PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEWO KECAMATAN LALABATA
Jl. Jambu No. 118 Kel. Bila No..HP (Call Center) 085342023009
Email : puskesmas.sewo@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEWO

NOMOR : / I / 2018

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEWO

Menimbang : a. bahwa rekam medis berfungsi sebagai sumber

informasi dan acuan baik mengenai data sosial,
data medis, sehingga segala tindakan pengobatan
yang diberikan kepada pasien maka berkas
tersebut harus dikelola dengan baik agar dapat
dirasakan manfaatnya;

b. bahwa dalam rangka upaya meningkatkan mutu .

pelayanan di Puskesmas Sewo maka diperlukan
penyelenggaraan rekam medis;

c. bahwa agar pelayanan rekam medis di Puskesmas

Sewo dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Kepala Puskesmas Sewo sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan rekam
medis;

d. bahwa sehubungan dengan butir a, b, dan c

tersebut diatas maka perlu menetapkan surat
keputusan Kepala Puskesmas Sewo tentang isi
rekam medis.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996

tentang Tenaga Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/Menkes/III/2008 tentang Rekam Medis.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Sewo Tentang Isi

Rekam Medis.

KEDUA : a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan

 Identitas pasien
 Tanggal dan Waktu
 Hasil anamnesis (Keluhan dan riwayat penyakit)
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
 Diagnosis
 Rencana penata laksanaan
 Pengobatan atau tindakan
 Pelayanan lain yang telah di berikan kepada
pasien
 Persetujuan tindakan bila diperlukan
 Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan
tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan.
 Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga
kesehatan tertentu.
 Untuk pesien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkanya dan akan ditinjau kembali jika terdapat
kekeliruaan di dalam penetapaanya.

Ditetapkan di Bila
Pada tanggal 2 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sewo,

SAFRIATI, SKM
Pangkat : Penata Tk.I /IIId
NIP:197302281996032004

Tembusan, Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Soppeng di Watansoppeng
2. Arsip.
Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sewo
Nomor : / I / 2018
Tanggal : 2 Januari 2018

TENTANG
ISI REKAM MEDIS

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi
informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dan waktu;
c. Hasil anamnesis,mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis;
e. Diagnosis;
f. Rencana penatalaksanaan;
g. Pengobatan dan/ atau tindakan;
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik;
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan;
c. Identitas pengantar pasien;
d. Tanggal dan waktu;
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit;
f. Hasil pemeriksaan fisikdan penunjang medic;
g. Diagnosis;
h. Pengobatan dan/ atau tindakan;
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat
darurat dan rencana tindak lanjut;
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain;
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan
a. Jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana missal;
c. Identitas yang menemukan pasien.

Ditetapkan di Bila
Pada tanggal 2 Januari 2018
Kepala UPTD Puskesmas Sewo,
SAFRIATI, SKM