PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDAHU
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Cidahu KM.07 Telepon : (0266) 6720286
e-mail:puskesmascidahusukabumi@gmail.com Desa Cidahu
Kec.Cidahu, Kabupaten Sukabumi 43358

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIDAHU

NOMOR :800/SK / /I/2023
TENTANG

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

KEPALA UPTD PUSKESMAS CIDAHU

Menimbang : a. bahwa untuk mencapai pelayanan klinis yang sesuai

dengan kebutuhan pelanggan maka pengkajian awal
klinis agar dilaksanakan efektif dan efesian yang
didukung oleh sarana dan lingkungan yang memadai;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu
ditetapkan keputusan kepala puskesmas tentang
pengkajian awal klinis;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014

Tentang Puskesmas;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014

Tentang Penduan praktek klinik bagi dokter di

fasilitas pelayanan primer;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS CIDAHU

TENTANG PENGKAJIAN AWAL KLINIS;
Kesatu : Pelaksanaan pengkajian awal klinis dilakukan sesuai
dengan standar SOP Pengkajian Awal Klinis;.
Kedua : Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis
kepada perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti
pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan;
Ketiga : Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian
awal, dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan
perubahan kebutuhan pasien;
Keempat : Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga
Kelima : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila terdapat kekeliruan dalam surat keputusan
ini maka akan diadakan perbaikan seperlunya;

Ditetapkan di : Cidahu
pada tanggal : 02 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS CIDAHU

NI NYOMAN WERTI
 Lampiran: Surat Keputusa Kepala UPT Puskesmas Pasaleman
Nomor : 800 / SK / / /2023
Tanggal : 01 Januari 2023
Tentang : Pengkajian Awal Klinis

Kajian pasien meliputi:

1. mengumpulkan data dan informasi tentang kondisi fisik, psikologis,

status sosial, dan riwayat penyakit. Untuk mendapatkan data dan
informasi tersebut, dilakukan anamnesis (data subjektif = S) serta
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang (data objektif = O);

2. analisis data dan informasi yang diperoleh yang menghasilkan masalah,

kondisi, dan diagnosis untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien

(asesmen atau analisis = A); dan

3. membuat rencana asuhan (perencanaan asuhan = P), yaitu menyusun

solusi untuk mengatasi masalah atau memenuhi kebutuhan pasien.

FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS

1. Identitas Pasien :
Nama Lengkap
Tanggal Lahir dan Umur
No. Rekam Medis
Alamat
Tanggal Pemeriksaan

2. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Pribadi
b. Riwayat Penyakit Keluarga
c. RiwayatAlergi Obat dan Makanan

3. Kajian Biopsikososial :
a. Riwayat Kebiasaan
b. Riwayat Pekerjaan
c. Psikologis
- Tingkat Pendidikan
 - Disorientasi
- Emosi
d. Sosial
- Tempat tinggal
- Bantuan yang dibutuhkan pasien dirumah
- Pemberian Obat
e. Status Gizi
- BB : Kg
- TB : cm
- IMT : (BB/TB2(M))
f. Resiko Jatuh
Resiko jatuh untuk LANSIA ≥ 60 Thn
Menggunakan Skala Morse :
- Tidak Beresiko
- Resiko Sedang
- Resiko Tinggu

Cidahu, 02 Januari 2023

UPTD Puskesmas Cidahu

Ni Nyoman werti,SKM.M
Nip.196708041989032009