FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS (FORPUS)

TAHUN 2022

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KARANGJATI

JL. Ngawi- Caruban No 3 Karangjati Ngawi
 Kata Pengantar

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas Karunia dan Hidayah-Nya

penyusunan Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas
Karangjati ini dapat terselesaikan.
Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional perlu
diaplikasikan secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan
lini terbawah sebagai ujung tombak pelaksana pelayanan kesehatan.
Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta mengakomodasi kondisi wilayah
setempat khususnya bagi pelayanan kesehatan tingkat pertama/ dasar, maka
Puskesmas Karangjati perlu untuk menyusun Formularium Obat di
Puskesmas Karangjati.
Formularium obat ini memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan
untuk pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis,
profilaksis, terapi dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan
kesehatan sesuai fungsi dan tingkatnya, meliputi sarana puskesmas,
Puskesmas Pembantu dan Polindes/ Ponkesdes.
Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada
masyarakat, Formularium obat sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi
referensi dalam pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan juga dapat
berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat
secara rasional, efektif dan efisien.
Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini
antara lain adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat,
bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta
mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan nasional / JKN
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh
dedikasi telah banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses
penyusunan hingga formularium ini bisa terselesaikan dengan baik.
Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.
Karangjati, 2 Februari 2022

Kepala UPT Puskesmas Karangjati

dr. Dany Yuliastuti

NIP. 197207182006042012
 Tim Perumus :

Ketua : dr. Dany Yuliastuti

Sekertaris : Karvina Kusumawati, S.Farm, Apt

Anggota :

1. dr.Tria
2. drg. Ike Dewi Karlina
3. dr. Lily Dian Agung
4. dr.One
5. Agus Setiawan, S.Kep,Ness
6. Sarjono, S.Kep, Ness
7. Susi Wuryandari
8. Sulystiowati
9. Nurul Izati
10. Sri Rahayu
 KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGJATI
NOMOR : 440/123/404.102.010/II/2022

TENTANG

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS KARANGJATI KABUPATEN NGAWI
(FORPUS. KARANGJATI)

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah
daerah (Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas
obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau
dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) di Kecamatan karangjati Kabupaten Ngawi
perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium
Puskesmas:
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Karangjati Kabupaten
Ngawi tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan
Dasar (PKD) di Puskesmas Karangjati;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 nomor
10. Tambahan Lembaran Negara RI nomor 3671)
sebagaimana telah diubah dengan Undang – undang Nomor
11 Tahun 2020 tentang Cipta kerja (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 nomor 245. Tambahan
Lembaran Negara RI nomor 6573);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150. Tambahan Lembaran
Negara RI nomor 4456) sebagaimana telah diubah dengan
Undang – undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta
kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020
 nomor 245. Tambahan Lembaran Negara RI nomor 6573);
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
143. Tambahan Lembaran Negara RI nomor 5062)
sebagaimana telah diubah dengan Undang – undang Nomor
11 Tahun 2020 tentang Cipta kerja (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 nomor 245. Tambahan
Lembaran Negara RI nomor 6573);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144. Tambahan Lembaran Negara RI nomor 5063
sebagaimana telah diubah dengan Undang – undang Nomor
11 Tahun 2020 tentang Cipta kerja (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2020 nomor 245. Tambahan
Lembaran Negara RI nomor 6573);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021 Tahun
2016 tentang Penggunaan dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan dukungan
biaya operasional pada fasilitas Kesehatan Tingkatanan
Pertama milik Pemerintah Daerah ( Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 761);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2020
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan
( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
1146);
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/
SK/III/ 2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/
068/I/2010tentang Kewajiban menggunakan obat generik
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah
9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/6477/2021 tentang Daftar Obat
Essensial Nasional;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/6485/2021 Tentang
FormulariumNasional
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
FORMULARIUM PUSKESMAS( FORPUS)
KESATU : Menetapkan Formularium Puskesmas sebagaimana
tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari keputusan Kepala Puskesmas
KEDUA : Formularium Puskesmas sebagaimana dimaksud dalam
diktum KESATU merupakan obat terpilih yang dibutuhkan
dan digunakan sebagai acuan penulisan resep pada
pelaksanaan pelayanan kesehatan

KETIGA : Dalam Hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam

formularium Puskesmas , dapat digunakan obat lain secara
terbatas berdasarkan persetujuan Kepala Puskesmas
KEEMPAT : Pada saat Keputusan Puskesmas ini mulai berlaku:
Keputusan Kepala Puskesmas Karangjati Nomor
440/516.A/404.102.010/II/2020 tentang Formularium
puskesmas di cabut dan dinyatakan tidak berlaku
KELIMA : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada
tanggal 3 Februari 2022

Ditetapkan : Karangjati
Pada tanggal : 2 Februari 2022
Kepala Puskesmas Karangjati

Dr. Dany Yuliastuti

Nip. 197207182006042012