3.7.1.c.3 Surat Rujukan Dan MONITORING SELAMA RUJUKAN
3.7.1.c.3 Surat Rujukan Dan MONITORING SELAMA RUJUKAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDAHU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan. Raya Cidahu KM.7 Telepon : (0266) 6720286
e-mail : puskesmascidahusukabumi@gmail.com Desa Cidahu Kecamatan Cidahu
Kabupaten Sukabumi
No. RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Diagnosa Masuk :
Keluhan saat ini :
PERKEMBANGAN PASIEN
Tgl/ KONDISI AWAL Tgl/ KONDISI DALAM Tgl/ KONDISI
TTV Jam Jam PERJALANAN Jam DI TEMPAT
RUJUKAN
-Airway
-Breathing RR
-Circulation
●TD, Nadi
● Respirasi
● Djj
● His
● Ketuban
● Apgar Score
-GCS : E: V: M: E: V: M: E: V: M:
KONSISI SPESIFIK
KONDISI KLINIS TINDAKAN/TERAPI
Mengetahui, Sukabumi,