Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDAHU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan. Raya Cidahu KM.7 Telepon : (0266) 6720286
e-mail : puskesmascidahusukabumi@gmail.com Desa Cidahu Kecamatan Cidahu

Kabupaten Sukabumi

LAPORAN
KOMUNIKASI EFEKTIF DENGAN FASILITAS KESEHATAN
YANG MENJADI TUJUAN RUJUKAN

No Tgl/ Nama Nama Tempat Penerima Ket.


Jam Pasien Pelapor Rujukan Komunikasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Cidahu, ……………….20….
Petugas yang merujuk

Nama dan tanda tangan

Anda mungkin juga menyukai