PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN No RM : ………………………..

PUSKESMAS BUNGARAYA Nama Pasien : ……………………….
Jl. Sultan Syarif Qasim Kampung Bungaraya
Kecamatan Bungaraya
Tgl Lahir / Umur : ……………………….
Telepon .................................Faks. .......................... Jenis Kelamin : ……………………….
E-mail : Puskesmasbungaraya@gmail.com Alamat : ……………………….
Puskesmas Bungaraya Website : ….. Kode Pos. 28663

PERENCANAAN PASIEN PULANG

Tanggal/ Jam masuk : Rencana tanggal pulang
Belum bisa ditetapkan Sudah bisa ditetapkan tanggal
Diagnosa masuk : Diagnosa keluar :
Usia lanjut (lebih 60 tahun) Ya Tidak Jika satu saja terpenuhi,
Hambatan mobilisasi Ya Tidak berarti pasien membutuhkan
Membutuhkan pelayanan medis / perawatan berkelanjutan Ya Tidak perencanaan pulang khusus
Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas sehari-hari Ya Tidak
Transportasi pulang Orang yang mendampingi dan merawat pasien dirumah
Ambulance Mobil pribadi. Sepeda motor _________________________________________________
Angkutan umum Lain, sebutkan ………………..
Pengkajian perencanaan pasien pulang selama perawatan
HARI I HARI I HARI III HARI IV HARI V HARI VI

Tanda vital dan keadaan umum pasien saat pulang

Kesadaran umum Baik Sedang Buruk
Tingkat kesadaran. Compos mentis Delerium Somnolen Soporo coma Coma
TD __________ mmHg Nadi _______x/menit. Nafas ________ x/menit Suhu _______ x/menit
Pengobatan yang dilanjutkan di rumah
No Nama Obat Jumlah Jam Intruksi No Nama Obat Jumlah Jam Intruksi
pemberian khusus pemberian khusus

Pengelolaan diet
Makan biasa Makan lunak Diet khusus _____________________
Perawatan peralatan medis yang dilanjutkan di rumah Alat yang dipakai
Oksigen portable NGT Kursi roda. Arm sling Lainnya
Kateter urine lainnya, sebutkan ………………… Tongkat Gips
Pendidikan kesehatan yang diberikan
Penkes tentang proses penyakit Penkes lainnya, sebutkan …………………………………
Penkes tentang obat-obatan Diskusi tentang rencana perawatan lanjutan pasien
Penkes tentang penatalaksanaan Diskusi tentang pengawasan pada pasien setelah pulang
Penkes tentang pemeriksaan diagnostik tentang obat, diet, aktifitas dan peningkatan fungsional
Penkes tentang nutrisi Diskusi tentang support system keluarga, finansial dan alat
Penkes tentang personal hygiene, perubahan posisi transportasi yang akan digunakan pasien
pencegahan jatuh, pencegahan aspirasi, latihan ROM, Diskusi lainnya, sebutkan …………………………………
dan teknik relaksasi
Diberikan ke pasien / keluarga Status pulang
Obat-obatan Diizinkan DPJP PAPS
Surat kontrol Dirujuk ke ………………………
Surat keterangan sakit Dokter yang merawat 1. ……………………………..
Surat rujukan 2. ……………………………..
Resume medis Tanggal :
Jam pulang :

Intruksi diberikan kepada Apoteker yang memberikan Perawat yang menjelaskan Saya dapat menerima dan
Pasien obat mengerti tentang instruksi
Keluarga pulang
Pihak Pasien
Orang terdekat
Lainnya
Sebutkan ………………
………………………… ………………………………. ……………………………..