PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN KATAPANG
Jl. Terusan Kopo Km 13,5 No. 20 Katapang Kode Pos 40971
Tlp. (022) 5891895
E-mail : pkmkatapang_bandungkab@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KATAPANG

Nomor :

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

PUSKESMAS KATAPANG,

Menimbang : a. Bahwa isi rekam medis merupakan sumber informasi utama

mengenai identitas, proses, asuhan dan perkembangan
pasien sehingga merupakan alat komunikasi yang penting.
b. Bahwa dalam upaya pencatatan yang lengkap dan tepat
berkas rekam medis di Puskesmas Katapang , maka perlu
disusun kebijakan tentang isi rekam medis.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tahun 2008 tentang
Rekam Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG ISI

REKAM MEDIS DI PUSKESMAS KATAPANG
KESATU : Kebijakan isi rekam medis puskesmas katapang sebagaimana
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Katapang
Pada Tanggal Januari 2017
Kepala
Puskesmas Katapang

dr. Ani Setiasih

NIP. 197111062009042001
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG ISI REKAM MEDIS
Nomor :
Tanggal :

ISI REKAM MEDIS PUSKESMAS KATAPANG

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.
2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik.
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. tanggal dan waktu;
c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. diagnosis;
f. rencana penatalaksanaan;
g. pengobatan dan/atau tindakan
h. pelayanan lain yang telah ditetapkan kepada pasien;
i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;dan
j. persetujuan tindakan bila diperlukan.
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
a. identitas pasien;
b. kondisi pasien saat tiba di Puskesmas Katapang;
c. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medis;
d. diagnosis;
e. pengobatan dan/atau tindakan;
f. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
g. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
h. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain;dan
i. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, ditambah dengan :
a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;dan
c. identitas yang menemukan pasien.
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam
rekam medis dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
7. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
8. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis
dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan
catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang bersangkutan.
9. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
10. Isi dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan Puskesmas.
11. Isi rekam medis merupakan milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis.
12. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak untuk itu.

Ditetapkan di Katapang
Pada Tanggal Januari 2017
Kepala
Puskesmas Katapang

dr. Ani Setiasih

NIP. 197111062009042001