PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR 1
Jl. Raya Demak – Kudus Km.19 Demak kode pos 59582
Telp. (0291) 432542

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR 1

NOMOR : ........./............/........./2016

TENTANG
ISI REKAM MEDIS
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR 1
Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang berkualitas di
Puskesmas, diperlukan penulisan rekam medis yang sesuai standar.
b. Bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau
kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan diperlukan
kelengkapan isi rekam medis.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar 1
tentang Isi Rekam Medis.
Mengingat : a. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;
b. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
c. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
d. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004
tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
e. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
f. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis;

MEMUTUSKAN
MENETAPKA : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGANYAR 1
N TENTANG ISI REKAM MEDIS.
: Menentukan isi rekam medis pasien sebagaimana terlampir dalam
Pertama keputusan ini.
: Isi rekam medis sebagaimana dalam diktum Pertama harus ditulis
Kedua dengan lengkap oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien.
: Berkas rekam medis adalah milik sarana pelayanan kesehatan,
Ketiga sedangkan isi rekam medis adalah milik pasien.
: Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis dapat
Keempat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau keluarga pasien atau
orang yang diberikan kuasa atau persetujuan tertulis oleh pasien atau
keluarga pasien.
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
Kelima hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
 pembetulan sebagaimana mestinya.

Demak, 2016

Kepala UPTD Puskesmas Karanganyar 1

dr. Siti Anisah

NIP. 197011242007012009

Daftar Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD

Puskesmas Selomerto 1
:
Nomor
: / / /2013
Tanggal

ISI REKAM MEDIS

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan poli umum,

Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen tentang:
1. identitas pasien;
2. tanggal kunjungan dan poli tujuan
3. anamnesa (subjektif)
4. pemeriksaan fisik;(objektif)
5. diagnosis/masalah;(Assesment)
6. terapi dan tindakan (Planning)
7. tandatangan pemeriksa
B. Rekam medic poli KIA
1. Identitas
2. Anamnesa –fungsi reproduksi, kehamilan sekarang, riwayat Obstetri
3. Vital sign
4. Pemeriksaan antenatal
5. Terapi dan tindakan
6. Paraf petugas
C. REKAM MEDIK POLI MTBS
1. Identitas
2. Data persalinan
3. Data imunisasi
4. tanggal kunjugan
5. Anamnesa
 6. Pemeriksaan
7. Diagnosa
8. Terapi dan tindakan
9. paraf
D. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
1. identitas pasien;
2. Anamnesa
3. Vital sign
4. pemeriksaan;
5. diagnosisa(datang dan pulang)
6. Terapi
7. Keadaan pulang
8. Catatan dokter dan catatan perawat

E. Pendelegasian Membuat Rekam Medis

Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis
atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan
praktik kedokteran.

Kepala
UPTD Puskesmas Selomerto 1

Dr. Sumanto
NIP. 19640909200121001