RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TUGU KOJA

Jl. Walang Permai No. 39, Koja, Telp.: 021-4358809,

Fax.: 021-4367168 Email : rsukeckoja@yahoo.com Jakarta
14260

ASESMEN AWAL PASIEN TERMINAL

Tanggal : …………….. Jam : ……………WIB
Ruangan/Kamar : ………………………………………………………
Diagnosis : ………………………………………………….............................................................................................................
Nama Dokter : ...……………………………………………………….......... Nama Perawat : ………………………………………………………….
NO MASALAH GEJALA EVALUASI
(beri  bila Rencana Tindakan Implementasi RESPON PASIEN
ada)
1 Hemodinamik TD ……... mmHg S ……’C
 Stabil HR ………x/mnt RR …….x/mnt
 Tidak stabil Sat O2 …….%

2  Nyeri
Skor : …………..
3 Sistem  Sesak nafas  Batuk
pernafasan  Depresi nafas akibat
analgetik narkotik
 Lain-lain : ………………………….
4 Sistem  Anoreksia  Mual muntah
gastrointestinal  Mulut kering
 Kandidiasis oral
 Obstruksi intestinal
 Konstipasi
 Lain-lain : ………………………….
5 Gangguan TB/PB : …….. cm
nutrisi BB/LLA : …….. kg/cm
BMI : ……...kg/m2
Masalah Gizi : ………………………..
………………………………………………
………………………………...............
……………………………………………….

6 Sistem  Infeksi traktus

 genitourinaria genitourinaria
 Inkontinensia urin
 Lain-lain : ………………………….
7 Sistem  Kulit pecah-pecah dan
integumen dekubitus
 Tumor ganas  Pruritus
 Lain-lain : ………………………….
8 Sistem  Kejang
neurologis  Defisit neurologis, ……………
……………………………………………..
9 Perubahan GCS E M V = ……
status mental  Kecemasan, gelisah
 Halusinasi
 Depresi
 Lain-lain : ………………………..
……………………………………………..
10 Status  Hubungan kurang baik
psikososial,  Mekanisme mengatasi
spiritual pasien masalah kurang baik
dan keluarga  Pasien/keluarga tidak dapat
menerima keadaan sakitnya
 Reaksi berkabung yang
parah/tidak masuk akal
 Butuh dukungan spiritual,
agama/kepercayaan : ………..
 Lingkungan dan fasilitas di
rumah tidak mendukung
untuk perawatan pasien

Jakarta, ………………………. 20 …. Jam selesai pengkajian : ……….

Perawat /Bidan Keluarga/ Saksi Diketahui oleh ,

…………………………… …………………………… dr..……………………..