PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAWANG 1
Jl. Raya Bawang Km. 6 (0286) 597009 53471
Email: puskesmas_bawang1@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAWANG 1

KABUPATEN BANJARNEGARA
NOMOR TENTANG

FORMULARIUM PUSKESMAS TAHUN 2023

KEPALA U P T D PUSKESMAS BAWANG 1

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman,
berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional perlu disusun daftar obat dalam bentuk
Formularium;
bahwa tidak semua obat yang tercantum dalam
Formularium Nasional;
c. bahwa tidak semua obat yang tercantum dalam Formularium
Nasional sesuai dengan kebutuhan dan pola penyakit di
Kabupaten Banjarnegara;
d. bahwa terdapat beberapa obat yang dibutuhkan untuk
mendukung pelayanan kesehatan di puskesmas yang
tidak tercantum dalam Formularium Nasional;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a,b,c, dan d perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Bawang 1 Kabupaten Banjarnegara
tentang Formularium Puskesmas Tahun 2022;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika

(Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor
10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3671);
2. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
(Lembaran Negara Republik Indonesia Indonesia Tahun
2009 Nomor 143, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5062);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
4. Indonesia Nomor 5063);
Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggaraan Jamin an Sosial (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116,
Tambahan Lembran Negara Republik Indonesia Nomor
5256);
 5. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undan g –
Undan g Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan kedua
atas Undang• Undan g Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 29) sebagaim ana telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan
Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan
Ketiga atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013
tentang Jamin an Kesehatan (Lembaran Negara Republik
7. Indonesia Tahun 2016 Nomor 62);
Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarm asian (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan
8. Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5419);
Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2013 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009
tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2013 Nomor 96, Tambahan Lembaran Negara
9. Republik Indonesia Nomor 5419;
Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor HK.02.02/MENKES/068/1/2010 tentang
Kewajiban Menggunakan Obat Generik di fasilitas
10. Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 Tahun
2014tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan
dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
11. (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
589);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik
13. Indonesia Nomor HK.0l.07/MENKES/6485/2021
Tentang Formularium Nasional;
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjarnegara Nomor 188.4/090/KES/2023 Tentang
14. Penunjukan Tim Perencanaan Obat Terpadu Tingkat
Kabupaten Tahun Anggaran 2023;
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjarnegara Nomor 188.4/411/KES/2023 Tentang
Formularium Kabupaten Tahun 2023;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BAWANG 1
KABUPATEN BANJARNEGARA TENTANG
FORMULARIUM PUSKESMAS TAHUN 2023
KESATU : Daftar Obat Formularium Puskesmas dalam Surat
Keputusan ini merupakan lampiran yang tidak
terpisahkan dari Keputusan Kepala Puskesmas Bawang
1 tentang Formularium Puskesmas Tahun 2023.
KEDUA : Formularium Kabupaten 2023 ini sebagai dasar acuan
belanja obat bagi Puskesmas Bawang 1.
KETIGA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium Puskesmas Tahun 2023, dapat digunakan
obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan
Kepala Puskesmas Bawang 1.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Banjarnegara
Pada tanggal : 8 April 2023
KEPALA PUSKESMAS BAWANG 1
KABUPATEN BANJARNEGARA

Dr. LIANA DEWI