PEMERINTAH KABUPATEN SIAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUNGARAYA
Jl. Sultan Syarif Qasim Kampung Bungaraya Kecamatan Bungaraya
email : Puskesmasbungaraya@gmail.com
Kode Pos. 28663

CEK LIST PEMULANGAN PASIEN

Nama Pasien :
No RM :
Umur :
Alamat :
Tanggal masuk :

N0 KEGIATAN YA TIDAK

1 Dokter memberikan advice pulang kepada pasien

2 Dokter memberikan resep untuk perawatan pasien di
rumah
3 Dokter memberikan penjelasan kepada pasien (KIE)
4 Dokter mendokumentasikan di RM (Rekam Medis)
Petugas memberikan resep sesuai advice dokter dan
5
menjelaskan aturan minum obat sesuai resep serta surat
keterangan kontrol
6 Petugas menjelaskan masalah administrasi untuk di
selesaikan pasien/keluarga
7 Petugas melepas infus dan peralatan medis lainnya dalam
tubuh pasien
8 Petugas mendokumentasikan di RM (Rekam Medis)
9 Catatan tambahan

Dokter Pasien Petugas /Perawat

(...........................) (.................................) (......................................)