PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDAHU
Jl. Raya Cidahu KM.7 Ds Cidahu Kec. Cidahu Kab Sukabumi 43358
Telephone (0266) 6720286 Email:puskesmascidahusukabumi@gmail.com

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

Nama :
Tanggal Lahir/Umur :
Alamat :
NO KELENGKAPAN RUJUKAN CEKLIST
ADA TIDAK
1 Trasportasi rujukan sebutkan....................

2 Petugas yang mendampingi berkompeten

sebutkan...........................

3 Keluarga yang Mendampingi

4 Surat Persetujuan Rujukan

5 Form Rujukan + Resume

6 Menghubungi RS Tujuan

7 Obat-Obatan :

Sukabumi,
( Petugas )