PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KURIPAN
JL.RAYA KURIPAN NO.76 Kode Pos 67262
Email : puskesmaskuripan@gmail.com
PROBOLINGGO

KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS KURIPAN

Nomor : 440/112.SK/ 426.102.03/2016

TENTANG
ISI REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS KURIPAN ,

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber informasi dan acuan
baik mengenai data sosial, data medis, hingga segala tindakan
pengobatan yang diberikan kepada pasien, maka berkas tersebut
harus dikelola dengan baik agar dapat dirasakan manfaatnya;
b. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas Kuripan dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Puskesmas
Kuripan sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam
medis;
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas maka perlu
menetapkan surat keputusan Kepala Puskesmas Tegalsiwaln tentang
isi rekam medis.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009
Nomor 112;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi
Akreditasi FKTP.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan  KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KURIPAN TENTANG ISI REKAM

Halaman 1 dari 4
 MEDIS
KESATU  Kebijakan isi rekam medis Puskesmas Kuripan sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
KEDUA  Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Probolinggo
Pada tanggal : Desember 2016

KEPALA PUSKESMAS KURIPAN

SUKARI

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

KURIPAN TENTANG ISI REKAM MEDIS
NOMOR : 440/112.SK/ 426.102.03/2016
TANGGAL : Desember 2016

Halaman 2 dari 4
 ISI REKAM MEDIS PUSKESMAS KURIPAN

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.
2. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah ditetapkan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;dan
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi pasien saat tiba di puskesmas Kuripan
c. Hasil pemerisaan fisik dan penunjang medis;
d. Diagnosis;
e. Pengobatan dan/atau tindakan;
f. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut;
g. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan;
h. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain;dan
i. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
5. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, ditambah dengan :
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal;dan
c. Identitas yang menemukan pasien.

6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam
rekam medis dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
7. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda
tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung.
8. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat
dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang
dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu
yang bersangkutan.
9. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas
catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
10. Isi dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan Puskesmas Kuripan .
11. Isi rekam medis merupakan milik pasien dalam bentuk ringkasan rekam medis.
12. Ringkasan rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang
yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang
berhak untuk itu.

Halaman 3 dari 4
KEPALA PUSKESMAS KURIPAN

SUKARI

Halaman 4 dari 4