhan pasien seragam

PPK

SK panduan CPPT, SK
pemberian pelayanan
pasien secara terintegrasi
dan terkoordinasi

form CPPT
Harus ada bukti dokumen tentang
pemberian asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di dan antar bergagai unit
pelayanan
buat ronde visit
Harus ada bukti hasil atau simpul rapat yang
didokumentasikan pada CPPT

SK panduan CPPT, SK
pemberian pelayanan
pasien secara terintegrasi
dan terkoordinasi

form CPPT

SPO pemberian intruksi

medis

Tingkatkan kepatuhan pengisian formulir

permintahan pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik dengan indikasi klinis

SK panduan CPPT, SK
pemberian pelayanan
pasien secara terintegrasi
dan terkoordinasi
 form CPPT

Harus ada bukti dokumen tentang hasil

asuhan dan pengobatan yang tidak
diharapkan
SPO perawatan pasien
dengan resiko tinggi dan
pelayanan resiko tinggi, SK
panduan pelayanan pasien
resiko tinggi dan penyediaan
pelayanan resiko tinggi

SK panduan EWS, SPO

pengukuran EWS

Tingkatkan implementasi secara konsisten sosialisasi kembali cara

supaya seluruh petugas staf klinis dapat penggunaan EWS kepada
mampu melaksanankan EWS petugas

SPO aktivitas code blue, SPO

code blue pada korban
dengan henti jantung diluar
ruang rawat , SPO code blue
pada korban dengan henti
jantung di rawat inap, SPO
resusitasi jantung paru
dewasa, SK panduan tim
code blue, SK Panduan
resusitasi,

kerjasama dengan tim

implementasi untuk
Pada simulasi BHD semuanya harus sesuai pelatihan BHD kepada
dengan ketentuan seluruh karyawan
 SK pelayanan darah, SPO
penempatan produk darah
dari unit transfusi darah,
SPO penanganan reaksi
transfusi, SPO permintaan
produk darah, SPO
penyerahanan darah dari
lab ke ruangan, SPO
persiapan transfusi darah,
SPO transportasi dan
penyimpanan produk

petugas yang memberikan

Harus ada bukti dokumen tentang staf yang pelayanan darah harus yang
berkompeten dan berwenang melaksanakan telah mengikuti pelatihan
pelayanan darah dan produk darah serta transfusi darah dan memiliki
melalukan monitoring dan evaluasi sertifikat

SPO penempatan pasien

dengan penyakit menular
atau suspek, SPO pelayanan
pasien dengan penyakit
menular

SK panduan pelayanan
pasien restrain, SPO
Pelayanan restrain

sosialisasi kembali SPO

Semua petugas harusnya dapat menjelaskan pelayanan restrain
restraint sesuai dengan ketentuan yang
telah ditetapkan

Harus ada bukti dokumentasi tentang

evaluasi pasien secara berkala yang belum ada pasien yang
menggunakan restrain menggunakan alat restrain
 SK panduan pelayanan
pasien populasi khusus

SK pelayanan gizi

Harus ada bukti dokumen tentang keluarga

yang membawa makanan bagi pasien diberi
edukasi tentang pembatasan diet dan risiko
kontaminasi serta pembusukan sesuai permintaan lemari untuk
dengan regulasi penyimpanan makanan
yang berasal dari luar
Harus ada bukti dokumen yang menyatakan
makanan yang dibawa keluarga dan orang
lain disimpan secara benar untuk mencegah
kontaminasi
Pedoman Pelayanan Gizi
terintegrasi

Tingkatkan kepatuhan dalam rekam medis

pemberian terapi gizi terintegrasi pada
pasien risiko nutrisi

Tingkatkan kepatuhan dalam rekam medis
untuk pasien yang menerima pelayanan
mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan
Tingkatkan edukasi kepada pasien dan
keluarga tentang pelayanan mengatasi rasa
nyeri
Tingkatkan kepatuhan dalam rekam medis
pemberian edukasi pada keluarga tentang
kemungkinan timbul rasa nyeri akibat
tindakan terencana prosedur pemeriksaan
dan pilihan yang tersedia untuk mengatasi
rasa nyeri
Harus ada bukti dokumen tentang skrining
dilakukan pada pasien yang diputuskan
dengan kondisi harapan hidup yang kecil
Tingkatkan pengisian form pasien tahap
terminal untuk asesmen awal dan ulang
pada pasien tahap terminal
Tingkatkan pengisian form tahap terminal
untuk pasien yang seharusnya mendapat
asuhan tahap terminal
SK manajemen nyeri, SK
Panduan manajement nyeri,
SPO manajemen nyeri pada
anak>1 tahun, SPO
manajemen nyeri pada BBL-
1 tahun, SPO manajemen
nyeri pada anak usia >3
tahun, SPO manajemen
nyeri dewasa, SPO asesmen
ulang nyeri
sosialisasi management
nyeri , revisi SPO nyeri dan
Form asesmen ulang nyeri
pada dewasa
SK pelayanan terminal
skriningnya berupa apa ?
Form asesmen awal
terminal dan ulang terminal,
form permintaan DNR dan
penolakan DNR
sosialisasi pengisisan form
asesmen pasien terminal
awal dan ulang, form
permintaan dan penolakan
DNR
 asesmen pasien terminal
awal dan ulang, form
permintaan dan penolakan
DNR

Tingkatkan pengisian form tahap terminal

untuk pasien yang seharusnya mendapat
asuhan tahap terminal

Seluruh staf yang sudah diedukasi harusnya

dapat menjelaskan tentang kebutuhan unik
pasien dengan tahap terminal

Tingkatkan kepatuhan pengisian formulir

permintahan pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik dengan indikasi klinis
sosialisasi pengisisan form
asesmen pasien terminal
awal dan ulang, form
Tingkatkan kepatuhan pengisian formulir permintaan dan penolakan
permintahan pemeriksaan laboratorium dan DNR
diagnostik dengan indikasi klinis

Tingkatkan kepatuhan pengisian formulir

permintahan pemeriksaan laboratorium dan
diagnostik dengan indikasi klinis

Lakukan pasien dan keluarga diiibatkan

untuk mengambil keputusan asuhan
termasuk DNR