PENGKAJIAN AWAL DAN LANJUT

KLINIS
No. Dokumen :SOP/UKPP/
/I/2023
No. Revisi : 00
SOP Tanggal : 3 Januari 2023
Terbit
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS Ni Nyoman werti,SKM.MM

CIDAHU Nip.196708041989032009

1. PENGERTIAN Pengkajian awal klinis pasien adalah penilaian pasien dimulai

dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjnag,
diagnosa dan lainnya.
2. TUJUAN Sebagai acuan bagi petugas kesehatan dalam pengkajian klinis
pasien.
3. KEBIJAKAN SK Kepala Puskesmas Cidahu No. 800/SK/ /2023 tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
4. REFERENSI 1. Paduan pedoman praktik klinis
2. Pedoman Praktis Diagnosa KLinis
5. LANGKAH- 1. Dokter/bidan/perawat melakukan pemanggilan pasien ke
LANGKAH
dalam ruangan periksa
2. Dokter/bidan/perawat memastikan bahwa pasien yang
masuk kedalam ruang periksa sesuai dengan rekam medis
yang ada pada Dokter/bidan/perawat dengan cara
menanyakan nama, umur, dan alamat pasien.
3. Setelah pasien yng masuk ke dalam ruang periksa sesuai
dengan data rekam medis yang ada, Dokter/bidan/perawat
melakukan :
a. Anamnesa kepada pasien. Pada anamnes ini
Dokter/bidan/perawat menanyakan mengenai keluhan
utama, seperti apa, berapa lama, bagaimana terjadinya,
dimana terjadinya, faktor pencetus, faktor yang
memperberat dan memperingan, keluhan lain penyerta,
riwayat medikasi, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat
keluarga, dan lain lain.
b. Pemeriksaan fisik pada pasien. Dokter/bidan/perawat
memeriksa pasien mengenai keadaan umum, tanda-tanda
vital (kesadaran, tekanan darah, nadi, nafas dan suhu),
pemeriksaan dari kepala hingga kaki (head to toe
examination), status lokalis dan lain-lain.
c. Dokter/bidan/perawat menegakan diagnosa kerja
 4. Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal,
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien
5. Kajian lanjut berisi Kondisi Umum pasien, gejala dan hasil
pemeriksaan fisik , pemeriksaan penunjang terbaru dan
assessment kondisi pasien
6. Dokter/bidan/perawat melakukan pengisian pengkajian
awal medis dan kajian lanjut di rekam medis

6. BAGAN ALIR
Dokter/ Setelah Rencana
Dokter/
bidan/ pasien yng asuhan dibuat
perawat masuk ke berdasarkan
bidan/ memastikan
dalam ruang hasil
perawat bahwa
pasien yang periksa pengkajian
masuk sesuai awal,
kedalam dengan data dilaksanakan

Kajian lanjut berisi

Dokter/bidan/ Kondisi Umum
perawat pasien, gejala dan
melakukan
pengisian hasil pemeriksaan
fisik , pemeriksaan
penunjang terbaru
dan assessment

7. HAL HAL YANG

PERLU -
DIPERHATIKAN
8. UNIT TERKAIT Pendaftaran, Poli Umum, Poli Gigi, Poli KIA, Poli MTBS, Poli
Lansia, ruang tindakan dan IGD, dan Laboratorium
9. DOKUMEN
Status Pasien, Blanko Rujukan, dan Buku Register
TERKAIT
10. REKAMAN No Yang Isi Perubahan Tanggal mulai
HISTOTI diubah diberlakukan
PERUNAHAN

PENGKAJIAN AWAL DAN LANJUT KLINIS

No. Kode :
 Terbitan : 3 Januari 2023
DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tgl. Mulai : 3 Januari 2023
Berlaku

UPTD
PUSKESMAS
CIDAHU
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Dokter/bidan/perawat melakukan
pemanggilan pasien ke dalam ruang
pemeriksaan?
2 Apakah dokter/perawat/bidan memastikan
bahwa pasien yang masuk kedalam ruang periksa
sesuai dengan rekam medis yang ada pada
dokter/bidan/perawat dengan cara menanyakan
nama, umur, dan alamat pasien?
3 Apakah dokter/perawat/bidan melakukan
anamnesa kepada pasien? (keluhan utama,
seperti apa, berapa lama, bagaimana terjadinya,
dimana terjadinya, faktor pencetus, faktor yang
memperberat dan memperingan, keluhan lain
penyerta, riwayat medikasi, riwayat penyakit
sebelumnya, riwayat keluarga, dan lain lain)
4 Apakah dokter/perawat/bidan melakukan
Pemeriksaan fisik pada pasien? (keadaan umum,
tanda-tanda vital (kesadaran, tekanan darah,
nadi, nafas dan suhu), pemeriksaan dari kepala
hingga kaki (head to toe examination), status
lokalis dan lain-lain)
5 Apakah dokter/perawat/bidan menegakan
diagnosa kerja?
Jumlah

Compliance Rate (CR)

Pelaksana/Auditor

(………………..)