PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDAHU
Jl.Raya Cidahu KM.7 Ds Cidahu Kec Cidahu Kab Sukabumi 43358
Telephone (0266) 6720286 Email:puskesmascidahusukabumi@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CIDAHU

NOMOR 800/ 145 / C/VIII/PKM-CDH/ I / TAHUN 2018

TENTANG
ISI REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS CIDAHU,

Menimbang : a. bahwa dalam penyelenggaraaan pelayanan klinis yang

berkualitas di Puskesmas, diperlukan penulisan rekam
medis yang sesuai standar;
b. bahwa untuk menjamin kesinambungan pelayanan,
memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan
yang diberikan diperlukan kelengkapan isi rekam
medis;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Cidahu tentang Isi Rekam Medis.
Mengingat : 1. UU Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran;
2. UU Nomor36Tahun 2009, tentang Kesehatan;
3. UU Nomor44Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
4. Permenkes NO.269 tahun 2018 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIDAHU
TENTANG ISI REKAM MEDIS.
Kesatu : Isi rekam medis harus ditulis dengan lengkap oleh
petugas kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien.
Kedua : Isi rekam medis pasien dalam bentuk ringkasan rekam
medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien
atau keluarga pasien atau orang yang diberikan kuasa
atau persetujuan tertulis oleh pasien atau keluarga
pasien.
Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di : Cidahu
Pada tanggal : 15 September 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIDAHU

Ni Nyoman Werti.SKM.MM

Salinan sesuai aslinya

KASUBAG TATA USAHA,

Kiswanto, S.K.M
NIP. 197006211992031004

Lampiran 1
 Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Cidahu

Nomor : 800 /145/C/VIII/PKM-CDH/1/2018

Tentang : Isi Rekam Medis

A. Rekam Medis Pasien Rawat Jalanpoli umum,Poli Kia dan Poli Gigi
Isi rekam medis sekurang-kurangnya memuat catatan/dokumen
tentang:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dam waktu
c. Hasil Anamnesa sekuranng-kurangya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis/masalah;(Assesment)
f. Rencana penata laksanan
g. Pengobatan dan tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan jika diperlukan
B. Rekam Medis Pasien Rawat Inap ( PONED )
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien;
b. Tanggal dam waktu
c. Hasil Anamnesa sekuranng-kurangya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis/masalah;(Assesment)
f. Rencana penatalaksaan
g. Pengobatan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan jika diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, teanga kesehatan
tertentu yan g memberikan pelayanan kesehatan
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
C. Isi rekam medis uantuk pasien tindakan sekurang-kurangya memuat.
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesa mencakup keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meningkatkan pelayanan
tindakan dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana tansportrasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain

Ditetapkan di : Cidahu

Pada tanggal : 15 Septmber 2018

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIDAHU

Ni Nyoman Werti.SKM.MM