PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANGSALSARI
Alamat : Jl. Achmad Yani No. 3 Bangsalsari - Jember Telp. 0331-712869
Kode Pos. 68154

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANGSALSARI

NOMOR: 445 / / 414.47 / 2016

TENTANG
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
DI UPT. PUSKESMAS BANGSALSARI

KEPALA PUSKESMAS BANGSALSARI

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa berkas medis pasien merupakan sumber informasi utama

mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting;
b. bahwa diwajibkan untuk melakukan penulisan lengkap dalam rekam
medis semua tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajiban perawat atau petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu;
c. bahwa berdasar kan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Bangsalsari tentang
yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis semua
tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan
kewajiban perawat atau petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu.;
Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;
UU Nomor36Tahun 2009, tentangKesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES/PER/III/2008
2. Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BANGSALSARI TENTANG MEWAJIBKAN
PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS SEMUA TINDAKAN DAN
PENGOBATAN YANG DIBERIKAN PADA PASIEN DAN KEWAJIBAN PERAWAT
ATAU PETUGAS KESEHATAN LAIN UNTUK MENGINGATKAN PADA DOKTER
JIKA TERJADI PENGULANGAN YANG TIDAK PERLU DI UPT PUSKESMAS
BANGSALSARI.

PERTAMA : Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
KEDUA : Penulisan lengkap Rekam Medis wajib dilakukan di semua Unit Pelayanan
Klinis yang terdapat di UPT Puskesmas Bangsalsari;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan di adakan
pembetulan sebagaimana semestinya

Ditetapkan di : BANGSALSARI
Pada tanggal :

Plt. KEPALA PUSKESMAS BANGSALSARI

KABUPATEN JEMBER,

dr. KOESHAR YUDYARTO

Penata Tk.I
NIP. 19720606 200212 1 011

Lampiran I :
Keputusan Kepala Puskesmas bangsalsari
kab. Jember tentang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis semua
tindakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajiban perawat atau
petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak di UPT Puskesmas
Bangsalsari
Nomor : 445/ /414.47/2016
Tanggal : 5 Ferbruari 2016
Perihal : Penetapan
 LAYANAN KLINIS YANG MEMUAT JIKA TERJADI PENGULANGAN PEMERIKSAAN
PENUNJANG, DIAGNOSTIK DAN PEMBERIAN OBAT PETUGAS KESEHATAN WAJIB
MEMBERITAHUKAN KEPADA DOKTER

1. Petugas memanggil pasien dan mempersilahkan pasien masuk,

2. Petugas menganamnesa atau mengkaji keluhan pasien,
3. Petugas mengukur tanda – tanda vital,
4. Petugas menuliskan hasi lanamnesa dan tanda – tanda vital pasien di dalam Rekam
Medis pasien secara lengkap,
5. Petugas menyerahkan Rekam Medis kepada dokter,
6. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk di depan meja dokter,
7. Petugas memberitahukan kepada Dokter apabila terjadi pengulangan pemeriksaan
penunjang, diagnostic dan pemberian obat,
8. Dokter membaca hasil anamnesa dan tanda – tanda vital pasien yang sudaht ertutis
di dalam Rekam Medis pasien,
9. Dokter melakukan pemeriksaan fisik terhadap pasien,
10. Dokter mengidentifikasi masalah kesehatan pasien,
11. Dokter menentukan rencana tindakan untukpasien sesuai dengan masalah yang
dialami pasien,
12. Dokter menjelaskan kepada pasien mengenai masalah kesehatan yang sedang
dialami pasien dan menjelas kan mengenai rencana terapi,
13. Dokter/ perawat/ bidan melakukan pendidikan kesehatan jika diperlukan,
14. Dokter meminta pasien menandatangani informed consent jika ada tindakan invasive
atau pembedahan,
15. Dokter melakukan terapi sesuai dengan yang di rencanakan,
16. Dokter mengobservasi respon pasien dan mengevaluasi tindakan yang dilakukan,
17. Dokter membuatkan surat rujukan kepoli lain jika memerlukan konsultasi ke unit lain,
18. Dokter menuliskan resep dan meminta pasien untuk mengambil resep di apotek
Puskesmas,
19. Dokter / perawat / bidan mencatat semua hasil anamnesa dan tindakan di Rekam
Medis pasien,
20. Perawat / bidan menyerahkan Rekam Medis pasien kepada petugas pendaftaran.
Ditetapkan di : Jember
PadaTanggal :

Plt. KEPALA PUSKESMAS BANGSALSARI

KABUPATEN JEMBER,

dr. KOESHAR YUDYARTO

Penata Tk.I
NIP. 19720606 200212 1 011