PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT.PUSKESMAS BANGSALSARI
Alamat : Jl. Achmad Yani No. 3 Bangsalsari - Jember Telp. 0331-712869
Kode Pos. 68154

KEPUTUSAN KEPALA UPT.PUSKESMAS BANGSALSARI

NOMOR: 440 / SK / /311.33/ 2018

TENTANG
RENCANA LAYANAN KLINIS
DI UPT.PUSKESMAS BANGSALSARI

KEPALA UPT.PUSKESMAS BANGSALSARI

KABUPATEN JEMBER,

Menimbang : a. bahwa salah satu fungsi puskesmas adalah memberikan upaya

kesehatan perseorangan maka puskesmas perlu memberikan
rencana layanan klinis yang optimal sesuai kebutuhan pasien agar
pasien dapat tertangani sesuai standart ;
b. bahwa agar pasien tertangani dengan optimal yang sesuai dengan
kebutuhan pasien dan standart pelayanan maka perlu adanya
rencana layanan klinis ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPT.Puskesmas Bangsalsari
tentang Rencana Layanan Klinis;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang tenaga kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
Hk.02.02/Menkes/148/I/2010Tentang Izin Dan Penyelenggaraan
Praktik Perawat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 473).
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014)
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 Tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 954)
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 514 Tahun 2015 Tentang
Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 62 Tahun 2015 Tentang
Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT.PUSKESMAS BANGSALSARI TENTANG

RENCANA LAYANAN KLINIS DI UPT. PUSKESMAS BANGSALSARI

PERTAMA : Menetapkan kebijakan Layanan Klinis di UPT. Puskesmas Bangsalsari’

sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
KEDUA : Rencana Layanan Klinis yang dibuat oleh petugas pendaftaran, dokter,
dokter gigi, perawat dan bidan setelah dilakukan kajian awal dan
diagnosa sesuai dengan standart pelayanan puskesmas
KETIGA : Rencana Layanan Klinis oleh dokter meliputi pengobatan, pemeriksaan
penunjang , tindakan medis, rujukan internal, rujukan kefasilitas yang
lebih tinggi, maupun pemulangan pasien sesuai standart puskesmas
KEEMPAT : Rencana Layanan Klinis Oleh dokter gigi meliputi pengobatan,
pemeriksaan penunjang , tindakan medis, rujukan internal, rujukan
kefasilitas yang lebih tinggi, maupun pemulangan pasien sesuai standart
puskesmas
KELIMA : Rencana Layanan Klinis oleh perawat meliputi kajian awal, asuhan
keperawatan, diagnose keperawatan, pengobatan sederhana, tindakan
medis, rujukan internal, rujukan kefasilitas yang lebih tinggi, maupun
pemulangan pasien sesuai standart puskesmas
KEENAM : Rencana Layanan Klinis oleh bidan meliputi kajian awal, asuhan
kebidanan, diagnose kebidanan, pengobatan sederhana, tindakan
medis, rujukan internal, rujukan kefasilitas yang lebih tinggi, maupun
pemulangan pasien sesuai standart puskesmas
KETUJUH : Rencana Layanan Klinis dapat dilakukan terpadu dalam kasus tertentu
oleh tim antar profesi diantaranya adalah dokter, dokter gigi, perawat,
bidan petugas laboratorium, petugas gizi dan keluarga pasien
KEDELAPA : Pada saat Keputusan ini mulai berlaku, maka surat keputusan nomor
N 445/SK/C. /414.47/2016 tentang Rencana Layanan Klinis di UPT.
Puskesmas Bangsalsari, sudah dinyatakan tidak berlaku
KESEMBIL : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
AN hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BANGSALSARI
Pada tanggal : 7 Januari 2018

KEPALA UPT.PUSKESMAS BANGSALSARI

KABUPATEN JEMBER,

dr. KOESHAR YUDYARTO

Penata Tk.I
NIP. 19720606 200212 1 011

Lampiran I : Keputusan Kepala UPT.

Puskesmas Bangsalsari
Kabupaten Jember
Nomor : 440/ SK / /311.33/ 2018
Tanggal : 7 Januari 2018
Perihal : Tentang Rencana Layanan Klinis
di UPT.Puskesmas Bangsalsari
RENCANA LAYANAN KLINIS
1. Petugas menerima rekam medis
2. Petugas memanggil pasien masuk ke ruang periksa;
3. Petugas melakukan anamnesa;
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik;
5. Petugas merumuskan diagnose pasien;
6. Petugas menyusun rencana asuhan pasien sesuai dengan masalah kesehatan
pasien;
7. Petugas melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana layanan yang telah
disusun;
5. Petugas mengevaluasi segera (formatif) untuk tindakan yang sudah dilakukan;
6. Petugas menyusun rencana tindak lanjut bila masalah kesehatan pasien belum
teratasi;
8. Petugas mendokumentasikan kegiatan.

Ditetapkan di : BANGSALSARI
PadaTanggal : 7 Januari 2018

KEPALA UPT.PUSKESMAS BANGSALSARI

KABUPATEN JEMBER,

dr. KOESHAR YUDYARTO

Penata Tk.I
NIP. 19720606 200212 1 011