PEMERINTAH KABUPATEN KEEROM

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS YWAN
Alamat :JalanMatoa No.02 KampungWonorejo PIR IV DistrikMannem
Email : puskesmasywan20gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS YWAN KABUPATEN KEEROM

NOMOR : 440 / /PKM-YWAN/ I /2021

TENTANG
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS YWAN

KEPALA PUSKESMAS YWAN,

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis yang diberikan pada pasien
Puskesmas Ywan meliputi kajian awal, penegakan
diagnosis dan pemberian terapi (obat dan atau tindakan
medis) wajib terdokumentasi dalam rekam medis;
b. bahwa untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan atau
pemberian obat, maka paramedis perlu mengingatkan
pada dokter untuk menulis secara lengkap dalam rekam
medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dalam
huruf a dan b tersebut di atas, maka perlu ditetapkan
Keputusan Kepala Puskesmas Ywan tentang Kewajiban
Penulisan Lengkap Dalam Rekam Medis di Puskesmas
Ywan;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2009 tentang

Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang praktik kedokteran;
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Kesehatan;
5. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang
 Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinis
Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS YWAN TENTANG
KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS YWAN

KESATU : Semua tenaga kesehatan wajib melakukan penulisan secara

lengkap dalam rekam medis pasien;
KEDUA : Kewajiban penulisan lengkap dalam rekam medis
sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan
ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Mannem
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS YWAN,

ERNA YATI RENYAAN,SKM.,MPH

NIP. 19820828 200605 2 001
 Lampiran :
Keputusan Kepala Puskesmas Ywan
Nomor : 440 / /PKM-YWAN/ I /2021
tentang Kewajiban Penulisan Lengkap Dalam Rekam Medis
di Puskesmas Ywan

KEWAJIBAN PENULISAN LENGKAP DALAM REKAM MEDIS

DI PUSKESMAS YWAN

Ketentuan kelengkapan isi rekam medis :

a. Identitas pasien
b. Tanggal pemeriksaan
c. Hasil anamnesis
d. Hasil pemeriksaan fisik
e. Rencana pemeriksaan penunjang bila dibutuhkan
f. Hasil pemeriksaan penunjang
g. Diagnosis
h. Rencana penatalaksanaan pengobatan atau tindakan
i. Rencana rujukan bila dibutuhkan
j. Penyuluhan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien
k. Pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
l. Persetujuan atau penolakan tindakan bila dibutuhkan
m. Pengesahan oleh tenaga kesehatan

Kewajiban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan

dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu tentang :
a. Pemeriksaan penunjang diagnostik
b. Tindakan
c. Pemberian obat

KEPALA PUSKESMAS YWAN,

ERNA YATI RENYAAN,SKM.,MPH
NIP. 19820828 200605 2 001