Nomor :

RevisiKe :
BerlakuTgl :

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

UPT PUSKESMAS KEBANDARAN

DitetapkanOleh :
Kepala UPT Puskesmas Kebandaran

dr. Abdurahman
NIP. 19650818 201001 1 001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEMALANG

UPT PUSKESMAS KEBANDARAN

Jl.Raya Karang Dempel Klareyan Telp. 0284 3277245 Kode Pos 52362
Jl. Raya Desa Kebandaran Kec. Bodeh
Kecamatan Petarukan Kab. Pemalang
Kabupaten PemalangKode Pos 52365
Email : puskesmasklareyan@gmail.com
Telp (0285) 4473762 Email : puskkebandaran@gmail.com
 FORMULARIUM OBAT
PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS KEBANDARAN

No Dokumen :

Tgl Terbit :

No Revisi :

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
TAHUN 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEBANDARAN

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS KEBANDARAN
NOMOR 442 / 560 / VII / 2019
TENTANG
FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS KEBANDARAN

KEPALA UPT PUSKESMAS KEBANDARAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

dasar di Puskesmas, maka perlu menjamin aksebilitas
obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau
dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) di UPT Puskesmas
Kebandaran maka perlu diadakan daftar obat dalam
bentuk Formularium Obat;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Formularium Obat;

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 8 tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen;
2. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
3. Undang-undang RI Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.01.07/MENKES/659/2017 tentang Formularium
Nasional;

Jl. Raya Karangdempel Desa Klareyan Kec. Petarukan Kab. Pemalang Kode Pos 52362
Telp (0284) 3277245 Email : puskesmasklareyan@gmail.com
 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 74 tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEBANDARAN

TENTANG FORMULARIUM OBAT DI UPT PUSKESMAS
KEBANDARAN.
KESATU : Formularium Obat di UPT Puskesmas Kebandaran
merupakan Daftar Obat terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas
Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi
penyediaan obat serta Pelayanan Kesehatan di UPT
Puskesmas Kebandaran;
KEDUA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium obat, maka dapat digunakan obat lain secara
terbatas persetujuan Kepala UPT Puskesmas Kebandaran;
KETIGA : Keputusan ini berlaku mulai sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Kebandaran
Pada tanggal : 01 Juli 2019

Kepala UPT Puskesmas Kebandaran

dr. ABDURAHMAN
Penata Tingkat I
NIP.19650818 201001 1 001