Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDAHU

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH


Jalan. Raya Cidahu KM.7 Telepon : (0266) 6720286
e-mail : puskesmascidahusukabumi@gmail.com Desa Cidahu Kecamatan
Cidahu Kabupaten Sukabumi 43358

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN


Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
CEKLIST
NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK
1 Trasportasi rujukan sebutkan....................

2 Petugas yang mendampingi berkompeten


sebutkan...........................

3 Keluarga yang Mendampingi

4 Surat Persetujuan Rujukan

5 Form Rujukan + Resume

6 Menghubungi RS Tujuan

7 Obat-Obatan :

Sukabumi,

( Petugas )

Anda mungkin juga menyukai