PEMERINTAH KABUPATEN BONE

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAMURUKUNG
Alamat : Jl. Pendidikan Desa Lamuru Kec. Tellu Siattinge Kode Pos 92752
Telp. (0481) 2920747 Email : lamurukungpuskesmas@gmail.com

CEK LIST PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

NAMA :

TANGGAL LAHIR / UMUR :

ALAMAT :

CEKLIST
NO KELENGKAPAN RUJUKAN
ADA TIDAK ADA

1. Transportasi rujukan

Sebutkan………………………….

2. Petugas yang mendampingi berkompeten

Sebutkan………………………….

3. Keluarga yang mendampingi

4. Surat persetujuan rujukan

5. Form rujukan + resume

6. Menghubungi RS tujuan

7. Jaminan/Asuransi Kesehatan

Sebutkan…………………………

8. Obat-obatan lain:

a. I.V Line :
b. Oksigen
c. Lain – lainnya:
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
……………………………………………………….

Lamuru,…………………………..2022

…………………………………………