BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

Puskesmas : Jaya baru

Kab./Kota : Banda Aceh
Tanggal :
Pendamping : dr Yulidar

KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR

7.1.1. SKOR Maksimal

EP 1 Tersedia prosedur pendaftaran 10 10

EP 2 Tersedia bagan alur pendaftaran 10 10

EP 3 petugas mengetahui dan mengikuti prosedur tersebut 10 10

Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

EP 4 ditetapkan 10 10

EP 5 Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas 5 10

terhadap proses pendaftaran

EP 6 Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas 5 10

EP 7 Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran 5 10

Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA SKOR
7.1.2. SKOR Maksimal

Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat

EP 1 pendaftaran 10 10

Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran

EP 2 10 10
memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan

Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang

sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis pelayanan,
EP 3 rujukan,ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 5 10
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan

EP 4 Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan 10 10

ketika meminta informasi kepada petugas.

EP 5 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan fasilitas 0 10

rujukan lain

EP 6 Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama dengan 0 10

fasilitas rujukan lain.

Jumlah 35 60 58.33%

KRITERIA SKOR
7.1.3. SKOR Maksimal

Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses

pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien 10
dan/keluarga.
EP 1 10
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas selama
proses pendaftaran 10
EP 2 10
Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan petugas memahami hak dan
kewajiban masing-masing. 10
EP 3 10
aPenda aran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan
hak-hak pasien/ keluarga pasien. 10
EP 4 10
 Terdapat kriteria petugas
yang bertugas di ruang 5
pendaftaran
EP 5 10

Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah, dan responsif terhadap

kebutuhan pelanggan 10
EP 6 10

Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit

lain/ unit terkait agar pasien/keluarga pasien memperoleh pelayanan 5
EP 7 10
Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga,
dan petugas dalam proses pemberian pelayanan di Puskesmas 5
EP 8 10

70
Jumlah 80 87.50%

KRITERIA SKOR
7.1.4. SKOR Maksimal
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas 10
EP 1 10
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap
tahapan dan prosedur pelayanan klinis 5
EP 2 10
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal pelayanan 5
EP 3 10
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan 5
EP 4 rujukan konsultati). 10

25
Jumlah 40 62.50%

KRITERIA SKOR
7.1.5. SKOR Maksimal

Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,

kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada masyarakat yang 5
dilayani
EP 1 10
Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau membatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan pelayanan di Puskesmas 5
EP 2 10

Upaya tersebut telah dilaksanakan 5

EP 3 10

15
Jumlah 30 50.00%

KRITERIA SKOR
7.2.1. SKOR Maksimal

Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi

anamesis/alloanamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan 5
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
EP 1 10
Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten untuk melakukan
kajian 5
EP 2 10
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar
asuhan 5
EP 3 10
Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang
EP 4 tidak perlu 5 10

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA SKOR
7.2.2. SKOR Maksimal

Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang dibutuhkan dalam pengkajian

dan harus dicatat dalam rekam medis 5
EP 1 10

Informasi tersebut meliputi informasi yang dibutuhkan untuk kajian medis,

kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan. 5
EP 2 10

Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin

perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu 5
EP 3 10
Jumlah 15 30 50.00%
KRITERIA SKOR
7.2.3. Maksimal

Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase untuk

memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi 10
EP 1 10
EP 2 Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria ini 5 10
EP 3 Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan 10 10
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai 10
kemampuan lebih tinggi
EP 4 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA SKOR
7.3.1. SKOR Maksimal

Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang profesional dan kompeten 5

EP 1 10
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk melakukan
EP 2 kajian jika diperlukan penanganan secara tim. 5 10
Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis (apabila
petugas tidak sesuai kewenangannya). 5
EP 3 10
Petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti pelatihan yang memadai,
apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang memenuhi 0
persyaratan
EP 4 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA SKOR
7.3.2. SKOR Maksimal

Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan yang memadai untuk

EP 1 melakukan pengkajian awal pasien secara paripurna 10 10

EP 2 Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di tempat pelayanan 5 10

Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin keamanan
EP 3 pasien dan petugas 5 10

Jumlah 20 30 0.00%

KRITERIA SKOR
7.4.1. SKOR Maksimal

Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana

layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan 10
secara tim.
EP 1 10
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana layanan 10
terpadu.
EP 2 10

Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau

rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur 5
EP 3 10

Dilakukan tindak lanjut jika terjadi ketidak sesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 5
EP 4 10

Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut 0

EP 5 10

Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA SKOR
7.4.2. SKOR Maksimal

Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan melibatkan pasien dalam

menyusun rencana layanan 5
EP 1 10
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan yang
ingin dicapai 5
EP 2 10

Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan kebutuhan

biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien 5
EP 3 10
 Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien diperbolehkan
untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan 5
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA SKOR
7.4.3. Maksimal

Layanan dilakukan secara paripurna untuk mencapai hasil yang diinginkan

oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga pasien 5
EP 1 10

Rencana layanan tersebut disusun dengan tahapan waktu yang jelas 5

EP 2 10

Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan mempertimbangkan

efisiensi pemanfaatan sumber daya manusia. 5
EP 3 10

Risiko yang mungkin terjadi pada pasien dipertimbangkan sejak awal dalam
menyusun rencana layanan 5
EP 4 10

Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan 5

EP 5 10

Rencana layanan tersebut didokumentasikan dalam rekam medis 5

EP 6 10
Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan
pasien 5
EP 7 10

Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA SKOR
7.4.4. Maksimal

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan 10
EP 1 10
Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko 10
EP 2 10
Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut. 10
EP 3 10
Pelaksanaan informed consent didokumentasikan 5
EP 4 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent 5
EP 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA SKOR
7.5.1. SKOR Maksimal

Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan. 5

EP 1 10
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 5
EP 2 10

Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/keluarga pasien untuk dirujuk 5

EP 3 10

Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan

rujukan untuk memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima 5
rujukan.
EP 4 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA SKOR
7.5.2. SKOR Maksimal

Informasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah dipahami

oleh pasien/keluarga pasien 5
EP 1 10
Informasi tersebut mencakup alasan rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
kapan rujukan harus dilakukan 5
EP 2 10
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan asuhan. 0
EP 3 10
Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA SKOR
7.5.3. SKOR Maksimal

Informasi klinis pasien atau resume klinis pasien dikirim ke fasilitas

kesehatan penerima rujukan bersama pasien 5
EP 1 10
Resume klinis memuat
kondisi pasien 5
EP 2 10
Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-tindakan lain yang telah
dilakukan 5
EP 3 10
Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut 5
EP 4 10

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA SKOR
7.5.4. SKOR Maksimal
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu dimonitor oleh
staf yang kompeten 0
EP 1 10

Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi pasien 0

EP 2 10

Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA SKOR
7.6.1. SKOR Maksimal

Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis 5

EP 1 10
Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada pedoman dan
prosedur yang berlaku 5
EP 2 10
Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan prosedur yang berlaku 5
EP 3 10
Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan 5
EP 4 10

Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan 5

EP 5 10

Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan pasien 5

EP 6 10
Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis 5
EP 7 10

Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi sebelum memberikan persetujuan mengenai tindakan yang akan 5
dilakukan yang dituangkan alam informed consent
EP 8 10

Jumlah 40 80 50.00%

KRITERIA SKOR
7.6.2. SKOR Maksimal
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa terjadi
EP 1 diidentifikasi 5 10
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat
(emergensi) 5
EP 2 10

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi 5

EP 3 10
Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam. 0
EP 4 10

Tersedia prosedur pencegahan terhadap terjadinya infeksi yang mungkin

diperoleh akibat pelayanan yang diberikan baik bagi petugas maupun 5
pasien dalam penanganan pasien berisiko tinggi
EP 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA SKOR
7.6.3. SKOR Maksimal
Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena diarahkan
oleh kebijakan dan prosedur yang baku 5
EP 1 10
 Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur 5
EP 2 10

Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA SKOR
7.6.4. SKOR Maksimal

Ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan layanan

klinis 5
EP 1 10
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif. 5
EP 2 10
Tersedia data yang dibutuhkan untuk mengetahui pencapaian hasil
pelaksanaan layanan klinis 5
EP 3 10

Dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan 0

EP 4 10
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis tersebut untuk perbaikan
layanan klinis 0
EP 5 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA SKOR
7.6.5. SKOR Maksimal

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi keluhan

pasien/keluarga pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama 5
pelaksanaan asuhan
EP 1 10

Tersedia prosedur untuk menangani dan menindaklanjuti keluhan tersebut 5

EP 2 10

Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti 0

EP 3 10
Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/keluarga pasien 0
EP 4 10
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA SKOR
7.6.6. SKOR Maksimal
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menghindari pengulangan yang
tidak perlu dalam pelaksanaan layanan 5
EP 1 10
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk menjamin kesinambungan
pelayanan. 5
EP 2 10

Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan dipadukan

dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu 5
EP 3 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA SKOR
7.6.7. SKOR Maksimal

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang hak mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 5
EP 1 10

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang konsekuensi dari keputusan mereka 5
EP 2 10

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut 5
EP 3 10

Petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan keluarganya

tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. 5
EP 4 10

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA SKOR
7.7.1. SKOR Maksimal
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas 10
EP 1 10
 Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10
EP 2 10
Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas. 10
EP 3 10
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas melakukan monitoring
status fisiologi pasien 5
EP 4 10
Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal dan sedasi ditulis dalam
rekam medis pasien 5
EP 5 10

Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA SKOR
7.7.2. SKOR Maksimal

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor

melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan 10
EP 1 10
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian 10
EP 2 10
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
menjelaskan risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan alternatif kepada 10
pasien/keluarga pasien
EP 3 10

Sebelum melakukan tindakan harus mendapatkan persetujuan dari

pasien/keluarga pasien 10
EP 4 10

Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur yang ditetapkan 10

EP 5 10

Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam medis 10

EP 6 10
Status fi siologi pasien dimonitor terus menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam medis 5
EP 7 10

65
Jumlah 70 92.86%

KRITERIA SKOR
7.8.1. SKOR Maksimal

Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan

kesehatan pasien/keluarga pasien 5
EP 1 10
Pedoman/materi penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan 5
PHBS
EP 2 10

Tersedia metode dan media penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien

dan keluarga dengan memperhatikan kondisi sasaran/penerima informasi 5
(misal bagi yang tidak bisa membaca).
EP 3 10

Dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi kepada

pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam proses
layanan dan memahami onsekuensi 5
layanan yang diberikan.
EP 4 10

20
Jumlah 40 50.00%

KRITERIA SKOR
7.9.1. SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10
EP 4 10

EP 5 10

Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR

SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10

Jumlah 30 0.00%

KRITERIA SKOR
7.9.3. SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 40 0.00%

KRITERIA SKOR
7.10.1. SKOR Maksimal

EP 1 10

EP 2 10

EP 3 10
EP 4 10

EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA SKOR
7.10.2. SKOR Maksimal

Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut layanan diberikan oleh

petugas kepada pasien/keluarga pasien pada pemulangan atau jika 5
dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang lain
EP 1 10

Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami

pasien/keluarga pasien 5

EP 2 10

Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan penyampaian

informasi tersebut 5
EP 3 10

15
Jumlah 30 50.00%

KRITERIA SKOR
7.10.3. SKOR Maksimal

Dilakukan identifi kasih kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya kebutuhan

transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana medis dan 5
keluarga yang menemani) selama proses rujukan
EP 1 10

Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang dapat menyediakan pelayanan
rujukan tersebut, pasien diberi informasi yang memadai dan diberi 5
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan yang diinginkan
EP 2 10

Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP/SPO rujukan 5

EP 3 10
 Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien 5
EP 4 10

20
Jumlah 40 50.00%

1510
Total Skor

845
Total EP

CAPAIAN 55.96%
linis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI

Adanya sop prosedur pendaftaran

tersedia bagan alur pendaftaran

petugas mengetahui prosedur pendaftaran segera sosialisasi sop pendaftaran kepada petugas
kesehatan lain nya

pelanggan mengetahui alur pendaftaran pelanggan paham alur pendaftaran

petugas melaksanakan survey kepuasan proses pembuatan papan hasil survey kepuasan
pendaftaran, kotak saran sdh tersedia

ada nya tindak lanjut jika pelanggan tdk puas segera buat hasil survey dan tindak lanjut

ada nya upaya menjamin keselamatan pada Adanya Pelayanan Khusus untuk Lansia dan
pendaftaran disabilitas/ ada sop identifikasi pasien

tersedia media informasi dan petugas khusus di

tempat pendaftaran

semua petugas pendaftaran dapat memberikan ada petugas khusus yang dapat memberikan
informasi informasi secara rinci

pelanggan dapat mengetahui jenis pelayanan, penyediaan leaflet/ x-banner tentang informasi di
rujukan dan informasi lain nya puskesmas

pelanggan mendapat informasi sesuai yg di ada petugas khusus untuk memberikan informasi
butuhkan pada loket pendaftaran

belum ada informasi tentang kerja sama dgn belum ada Mou dengan tempat rujukan ( dlm proses)
fasilitas rujukan

belum informasi bentuk kerja sama dgn fasilitas belum ada Mou dengan tempat rujukan ( dlm proses)
rujukan lain

ada nya informasi tentang hak dan kewajiban pasien

ada hak dan kewajiban pasien/ keluarga untuk yg mengacu uu no 36/2009 tentang kesehatan,uu no
mendapatkan informasi 44/2009 tentang rumah sakit

ada petugas pada loket pendaftaran

ada petugas pada loket pendaftaran yg

menerangkan hak dan kewajiban pasien adanya sop penyampaian hak dan kewajiban pasien
terdapat petugas yg terlatih khusus untuk di loket ketenagaan untuk di liket pendaftaran sesuai
pendaftaran kompetensi
 ada petugas sesuai kopetensi pada loket
pendaftaran
ada petugas khusus pada pendaftaran
petugas pendaftaran berkordinasi dengan poli
pelayanan
ada nya sosialisasi dan penjelasan dari petugas
pendaftaran tentang hak dan kewajiban pasien
petugas memahami tahapan prosedur pelayanan
setiap pasien/keluarga mendapat informasi tentang
alur pelayanan dari petugas
pasien/keluarga mendapat informasi jenis2
pelayanan
pasien belum mendapat kan informasi sarana
kesehatan lain untuk rujukan
ada proses identifikasi
pasien mendapat informasi dari petugas di ruang
tunggu
ada petugas promkes yang memberikan penjelasan
tersedia prosedur pengkajian awal klinis
petugas membuat kajian awal klinis di rekam medis
ada prosedur pelayanan medis dan prosedur
asuhan keperawatan
penc atatan di rekam medis
dilakukan identifikasi informasi pengkajian awal
ada koordinasi dan komunikasi tentang informasi
terkait
ada nya petugas di loket sesuai kompetensi
ada sop pendaftaran
ada sop koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit unit penunjang terkait dan
sop transfer pasien
ada nya brosur,leaflet,papan pemberitahuan tentang
hak dan kewajiban pasien ( belum cetak)
ada nya sop alur pelayanan pasien
ada nya petugas yg memberi informasi pada saat
pendaftaran
adanya papan tentang jenis pelayanan( belum cetak)
belum ada Mou dengan sarana kesehatan lain untuk
rujukan
bukti adanya proses identifikasi
ada petugas khusus informasi di ruang tunggu pasien
ada pencatatan bila ada pertanyaan oleh petugas
informasi
adanya sop pengkajian awal klinis
ada data kajian awal di rekam medik
ada sop pelayan medis,sop asuhan keperawatan
ada sop pelayan medis,sop asuhan keperawatan
segera buat sop dan formulir kajian awal
segera ada sop kajian informasi rekam medis
segera laksanakan sosialisasi ada sop kajian informasi
rekam medis
pelaksanaan prosedur triase di unit gawat darurat segera buat sop triage
ada petugas yang mengikuti pelatihan segera buat KAK pelatihan dan sertifikat
ada pemilahan pasien berdasarkan triase ada pencatatan rekam medik di ugd

ada proses stabilisasi pasien sebelum di rujuk ada sop rujukan pasien emergenci

ada proses pelaksanaan kajian oleh tenaga medis

dan paramedis ada persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan
tersedia tim kesehatan antar profesi ada sop pembentukan tim interprofesi

prosedur delegasi wewenang ada sop pendelegasian wewenang

petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti

pelatihan ada sertifikat dan KAK pelatihan

tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan ada persyaratan peralatan klinis di puskesmas

pelaksanaan pemeliharaan sesuai jadwal ada sop pemeliharaan peralatan

pelaksanaan pemeliharaan sesuai prosedur ada sop pemeliharaan peralatan

pelaksanaan prosedur rencana layanan medis ada prosedur rencana layanan medis

setiap petugas mengetahui prosedur pelayanan

klinis ada prosedur rencana layanan medis

ada evaluasi kesesuaian layanan ada sop audit klinis

pelaksanaan tindak lanjut belum semua bisa
ditindak lanjuti
ada bukti tindak lanjut evaluasi

ada pelaksanaan evaluasi ada bukti tindak lanjut evaluasi

tidak semua rencana layanan medis melibatkan

pasien karena keterbatasan waktu dan sdm

tidak semua rencana layanan medis melibatkan

pasien karena keterbatasan waktu dan sdm

tidak semua rencana layanan medis melibatkan

pasien karena keterbatasan waktu dan sdm
 pasien boleh memilih tenaga jika dimungkinkan ada SK hak dan kewajiban pasien

pelaksanaan layanan terpadu ada sop layanan terpadu

pelaksanaan layanan terpadu ada sop layanan terpadu

pelaksanaan layanan terpadu ada sop layanan terpadu

pelaksaanaan identifikasi resiko ada sop layanan terpadu

ada informasi tentang efek samping obat ada sop efek samping dan risiko pengobatan

ada pendokumentasian rencana layanan terpadu ada pencatatan rekam medis

petugas memberikan penyuluhan kepada

pasien/kluarga ada sop pendidikan/penyuluhan pasien

petugas melaksanakan prosedur informed consent ada sop informed consent

ada formulir informed consent ada sop informed consent

petugas melaksanakan prosedur informed consent ada sop informed consent

petugas melaksanakan prosedur informed consent dokumen inform consent

belum melakukan evaluasi dan rtl inform consent ada sop informed consent

prosedur rujukan jelas ada sop rujukan

proses rujukan ke sarana kesehatan lain ada sop rujukan

tersedia prosedur mempersiapkan pasien untuk

dirujuk ada sop persiapan rujukan pasien

belum ada komunikasi dengan falkes rujukan ada sop persiapan rujukan pasien

pelaksanaan pemberian informasi rujukan kepada

pasien ada sop rujukan

pelaksanaan pemberian informasi rujukan kepada

pasien ada sop rujukan

belum melakukan mou belum melakukan mou

 ada resume klinis pasien yang dirujuk ada sop rujukan

isi resume klinis memuat kondisi klinis resume klinis di rekam medik

isi resume klinis memuat prosedur rujukan resume klinis di rekam medik

isi resume klinis tentang kebutuhan pasien resume klinis di rekam medik

monitoring pasien selama proses rujukan sop rujukan

tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinik sop pelayanan klinis

proses penyusunan mengacu pada prosedur bukti proses penyusunan tidak ada

layanan duberikan sesuai rencana layanan sop pelayanan klinis

layanan duberikan sesuai rencana layanan sop pelayanan klinis

dokumentasi pelayanan yang diberikan rekam medis

perubahan layanan berdasarkan perkembangan
pasien rekam medis
perubahan layanan berdasarkan perkembangan
pasien rekam medis

pelaksanaan informed consent rekam medis

identifikasi kasus gawat darurat daftar kasus gawat darurat di ugd

tersedia prosedur penangganan pasien emergency

sop penangganan pasien gawat darurat
tersedia kebijakan dan prosedur penangganan
pasien resiko tinggi sop penangganan pasien bersesiko tinggi

belum ada mou belum ada mou

pelaksanaan kewaspadaan universal sop kewaspadaan universal

penggunaan dan pemberian obat sesuai dengan

prosedur ada sk dan sop penggunaan dan pemberian obat
pelaksanaan pemberian obat sesuai kebijakan dan
prosedur pencatatan rekam medis

indikator untuk memantau dan menilai pelayanan belum tersedia daftar indikator pemantauan dan
klinis belum evaluasi
pelaksanaan pemantauan dan penilaian belum belum tersedia daftar indikator pemantauan dan
dilakukan evaluasi
belum tersedia daftar indikator pemantauan dan
data belum tersedia evaluasi
proses analisa pencapaian indikator belum
dilaksanakan data analisis hasil monitoring dan evaluasi belum siap

tindak lanjut belum dilakukan data tindak lanjut belum tersedia

prosedur identifikasi keluhan pasien sudah tersedia sop identifikasi dan penanganan keluhan

prosedur menangani keluhan sudah tersedia sop identifikasi dan penanganan keluhan

tindak lanjut keluhan pasien/ keluarga belum

dilakukan hasil identifikasi belum ada bukti

dokumentasi hasil identifikasi,analisa yang belum

dokumentasi keluhan ada dilakukan

tersedia kebijakan dan prosedur menghindari

pengulangan yang tidak perlu tersedia sk kapus

tersedia kebijakan dan prosedur menjamin sop layanan klinis menjamin kesinambungan belum
kesinambungan layanan tersedia

pelaksanaan layanan yang menjamin sop layanan klinis menjamin kesinambungan belum
kesinambungan tersedia

tersedia sop penolakan pasien untuk menolak

form penolakan belum tersedia pengobatan

petugas memberi informasi konsekuensi keputusan tersedia sop penolakan pasien untuk menolak
pasien menolak pengobatan pengobatan

belum ada form untuk pasien yg menolak di beri

terapi sop penolakan pasien ada

belum ada form untuk pasien yg menolak di beri

terapi sop penolakan pasien ada

tersedia anasthesi lokal sk dari kapus untuk anasthesi lokal ada

 tersedia nya tenaga kesehatan yg kompeten untuk ada sk tenaga kesehatan yg mempunyai kewenangan
melakukan anasthesi lokal untuk melakukan sedasi
pemberian anasthesi lokal oleh tenaga kesehatan
sesuai sop ada sop pemberian anasthesi lokal

selama pemberian anasthesi pasien di monitoring

dan di catat ada pencatatan dalam rekam medik

setiap tindakan ada di tulis pada rekam medik semua tindakan anasthesi di catat dalam rekam medik

setiap melakukan pembedahan minor dokter atau

dokter gigi melakukan kajian seperti riwayat
penyakit mis DM,hypertensi semua kajian pasien di catat dalam rekam medik

dokter /dokter gigi melakukan bedah minor sesuai

dengan asuhan pembedahan ada sop untuk tindakan pembedahan

setiap dokter/dokter gigi melakukan tindakan bedah

minor di beri penjelasan pada pasien ada sop untuk tindakan pembedahan

setiap dokter/dokter gigi sebelum melakukan

tindakan bedah terlebih dahulu di jelas kan pada
pasien untuk diminta persetujuan ada sop inform consent

dokter/dokter gigi setiap melakukan tindakan sesuai

prosedur ada sop tindakan pembedahan

setiap melakukan tindakan di catat dalam rekam

medik rekam medik

semua tindakan yang di lakukan di catat di rekam

medik rekam medik

pasien mendapat penyuluhan sesuai dengan

penyakit oleh pemberi layanan ada sop penyuluhan dan di catat dalam rekam medik

setiap memberikan penyuluhan pada pasien di catat ada lembar balik untuk penyuluhan pada pasien dan
pada rekam medik dan ada panduan nya di catat pada rekam medik

metode penyuluhan ada lembar balik, brosur,vidio

dan secara langsung kpd pasien ada panduan penyuluhan dan media penyuluhan

semua penyuluhan yg di berikan pada pasien di

catat dalam rekam medik hasil evaluasi penyuluhan di pantau

KHUSUS RAWAT INAP

 KHUSUS RAWAT INAP

KHUSUS RAWAT INAP

memberikan informasi kepada pasien pada

pemulangan dan rujukan ada sop pemulangan pasien dan tindak lanjut

pasien yg mengerti dan memahami apa yg di

sampaikan akan datang kembali dengan hasil hasil pemeriksaan sudah lebih baik dari yg di catat pd
rekam medik
pemeriksaan lebih baik lagi

ada evaluasi terhadap penyampaian informasi

ada sop evaluasi terhadap penyampaian informasi

setiap pasien yg dirujuk dari ugd di antar dengan

ambulan dan didampingi oleh perawat yg kompeten ada sop trasportasi rujukan

rujukan dilakukan berjenjang sesuai kondisi pasien ada sop rujukan sesuai kriteria pasien

rujukan dilakukan berjenjang sesuai kondisi pasien ada sop rujukan sesuai kriteria pasien
pasien yg di rujuk dgn persetujuan keluarga ada sop rujukan form persetujuan rujukan
Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

Puskesmas : Jaya Baru

Kab./Kota : Banda Aceh
Tanggal :
Surveior : dr. Yulidar

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR

ELEMEN PENILAIAN Maksimal FAKTA/ANALISIS

Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat pasien dapat mengetahui jenis2 pemerikasa yg
dilakukan di Puskesmas dapat dilakukan oleh lab

EP 1 10 10

Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten ada jenis dan jumlah petugas kesehatan yg
sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan kompeten sesuai kebutuhan pada laboratorium
EP 2 10 10

Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/ petugas yang pemeriksaan laboratorium di lakukan oleh petugas
terlatih dan berpengalaman yg terlatih dan pengalaman
EP 3 10 10

Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh interpretasi pemeriksaan laboratorium di lakukan
petugas yang terlatih dan berpengalaman oleh petugas yg terlatih dan pengalaman
EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR

Maksimal

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan

pelaksanaan di lab oleh petugas sesuai dengan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan prosedur
penyimpan spesimen
EP 1 10 10
Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium petugas Lab bekerja sesuai prosedur
EP 2 10 10
Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan ada alur pada pemeriksaan lab sampai
prosedur tersebut pemantauan dari hasil lab
EP 3 10 10
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium ada pemberitahuan lama nya pemeriksaan lab
EP 4 10 10

Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam kerja dalam keadaan tertentu petugas lab dapat
(pada Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas yang melaksanakan pemeriksaan meskipun di luar
menyediakan pelayanan di luar jam kerja) jadwal
EP 5 10 10

Ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko ada kebijakan untuk pemeriksaan beresiko tinggi
tinggi (misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya). mis, sputum,darah
EP 6 10 10

Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat

setiap petugas lab memakai APD
pelindung diri bagi petugas laboratorium
EP 7 10 10

Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung

diri dan pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja 10 setiap petugas lab memakai APD
EP 8 10

Tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,

dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
EP 9 10 10
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di laboratorium sudah ada pelebelan reagen di laboratorium
EP 10 10 10

Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan pengelolan limbah sudah sesuai prosedur
limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
EP 11 5 10

Jumlah 105 110 95.45%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR

Maksimal

Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang diharapkan untuk ada jadwal pemeriksaan lab dan pengambilan
EP 1 laporan hasil pemeriksaan 10 10 hasil lab

Ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/ ada pemerikasaan lab untuk pasien gawat
EP 2 gawat darurat diukur 10 10 darurat/urgen

Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka waktu guna

EP 3 memenuhi kebutuhan pasien 10 10 pengambilan hasil lab di informasikan pada pasien

Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR
Maksimal

Metode kolaboratif digunakan untuk mengembangkan prosedur ada kolaborasi untuk pelaporan hasil yg kritis dan
untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik pemeriksaan diagnostik
EP 1 10 10

Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang kritis untuk setiap

ada nilai ambang kritis hasil laboratorium
tes.
EP 2 10 10

Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan kepada siapa

Pencatatan hasil laboratorium yang kritis
hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnos k harus dilaporkan
s
EP 3 10 10
Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat di dalam rekam anamnesa, DD,permintaan pemeriksaan lab
medis pasien
EP 4 10 10

Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan dan dimodifikasi ada penanggung jawab/ koordinatior layanan
berdasarkan hasil monitoring klinis langsung oleh puskesmas
EP 5 5 10

Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR

Maksimal

Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus ada ditetapkan reagensia dan bahan lainyg harus
tersedia tersedia
EP 1 10 10
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses
lengkap buffer stock reagen di lab
untuk menyatakan jika reagensia tidak tersedia
EP 2 10 10
semua reagensia disimpan dan didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan dan distribusi yang ada petugas lab menyimpan dan mendistribusikan
reagen sesuai dengan instruksi penyimpanan
pada kemasan
EP 3 10 10
Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk
tidak ada panduan yg tertulis untuk mengevaluasi
mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi reagen
EP 4 10 10
Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan belum ada pelebelan reagen secara akurat dan
akurat lengkap
EP 5 10 10

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR

Maksimal

Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang nilai rujukan untuk kepala puskesmas menetap kan nilai/ rentang nilai
setiap pemeriksaan yang dilaksanakan rujukan
EP 1 10 10

Rentang nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis ada rentang nilai rujukan pada hasil pemeriksaan
pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
EP 2 10 10

Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus ada rentang nilai rujukan pada hasil pemeriksaan
mencantumkan rentang nilai. lab luar dan di catat dlm rekam medik

EP 3 10 10

Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya tdk ada evaluasi dan revisi secara berkala tentang
rentang nilai
EP 4 5 10

Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR
Maksimal

Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan ada kebijakan dan prosedur pengendalian mutu
laboratorium pelayanan laboratorium
EP 1 10 10

Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat ada kalibrasi alat secara berkala
waktu dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 2 10 10
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi,
ada kalibrasi alat secara berkala
dan masih berlaku
EP 3 10 10
belum ada perbaikan tentang penyimpangan yg di
Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan tindakan perbaikan temukan
EP 4 0 10

Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan ada pemantapan mutu external terhadap
laboratorium oleh pihak yang kompeten pelayanan laboratorium oleh pihak kompeten
( IMS,VCT HIV)
EP 5 0 10
 Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Ada mekanisme rujukan lab bila di butuh kan dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan tdk tersedia di lab puskesmas
sesuai dengan kebutuhan pasien.
EP 6 5 10
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya pemantapan mutu tidak ada dokumentasi pemantapan mutu internal
internal dan eksternal dan eksternal
EP 7 0 10

Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR

Maksimal

Terdapat program keselamatan/keamanan laboratorium yang

Setiap petugas lab mendapat program
EP 1 mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan 10 10 keselamatan/keamanan laboratorium
di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium

Program ini adalah bagian dari program keselamatan di ada progam keselamatan bagi petugas
EP 2 Puskesmas 10 10 laboratorium

Petugas laboratorium melaporkan kegiatan pelaksanaan

program keselamatan kepada pengelola program keselamatan belum ada laporan kegiatan program keselamatan
EP 3 di Puskesmas sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila terjadi 10 10 di puskesmas
insiden keselamatan.

Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis tentang penanganan ada tertulis prosedur penanganan pembuangan
EP 4 dan pembuangan bahan berbahaya 10 10 bahan berbahaya

Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko belum di lakukan analisis dan tindak lanjut resiko
EP 5 keselamatan di laboratorium 0 10 keselamatan di laboratorium

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk prosedur dan tidak ada orientasi untuk prosedur dan praktek
EP 6 praktik keselamatan/keamanan kerja 0 10 keselamatan

Staf laboratorium mendapat pelatihan/ pendidikan untuk

ada pelatihan bagi petugas lab untuk prosedur
EP 7 prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, 0 10 baru , penggunaan bahan berbahaya baru
maupun peralatan yang baru.

Jumlah 40 70 57.14%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR

Maksimal

Terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan belum ada metode untuk
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat pengendalian,penyediaan dan penggunaaan obat
EP 1 10 10
ada prosedur penyediaan obat dan penggunaan
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat obat
EP 2 10 10

Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab belum ada kejelasan siapa yg bertanggung jawab
EP 3 10 10
Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat- kepala puskesmas bertanggung jawab atas
obat yang seharusnya ada ketersediaan obat di puskesmas
EP 4 10 10
Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam ada tersedia pelayanan obat selama 7 hari dalam
seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat seminggu dan 24 jam
EP 5 5 10

Tersedia daftar formularium obat Puskesmas ada tersedia formularium obat puskesmas
EP 6 5 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat ada di lakukan evaluasi dan tindak lanjut
dibandingkan dengan formularium ketersediaan obat
EP 7 0 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan belum ada dilakukan evaluasi tindak lanjut
dengan formularium kesesuaian peresepan dgn formularium
EP 8 0 10

Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR

Maksimal

ada ketentuan petugas yg berhak memberikan

Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep resep( dokter umum,dokter gigi dan petugas lain
yg di beri kewenangan)
EP 1 10 10

Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan

persyaratan yang jelas ada ketentuan petugas yg menyediakan obat
EP 2 10 10
 Apabila persyaratan petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut ada pelatihan bagi petugas farmasi (pelatihan
mendapat pelatihan khusus. penggunaan obat rasional)
EP 3 5 10

Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan, dan belum ada kebijakan proses peresepan
pengelolaan obat pemesanan dan pengelolaan obat
EP 4 10 10
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya pemberian belum ada prosedur untuk menjaga tidak
obat yang kedaluwarsa kepada pasien terjadinya pemberian obat kadaluarsa
EP 5 5 10

Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan ada pengawsan terhadap penggunaan dan
obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur pengelolaan obat oleh dinkes kota
EP 6 10 10

Terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep untuk ada ketentuan siapa yg berhak meresepkan obat
obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika) oabat psikotropika
EP 7 10 10

Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien

rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga pasien tidak ada rawat inap
EP 8 5 10

Penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat- ada pengawasan terhadap penggunaan obat2
obatan lain yang berbahaya diawasi dan dikendalikan secara psikotropika/narkotika dan di kendalikan secara
ketat ketat
EP 9 10 10

Jumlah 75 90 83.33%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR

Maksimal

ada syarat2 penyimpanan obat( tdk kena cahaya,

Terdapat persyaratan penyimpanan obat suhu ruang,obat tdk langsung berhubungan
dengan lantai
EP 1 10 10

Penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat obat dilakukan sesuai
persyaratan
EP 2 10 10

Pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang

ada pemberian obat pada pasien di sertai dengan
jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya). label, nama,dosis,dan cara pemakaian obat
EP 3 10 10
Pemberian obat disertai dengan informasi penggunaan obat
memberikan informasi penggunaan obat dengan
yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga pasien. bahasa yg di mengerti pasien
EP 4 10 10

petugas memberikan penjelasan tentang

Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan
yg tidak di harapkan

EP 5 10 10
Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di ada petugas farmasi menjelaskan tentang
rumah penyimpanan obat di rumah
EP 6 10 10

Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang ada tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
kedaluwarsa/ rusak. obat yg kadaluwarsa/rusak
EP 7 5 10
ada pengelolaan obat kadaluwarsa dan sesuai
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai kebijakan dan prosedur
prosedur
EP 8 5 10

Jumlah 70 80 87.50%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR

Maksimal

Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat. ada prosedur pelaporan efek samping obat
EP 1 10 10

Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis efek samping obat di catat dalam rekam medik
EP 2 5 10

Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, ada prosedur pencatatan dan pelaporan kejadian
dan melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan efek samping obat
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 3 5 10
Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan tdk ada
didokumentasikan
EP 4 0 10

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
Terdapat prosedur untuk mengidentifi kasi dan melaporkan
kesalahan pemberian obat dan KNC tdk ada
EP 1 5 10
 Kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu ada kesalahan pemberian obat dan KNC
menggunakan prosedur baku dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
EP 2 5 10

Ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab belum ada alur kebijakan untuk pengambilan
mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi tindak lanjut terhadap pelaporan
EP 3 5 10

Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC
digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat
EP 4
belum ada informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC di gunakan untuk
memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan
obat
0 10

Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR
Maksimal

Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan diperlukan

atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang ada tersedia obat2 emergensi
bersifat emergensi
EP 1 5 10

Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi
disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 2
Obat emergensi dimonitor dan diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
EP 3
ada cara penyimpanan obat2 emergensi sehingga
terlindung dari kehilangan
5 10
ada monitor untuk obat2 emergensi secara tepat
waktu setelah di gunakan atau kadarluwarsa
0 10

Jumlah 10 30 33.33%
KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR
Maksimal

EP 1 10
tidak ada pelayanan radio diagnostik
EP 2 10

Jumlah 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 tidak ada pelayanan radio diagnostik
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 tidak ada pelayanan radio diagnostik
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10 tidak ada pelayanan radio diagnostik
EP 3 10
Jumlah 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10 tidak ada pelayanan radio diagnostik
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 60 0.00%
KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 tidak ada pelayanan radio diagnostik
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%
KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10 tidak ada pelayanan radio diagnostik
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10 tidak ada pelayanan radio diagnostik
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 50 0.00%
KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR
Maksimal

Terdapat standarisasi kode klasifi kasi diagnosis dan terminologi ada kode klasifikasi dignosis penyakit (kode ICD
lain yang konsisten dan sistematis 10)
EP 1 10 10

Terdapat standarisasi kode klasifi kasi diagnosis dan terminologi ada 10 penyakit terbesar yg di susun ole
yang disusun oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit). puskesmas
EP 2 10 10

dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan tidak ada pembakuan singkatan singkatan yg di
dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal. gunakan oleh puskesmas
EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR
Maksimal

Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas terhadap ada kebijakan dan prosedur akses petugas
informasi medis terhadap informasi medis
EP 1 5 10

Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan akses petugas terhadap informasi yg di butuh kan
dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab di laksanakan sesuai dgn tugas tanggung jawab
EP 2 5 10

Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan akses petugas terhadap informasi yg di butuh kan
kebijakan dan prosedur di laksanakan sesuai dgn tugas tanggung jawab
EP 3 5 10

kepala puskesmas bertanggung jawab untuk

Hak untuk mengakses informasi tersebut mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi mengakses informasi mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan informasi
EP 4 5 10

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR

Maksimal

Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien dengan puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap
metode identifikasi yang baku pasien dengan metode identifikasi yg baku( ada
lampiran sop pendaftaran)
EP 1 10 10

Sistem pengkodean, penyimpanan, dan dokumentasi

memudahkan petugas untuk menemukan rekam pasien tepat semua rekam medik ada pengkodean tertentu
waktu maupun untuk mencatat pelayanan yang diberikan untuk memudahkan petugas untuk menemukan
rekam medik pasien
kepada pasien.
EP 2 10 10

prosedur penyimpanan berkas rekam medik

Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan berkas rekam medis sesuai peraturan dan undang2 yg
dengan kejelasan masa retensi sesuai peraturan perundangan berlaku( Permenkes
yang berlaku No:269/MENKES/PER/III/2008)
EP 3 5 10

Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA 8.4.4. SKOR
Maksimal

isi rekam medik mencakup :

Isi rekam medis mencakup diagnosis, pengobatan, hasil (anamnesa,pemeriksaan,diagnosis,pengobatan,ed
pengobatan, dan kontinuitas asuhan yang diberikan ukasi)
EP 1 5 10

Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan belum di lakukan penilaian tindak lanjut
ketepatan isi rekam medis kelengkapan ketepatan isi rekam medik
EP 2 0 10
belum ada prosedur menjaga kerahasiaan rekam
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
medik
EP 3 0 10

Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR

Maksimal

Kondisi fi sik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin ada pantauan secara rutin tentang kondisi fisik
lingkungan puskesmas
EP 1 5 10
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
ada pantauan secara periodik untuk instalasi
digunakan dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi listrik, kualitas air, ventilasidan sistem lain nya
tanggung jawab
EP2 5 10
Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila ada tersedia sarana untuk menangani masalah
terjadi kebakaran listrik/bila terjadi kebakaran
EP 3 5 10
Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemantauan, tidak ada prosedur pemantauan pemeliharaan
pemeliharaan dan perbaikan dan perbaikan
EP 4 5 10

Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat ada jadwal untuk pemantauan pemeliharaan dan
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan perbaikan alat
EP 5 5 10

Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut tidak ada dokumentasi pelaksanaan hasil dan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah tindak lanjut pemantauan pemeliharaan dan
dilakukan. perbaikan .
EP 6 5 10

Jumlah 30 60 50.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR

Maksimal

Ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi, pengelolaan, ada prosedur inventarisasi,pengelolaan

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya. ,penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

EP 1 5 10
Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengendalian dan belum ada prosedur pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya pembuangan limbah berbahaya
EP 2 5 10

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan tidak ada prosedur penanganan bahan berbahaya
berbahaya
EP 3 0 10

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap tidak ada dilakukan pemantauan evaluasi dan
pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
berbahaya prosedur penanganan limbah

EP 4 0 10

Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR

Maksimal

Ada rencana program untuk menjamin lingkungan fisik yang ada rencana program untuk menjamin lingkungan
aman fisik yg aman
EP 1 5 10

Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam ada di tetapkan petugas yg bertanggung jawab
perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin dalam perencanaan dan pelaksanaan program
lingkungan fisik yang aman. untuk menjamin lingkungan fisik yg aman

EP 2 5 10

tidak program yg mencakup perencanaan ,

Program tersebut mencakup perencanaan, pelaksanaan, pelaksanaan,pendidikan,pemantauan, dan
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi. evaluasi
EP 3 5 10
 Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap tidak ada program yg mencakup perencanaan ,
pelaksanaan,pendidikan,pemantauan, dan
pelaksanaan program tersebut evaluasi
EP 4 0 10

Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.6.1. SKOR

Maksimal

Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang

bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
ada kebijakan dan prosedur untuk memisah kan
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk alat2 yg kotor yg memerlukan sterilisasi
peletakannya.
EP 1 10 10

Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan ada prosedur sterilisasi alat2 yg perlu di sterilkan
EP 2 10 10

Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur secara kepala puskesmas memantau langsung terhadap
berkala pelaksanaan prosedur secara berkala

EP 3 5 10

Apabila memperoleh bantuan peralatan, persyaratan-

persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan kepala puskesmas menunjuk petugas pengelola
dengan operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi. instrumen
EP 4 0 10

Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR

Maksimal

Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas ada inventarisasi peralatan yg ada di puskesmas
EP 1 5 10
Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat ukur dan ada di tetapkan penanggung jawab pengelola alat
dilakukan kalibrasi atau yang sejenis secara teratur, dan ada ukur dan di lakukan kalibrasi secara teratur dan
buktinya ada bukti
EP 2 5 10

Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan tidak ada sistem untuk kontrol peralatan
secara rutin
EP 3 5 10
Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan tidak ada dokumentasi hasil pemantauan
EP 4 0 10

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian dan perbaikan tidak ada di tetapkan kebijakan dan prosedur
alat yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan. penggantian dan perbaikan alat2 yg rusak agar
tidak mengganggu pelayan
EP 5 0 10

Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR

Maksimal

Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
dengan persyaratan kompetensi dan kualifi kasi puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi( kepala puskesmas bertanggung jawab)

EP 1 0 10

Ada cara menilai kualifi kasi tenaga untuk memberikan tidak ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberi pelayanan yg sesuai dengan
pelayanan yang sesuai dengan kewenangan. kewenangan
EP 2 0 10
Dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan tidak ada di lakukan kredensial yg mencakup
lisensi sertifikasi dan lisensi
EP 3 0 10

ada upaya untuk meningkatkan kompetensi

Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
sesuai persyaratan dan kualifikasi. kualifikasi
EP 4 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR

Maksimal

Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan ada di lakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
pelayanan klinis secara berkala. yg memberikan pelayanan klinis secara berkala
EP 1 5 10

Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi. ada di lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
EP 2 0 10
 ada tenaga kesehatan yg memberi pelayanan
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis berperan
aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis. klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis
EP 3 5 10

Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR

Maksimal

Tersedia informasi mengenai peluang pendidikan dan pelatihan tersedia nya informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
yg memberikan layanan klinis

EP 1 5 10

Ada dukungan dari manajemen Puskesmas bagi tenaga dari manajemen puskesmas ada dukungan untuk
kesehatan untuk memanfaatkan peluang tersebut tenaga kesehatan untuk memanfaatkan peluang
pendidikan dan pelatihan
EP 2 5 10

Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pela

a semua tenaga kesehatan yg mengikuti pendidikan
han, dilakukan evaluasi penerapan hasil pela han di tempat
a dan pelatihan di evaluasi dan di terap kan di
kerja tempat kerja (puskesmas)
EP 3 5 10

ada dilakukan pendokumentasikan pelaksanaan

Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan kegiatan pendidikan
dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan kegiatan pendidikan dan pelatihan yg di lakukan
oleh tenaga kesehatan

EP 4 0 10

Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR

Maksimal

Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis

mempunyai uraian tugas dan wewenang yang setiap tenaga kesehatan yg memberi layanan klinis
didokumentasikan dengan jelas. ada mempunyai uraian tugas
EP 1 5 10

Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan
klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan khusus
jika tidak tersedia tenaga kesehatan yg memenuhi
persyaratanuntuk menjalan kan kewenangan
dalam pelayanan klinis ada di tetapkan petugas
kesehatan dgn persyaratan tertentu untuk di beri
kewenangan khusus

EP 2 5 10

Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi kewenangan khusus,

dilakukan penilaian terhadap pengetahuan dan keterampilan kepala puskesmas bertanggung jawab terhadap
yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan. penilaian petugas yg di beri kewenangan khusus
EP 3 0 10

tidak ada di lakukan evaluasi dan tindak lanjut

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan terhadap pelaksana uraian tugas dan wewenang
uraian tugas dan wewenang bagi setiap tenaga kesehatan bagi setiap tenaga kesehatan
EP 4 0 10

Jumlah 10 40 25.00%

Total Skor 815

Total EP 1720
CAPAIAN 47.38%
 REKOMENDASI

ada sk tentang jenis2 pemeriksaan di lab

ada pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,

ketentuan jam buka pelayanan

ada petugas laboratorium/analis memenuhi

persyaratan kompetensi

ada persyaratan kompetensi petugas yg

melakukan interpretasi hasil pemeriksaan

ada sop permintaan,pemeriksaan, dan

pengambilan specimen

ada sop pemeriksaan laboratorium

ada sop pemantauan pelaksanaan prosedur

pemeriksaan lab,belum ada hasil
pemantauan,dan tindak lanjut pemantauan

ada sop penilaian ketepatan waktu,penyerahan

hasil, belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
hasil evaluasi

ada sk dan sop pelayanan diluar jam kerja

ada sop untuk pemeriksaan lab yg beresiko tinggi

Ada sop keselamatan kerja bagi petugas lab

ada sop memakai APD

ada sop pengelolaan bahan berbahaya dan

pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab

ada sop pengelolaan reagen di laboratorium

sop pengelolaan limbah medis laboratorium

ada sk tentang waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium.

ada sop pemantauan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan lab untuk pasien urgensi (cito)

ada buku hasil pemantauan hasil pemeriksaan

lab( ada buku register laboratorium)
 SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis, rekam medis

SOP penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes

ada sop pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yg kritis

semua hasil lab di catat dalam buku register lab

ada sop monitoring,tindak lanjut monitoring

pelaaksanan pelayanan laboratorium

ada sk tentang jenis2 reagen esensial dan bahan

lain

sk batas buffer stock untuk melakukan order

ada sop penyimpanan dan distribusi reagrn

belum tersedia panduan tertulis untuk reagen dan

bukti evaluasi dan tindak lanjut

ada sop pelebelan

ada sk rentang nilai yg menjadi rujukan hasil

pemeriksaan laboratorium

ada from laporan hasil pemeriksaan laboratorium

ada from hasil pemeriksaan laboratorium

tdk ada sop tentang evaluasi terhadap rentang

nilai

ada sk dan sop pengendalian mutu laboratorium

sop kalibrasi dan validasi intrumen

belum ada bukti2 pelaksanaan kalibrasi dan

validasi

belum ada sop perbaikan dan bukti pelaksanaan

perbaikan

Tidak ada sk tentang PME, Hasil PME

 ada sop rujukan laboratorium

tidak ada sop PMI ,PME

ada kerangka acuan program keselamatan

laboratorium

ada kerangka acuan program keselamatan

laboratorium

ada sop pelaporan keselamatan dan pelaporan

insiden

ada sk dan sop tentang penanganan pembuangan

bahan berbahaya

tidak ada sop penerapan manejemen resiko

laboratorium

tidak sop orientasi untuk prosedur dan praktek

keselamatan

ada sop pelatihan dan pendidikan,untuk prosedur

baru, peraltan baru.

ada sop untuk pengendalian,penyediaan,dan

penggunaan obat

ada sop penyediaan obat dan penggunaan obat

ada sk penanggung jawab pelayanan obat

ada sk ,sop,tentang penyediaan obat yg menjamin

ketersediaan obat

ada sk tentang pelayanan obat 24 jam

ada buku formularium obat

ada sop evaluasi ketersediaan obat terhadap

formularium hasil evaluasi dan tindak lanjut

ada sop evaluasi kesesuaian peresepan dgn

formularium hasil evaluasi dan tindak lanjut

ada sk tentang persyaratan petugas yg berhak

memberi kan resep

ada sk tentang persyaratan petugas yg berhak

menyediakan obat
ada sk tentang pelatihan bagi petugas yg di beri
kewenangan menyediakan obat
l

ada sk, sop peresepan,pemesanan dan

pengelolaan obat

belum ada sop menjaga tidak terjadi nya

pemberian obat kadaluarsa

ada sk sop peresepan psikotropika dan narkotika

ada sk dan sop penggunaan obat yg di bawa

sendiri oleh pasien/keluarga

ada sop pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika

ada sop penyimpanan obat

ada sop penyimpanan obat

ada sop pemberian obat pada pasien

ada sop pemberian informasi penggunaan obat

ada sop pemberian informasi tentang efek

samping obat atau efek yg tidak di harapkan

ada sop tentang petunjuk penyimpanan obat di

rumah

ada sk dan sop penanganan obat

kadarluwarsa/rusak

ada sk dan sop penanganan obat

kadarluwarsa/rusak

ada sop pelaporan efek samping obat

ada dokumentasi efek samping obat

ada buku registrasi KTD KTC dll

tdk ada

tdk ada
ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

belum ada sk penanggung jawab tindak lanjut

pelaporan

belum ada bukti perbaikan

tidak ada sk. Ada sop penyediaan obat2

emergensi

tidak ada sop penyimpanan obat emergency

tidak ada sop monitoring penyediaan obat

emergency
 ada sk tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi di puskesmas

ada standarisasi kode diagnosis

ada pembakuan singkatan yg digunakan

sk belum ada, ada sop tentang akses terhadap

rekam medis

ada buku register peminjaman rekam medik

ada buku register peminjaman rekam medik

belum ada ada alur untuk mengakses informasi

rekam medik.

ada ada sk pelayanan rekam medis dan metode

rekam medis

ada sk tentang sistem pengkodean ,penyimpanan

dan dokumentasi rekam medik

ada sk dan sop penyimpanan rekam medik

 belum ada sk tentang isi rekam medik

ada sop penilaian kelengkapan dan ketepatan isi

rekam medik

ada sop kerahasiaan rekam medik

ada sop pemantauan lingkungan fisik

puskesmas,jadwal pelaksanaan, bukti
pelaksanaan

ada sop pemeliharaan dan pemantauan instalasi

listrik,air,ventilasi,dan sistem lain nya

ada sop jika terjadi kebakran dan ada

ketersediaan APAR dan pelatihan penggunaan
APAR

ada sk ,ada sop pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan sarana dan peralatan

ada sop pemantauan ,pemeliharaan,dan

perbaikan alat

tidak ada dokumentasi pelaksanaan pemantauan

pemeliharaan dan perbaikan

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya

sop pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya

tidak ada sop pemantauan pelaksanaan kebijakan

dan prosedur penanganan bahan berbahaya,
bukti pemantauan dan tindak lanjut

sop pemantauan pelaksanaan kebijakan dan

prosedur penanganan limbah berbahaya , bukti
pemantauan tidak ada

ada rencana program keamanan lingkungan fisik

puskesmas

tidak ada sk penanggu jawab pengelolaan

keamanan lingkungan fisik puskesmas

tidak program yg mencakup perencanaan ,

pelaksanaan,pendidikan,pemantauan, dan
evaluasi
tidak ada bukti pelaksanaan program,evaluasi,dan
tindak lanjut

ada sk dan sop untuk memisahkan alat2 yg bersih

dan yg kotor dan alat yg memerlukan sterilisasi

ada sop sterilisasi

ada sop pemantauan berkala pelaksanaan

prosedur pemeliharaan dan sterilisasi instrumen.
Tidak ada sk petugas pemantauan,bukti
pelaksanaan pemantauan ,hasil pemantau,tindak
lanjut pemantau

tidak ada sop tentang penanganan batuan

peralatan

ada daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas

ada sk penanggung jawab pengelolaan peralatan

dan kalibrasi

tidak ada sop kontrol peralatan,testing,dan

perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yg di
gunakan

tidak ada dokumentasi hasil pantauan

tidak ada sop penggantian dan prbaikan alat yg

rusak

ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi

tenaga yg memberi pelayanan klinis

tidak ada sop penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan

tidak ada sop kredensial,tim kredensial, bukti2

sertifikasi dan lisensi

tidak sop peningkatan kompetensi,pemetaan

kompetensi,rencana peningkatan kompetensi,
bukti pelaksanaan

ada sop penilaian penilaian kinerja petugas

pemberi pelayananklinis, proses evaluasi,hasil
evaluasi dan tindak lanjut

belum ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut

 belum ada sk tentang keterlibatan petugas
pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan
mutu klinis

ada bukti penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan (mading)

ada bentuk dukungan manajemen untuk

pendidikan dan pelatihan berupa menganalisa
dan evaluasi tenaga kesehatan yg mengikuti
pendidikan dan pelatihan

ada sop evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan

pelatihan,bukti pelaksaan evaluasi

dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan perlu dilengkapi

ada dokumen uraian tugas dari tenaga kesehatan

yg memberi layanan klinis

tidak ada sk tentang pemberian kewenangan jika

tersedia tenaga kesehatan yg memenuhi
persyaratan,bukti pemberian kewenangan khusus
pada petugas

tidak ada penilaian oleh tim kredensial tentang

kompetensi petugas yg di beri kewenangan
khusus

tidak ada sop/,bukti evaluasi terhadap uraian

tugas dan pemberian kewenangan pada petugas
pemberi layanan klinis
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

Puskesmas : Jaya Baru

Kab./Kota : Kota Banda Aceh
Tanggal :
Surveior : dr. Yulidar

KRITERIA SKOR
9.1.1. ELEMEN PENILAIAN Maksimal FAKTA/ANALISIS

Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan tenaga klinis terlibat dalam peningkatan mutu
dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien dan keselamatan pasien

EP 1 5 10

Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk ada indikator dan standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu klinis monitoring dan penilaian mutu klinis
EP 2 5 10

Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan pelaporan belum dilakukan pengumpulan data,analisis dan
mutu klinis dilakukan secara berkala. pelaporan mutu klinis yg di lakukan secara
berkala
EP 3 0 10

Pimpinan Puskesmas pimpinan puskesmas bersama tenaga klinis

bersama tenaga klinis melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan oenilaian mutu klinis hasil monitoring dan penilaian mutu klinis
EP 4 5 10

Dilakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera ada di lakukan identifikasi terhadap kejadian
(KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian KTD,KTC,KPC,KNC
Nyaris Cedera (KNC)
EP 5 5 10

Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, Ada kebijakan dan prosedur penanganan
KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan klinis KTD,KTC,KPC,KNC (SK & SOP)
EP 6 5 10
Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan analisis dan Belum ada dilakukan analisis jika terjadi
tindak lanjut KTD,KTC,KNC,
EP 7 0 10

Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis Belum ada analisis resiko yg mungkin terjadi
dalam pelayanan klinis
EP 8 5 10
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk belum ada analisis risiko dan upaya upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan klinis minimal resiko pelayanan klinis
EP 9 0 10

Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,

KTC, KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan sudah ada pelaksanaan program keselamatan
pasien direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan di pasien
tindaklanjuti .
EP 10 5 10

Jumlah 35 100 35.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.1.2. Maksimal

Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan.
EP 1
Budaya mutu dan keselamatan pasien diterapkan dalam
pelayanan klinis
EP 2
akan dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yg mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan
berkelanjutan
5 10
ada budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dlm pelayanan klinis
10 10

Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan

peningkatan mutu yang ditunjukkan dalam penyusunan ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan
indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian peningkatan mutu
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan.
EP 3 5 10

Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA SKOR SKOR

9.1.3. Maksimal

Dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan

dialokasikannya sumber daya yg cukup untuk
perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan kegiatan perbaikan mutu
pasien
EP 1 5 10

Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan
dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan klinis dan keselamatan pasien yg di susun dan
oleh tenaga klinis direncanakan oleh tenaga klinis

EP 2 5 10
 Program/kegiatan tersebut dilaksanakan sesuai rencana, belum terlaksanakan program/kegiatan tersebut
dievaluasi, dan ditindaklanjuti sesuai rencana,dievaluasi dan di tindak lanjuti
EP 3 0 10

Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA SKOR SKOR

9.2.1. Maksimal

Dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang ada dilakukan identifikasi fungsi dan proses
prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria yang pelayanan yg prioritas untuk di perbaiki dengan
ditetapkan kriteria yg di tetapkan
EP 1 5 10

Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan ada dokumentasi tentang komitmen dan
pemahaman terhadap peningkatan mutu dan pemahaman terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan kelamatan secara berkesinambungan di
dalam organisasi tingkatkan dalam organisasi

EP 2 5 10

Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami setiap tenaga klinis dan menajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
layanan klinis dalam layanan
EP 3 5 10

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis kepala puskesmas bersama tenaga klinis belum
ada menetapkan pelayanan prioritas yg akan di
menetapkan pelayanan prioritas yang akan diperbaiki perbaiki

EP 4 0 10
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis
belum menyusun rencana perbaikan pelayanan
menyusun rencana perbaikan pelayanan prioritas yang prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas jelas
EP 5 0 10

Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis belum ada Pelaksanaan perbaikan pelayanan
melaksanakan kegiatan perbaikan pelayanan klinis klinis
sesuai dengan rencana
EP 6 0 10
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan belum Dilakukannya evaluasi terhadap
perbaikan pelayanan klinis pelaksanaan kegiatan perbaikan pelayanan klinis
EP 7 0 10
pelayanan klinis
Jumlah 15 70 21.43%

KRITERIA SKOR
9.2.2. Maksimal
ada penyusunan standar/sop pelayanan klinis
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan berdasarkan prioritas fungsi dan proses
didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan pelayanan
EP 1 5 10

Standar tersebut disusun berdasarkan acuan yang jelas standar/sop dibuat berdasarkan acuan yg jelas
EP 2 5 10

Tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam tersedia dokumen yg menjadi acuan dalam
penyusunan standar penyusunan standar
EP 3 5 10

Ditetapkan prosedur penyusunan standar/ prosedur semua petugas layanan klinis paham tentang
layanan klinis penyusunan sop prosedur dan sop layanan klinis
EP 4 5 10
Penyusunan standar/ prosedur layanan klinis sesuai
penyusunan standar sop sesuai dengan prosedur
dengan prosedur
EP 5 5 10

Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA SKOR
9.3.1. Maksimal

Disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis ada di susun dan ditetapkan indikator mutu
yang telah disepakati bersama layanan klinis yg telah disepakati bersama
EP 1 5 10

Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien sudah di tetapkan sasaran sasaran keselamatan

sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran pasien sebagaimana tertulis dalam pokok pikiran
EP 2 5 10

Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup ada dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, mencakup aspek penilaian pasien,pelayanan
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi penunjang,diagnostik,penggunaan obat
nosokomial antibiotik dan pengendalian infeksi nosokomial

EP 3 5 10
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator belum di lakukan pengukuran terhadap
keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
indikator2 keselamatan pasien
EP 4 Pikiran 0 10

Jumlah 15 40 37.50%
KRITERIA SKOR
9.3.2. Maksimal

Ada penetapan target mutu layanan klinis dan ada penetapan target mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang akan dicapai keselamatan pasien
EP 1 5 10
Target tersebut ditetapkan dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana kesehatan yang serupa, dan ada proses penetapan target yg akan di capai
EP 2 sumber daya yang dimiliki 5 10

Proses penetapan target tersebut melibatkan tenaga ada proses penetapan target yg melibat kan
profesi kesehatan yang terkait tenaga profesi kesehatan yg terkait
EP 3 5 10

Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.3.3. Maksimal

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada data mutu layanan klinis dan
dikumpulkan secara periodik keselamatan pasien yg di kumpul secara periodik
EP 1 0 10

Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien belum ada dokumentasi mutu layanan klinis dan
didokumentasikan keselamatan pasien

EP 2 0 10
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum di analisis data mutu layanan klinis dan
dianalisis untuk menentukan rencana dan langkah- keselamatan pasien untuk menentukan rencana
langkah perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan da
pasien
EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.4.1. Maksimal

Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk

kepala puskesmas bertanggung jawab
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

EP 1 5 10

ada tim peningkatan mutu layanan klinis dan

Terdapat tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien yang berfungsi dengan baik
EP 2 5 10

Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab
tim.
EP 3 5 10

Ada rencana dan program peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
dengan rencana yang disusun
EP 4 5 10

Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA SKOR SKOR

9.4.2. Maksimal

Data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan belum ada data monitoring mutu layanan klinis
dikumpulkan secara teratur dan keselamatan pasien
EP 1 0 10

Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk belum Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
menetapkan masalah mutu layanan klinis dan masalah untuk menetapkan masalah mutu layanan klinis
keselamatan pasien dan masalah keselamatan pasien
EP 2 0 10

Dilakukan analisis
penyebab masalah belum dilakukan analisis penyebab masalah
EP 3 0 10
belum Ditetapkan program-program perbaikan
Ditetapkan program-program perbaikan mutu yang
dituangkan dalam rencana perbaikan mutu mutu yang dituangkan dalam rencana perbaikan
EP 4 0 10 mutu

ada Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan keselamatan pasien disusun dengan
pasien disusun dengan mempertimbangkan peluang mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
keberhasilan, dan ketersediaan sumber daya ketersediaan sumber daya
EP 5 5 10

Ada kejelasan Penanggung jawab untuk melaksanakan

kegiatan perbaikan yang direncanakan
EP 6 5 10

Ada kejelasan Penanggung jawab untuk memantau

pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 7 5 10
Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya belum ada Pelaksanaan program, monitoring
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien program, analisis dan tindak lanjut monitoring
EP 8 0 10
Jumlah 15 80 18.75%

KRITERIA SKOR
9.4.3. Maksimal
Petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
EP 1 keselamatan pasien 5 10
Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan belum ada Pelaksanaan evaluasi dengan
menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
dan keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan keselamatan pasien
EP 2 0 10
Hasil perbaikan ditindaklanjuti untuk perubahan belum ada hasil Tindak lanjut perbaikan dan
standar/ prosedur pelayanan perubahan SOP/ SPO
EP 3 0 10
Dilakukan
pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 4 pasien 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA SKOR
9.4.4. Maksimal

Ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi

dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
EP 1 5 10

Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien disosialisasikan dan Sosialisasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan
dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
memberikan pelayanan klinis

EP 2 0 10
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan belum ada Pelaksanaan evaluasi sosialisasi dan
komunikasi tersebut komunikasi
EP 3 0 10
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

Total Skor 190

Total EP 580
CAPAIAN 32.76%
n (PMPK).

REKOMENDASI

sk tentang kewajiban tenaga klinis dalam

peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien

pemilihan dan penetapan prioritas indikator

mutu klinis di puskesmas

pencatatan dan dokumentasi hasil

pengumpulan data,bukti analisis dan
pelaporan berkala indikator mutu klinis

bukti monitoring,evaluasi,analisis dan tindak

lanjut

bukti identifikasi,dokumentasi dan pelaporan

kasus KTD,KTC,KPC,KNC

sk, sop penanganan KTC,KTD,KPC,KNC direvisi

ulang dan ditanda tangani kapus

Belum ada bukti analisis dan tindak

lanjutKTD,KTC,KPC,KNC

sk tentang penerapan manajemen resiko

klinis, bukti identifikasi resiko, analisis dan
tindak lanjut resiko

belum ada bukti analisis dan upaya

meminimalkan resiko

belum ada kerangka acuan perencanaan

program keselamatan pasien,bukti
pelaksanaan,evaluasi dan tindak lanjut

bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas

dalam pelayanan klinis

ada pelaksanaan budaya mutu dan

keselamatan pasien dalam pelayanan

sk dan sop tentang penyusunan indikator

klinis dan indikator perilaku pemberi layanan
klinis

rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya

kerangka acuan perencanaan program

peningkatan mutu klinis, bukti pelaksanaan,
evaluasi serta tindak lanjut program
 belum ada bukti evaluasi,dan tindak lanjut
rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien

ada bukti penetapan pelayanan prioritas

ada dokumentasi penggalangan

komitmen,dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien secara periodik

setiap petugas pemberi layanan paham

tentang peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

belum ada bukti keterlibatan kepala

puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan prioritas pelayanan yg akan di
perbaiki

belum ada rencana dan bukti perbaikan

pelayanan klinis yg prioritas dalam
penyusunan rencana

belum ada Rencana perbaikan pelayanan klinis

yang prioritas, bukti monitoring dalam
pelaksanaan

belum ada bukti tindak lanjut dan evaluasi

perbaikan

ada sk tentang sop layanan klinis tetapi belum

ada hasil monitoring dan tindak lanjut

dalam membuat sop pelayanan klinis ada

acuan refrensi yg jelas

ada sk tentang penetapan dokumen eksternal

yg menjadi acuan dalam pelayanan klinis

ada sop tentang prosedur penyusunan

layanan klinis

ada dokumen sop layanan klinis di puskesmas

ada sk indikator mutu layanan klinis

ada sk sasaran-sasaran keselamatan pasien

ada bukti pengukuran layanan klinis yg

mencakup aspek penilaian pasien,diagnosis,
obat2an,layanan penunjang,infeksi
nosokomial,tapi belum ada bukti monitoring
dan tindak lanjut pengukuran

belum ada bukti pengukuran sasaran

keselamatan pasien
 dokumen penetapan target yg akan di capai
dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan psien

bukti proses penetapan target yg akan di capai

bukti yg melibat kan tenaga layanan klinis

dalam menetap kan tingkat pencapaian mutu
klinis

belum ada bukti pengumpulan data mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik

belum ada bukti dokumentasi pengumpulan

data layanan klinis

belum ada bukti analisis penyusunan strategi

dan rencana peningkatan mutu

ada sk semua pihak yg terlibat dalam upaya

peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien dan uraian tugas
berdasarkan peran masing2

ada sk pembentukan tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, ada
uraian tugas

Bukti Uraian tugas dan tanggung jawab

masing-masing anggota tim

Rencana dan program tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi

belum ada laporan hasil monitoring mutu

layanan klinis

belum ada hasil analisis,kesimpulan,dan

rekomendasi hasil

belum ada pelaksanaan analisis penyebab

masaalah dan hambatan peningkatan mutu
layanan klinis

belum di buat rencana program perbaikan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

bukti rencana program perbaikan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien

ada sk tentang petugas yg bertanggung untuk

pelaksanaan kegiatan

sk tentang petugas yg bertanggung jawab

untuk memantau [elaksanaan kegiatan
perbaikan
belum Bukti pelaksanaan, bukti monitoring,
bukti analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
 bukti dokumen / pencatatan mengenai hasil
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur

jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

SK dan SOP/SPO penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-
hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut

belum ada Dokumen pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota