Sa Ukp 2018-2020 Cikadu

BAB.VII.
Layana
Puskesmas : CIKADU
Kab./Kota : CIANJUR
Tanggal : AKHIR 2018
Surveyor :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 5 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

10 10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.
5 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan. 5 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
5 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan
tidak puas
5 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
5 10
Jumlah 40 70
KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 5 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan 5 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
5 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
0 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 5 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain 10 10
Jumlah 30 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga 5 10
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
5 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
5 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien 10 10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10 10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan 10 10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan 5 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas 5 10
Jumlah 55 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
10 10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis 5 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan 5 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif) 10 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
5 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas. 5 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
0 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
5 10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10 10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
5 10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
5 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
5 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
0 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
5 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini. 0 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan. 5 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
5 10
Jumlah 15 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 10 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim 0 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
5 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
0 10
Jumlah 15 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
5 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
0 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
0 10
Jumlah 5 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
5 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 0 10
Jumlah 10 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
5 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 5 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien 0 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 0 10
Jumlah 10 40

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 5 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 5 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 5 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 5 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan 5 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 5 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 5 10
Jumlah 35 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan 5 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 5 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 5 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 5 10
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent. 5 10
Jumlah 25 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan 5 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
5 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien 5 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
5 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
asuhan 10 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
0 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
0 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
0 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
5 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
10 10
Jumlah 15 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 5 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 5 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku 5 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 5 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 5 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 5 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis 5 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
10 10
Jumlah 45 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
10 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)
5 10
penanganan pasien berisiko tinggi 10 10
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
5 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur 5 10
Jumlah 15 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 5 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 5 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 0 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 0 10
Jumlah 10 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan 5 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 5 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 0 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 5 10
Jumlah 15 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
5 10
menjamin kesinambungan pelayanan 5 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu. 0 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan. 10 10
tentang konsekuensi dari keputusan mereka. 5 10
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut. 5 10
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan. 0 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 10 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas 5 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 5 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 5 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 5 10
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
5 10
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien 5 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 5 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 5 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 5 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis 5 10
Jumlah 35 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS. 5 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
5 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler 0 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap. 0 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien 0 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien 0 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 0 10
Jumlah 0 50
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan 0 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
pembusukan 0 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 0 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 0 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 0 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 0 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
0 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 0 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
0 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
0 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut 0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
5 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
5 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah 25 40
Total Skor 645

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas cikadu adalah Puskesmas Rawat Jalan dengan PONED ,
Untuk Pendaftaran tersedia ruangan yang memadai, terbuka
sehingga menjamin keselamatan pasien dalam identifikasi yang
tepat. hanya memiliki ruang Rekam Medis, untuk prosedur sudah
ada SOP dan alur pendaftaran sesuai dengan metode pendaftaran
yang berlaku, pasien sehari paling banyak 20 orang.
tersedia Bagan alur pendaftaran yang informatif sehingga pasien

paham
sudah ada SOP pendaftaran namun baru secara global dan petugas
mengikuti prosedur tersebut
sudah ada Bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

ditetapkan.
sudah ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, tapi masih sop
global, form survei pasien sdh ada, ada kotak saran.
ada Hasil survei dan tindak lanjut survei namun belum

terdokumentasi dengan baik dan belum mendapatkan output yang
jelas
SOP identifikasi pasien di pendaftaran sudah ada namun
menetapkan identifikasi dengan minimal 2 hal yang tidak berubah,
namun SK dan SOP beda
57.14%
terdapat Media informasi di tempat pendaftaran, namun masih

sangat minimalis
informasi disampaikan oleh petugas pendaftaran
ada SOP penyampaian informasi dan sudah ketersediaan informasi
belum ada bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada petugas, tidak ada
buku registrasi informasi ruang pendaftaran sesuai standar yang
menjamin komunikasi efektif.
tersediaanya informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan

tempat rujukan sudah ada
sudah ada MOU dengan tempat rujukan
50.00%
sudah ada metode penyampaian Informasi tentang hak dan

kewajiban pasien/keluarga yaitu banner dan brosur
ada Bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh

petugas selama proses pendaftaran namun belum terlihat prioritas
untuk lansia ,anak dan ibuhamil. ruang pealayan sudah
menunjukan privacy
sudah ada pelaksanaan penyampaian informasi tetang hak dan
kewajiban pasien kepada pasien dan petugas yaitu dengan banner
namum belum semua pasien memahami hak dan kewajibannya
sudah ada Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
ada Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
sudah sudah ada SOP pendaftaran ,
ada SOP rujukan internal, SOP transfer pasien
sudah ada Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien namun belum
semua pasien paham tentang hak dan kewajibannya
68.75%
sudah ada SOP alur pelayanan pasien
sudah ada SOP alur pelayanan pasie, ada bagan alur pelayanan
yang diletakkan didepan sehingga pasien bisa melihat dari awal
datang ke puskesmas, hasil telusur pasien paham.
sudah ada Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

pelayanan
ada MOU fasilitas rujukan
75.00%
sudah ada Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,

kebiasaan dan penghalang lain namun belum ada bukti proses
pelaksanaan identifiksai
sudah rencana tindak lanjut, upaya sdh mulai dilakukan

belum ada upaya TL
33.33%
terdapat SOP pengkajian awal , belum ada kajian awal klinis per
profesi, form masih 1 smaa semua unit pelayanan.
sudah ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
sudah ada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan

namun sangat minim
sudah ada SOP pelayanan medis namun belum semua RM memuat

pengkajian sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
62.50%
sudah ada SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien)
Sudah ada SOP dan formulir kajian awal yang memuat informasi
apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian namun
masih global
belum ada Bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain

untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
33.33%
sudah ada SOP Triase, pedoman Triase

belum ada perencanaan anggaran untuk pelatihan
sudah ada cara untuk prioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.
sudah SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses

stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk
menerima rujukan)
37.50%

ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
belum ada ketersediaan tim interprofesi bila dibutuhkan
(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home
care
sudah SOP pendelegasian wewenang, form pendelagasian

wewenang.
sudah ada Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan

pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum memenuhi
persyaratan kompetensi, bukti mengikuti pelatihan:sertifikat,
belum ada kerangka acuan pelatihan
37.50%
ada Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris

peralatan klinis namun masih tergabung dengan semua sarana
prasranan
sudah SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang

perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat, sudah ada bukti
kalibrasi
sudah SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan,
SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan.
16.67%
RM belum standar,...sudah ada Kebijakan penyusunan rencana
layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan secara tim., SOP penyusunan rencana
layanan medis
belum semua petugas yang terkait dalam pelayanan klinis

mengetahui SOP tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
belum ada Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana

terapi/rencana asuhan
belum ada pelaksanaan tindak lanjut terhadap temuan audit
belum ada pelaksanaan evaluasi
20.00%
sudah ada Bukti keterlibatan pasien didalam penyusunan rencana

pelayanan yang didokumentasikan dalam RM
sudah ada Bukti rencana layanan disusun untuk setiap pasien

dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai
belum ada Bukti penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan tata nilai budaya pasien
sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien
yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan
jika dimungkinkan (informed choice)
25.00%
belum semua RM memuat Kajian (SOAP) oleh masing-masing

anggota tim terhadap kondisi pasien
sudah ada Bukti Kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim

terhadap kondisi pasien namun belum pada semua pasien
sudah ada Bukti pelaksanaan rencana layanan yang
didokumentasikan dalam rekam medis
ada Bukti dalam SOAP jika ada asesmen risiko klinis yang mungkin
terjadi selama pelayanan
belum semua RM memuat Bukti pemberian informasi tentang efek

samping dan risiko pengobatan
sudah ada Bukti pendokumentasian rencana layanan dalam rekam
medis
belum semua memuat Bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan
pasien dan dituliskan dalam rekam medis
50.00%
sudah ada bukti pelaksanaan informed consentnamun belum

semua
sudah ada Form informed consent
sudah ada SOP informed consent dan sudah dilaksanakan
sudah ada Dokumen bukti pelaksanaan informed consent dan

sudah dilampirkan dalam RM
sudah ada SOP evaluasi informed consent, namun belum ada hasil
evaluasi dan tindak lanjut
50.00%
sudah ada SOP rujukan
ada Bukti pelaksanaan rujukan sesuai dengan kebutuhan pasien

sudah ada SOP persiapan pasien rujukan
ada Bukti komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi

tujuan rujukan , terdapat no telpon semua faskes rujukan yang
sesuai MOU dan ada aplikasi SIJAGOAN
62.50%
sudah dilakukan penyampaian informasi tentang rujukan pada

pasien/keluarga
belum ada Dalam catatan pada rekam medis mencakup informasi

tentang alasan rujukan, tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
sudah ada MOU
66.67%
belum ada Resume klinis pasien yang dirujuk

0.00%
ada Bukti monitoring kondisi pasien selama rujukan
sudah ada Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan

monitoring dan belum ada bukti pelaksanaannya monitoring oleh
petugas yang kompeten
75.00%
sudah ada Pedoman pelayanan klinis dan SOP pelayanan klinis
penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada

pedoman dan prosedur yang berlaku
sudah ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

pelayanan kegiatan UKP
Layanan yang diberikas sudah sesuai rencana layanan hanya belum
terdomentasi lengkap dalam RM
ada Dokumentasi hasil layanan dalam RM namun tidak lengkap
sudah ada dokumentasi perubahan rencana layanan dan tercatat

dalam RM
perubahan layanan tercatat dalam RM walaupun belum pada
semua pasien
sudah ada Bukti pelaksanaan informed consent
56.25%
sudah ada Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani
sudah ada Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat
sudah ada Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi, SOP

penanganan pasien berisiko tinggi
UGD 24 jam
sudah ada Panduan, SOP cuci tangan, APD
80.00%
ada SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian obat

dan/atau cairan intravena, dan SOP penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan intravena
Rekam medis pasien:belum semua tenaga kesehatan melakukan

pencatatan pemberian obat/cairan intravena
75.00%
sudah ada Daftar indikator klinis yang digunakan untuk

pemantauan dan evaluasi layanan klinis
sudah ada pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
belum ada Data hasil monitoring dan evaluasi
belum ada Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
belum ada Data tindak lanjut
20.00%
sudah ada SK identifikasi dan penanganan keluhan, SOP
identifikasi dan penanganan keluhan sesuai metode yang berlaku
sudah ada SOP tindak lanjut/ penanganan keluhan
belum ada Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
ada Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut

keluhan
37.50%
sudah ada SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan

lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien
dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin

kesinambungan layanan
belum ada Bukti keterpadukan dengan baik, belum ada tertuang
dalam RM, belum semua ditulis sehingga tidak terjadi pengulangan
yang tidak perlu.
33.33%
ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang

didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
sudah ada upaya pemberian informasi sehingga Pasien dan

keluarganya paham tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
ada Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan pasien dan

keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut.
belum ada Bukti petugas pemberi pelayanan memberitahukan

pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan
dan pengobatan.
50.00%
ada SK tentang jenis-jenis anestesi lokal yang dapat dilakukan di
Puskesmas.
ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan
melakukan anestesi lokal
ada SOP pemberian anestesi lokal di Puskesmas
ada pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama

pemberian anestesi lokal namun belum semua
ada Bukti anestesi lokal, teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam
medis namun belum pada semua kasus.
70.00%
ada Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan

kajian sebelum dilakukan pembedahan (asesmen pra bedah)
namun hanya beberapa kasus
ada Bukti SOAP pembedahan minor dan rencana asuhan

pembedahaan
ada Bukti penyampaian informasi/edukasi pada pasien/keluarga

sebelum pembedahan namun hanya pada beberapa tindakan.
sudah ada SOP informed consent dan pelaksanaan informed

consent
sudah ada SOP tindakan pembedahan, dan prosesnya belum

semua tercatat dalam rekam medis
Bukti pencatatan laporan tindakan dalam rekam medis Tp belum
semua
ada Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama
pembedahan dan setelah pembedahan
50.00%
sudah ada Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien

yang tercatat dalam RM
ada Panduan penyuluhan pada pasien
sudah ada Panduan penyuluhan pada pasien dan tersedia Media

penyuluhan
belum semua pasien yang diberikan edukasi dilakukan evaluasi

terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada pasien
50.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
sudah ada SOP tranportasi rujukan
ada penyampain infromasi tentang pilihan tempat rujukan

namun belum terdokumentasi
ada SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus

dirujuk
ada Bukti pelaksanaan informed consent rujukan
62.50%
42.72%
REKOMENDASI
Perbaiki SOP sesuai tata naskah
Sehingga SOP tsb

sesuai dgn pedoman. - Harus
ditulis oleh yg melakukan pekerjaan
- Tata naskah : harus

tdd 7 Komponen : (Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Referensi,
Prosedur/Langkah2, Diagram/Bagan Alir , Unit Terkait).
- Pengertian harus lengkap dan jelas.
- Tujuan : Diawali dgn kalimat baku : 'Sbg acuan penerapan

langkah2...dst"
- Kebijakan : harus jelas SK/Peraturan yg jadi acuan SOP.
- Referensi : harus jelas.
-
Prosedur/Langkah2 :
Harus merupakan alur (flow charting) dari

suatu kegiatan,
SOP pendaftaran bukan hanya untuk dibuat dan diketahui saja oleh
petugas, tapi dilaksanakan. Disesuaikan dengan kegiatan yangaHarus ada.
Biasakanlah tulis yang dikerjakan, kerjakan
menggunakan kalimat perintah/instruksi, aktif yang ditulis.evaluasi kembali
SOP pendaftaran.
Harus lengkap, rinci, jelas,
implementasi sesuai SOP yang sudah diperbaiki, evaluasi secara periodik
dan dapat dilaksanakan,
terhadap alur yang berlaku.
Harus jelas subjek, objek, dan predikat
menetapkan Tim Penanganan
(siapa mengerjakan apa) keluhan dan Kepuasan Pelanggan yang
bertanggung jawab
- Bagan/Diagram Alirterhadap penilaian keuasan
: (bila diperlukan) dan keluhan
jelas, mudah pelanggan,
dimengerti,
membuat Pedoman survey, SOP masing2 metode dan
menggunakan simbol2 sesuai kaidah ( bulat, kotak, panah), implementasi
- Unit Terkait : semua Unit yg berhubungan.

Melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan Survey Kepuasan -
Pelanggan
MenggunakanThd tata
Proses Pendafataran.
bahasa Indonesia yg baik dan benar,
Dokumen lengkap tsbrapi.
- Pengetikan berupa :
- Kerangka Acuan Kegiatan

Survey,
- Form
Survey,
menetapkan identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 hal yang
tidak berubah, misal nama dan tanggal lahir. Dan digunakan disetiap
memulai pelayanan, sehingga tidak terjadi kesalahan pasien.
melengkapi dan mengupdate media informasi , brosur dll sehingga

memudahkan petugas dlam memberi informasi
menyesuaikan SOP sesuai kegiatan yang ada selama proses pendaftaran.
melengkapi media informasi.. implementasi

Ada 10 materi informasi yang harus tersedia:
1.
Bagan alur pendaftaran.
2. Jam buka – tutup.
3. Hak dan kewajiban pasien.
4. Jenis – jenis pelayanan : UKM – UKP.
5. Petunjuk arah unit – unit pelayanan.
6. Jenis – jenis dan tarif pemeriksaan laboratorium.
7. Alamat laboratorium rujukan.
8. Alamat Rumah Sakit rujukan.
9. Peraturan Per-UU yg berhub Puskesmas (mis: Perda Retribusi)
10.Denah Puskesmas.
menyediakan Buku Log/Register utk mencatat adanya permintaan

informasi dari pasien dan tanggapan yg diberikan oleh petugas.
Buku Log/Register yg
berisi :
- Tanggal,
- Nama pelanggan,
- Alamat pelanggan,
melengkapi media informasi termasuk tentang fasilitas rujukan
pelaksanaan oleh petugas yang bertanggung jawab, patuh terhadap

prosedur yang telah dibuat
membuat prioritas untuk lansia , ibu hamil dan anak mulai dari
pendaftaran sampai ke ruang pelayanan.
membuat inovasi dalam pelaksanaan penyampaian hak dan kewajiban
pasien sehingga pasien dan petugas memahami
membuat SOP rujukan internal, transfer pasien, dll serta implementasi,

lengkapi form2 koordianasi antar unit. Misal form rujukan internal
petugas wajib membiasakan diri untuk memberi informasi kepada pasien

untuk membaca hak dan kewajibannya sehingga pasien paham.
implementasi, lakukan evaluasi tiap tahun
melengkapi, perbanyak brosur dan informasi lainnya
membuat pertemuan yang melibatkan tenaga klinis per unit pelayanan

untuk mengidentifikasi lebih lanjut tentang hambatan bahasa, budaya
kebiasaan dan penghalang lainnya yang banyak terjadi mulai dari
pendaftaran, dianalisis dan dicari rencana tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi tersebut kemudian ditetapkan oleh kebijakan kepala
puskemas.( bukti proses).
membuat prosedur terhadap masing2 rencana Tindak Lanjut ( RTL )

semua hasil rencana upaya tindak lanjut di laksanakan dalam pelayanan.
(implementasi) kemudian monitoring apakah tindak lanjut yang kita
lakukan sudah bs mengatasi hambatan yang biasa terjadi.
perbaiki SOP-SOP Pengkajian Awal Klinis masing2 unir/profesi
SOP-SOP tsb harus sesuai dgn ketentuan/pedoman.

SOP-SOP tsb
harus memuat langkah2/prosedur yg paripurna, meliputi :
- Kajian SOAP (melalui

: allo/hetero anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
diagnostik), sesuai profesi
- Kajian Sosial
- Menjamin
melengkapi SOP pelayanan medis dan SOPtidak terjadi
asuhan pengulangan
keperawatan yg
, asuhan
tidak perlu.bedasarkan kasus yang mampu ditangani di Puskesmas.
kebidanan
memperbaiki RM dan menulis pengkajian sesuai SOP sehingga tidak terjadi

pengulangan yang tidak perlu.
.
Tenaga Medis wajib mencatat secara lengkap semua kajian awal di semua
Rekam Medis.tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien, merencanakan secara
terus menerus form RM yang informatif.
Form harus lengkap memuat informasi yg dibutuhkan untuk kajian medis,

kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan, mengevaluasi
kembali form yang sdh ada , koreksi kedepan masing2 profesi.
melakukan koordinasi kepada semua petugas layanan klinis unit terkait

untuk menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi dalam kajian
medis dan keperawatan dan kajian lainnya secara tepat waktu
SOP Triase sudah sesuai dgn

ketentuan/pedoman,
Langkah/Prosedur memuat :
- memprioritaskan pasien dg kebutuhan emergensi

usulan pelatihan kegawatdaruratan untuk petugas
pelaksanaan triase sesuai dengan puskesmas
SOP harus
sesuai dgn ketentuan/pedoman,
Langkah/Prosedur memuat, a.l. :
- proses stabilisasi, dan
membentuk tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk

melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim per case
memperbaiki SOP Pendelegasian Wewenang , memprsiapakn form

pendelagaisan yang situasional.
SOP tsb harus sesuai dgn ketentuan/pedoman,

membuat perencanaaan dan kerangka acuan pelatihan yang dibutuhkan
oleh petugas dalam peningkatan kompetensi, implementasi
PJ Barang membuat daftar inventaris peralatan klinis yang ada di

Puskesmas sesuai ASPAC
Penanggung Jawab Barang memperbaiki SOP Pemeliharaan Peralatan, SOP

Sterilisasi Peralatan, SOP Pemeliharaan Sarana.
SOP-SOP tsb harus sesuai dg
ketentuan/pedoman.
Langkah2/Prosedur harus rinci/lengkap.
menyusun jadual pemeliharaan/sterilisasi dg
rinci dan lengkap.
1) melengkapi/memperbaiki SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Klinis
SK tsb harus memuat arah kebijakan di setiap Tahapan Pelayanan Klinis

(mulai Pendaftaran sampai dengan Rujukan Pasien)
2) Agar memperbaiki SOP Penyusunan Rencana Layanan Medis, SOP

Penyusunan Rencana Layanan Terpadu, dan SOP Penyusunan Rencana
Asuhan Keperawatan.
ketentuan/pedoman.
Langkah2/prosedur dlm SOP-SOP tsb harus memuat :
- Tahapan waktu yg jelas,
- Kejelasan tujuan yg ingin dicapai,
- Mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis,

sosial, spiritual, dan nilai tata budaya pasien,
- Koordinasi
mengadakan sosialisasi kebijakandengan petugas
dan SOP kesehatan
penyusunan yanglayanan
rencana lain,
medis kepada semua petugas pemberi layanan klinis
melaksanakan audit klinis sesuai SOP dan secara periodik untuk evaluasi
kesesuaian pelaksanaan rencana terapi ataurencana asuhan.(tim audit
internal)
membuat laporan tindak lanjut hasil audit secara periodik dan terstruktur
membuat bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tinddak lanjut secara

periodik
semua rencana layanan disusun dengan kejelasan tujuan yang akan

dicapai dan didokumentasikan dengan baik didalam RM, disertai informed
consent untuk persetujuan atau penolakan.serta pelaksanaan informed
choice bila pasien memungkinkan memilih nakes atau tumpat tujuan
rujukan.

dicapai dan didokumentasikan dengan baik didalam RM
membuat rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis,

psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya dan direkam dalam RM
semua kajian sebaiknya ditulis dalam RM secara paripurna, berisi SOAP
edukasi hasil lab dan semua informasi tentang pasien
layanan terpadu dilaksanakan sesuai SOP dengan waktu yang jelas dan
dilaksnakan pada semua pasien dan terdokumentasi dalam RM
sebaiknya semua layanan terpadu mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya yang ada di Puskesmas
membuat SOP layanan terpadu mempertimbangkan resiko yang mungkin

terjadi pada pasien dan pelaksanaan kajian untuk mendeteksi resiko yang
mungkin terjadi sejak awal
efek samping dan risiko pengobatan di informasikan kepada pasien dan

didokumentasikan dalam RM
mendokumentasikan layanan terpadu di dalam RM
melaksanakan pemberian edukasi kepada pasien/keluarga dan di

dokumentasikan dalam RM
pelaksanaan informed consent dan mengisi dengan lengkap.
evaluasi form informconsent, persetujuan, penolakan
implementasi pada semua tindakan
implementasi, semua tindakan harus membuat informed consent dan

dilampirkan pada RM masing-masing.
evaluasi informd consent dilaksanakan dan ditindaklanjuti
membuat informed choice karena pasien berhak memilih tempat rujukan.

SOP Rujukan.
harus sesuai ketentuan/pedoman.
Langkah2/Prosedur memuat,
antara lain :
1. rujukan berdasarkan kebutuhan pasien,
2. kriteria pasien yang perlu/harus

dirujuk
3. dilakukan
penjelasan kpd pasien/kelg, sekurang-kurangnya ttg :
menyediakan infomasi no telepon tempat rujukan sesuai MOU dan
melakukan komunikasi kepada faskes rujukan sebelum merujuk.
implementasi
Agar semua Rekam Medis harus diisi dgn

lengkap.
T ermasuk catatan telah

dilakukan penyampaian informasi ttg :
- alasan rujukan,
membuat catatan/salinan Resume klinis yang dikirim ke faskes rujukan/

form resume
Resume Klinik memuat :
- kondisi
pasien,
- prosedur/tindakan yg telah dilakukan,
- kebutuhan pelayanan lebih lanjut utk pasien.

form resume
- kondisi
pasien,

form resume
- kondisi
pasien,

form resume
- kondisi
pasien,
Semua Rekam Medis harus diisi ataw dilampirin form dg lengkap.

Termasuk catatan
bukti bhw selama proses rujukan semua pasien selalu dimonitor secara
langsung oleh staf yang kompeten sesuai kondisi pasien.
Melengkapi pedoman dan panduan baik eksternal maupun internal
Melengkapi pedoman dan panduan
Menulis lengkap dalam RM dan implementasi
Melengkapi dan menulis soap lengkap dalam RM dan implementasi
Menulis lengkap RM dan implementasi
perubahan rencana layanan ditulis dalam rekam medik pada semua kasus,
melengkapi RM
lengkapi dengan Pedoman/panduan seta SOP kasus gawat darurat.
membuat panduan berdasarkan permenkes 27/2017 tentang PPI,

bagaimana pelaksanaan kewaspadaan isolasi
mencatat semua pemberian obat/cairan IV dalam RM
membuat bukti pertemuan dlam menetapkan indikator klinis bersama

dengan seluruh praktisi klinis.tetapkan dalam kebijakan pimpinan.
melakukan pemantaun Indikator klinis secara periodik
melaksanakan dan membuat hasil monitoring dan evaluasi
melaksanakan analisis indikator klinis
melaksanakan tindak lanjut monitoring dan evaluasi

menetapkan Tim Penanganan keluhan dan Kepuasan Pelanggan yang
bertanggung jawab terhadap penilaian keuasan dan keluhan pelanggan,
membuat Pedoman survey, SOP masing2 metode dan implementasi
implementasi
membuat hasil identifikasi keluhan, analisis, dan tindak lanjut yang

dilaksanakan oleh tim mutu
melengkapi dokumentasi hasil identifikasi, analisis dan tindak lanjut
keluhan
implementasi
implementasi
pelaksanaan layanan klinis dan penunjang yang terpadu, tercatat sehingga

tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu.
implementasi
petugas harus memberi informasi dan menjaga komunikasi yang baik yang
berkaitan dengan keputusan menolak terhadap pelayanan.
implementasi Pemberian informasi tentang tersedianya alternatif

pelayanan dan pengobatan kepada semua pasien
implementasi sesuai sop
petugas wajib membuat bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi

pasien selama pemberian anestesi lokal baik di UGD, poli gigi, poli KIA
petugas wajib melakukan pencatatan pemberian anastesi lokal dan sedasi,

dan teknik pemberian anastesi lokal didalam rekam medik
petugas wajib membuat kajian sebelum melakukan pembedahan baik oleh

dokter umum,dokter gigi, bidan, perawat
petugas wajib membuat kajian awal pembedahan dan rencana asuhan

didlam RM pada semua tindakan
petugas wajib mendokumentasikan di RM semua edukasi sebelum

pembedahan yang diberi kepada pasien atau keluarga.
implementasi
petugas wajib mendokumentasikan di RM semua laporan tindakan yang

dilaksanakan
dilaksanakan
petugas wajib mendokumentasikan dalam RM status fisiologis pasien yang
dimonitor selama dan setelah pembedahan
petugas harus mendokumentasikan semua edukasi yang diberikan kepada

pasien didalam RM
lengkapi panduan penyuluhan seperti brosur, buku, lembar balik dll
membuat metyode penyuluhan di ruang pelayanan konseling, tingkatkan

kunjungan sehat
Petugas harus melakukan penilaian evaluasi terhadap informasi yang

dsampaikan dengan cara disetiap akhir edukasi pasien diminta
menceritakan kembali informasi yang dia peroleh sehingga kita dapat
menilai kefektifitas penyampaian informasi.
melakukan kajian persiapan sebelum rujukan, mulai dari
administrasi, keluarga dan trasnportasi rujuk
mendokumentasikan tentang pilihan tempat rujukan dalam RM
implementasi
BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas : CIKADU
Kab./Kota : CIANJUR
Surveior :


10 10
prosedur tersebut.
5 10
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10 10
tidak puas
5 10
pendaftaran.
5 10
Jumlah 45 70
5 10
petugas
0 10
Jumlah 30 60

pendaftaran
5 10
masing-masing
5 10
pelanggan 10 10
Puskesmas 5 10
Jumlah 55 80

10 10
Jumlah 30 40

5 10
0 10
Jumlah 10 30

5 10
10 10
standar profesi dan standar asuhan 5 10
5 10
Jumlah 25 40

5 10
5 10
secara tepat waktu
0 10
Jumlah 10 30

emergensi.
5 10
kriteria ini. 0 10
kebutuhan. 5 10
5 10
Jumlah 15 40

5 10
0 10
Jumlah 15 40

5 10
tempat pelayanan
0 10
petugas
0 10
Jumlah 5 30

5 10
layanan terpadu
5 10
Jumlah 10 50

layanan
5 10
dicapai 5 10
budaya pasien 0 10
Jumlah 10 40

diinformasikan 5 10
Jumlah 35 70

akan dilakukan 5 10
Jumlah 25 50

5 10
Jumlah 25 40

5 10
asuhan 10 10
Jumlah 20 30

0 10
0 10
0 10
0 10
Jumlah 0 40

kompeten.
5 10
10 10
Jumlah 15 20

klinis 5 10
berlaku 5 10
layanan 5 10
medis 5 10
10 10
Jumlah 45 80

10 10
5 10
berisiko tinggi.
5 10
Jumlah 40 50

Jumlah 15 20

kualitatif 5 10
dikumpulkan 10 10
klinis 0 10
Jumlah 20 50

pasien. 5 10
Jumlah 20 40

5 10
perlu. 0 10
Jumlah 10 30

pengobatan. 0 10
Jumlah 25 40

kompeten 10 10
jelas 5 10
pasien 10 10
pasien 5 10
Jumlah 40 50

5 10
pasien 5 10
rekam medis 5 10
medis 5 10
Jumlah 35 70

tidak bisa membaca
5 10
diberikan
5 10
Jumlah 20 40

Jumlah 0 50

pembusukan 0 10
pembusukan 0 10
khusus 0 10
Jumlah 0 30

dimonitor 0 10
Jumlah 0 40

lanjut pasien 0 10
0 10
lanjut pasien 0 10
yang merujuk balik.
0 10
Jumlah 0 50

0 10
pasien 0 10
tersebut 0 10
Jumlah 0 30

5 10
yang diinginkan
5 10
SOP rujukan 10 10
Jumlah 25 40
Total Skor 675

Total EP 1510
CAPAIAN
FAKTA DAN ANALISIS


paham

ditetapkan.
sudah ada SOP untuk menilai kepuasan pelangganform survei
pasien sdh ada, ada kotak saran.
jelas

64.29%
sangat minimalis


50.00%


menunjukan privacy


68.75%

pelayanan
75.00%

belum ada upaya TL
33.33%


namun sangat minim

62.50%
masih global

secara tepat waktu
33.33%

menerima rujukan)
37.50%

care

wewenang.

37.50%

prasranan

kalibrasi
16.67%
layanan medis


belum ada pelaksanaan tindak lanjut terhadap temuan audit
belum ada pelaksanaan evaluasi
20.00%



25.00%



medis
50.00%

semua

50.00%


62.50%

pasien/keluarga

dilakukan
sudah ada MOU
66.67%

0.00%

75.00%



dalam RM
semua pasien
56.25%
biasa ditangani

UGD 24 jam
80.00%


75.00%

sudah ada Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
40.00%

keluhan
50.00%

perlu.

yang tidak perlu.
33.33%



keputusan tersebut.

dan pengobatan.
62.50%
Puskesmas.

pemberian anestesi lokal
80.00%


pembedahaan


consent

semua
50.00%


penyuluhan

50.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%


dirujuk
62.50%
44.70%
REKOMENDASI
Sehingga SOP tsb



langkah2...dst"
-
Prosedur/Langkah2 :
petugas, tapi dilaksanakan. Disesuaikan dengan kegiatan yanga ada.
Biasakanlah tulis yang dikerjakan, kerjakan yang ditulis.evaluasi kembali
SOP pendaftaran.

Melaksanakan dan mendokumentasikan kegiatan Survey Kepuasan

Pelanggan Thd Proses Pendafataran.
Dokumen lengkap tsb berupa :

Survey,
- Form
Survey,
melengkapi media informasi.. implementasi

Ada 10 materi informasi yang harus tersedia:
1.
Bagan alur pendaftaran.
2. Jam buka – tutup.
3. Hak dan kewajiban pasien.
4. Jenis – jenis pelayanan : UKM – UKP.
5. Petunjuk arah unit – unit pelayanan.
6. Jenis – jenis dan tarif pemeriksaan laboratorium.
7. Alamat laboratorium rujukan.
8. Alamat Rumah Sakit rujukan.
9. Peraturan Per-UU yg berhub Puskesmas (mis: Perda Retribusi)
10.Denah Puskesmas.

berisi :
- Tanggal,
- Nama pelanggan,
- Alamat pelanggan,






SOP-SOP tsb

- Kajian Sosial
- Menjamin
asuhan pengulangan
keperawatan yg
, asuhan
tidak perlu.
kebidanan bedasarkan kasus yang mampu ditangani di Puskesmas.

.



SOP harus





ketentuan/pedoman.
rinci dan lengkap.


Asuhan Keperawatan.
ketentuan/pedoman.

- Koordinasi
dan SOP kesehatan
rencana lain,
internal)

periodik

rujukan.







SOP Rujukan.
antara lain :

dirujuk
3. dilakukan
implementasi

lengkap.

- alasan rujukan,

form resume
- kondisi
pasien,

form resume
- kondisi
pasien,

form resume
- kondisi
pasien,

form resume
- kondisi
pasien,

Termasuk catatan
melengkapi RM



implementasi

keluhan
implementasi
implementasi






implementasi

dilaksanakan
dilaksanakan

pasien didalam RM

kunjungan sehat

implementasi
Puskesmas : CIKADU
Kab./Kota : CIANJUR 1
Surveior :


10 10
prosedur tersebut.
5 10
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
10 10
tidak puas
5 10
pendaftaran.
5 10
Jumlah 45 70

10 10
petugas
0 10
Jumlah 35 60

pendaftaran
5 10
masing-masing
5 10
pelanggan 10 10
Puskesmas 5 10
Jumlah 55 80

10 10
Jumlah 30 40

5 10
0 10
Jumlah 10 30

5 10
10 10
5 10
Jumlah 25 40

5 10
5 10
secara tepat waktu
0 10
Jumlah 10 30

emergensi.
5 10
kriteria ini. 0 10
kebutuhan. 5 10
5 10
Jumlah 15 40

5 10
0 10
Jumlah 15 40

5 10
tempat pelayanan
0 10
petugas
0 10
Jumlah 5 30

5 10
layanan terpadu
5 10
Jumlah 20 50

layanan
5 10
dicapai 5 10
budaya pasien 0 10
Jumlah 10 40

diinformasikan 5 10
Jumlah 35 70

akan dilakukan 5 10
Jumlah 25 50

5 10
Jumlah 25 40

5 10
asuhan 10 10
Jumlah 20 30

5 10
5 10
5 10
5 10
Jumlah 20 40

kompeten.
5 10
10 10
Jumlah 15 20

klinis 5 10
berlaku 5 10
layanan 5 10
medis 5 10
10 10
Jumlah 45 80

10 10
5 10
berisiko tinggi.
5 10
Jumlah 40 50

Jumlah 15 20

kualitatif 5 10
dikumpulkan 10 10
klinis 0 10
Jumlah 20 50

pasien. 5 10
Jumlah 20 40

5 10
perlu. 0 10
Jumlah 10 30

pengobatan. 0 10
Jumlah 25 40

kompeten 10 10
jelas 5 10
pasien 10 10
pasien 5 10
Jumlah 40 50

5 10
pasien 5 10
rekam medis 5 10
medis 5 10
Jumlah 35 70

tidak bisa membaca
5 10
diberikan
5 10
Jumlah 20 40

Jumlah 0 50

pembusukan 0 10
pembusukan 0 10
khusus 0 10
Jumlah 0 30

dimonitor 0 10
Jumlah 0 40

lanjut pasien 0 10
0 10
lanjut pasien 0 10
yang merujuk balik.
0 10
Jumlah 0 50

0 10
pasien 0 10
tersebut 0 10
Jumlah 0 30

5 10
yang diinginkan
5 10
SOP rujukan 10 10
Jumlah 25 40
Total Skor 710

Total EP 1510
CAPAIAN
FAKTA DAN ANALISIS


paham

ditetapkan.

jelas
64.29%

sangat minimalis


58.33%


menunjukan privacy


68.75%

pelayanan
75.00%

belum ada upaya TL
33.33%


namun sangat minim

62.50%
masih global

secara tepat waktu
33.33%

menerima rujukan)
37.50%

care

wewenang.

37.50%

prasranan

kalibrasi
16.67%
layanan medis


sudah ada pelaksanaan tindak lanjut terhadap temuan audit

namun belum secara periodik dan terstruktur
sudah ada pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak

lanjut namun belum secara periodik
40.00%



25.00%



medis
50.00%

semua

50.00%


62.50%

pasien/keluarga

dilakukan
sudah ada MOU
66.67%
sudah ada Resume klinis pasien yang dirujuk namun tidak

lengkap

lengkap
lengkap

lengkap
50.00%

75.00%



dalam RM
semua pasien
56.25%
biasa ditangani

UGD 24 jam
80.00%


75.00%

40.00%

keluhan
50.00%

perlu.

yang tidak perlu.
33.33%



keputusan tersebut.

dan pengobatan.
62.50%
Puskesmas.

80.00%


pembedahaan


consent

semua
50.00%


penyuluhan

50.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%


dirujuk
62.50%
47.02%
REKOMENDASI
Sehingga SOP tsb



langkah2...dst"
-
Prosedur/Langkah2 :
SOP pendaftaran.



Survey,
- Form
Survey,


berisi :
- Tanggal,
- Nama pelanggan,
- Alamat pelanggan,






SOP-SOP tsb

- Kajian Sosial
- Menjamin
asuhan pengulangan
keperawatan yg
, asuhan
tidak perlu.

.



SOP harus





ketentuan/pedoman.
rinci dan lengkap.


Asuhan Keperawatan.
ketentuan/pedoman.

- Koordinasi
dan SOP kesehatan
rencana lain,
internal)

periodik

rujukan.







SOP Rujukan.
antara lain :

dirujuk
3. dilakukan
implementasi

lengkap.

- alasan rujukan,

form resume
- kondisi
pasien,

form resume
- kondisi
pasien,

form resume
- kondisi
pasien,

form resume
- kondisi
pasien,

Termasuk catatan
melengkapi RM



implementasi

keluhan
implementasi
implementasi






implementasi

dilaksanakan
dilaksanakan

pasien didalam RM

kunjungan sehat

implementasi
Puskesmas : CIKADU
Kab./Kota : CIANJUR 1
Surveior :


10 10
prosedur tersebut.
5 10
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran. 10 10
tidak puas
5 10
pendaftaran.
5 10
Jumlah 45 70
10 10
petugas
0 10
Jumlah 35 60

pendaftaran
5 10
masing-masing
5 10
pelanggan 10 10
Puskesmas 5 10
Jumlah 55 80

10 10
Jumlah 30 40

5 10
0 10
Jumlah 10 30

5 10
10 10
5 10
Jumlah 25 40

5 10
5 10
secara tepat waktu
0 10
Jumlah 10 30

emergensi.
5 10
kriteria ini. 0 10
kebutuhan. 5 10
5 10
Jumlah 15 40

5 10
0 10
Jumlah 15 40

5 10
tempat pelayanan
0 10
petugas
0 10
Jumlah 5 30

5 10
layanan terpadu
5 10
Jumlah 20 50

layanan
5 10
dicapai 5 10
budaya pasien 0 10
Jumlah 10 40

diinformasikan 5 10
Jumlah 35 70

akan dilakukan 5 10
Jumlah 25 50

5 10
Jumlah 25 40

5 10
asuhan 10 10
Jumlah 20 30

5 10
5 10
5 10
5 10
Jumlah 20 40

kompeten.
5 10
10 10
Jumlah 15 20

klinis 5 10
berlaku 5 10
layanan 5 10
medis 5 10
10 10
Jumlah 45 80

10 10
5 10
berisiko tinggi.
5 10
Jumlah 40 50

Jumlah 15 20

kualitatif 5 10
dikumpulkan 10 10
klinis 0 10
Jumlah 20 50

pasien. 5 10
Jumlah 20 40

5 10
perlu. 0 10
Jumlah 10 30

pengobatan. 0 10
Jumlah 25 40

kompeten 10 10
jelas 5 10
pasien 10 10
pasien 5 10
Jumlah 40 50

5 10
pasien 5 10
rekam medis 5 10
medis 5 10
Jumlah 35 70

tidak bisa membaca
5 10
diberikan
5 10
Jumlah 20 40

Jumlah 0 50

pembusukan 0 10
pembusukan 0 10
khusus 0 10
Jumlah 0 30

dimonitor 0 10
Jumlah 0 40

lanjut pasien 0 10
0 10
lanjut pasien 0 10
yang merujuk balik.
0 10
Jumlah 0 50

0 10
pasien 0 10
tersebut 0 10
Jumlah 0 30

5 10
yang diinginkan
5 10
SOP rujukan 10 10
Jumlah 25 40
Total Skor 710

Total EP 1510
CAPAIAN
FAKTA DAN ANALISIS


paham

ditetapkan.
jelas

64.29%
sangat minimalis


58.33%


menunjukan privacy



68.75%

pelayanan
75.00%

belum ada upaya TL
33.33%


namun sangat minim

62.50%
masih global

secara tepat waktu
33.33%

menerima rujukan)
37.50%

care

wewenang.

37.50%

prasranan

kalibrasi
16.67%
layanan medis


sudah ada pelaksanaan tindak lanjut terhadap temuan audit

namun belum secara periodik dan terstruktur
sudah ada pelaksanaan evaluasi terhadap pelaksanaan tindak

lanjut namun belum secara periodik
40.00%



25.00%



medis
50.00%

semua

50.00%


62.50%

pasien/keluarga

dilakukan
sudah ada MOU
66.67%

lengkap

lengkap
lengkap

lengkap
50.00%

75.00%



dalam RM
semua pasien
56.25%
biasa ditangani

UGD 24 jam
80.00%


75.00%

40.00%

keluhan
50.00%

perlu.

yang tidak perlu.
33.33%



keputusan tersebut.

dan pengobatan.
62.50%
Puskesmas.

80.00%


pembedahaan


consent

semua
50.00%


penyuluhan

50.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%
tidak dinilai
tidak dinilai
tidak dinilai
0.00%


dirujuk
62.50%
47.02%
REKOMENDASI
Sehingga SOP tsb



langkah2...dst"
-
Prosedur/Langkah2 :
SOP pendaftaran.



Survey,
- Form
Survey,

berisi :
- Tanggal,
- Nama pelanggan,
- Alamat pelanggan,






SOP-SOP tsb

- Kajian Sosial
- Menjamin
asuhan pengulangan
keperawatan yg
, asuhan
tidak perlu.

.



SOP harus





ketentuan/pedoman.
rinci dan lengkap.


Asuhan Keperawatan.
ketentuan/pedoman.

- Koordinasi
dan SOP kesehatan
rencana lain,
internal)

periodik

rujukan.







SOP Rujukan.
antara lain :

dirujuk
3. dilakukan
implementasi

lengkap.

- alasan rujukan,

form resume
- kondisi
pasien,

form resume
- kondisi
pasien,

form resume
- kondisi
pasien,

form resume
- kondisi
pasien,

Termasuk catatan
melengkapi RM



implementasi

keluhan
implementasi
implementasi






implementasi

dilaksanakan
dilaksanakan

pasien didalam RM

kunjungan sehat

implementasi
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Laya
Puskesmas : CIKADU
Kab./Kota : CIANJUR
Tanggal : 2018
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 5 10
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan 0 10
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman 0 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan
berpengalaman 10 10
Jumlah 15 40 37.50%

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium 5 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
5 10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium 5 10
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
10 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya) 5 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium 5 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja 5 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium 5 10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 5 10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur 5 10
Jumlah 65 110 59.09%

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
5 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
5 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik 5 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
5 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan 5 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien 5 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
5 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia 5 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 5 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi 5 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan 5 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 5 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai 0 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

pengendalian mutu pelayanan laboratorium 0 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur 10 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
10 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
5 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten 0 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
5 10
pemantapan mutu internal dan eksternal 0 10
Jumlah 30 70 42.86%

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
0 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
0 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
0 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
5 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
0 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 0 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru. 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 5 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada 10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat 10 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
5 10
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 5 10
kesesuaian peresepan dengan formularium.
0 10
Jumlah 55 80 68.75%

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 10 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas 5 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus 0 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
5 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
5 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
0 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika) 10 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
10 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
0 10
Jumlah 45 90 50.00%

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
5 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan 5 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya) 5 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
5 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah 0 10
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
10 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur. 5 10
Jumlah 40 80 50.00%

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
5 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
0 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC 0 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku 0 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi 0 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
5 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
5 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak 5 10
Jumlah 15 30 50.00%
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku. 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien. 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja 0 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian 0 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku. 0 10
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya. 0 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
0 10
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan 0 10
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 0 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 0 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan. 0 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 0 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 0 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti 0 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan 0 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
0 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 0 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 0 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 0 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan 0 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia 0 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman 0 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya. 0 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 0 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten. 0 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 0 10
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
0 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 0 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan. 0 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 0 10
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis 5 10
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
5 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis 5 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab 5 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur 5 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
5 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
5 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 10 10
Jumlah 20 30 66.67%
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
5 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
0 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
0 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab 0 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
5 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 5 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan. 5 10
Jumlah 25 60 41.67%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
5 10
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
0 10
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
5 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
5 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
5 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut.
0 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
5 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
5 10
pelaksanaan prosedur secara berkala 5 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas 5 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
5 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
5 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
0 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
0 10
Jumlah 15 50 30.00%

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi. 10 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan 10 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
0 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala 5 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi 0 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
0 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut 5 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
5 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
5 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
5 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
5 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
0 10
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 555

Total EP 1720
CAPAIAN 32.27%
men Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Tersedia SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Perbaiki SOP sesuai tata naskah
laboratorium yang tersedia, SOP semua
pemeriksaan laboratorium
Sehingga SOP tsb sesuai dgn pedoman.
- Harus
- Tata naskah :
minimal tdd 7 Komponen : (Pengertian, Tujuan,
Kebijakan, Referensi, Prosedur/Langkah2,
Diagram/Bagan Alir , Unit Terkait).
- Pengertian
harus lengkap dan jelas.
- Tujuan : Diawali dgn kalimat baku : 'Sbg

acuan penerapan langkah2...dst"
- Kebijakan : harus jelas SK/Peraturan yg jadi acuan

SOP.
- Referensi :
harus jelas.
tidak ada Tenaga analis .tersedia Pola ketenagaan, usulan analis
persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan sdh ditentukan
tenaga tidak kompeten, mengikuti pelatihan usulan analis dan pelatihan untuk tenaga yang
bertanggung jawab di lab
tersedia Persyaratan kompetensi petugas yang

melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium
Tersedia Kebijakan permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
ada SOP pemeriksaan laboratorium lengkapi sesuai pemeriksaan yangtersedia,

sesuikan dengan kaidah SOP
sudah ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur Petugas harus melakukan pemantauan secara
pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan, berkala terhadap pelaksanaan SOP
tindak lanjut pemantauan
ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan petugas harus melakukan evaluasi terhadap
hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
ada pelayanan 24 jam, pendelegasian kepada
petugas jaga
sudah ada SOP pemeriksaan laboratorium yang pelaksanaan sesuai SOP

berisiko tinggi
sudah ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja pelaksanaan sesuai SOP
bagi petugas
sudah ada SOP penggunaan alat pelindung diri, pelaksanaan sesuai SOP
SOP pemantauan terhadap penggunaan alat
pelindung diri
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan PJ kesling harus membuat prosedur pengelolaan
beracun, SOP pengelolaan limbah hasil B3, penegelolaan limbah termasuk limbah
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan lab
sudah ada SOP pengelolaan reagen implementasi
belum ada prosedur pengelolaan limbah, ada petugas kesling harus membuat prosedur dalam
SPAL mengelola limbah medis, mensosialisasikan
kepada seluruh unit layanan.usulan IPAL
SK tentang waktu penyampaian laporan hasil mengevaluasi ketepatan penyampaian hasil LAB,
pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu membuat buku pencatatan hasil
penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito)
ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil Dibuat kebijakan ketepatan waktu melaporkan
pemeriksaan laboratorium untuk pasien hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat yang
urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan. terukur.dan melaksanakan pemantauan waktu
penyampaian hasil lab urgen.
belum ada Hasil pemantauan pelaporan hasil melakukam pemantauan dan mendokumentasi
pemeriksaan laboratorium bukti pemantauan hasil pemeriksaan Lab
sudah ada Bukti proses kolaboratif dalam pelaksanaan pencatatan dalam rekam medis oleh
menyusun prosedur pelaporan hasil krtis dan semua profesi
pemeriksaan diagnostik, belum pada semua
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes penetapan nilai ambang ktitis untuk setiap
pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan pemeriksaan lab, dan membuat prosedur jika ada
hasil kritis , dan ada cara untuk pencatatan dan
pelaporannya.
belum ada kejelasan prosedur pelaporan hasil membuat prosuder yang jelas untuk pelaksanaan
pemeriksaan laboratorium yang kritis, disebutkan pelaporan lab kritis, jelas oleh siapa kepada siapa
oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan harus dilaporkan
ada SOP yang menetapkan apa yang dicatat dalam petugas melaksnakan pencattan hasil pemeriksaan
RM,tidak ada pncatatan dalam RM Lab yang kritis di RM, buat SOP
belum ada Bukti hasil montiroing, tindak lanjut proses penyampaian hasil krisis dimonitor untuk
monitoring, terhadap penyampaian hasil kritis memenuhi ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
sudah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan mengidentifikasi kembali reagen yang dibutuhkan
bahan lain yang harus tersedia dan ada upaya menyedikan reagen tersebut untyk
pelayanan.
sudah ada SK tentang menyatakan kapan reagensia implementasi
tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan
order)
sudah ada SOP penyimpanan dan distribusi implementasi
reagensia
ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, melakukan evaluasi dan tindak lanjut
belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut
belum ada pelabelan yang lengkap pada reagensia membuat prosedur pelabelana, implementasi
n belum ada prosedurnya
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil membuat SK rentang nilai sesuai referensi yang
pemeriksaan laboratorium dipakai
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium membuat form rentang nilai yang dipakai
memuat rentang nilai normal puskesmas
tidak ada Form laporan hasil pemeriksaan meminta form pemerikasaan dar lab luar yang
laboratorium luar memuat rentang nilai normal menjadi rujukan
belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap Rentang nilai dievaluasi secara berkala
rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
ada SK pengendalian mutu laboratorium, SOP membuat kebijakan dan prosedur PMI dan PME
pengendalian mutu laboratorium serta pelaksanaan PMI dan PME
sudah ada SOP Kalibrasi, sudah ada usulan
kalibrasi, ada Bukti pelaksanaan kalibrasi dan
validasi instrumen
ada bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
dan masi berklaku, ada usulan untuk tiap
tahunnya.
ada Bukti pelaksanaan perbaikan, bukti Pelaksanaan perbaikan jika ditemukan hasil
pelaksanaan perbaikan pengukuran dari alkes yang menyimpang dan
didokumentasikan
Belum ada bukti pelaksanaan PME, Hasil PME. pelaksanaan PMI dan dan permintaan ke
labkesda untuk pelaksanaan PME
sudah ada SOP rujukan laboratorium,Terdapat Implementasi

mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di
Puskesmas
belum ada Bukti pelaksanaan PMI dan PME Pelaksanaan PMI dan PME
belum ada perancaaan untuk pelatihan membuat usulan perencanaan program
keselamatan di lab keselamatan dan dipastikan masuk dlam RUK
puskesmas.
belum ada Kerangka acuan program melengkapi kerangka acuan dan panduan
keselamatan/keamanan laboratorium, dan program keselamatan pasien.koordinasi dengan
Panduan Program Keselamatan Pasien di tim manajemen mutu
Puskesmas
belum ada SOP pelaporan program keselamatan Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
dan pelaporan insiden, belum ada bukti laporan. pelaksanaan program keselamatan kepada Tim
keselamatan Pasien, Tim keselamatan pasien
menyerahkan SOP pelaporan insiden kepada lab
dan unit lain.
ada SK tentang penanganan dan pembuangan PJ kesling membuat kebijakan dan prosedur
bahan berbahaya, SOP tentang penanganan dan penanganan B3 di puskesmas, buat daftra B3
pembuangan bahan berbahaya yang ada d puskesmas dan siapa yg bertanggung
jawab.
belum ada Bukti pelaksanaan manajemen risiko: melaksanakan manajemen resiko di lab,
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko membuat Bukti pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko
belum ada SOP orientasi prosedur dan praktik Seharusnya petugas laboratorium diberikan
keselamatan/keamanan kerja, belum ada bukti orientasi untuk prosedur dan praktik
pelaksanaan program orientasi keselamatan/keamanan kerja
belum ada Bukti pelaksanaan pelatihan dan sebaiknya ada pelatihan dan pendidikan prosedur
pendidikan untuk prosedur baru, bahan baru agar petugas lab update ilmu
berbahaya, peralatan baru (jika ada)
ada Pedoman dan sudah ada SOP penilaian, usulan Apoteker, membuat pedoman, membuat
pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat. SOP perencanaan obat
ada tenaga farmasi TTK
ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
ada SK Penanggung jawab pelayanan obat
ada SK tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat, SOP tentang penyediaan obat
yang menjamin ketersediaan obat
tersedia pelayanan 24 jam, ada prosedur
pelaksanann pelayanan 24 jam
sudah tersedia formularium obat , tidak ada bukti membuat formularium internal Puskesmas dan
proses penyusunan formularium mendistribusi formularium obat kepada petugas
kesehatan disemua unit pelayanan sehingga
peresepan sesuai formularium
ada Bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat melaksanaan evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak terhadap formularium, mendokumentasikan hasil
lanjut evaluasi dan tindak lanjut
belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian mendokumentasikan Bukti pelaksanaan evaluasi
peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil
tindak lanjut evaluasi dan tindak lanjut
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak

memberi resep
ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak petugas yang menyediakan obat harus sesuai
menyediakan obat dengan persyaratan yang di tetapkan dalam SK
Petugas adalah TTK di bantu tenaga perawat yang usulan apoteker, pelatihan
diberikan pelatihan
ada SK peresepan, pemesanan, dan pengelolaan melengkapi sop rutinitas petugas farmasi baik d
obat, SOP peresepan, pemesanan, dan gudang maupun di ruang pelayanan farmasi.
pengelolaan obat namun pelaksanaan belum
maksimal
ada SOP penyimpanan obat yang mencerminkan implementasi

upayaa menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu
stok/kendali dan pemberian lael warna untuk
penandaan waktu kadaluarsa
belum ada Bukti pelaksanaan pengawasan mendokumentasikan pengawasan yang dilakukan

oleh DKK secara teratur.
ada SK peresepan psikotropika dan narkotika, SOP Implementasi

peresepan psikotropika dan narkotika
ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh Implementasi
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat), SOP
penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/keluarga (rekonsiliasi obat)
belum ada Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaksanaan pengawasan dan pengendalian
pengendalian penggunaan psikotropika dan penggunaan psikotropika dan narkotika, antara
narkotika, antara lain: lemari narkotika terkunci lain: lemari narkotika terkunci dengan dua kunci,
dengan dua kunci, pembatasan siapa yang boleh pembatasan siapa yang boleh meresepkan, dan
meresepkan, dan memberikan), dokumen ekternal memberikan), dokumen ekternal penggunaan
penggunaan psikotropika dan narkotika, psikotropika dan narkotika,serta
mendokumentasikannya.
ada SOP penyimpanan obat implementasi FEFO,FIFO
penyimpanan dilakukan sesuai dengan persyaratan implementasi FEFO,FIFO
ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelaksanaan PIO

pelabelan
ada SOP pemberian informasi penggunaan obat pelaksanaan PIO

dan sudah dilaksanakan.
ada Bukti pemberian informasi tentang efek pelaksanaan PIO

samping obat atau efek yang tidak diharapkan
belum ada Bukti penjelasan tentang petunjuk petugas harus menjelaskan bagaimana cara
penyimpanan obat di rumah penyimpanan obat di rumah (PIO)
ada SK dan SOP penanganan obat
kedaluwarsa/rusak
ada SOP namun tidak ada Bukti pelaksanaan mendokumentasikan pelaksanaan penanganan
penanganan obat kedaluwarsa/rusak obat kadaluarsa/rusak
ada SOP pelaporan efek samping obat membuat SOP untuk pelaporan efek samping
obat, menyediakan form pelaporan dan
menetukan PJ bila ada kejadian
belum ada Bukti dokumen efek samping obat Efek samping obat didokumentasikan dalam
didokumentasikan dalam rekam medis rekam medis
belum ada SOP pencatatan, pemantauan, Dibuat kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
pelaporan efek samping obat, KTD, memantau, dan melaporkan bila terjadi efek
samping penggunaan obat dan KTD, termasuk
kesalahan pemberian obat, ( oleh tim
keselamatan pasien )
belum ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut efek Kejadian efek samping obat dan KTD harus
samping obat dan KTD ditindaklanjuti dan didokumentasikan, sesuai
form yang diberikaan oleh tim keselamatan
pasien
tim keselamatan pasien membuat SOP dalam

belum ada SOP identifikasi dan pelaporan mengidentifikasi insiden kes pasien
kesalahan pemberian obat dan KNC ( KTD,KTC,KNC,KPC), sosialisasikan kpd semua
unit, siapkan form bagi untuk semua unit, baca
permenkes 11 2017
belum ada SOP identifikasi dan pelaporan
kesalahan pemberian obat dan KNC membuat SOP pelaporan IKP
belum ada Penanggung jawab tindak lanjut

pelaporan membentuk TIM keselamatan Pasien
belum ada SOP pelaporan kesalahan

membuat SOP pelaporan IKP
ada SK penyediaan obat-obat emergensi di unit impementasi

kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan,
SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja.
Daftar obat emergensi di unit pelayanan
ada SK penyimpanan obat emergensi di unit implementasi

pelayanan, SOP penyimpanan obat emergensi di
unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit petugas melaksanakan monitoring obat
kerja. emergency di unit pelayanan , buat form
monitoring
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi memperbaik Rekam Medik dan isinya sesuaikan
diagnosis dan terminologi yang digunakan dengan yang berlaku di Puskesmas, membuat
pedoman RM.
sudah ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis melengkapi standarisasi kode sesuai yang
dan terminologi di Puskesmas berlaku di puskesmas.
ada pembakuan singkatan yang digunakan, melengkapi dokumen dan Implementasi

dokumen ekternal standar rekam medik,
ada SK tentang akses terhadap rekam medis, SOP implementasi sesuai prosedur, bahwa ruang RM
tentang akses terhadap rekam medis, ada ruang tidak bisa di akses oleh sembaran orang, harus
rekam medis . selalu tertutup.
akses petugas terhadap informasi yang implementasi, bahwa pada saat dibutuhkan
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan informasi kepada siapa harus ijin dan bagaimana
tanggung jawab pelaksanaannya
ada sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap implementasi sosialisasikan kepada semua
RM petugas tentang akses terhadap RM juga
kerahsiaannya.
sudah ada kebijakan yang mengatur hak untuk pelaksanaan akses dengan jaminan kerahsiaan
mengakses informasi tersebut mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi
namun tidak sesuai pelaksanannya
sudah ada SK pelayanan rekam medis dan metode memperbaiki SK sesuai tata naskah dan
identifikasi, namun RM masih belum standar. melengkapi isi dengan metode identifikasi yang
Masih terbatas ruang untuk menulis SOAP dan baku.perencanaan RM yang lebih standar dan
edukasi yang jelas sesuai peraturan dan informatif
sudah ada SK pelayanan rekam medis memuat pelaksanaan sesuai kebijakan dan prosedur yang
tentang sistem pengkodean, penyimpanan, berlaku.
dokumentasi rekam medis.
sudah ada SK pelayanan rekam medis memuat

kebijakan penyimpanan dan masa retensi rekam
medis. SOP penyimpanan rekam medis
sudah ada SK tentang isi rekam medis mencakup evaluasi RM yang berlaku, rencanakan RM yang
diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, yang bisa lebih informatif dan minimal resiko
menjaga kontinuitas asuhan yang diberikan
belum ada Bukti pelaksanaan penilaian Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
dan tindak lanjutnya secara berkala
sudah ada SOP kerahasiaan rekam medis pelaksanaan sesuai prosedur bahwa tidak semua
orang bisa mengakses ruang RM
belum ada Bukti pelaksanaan pemantauan Kondisi fisik lingkungan Puskesmas harus
lingkungan fisik Puskesmas: ada jadwal dipantau secara rutin sesuai dengan
pelaksanaan namun belum ada bukti pelaksanaan perencanaan.PJ kesling harus membuat
perencanaan pemanantauan kebersihan, ceklist
kebersihan ruangan dll
belum ada Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan agar dipantau secara
sistem lain, dan tindak lanjut periodik oleh petugas yang diberi tanggung jawab
sudah ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan

APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
terjadi kebakaran
sudah ada SK pemantauan, pemeliharaan, membuat ceklist pemantauan, melaksanakan
perbaikan sarana dan peralatan, belum ada SOP rutinitas pemantauan,, membuat prosedur
pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan rutinitas pemantauan, pemeliharaan dan
peralatan perbaikan alat.
ada Bukti pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat, namun belum sinkron dengan perbaikan alat harus dilakukan sesuai dengan
jadwal prosedur dan jadwal yang ditetapkan
ada Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, medokumentasi pemeliharaan dan perbaikan,
pemeliharaan, dan perbaikan , belum ada tindak mambuat jadwal rutin dan upaya tindak lanjut
lanjut
sudah ada SK inventarisasi, pengelolaan, melengkapi SOP rutinitas dan implementasi

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya,
belum ada SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
ada SK pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya, ada SOP pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
tidak ada Bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap
dan prosedur penanganan bahan berbahaya, dan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
tindak lanjut bahan berbahaya, seharusnya terjadwal dengan
baik
dan prosedur penanganan limbah berbahaya, dan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
tindak lanjut limbah berbahaya, seharusnya terjadwal dengan
baik
ada Rencana program keamanan lingkungan fisik membuat Rencana program keamanan
Puskesmas lingkungan fisik dan pelaksanaan sesuai rencana
program
ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan menetapkan PJ kemanan lingkungan fisik dengan
lingkungan fisik Puskesmas, namun petugas tidak uaraian tugas yang jelas, dan PJ harus membuat
memahami tugas dan wewnangnya. perencanana pemeliharaan dan menetukan
pelaksana tekhnisnya.. Melakukan monitoring dst
Puskesmas namun tidak memuat: perencanaan, lingkungan fisik Puskesmas yang memuat:
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan
pemantauan, dan evaluasi pelatihan petugas, pemantauan, dan evaluasi
belum ada Bukti pelaksanaan program, evaluasi, Seharusnya dilakukan monitoring, evaluasi dan
dan tindak lanjut tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan membuat SK dan SOP memisahkan alat yang
alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya peletakannya
sudah ada sop sterilisasi alat membuat prosedur bagaimana pelaksanaan

sterilisasi, penyimpanannya dan pemakaiaannya
ada pelaksanaan namun belum ada bukti Pemantauan terhadap pelaksanaan prosedur,
Pelaksanaan pemantauan berkala pelaksanaan seharusnya dilaksanakan secara berkala dan
prosedur pemeliharaan dan sterilisasi dokumentasikan, siapkan form monitoring.
ada SOP tentang ada
instrumen,sudah penanganan bantuan
SK petugas pemantau, membuat prosedur bila dalam menerima bantuan
belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, hasil peralatan ,persyaratan-persyaratan fisik, tehnis.
pemantauan, tindak lanjut pemantauan Oleh PJ barang
ada Daftar inventaris peralatan klinis .ASPAC belum PJ barang harus membuat daftar inventaris
update peralatan klinis yang terpisah dari sarana
prasaran lain, harus membuat tim jadi seandainya
ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan pengusulan kalibrasi alat
PJ barang berhalangan jgnoleh unit masing
menjadi kepada
hambatan
dan kalibrasi, ada pelaksanaannya kepala puskesmas,PJ
untuk puskesmas. barang sertanaggung jawab
membuat perencanaa pelaksanaan kalibrasi
secara periodik 1 tahun sekali.
ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan penanggung jawab alat harus membuat
secara rutin untuk peralatan klinis yang digunakan perencanaan program pelaksanaan kontrol
testing dan perawatan alat, sesuaikan SOP
dengan apa yang dilakukan
belum ada pelaksanaan pemantauan namun harus dilakukan pemantauan dan Hasil
belum ada Dokumentasi hasil pemantauan pemantauan didokumentasikan, membuat form
pemantauan/form monitoring
belum ada SOP penggantian dan perbaikan alat membuat SOP penggantian dan perbaikan alat
yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan. yang rusak agar tidak mengganggu pelayanan
sesuai dengan yang dilakukan di
puskesmas.implementasi
sudah Pola ketenagaan dan persyaratan

kompetensi tenaga yang memberi pelayanan klinis
ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan

penetapan kewenangan dari kepegawaian
tidak ada TIM kredensial membentuk TIM kredensial dan membuat

prosedur pelaksanaan kredensial dan
pelaksanaan krdensial dilakukan dan dilaporkan
ada Pemetaan kompetensi, belum ada rencana sebaiknya dibuat perencanaan tiap tahun untuk
peningkatan kompetensi, ada usulan peningkatan kompetensi tenaga klinis
ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi melakukan penilaian kinerja klinis sesuai indikator
pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi dan yang berlaku
tindak lanjut
belum ada Bukti analisis, bukti tindak lanjut Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
sudah ada SK tentang keterlibatan petugas melibatkan semua petugas pemberi layanan klinis
pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
klinis
belum ada Bukti penyediaan informasi tentang mensosilisasikan penyediaan informasi peluan
peluang pendidikan dan pelatihan pendidikan dan pelatihan kepada seluruh
pegawai puskesmas
sudah ada dukungan manajemen untuk pendidikan puskesmas harus mendukung pelaksanaan
dan pelatihan pelatihan dan pendidikan para karyawan baik
betupa ijin, maupun dukungan dana
ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pelatihan, belum ada bukti pelaksanaan evaluasi pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja, yang
dilaksanakan secara terjadwal.
ada Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan perencanaan pelathan, dukungan pelatihan

pelatihan
sudah ada Uraian tugas petugas pemberi lengkapi dengan wewenang dan tanggung jawab,
pelayanan klinis dan kewenangan klinis namun koordinasi dengan admen
belum dilengkapi dengan wewenang dan tanggung
jawab
SK tentang pemberian kewenangan jika tidak Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai memenuhi persyaratan untuk menjalankan
persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
pada petugas petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus, yang prosesnya
memenuhi ketentuan dasar pemberian
kewenangan
tidak ada TIM kredensial Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, seharusnya dilakukan
penilaian terhadap pengetahuan dan
keterampilan yang terkait dengan kewenangan
khusus yang diberikan
belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap Seharusnya dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
uraian tugas dan pemberian kewenangan pada terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
petugas pemberi pelayanan klinis, dan tindak wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
lanjut
Puskesmas : CIKADU
Kab./Kota : CIANJUR
Tanggal : 2019
Surveior :

Puskesmas

berpengalaman 10 10
berpengalaman 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

spesimen
10 10
laboratorium 10 10
5 10
laboratorium 5 10
kerja)
10 10
laboratorium 10 10
Jumlah 80 110 72.73%

pemeriksaan.
5 10
diukur.
5 10
pasien 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

ambang kritis untuk setiap tes 10 10
monitoring 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

lain yang harus tersedia 10 10
tidak tersedia 10 10
kemasan 10 10
dan presisi 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

rentang nilai 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

10 10
5 10
yang kompeten 0 10
10 10
pemantapan mutu internal dan eksternal
0 10
Jumlah 35 70 50.00%

keselamatan yang potensial di laboratorium 10 10
laboratorium.
0 10
5 10
berbahaya
5 10
0 10
kerja 5 10
Jumlah 25 70 35.71%

jawab 10 10
gawat darurat 10 10
Puskesmas
5 10
formularium 5 10
0 10
Jumlah 55 80 68.75%

jelas 5 10
5 10
kepada pasien
5 10
0 10
10 10
secara ketat
0 10
Jumlah 45 90 50.00%

5 10
persyaratan 5 10
5 10
10 10
Jumlah 40 80 50.00%

obat
5 10
0 10
Jumlah 5 40 12.50%

dan KNC 0 10
prosedur baku 0 10
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

bersifat emergensi
5 10
5 10
Jumlah 15 30 50.00%
Jumlah 0 20 0.00%

unit kerja 0 10
sejenis)
0 10
Jumlah 0 70 0.00%

pemeriksaan. 0 10
pemeriksaan 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
0 10
lanjuti 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

0 10
peralatan 0 10
peralatan 0 10
lanjut 0 10
peralatan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Jumlah 0 50 0.00%

disediakan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

0 10
metode tes. 0 10
cepat bila ditemukan kekurangan.
0 10
perbaikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
dan sistematis 10 10
10 10
5 10
Jumlah 25 30 83.33%

prosedur 5 10
keamanan informasi
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

baku
5 10
5 10
berlaku. 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

5 10
0 10
rekam medis 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

0 10
tanggung jawab 0 10
10 10
5 10
dilakukan. 5 10
Jumlah 25 60 41.67%

5 10
berbahaya 10 10
0 10
0 10
Jumlah 15 40 37.50%

5 10
yang aman
5 10
5 10
0 10
Jumlah 15 40 37.50%

peletakannya
5 10
perlu disterilkan
5 10
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

5 10
5 10
didokumentasikan
0 10
0 10
Jumlah 15 50 30.00%

0 10
Jumlah 25 40 62.50%

secara berkala 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

0 10
5 10
5 10
Jumlah 15 40 37.50%

dengan jelas
5 10
khusus
5 10
diberikan
0 10
0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 705

Total EP 1720
CAPAIAN 40.99%

- Harus
- Tata naskah :
- Pengertian


SOP.
- Referensi :
harus jelas.
Sudah tersedia tenaga analis yang kompeten
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium oleh

petugas yang terlatih dan berpengalaman
ada SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium
petugas jaga

berisiko tinggi
bagi petugas
pelindung diri
sudah ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
sudah ada SOP pengelolaan reagen
Sudah ada hasil pemantauan pemeriksaan
laboratorium
sudah ada Bukti proses kolaboratif dalam

menyusun prosedur pelaporan hasil krtis dan
pemeriksaan diagnostik
Sudah ada nilai ambang kritis untuk setiap tes
sudah ada kejelasan prosedur pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium yang kritis
ada SOP yang menetapkan apa yang dicatat dalam

RM,tidak ada pncatatan dalam RM
sudah ada Bukti hasil montiroing, tindak lanjut
monitoring, terhadap penyampaian hasil kritis
sudah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan

bahan lain yang harus tersedia
sudah ada SK tentang menyatakan kapan reagensia
order)
sudah ada SOP penyimpanan dan distribusi
reagensia dan sudah diberi label
ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
Sudah ada form laboratorium yang memuat rentang

nilai
ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

luar memuat rentang nilai normal, belum ada bukti
ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang

nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
validasi instrumen
tahunnya.
didokumentasikan
sudah ada SOP rujukan laboratorium,Terdapat

Puskesmas
ada perancaaan untuk pelatihan keselamatan di
lab
Puskesmas
dan unit lain.
jawab.
sudah ada SOP orientasi prosedur dan praktik Seharusnya petugas laboratorium diberikan


memberi resep
diberikan pelatihan
maksimal


ada SK peresepan psikotropika dan narkotika, SOP

ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh

pelabelan


kedaluwarsa/rusak
pasien

permenkes 11 2017




unit pelayanan
monitoring
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan
sudah ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi di Puskesmas

kerahsiaannya.


terjadi kebakaran

lanjut
baik
baik
program
ada SOP tentang ada
menjadi kepada
hambatan



tindak lanjut
evaluasi
klinis
pegawai puskesmas

pelatihan
jawab
kewenangan

lanjut
Puskesmas : CIKADU
Kab./Kota : CIANJUR
Tanggal : 2020
Surveior :

Puskesmas

berpengalaman 10 10
berpengalaman 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

spesimen
10 10
laboratorium 10 10
5 10
laboratorium 5 10
kerja)
10 10
laboratorium 10 10
Jumlah 80 110 72.73%

pemeriksaan.
5 10
diukur.
5 10
pasien 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

ambang kritis untuk setiap tes 10 10
monitoring 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

lain yang harus tersedia 10 10
tidak tersedia 10 10
kemasan 10 10
dan presisi 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

rentang nilai 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

10 10
5 10
yang kompeten 0 10
10 10
Jumlah 35 70 50.00%

keselamatan yang potensial di laboratorium 10 10
laboratorium.
0 10
5 10
berbahaya
5 10
0 10
kerja 5 10
Jumlah 35 70 50.00%

jawab 10 10
gawat darurat 10 10
Puskesmas
5 10
formularium 5 10
0 10
Jumlah 55 80 68.75%

jelas 5 10
5 10
kepada pasien
5 10
0 10
10 10
secara ketat
0 10
Jumlah 45 90 50.00%

5 10
persyaratan 5 10
5 10
10 10
Jumlah 40 80 50.00%

obat
5 10
0 10
Jumlah 5 40 12.50%

dan KNC 0 10
prosedur baku 0 10
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

bersifat emergensi
5 10
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

Jumlah 0 20 0.00%

unit kerja 0 10
sejenis)
0 10
Jumlah 0 70 0.00%

pemeriksaan. 0 10
pemeriksaan 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

lanjuti 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

0 10
peralatan 0 10
peralatan 0 10
lanjut 0 10
peralatan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Jumlah 0 50 0.00%

disediakan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

0 10
metode tes. 0 10
perbaikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

dan sistematis 10 10
10 10
5 10
Jumlah 25 30 83.33%

prosedur 5 10
keamanan informasi
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

baku 10 10
5 10
berlaku. 10 10
Jumlah 25 30 83.33%
5 10
10 10
rekam medis 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

0 10
tanggung jawab 0 10
10 10
5 10
dilakukan. 5 10
Jumlah 25 60 41.67%

5 10
berbahaya 10 10
0 10
0 10
Jumlah 15 40 37.50%

5 10
yang aman
5 10
5 10
0 10
Jumlah 15 40 37.50%

peletakannya
5 10
perlu disterilkan
5 10
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

5 10
5 10
didokumentasikan
0 10
0 10
Jumlah 15 50 30.00%

0 10
Jumlah 25 40 62.50%

secara berkala 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

0 10
5 10
5 10
Jumlah 15 40 37.50%

dengan jelas
5 10
khusus
5 10
diberikan
0 10
0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 735

Total EP 1720
CAPAIAN 42.73%

- Harus
- Tata naskah :
- Pengertian


SOP.
- Referensi :
harus jelas.
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium oleh

petugas yang terlatih dan berpengalaman
ada SOP pemeriksaan laboratorium
laboratorium
petugas jaga

berisiko tinggi
bagi petugas
pelindung diri
sudah ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun, SOP pengelolaan limbah hasil
sudah ada SOP pengelolaan reagen
Sudah ada hasil pemantauan pemeriksaan
laboratorium
sudah ada Bukti proses kolaboratif dalam

menyusun prosedur pelaporan hasil krtis dan
pemeriksaan diagnostik
Sudah ada nilai ambang kritis untuk setiap tes
sudah ada kejelasan prosedur pelaporan hasil

pemeriksaan laboratorium yang kritis
ada SOP yang menetapkan apa yang dicatat dalam

RM,tidak ada pncatatan dalam RM
sudah ada Bukti hasil montiroing, tindak lanjut
monitoring, terhadap penyampaian hasil kritis
sudah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan

bahan lain yang harus tersedia
sudah ada SK tentang menyatakan kapan reagensia
order)
sudah ada SOP penyimpanan dan distribusi
reagensia dan sudah diberi label
ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
Sudah ada form laboratorium yang memuat rentang

nilai
ada Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

luar memuat rentang nilai normal, belum ada bukti
ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap rentang

nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
validasi instrumen
tahunnya.
didokumentasikan
sudah ada SOP rujukan laboratorium,Terdapat

Puskesmas
ada perancaaan untuk pelatihan keselamatan di

lab
Puskesmas
dan unit lain.
jawab.
sudah ada SOP orientasi prosedur dan praktik Seharusnya petugas laboratorium diberikan
sudah ada Bukti pelaksanaan pelatihan dan
pendidikan untuk prosedur baru, bahan


memberi resep
diberikan pelatihan
maksimal


ada SK peresepan psikotropika dan narkotika, SOP

ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh


pelabelan


kedaluwarsa/rusak
pasien

permenkes 11 2017




unit pelayanan
monitoring
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang digunakan
sudah ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis

dan terminologi di Puskesmas

kerahsiaannya.
sudah ada SK pelayanan rekam medis dan metode

identifikasi. Masih terbatas ruang untuk menulis
SOAP dan edukasi yang jelas


terjadi kebakaran

lanjut

baik
baik
program

ada SOP tentang ada
menjadi kepada
hambatan



tindak lanjut
evaluasi
klinis
pegawai puskesmas

pelatihan
jawab
kewenangan
lanjut
Puskesmas : CIKADU
Kab./Kota : CIANJUR
Tanggal : 2020
Surveior :

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
Puskesmas
5 10
berpengalaman 0 10
berpengalaman 10 10
Jumlah 15 40 37.50%

spesimen
10 10
laboratorium 5 10
5 10
laboratorium 5 10
kerja)
10 10
laboratorium 5 10
Jumlah 65 110 59.09%

pemeriksaan.
5 10
diukur.
5 10
pasien 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

ambang kritis untuk setiap tes
5 10
monitoring 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

lain yang harus tersedia
5 10
tidak tersedia 5 10
kemasan 5 10
dan presisi 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

rentang nilai 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

10 10
5 10
yang kompeten 0 10
5 10
Jumlah 30 70 42.86%

keselamatan yang potensial di laboratorium
laboratorium.
0 10
0 10
0 10
berbahaya
5 10
0 10
kerja 0 10
Jumlah 5 70 7.14%

jawab 10 10
gawat darurat 10 10
Puskesmas
5 10
formularium 5 10
0 10
Jumlah 55 80 68.75%

jelas 5 10
5 10
kepada pasien
5 10
0 10
10 10
secara ketat
0 10
Jumlah 45 90 50.00%

5 10
persyaratan 5 10
5 10
10 10
Jumlah 40 80 50.00%

obat
5 10
0 10
Jumlah 5 40 12.50%

dan KNC 0 10
prosedur baku 0 10
0 10
Jumlah 0 40 0.00%

bersifat emergensi
5 10
5 10
Jumlah 15 30 50.00%
Jumlah 0 20 0.00%

unit kerja 0 10
sejenis)
0 10
Jumlah 0 70 0.00%

pemeriksaan. 0 10
pemeriksaan 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

lanjuti 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

0 10
peralatan 0 10
peralatan 0 10
lanjut 0 10
peralatan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

Jumlah 0 50 0.00%

disediakan 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

0 10
metode tes. 0 10
perbaikan. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

dan sistematis 5 10
5 10
5 10
Jumlah 15 30 50.00%

prosedur 10 10
keamanan informasi
10 10
Jumlah 35 40 87.50%

baku
5 10
10 10
berlaku. 10 10
Jumlah 25 30 83.33%
10 10
5 10
rekam medis 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

0 10
tanggung jawab 0 10
10 10
5 10
dilakukan. 5 10
Jumlah 25 60 41.67%

5 10
berbahaya 10 10
0 10
0 10
Jumlah 15 40 37.50%

5 10
yang aman
5 10
5 10
0 10
Jumlah 15 40 37.50%

peletakannya
5 10
perlu disterilkan
5 10
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

5 10
5 10
didokumentasikan
0 10
0 10
Jumlah 15 50 30.00%

0 10
Jumlah 25 40 62.50%

secara berkala 5 10
Jumlah 10 30 33.33%

0 10
5 10
5 10
Jumlah 15 40 37.50%

dengan jelas
5 10
khusus
5 10
diberikan
0 10
0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 590

Total EP 1720
CAPAIAN 34.30%

- Harus
- Tata naskah :
- Pengertian


SOP.
- Referensi :
harus jelas.
tidak ada Tenaga analis .tersedia Pola ketenagaan, usulan analis
persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka
pelayanan sdh ditentukan
tenaga tidak kompeten, mengikuti pelatihan usulan analis dan pelatihan untuk tenaga yang
bertanggung jawab di lab
tersedia Persyaratan kompetensi petugas yang

melakukan interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium
ada SOP pemeriksaan laboratorium lengkapi sesuai pemeriksaan yangtersedia,

sesuikan dengan kaidah SOP
laboratorium
petugas jaga

berisiko tinggi
bagi petugas
pelindung diri
ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan PJ kesling harus membuat prosedur pengelolaan
beracun, SOP pengelolaan limbah hasil B3, penegelolaan limbah termasuk limbah
pemeriksaan laboratorium pemeriksaan lab
sudah ada SOP pengelolaan reagen implementasi
belum ada Hasil pemantauan pelaporan hasil melakukam pemantauan dan mendokumentasi
pemeriksaan laboratorium bukti pemantauan hasil pemeriksaan Lab
sudah ada Bukti proses kolaboratif dalam pelaksanaan pencatatan dalam rekam medis oleh
menyusun prosedur pelaporan hasil krtis dan semua profesi
pemeriksaan diagnostik, belum pada semua
adanya penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes penetapan nilai ambang ktitis untuk setiap
pada prosedur pelaporan hasil pemeriksaan pemeriksaan lab, dan membuat prosedur jika ada
hasil kritis , dan ada cara untuk pencatatan dan
pelaporannya.
belum ada kejelasan prosedur pelaporan hasil membuat prosuder yang jelas untuk pelaksanaan
pemeriksaan laboratorium yang kritis, disebutkan pelaporan lab kritis, jelas oleh siapa kepada siapa
oleh siapa dan kepada siapa hasil harus dilaporkan harus dilaporkan
ada SOP yang menetapkan apa yang dicatat dalam petugas melaksnakan pencattan hasil pemeriksaan
RM,tidak ada pncatatan dalam RM Lab yang kritis di RM, buat SOP
belum ada Bukti hasil montiroing, tindak lanjut proses penyampaian hasil krisis dimonitor untuk
monitoring, terhadap penyampaian hasil kritis memenuhi ketentuan dan dimodifikasi
berdasarkan hasil monitoring
sudah ada SK tentang jenis reagensia esensial dan mengidentifikasi kembali reagen yang dibutuhkan
bahan lain yang harus tersedia dan ada upaya menyedikan reagen tersebut untyk
pelayanan.
sudah ada SK tentang menyatakan kapan reagensia implementasi
order)
sudah ada SOP penyimpanan dan distribusi implementasi
reagensia
ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia, melakukan evaluasi dan tindak lanjut
SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil membuat SK rentang nilai sesuai referensi yang
pemeriksaan laboratorium dipakai
Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium membuat form rentang nilai yang dipakai
memuat rentang nilai normal puskesmas
tidak ada Form laporan hasil pemeriksaan meminta form pemerikasaan dar lab luar yang
laboratorium luar memuat rentang nilai normal menjadi rujukan
belum ada Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap Rentang nilai dievaluasi secara berkala
rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut
validasi instrumen
tahunnya.
didokumentasikan
sudah ada SOP rujukan laboratorium,Terdapat Implementasi

Puskesmas
belum ada perancaaan untuk pelatihan membuat usulan perencanaan program
keselamatan di lab keselamatan dan dipastikan masuk dlam RUK
puskesmas.
Puskesmas
dan unit lain.
jawab.
belum ada SOP orientasi prosedur dan praktik Seharusnya petugas laboratorium diberikan


memberi resep
diberikan pelatihan
maksimal


ada SK peresepan psikotropika dan narkotika, SOP Implementasi

ada SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh Implementasi

pelabelan


kedaluwarsa/rusak
pasien

permenkes 11 2017




unit pelayanan
monitoring
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia
ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi memperbaik Rekam Medik dan isinya sesuaikan
diagnosis dan terminologi yang digunakan dengan yang berlaku di Puskesmas, membuat
pedoman RM.
sudah ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis melengkapi standarisasi kode sesuai yang
dan terminologi di Puskesmas berlaku di puskesmas.

akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
ada sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap
RM

tentang sistem pengkodean, penyimpanan,

sudah ada SK tentang isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, yang bisa
sudah ada Bukti pelaksanaan penilaian

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, hasil
dan tindak lanjutnya
sudah ada SOP kerahasiaan rekam medis

terjadi kebakaran

lanjut

baik
baik
program

ada SOP tentang ada
menjadi kepada
hambatan



tindak lanjut
evaluasi
klinis
pegawai puskesmas

pelatihan
jawab
kewenangan
lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu
Puskesmas : CIKADU
Kab./Kota : CIANJUR
Tanggal : 2018
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. 5 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
5 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 5 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
0 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
0 10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 5 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut. 0 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 5 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
5 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
5 10
Jumlah 35 100
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
0 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 5 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
5 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 5 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
5 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
0 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 5 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 10 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 5 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 5 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 5 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
5 10
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 5 10
Jumlah 40 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 5 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 5 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
5 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 5 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
Jumlah 20 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
5 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 5 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
5 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
5 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
5 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
0 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
5 10
pasien didokumentasikan 5 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
0 10
Jumlah 10 30

jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
5 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 5 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
5 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 0 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
0 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
0 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 5 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 5 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 5 10
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 5 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
0 10
Jumlah 20 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 5 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
0 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 5 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 5 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
5 10
sosialisasi dan komunikasi tersebut
0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 10 40
Total Skor 210

Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

sudah ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
sudah ada Pemilihan dan penetapan prioritas indikator

mutu klinis di Puskesmas sesuai dengan SPM dinas
kesehatan Kab namun tidak disesuaikan dengan kondisi
Puskesmas dan tidak terlihat proses penetapan tersebut
sudah ada Hasil pengumpulan data, bukti analisis, namun

data yang dikumpul tidak ada acuan yang jelas apa yang di
ukur dan apa yang akan d capai.
belum ada Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis,
bukti tindak lanjut
belum ada Bukti identifikasi, belum di dokumentasi dan

belum ada pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC
tersedia SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC., SOP

penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
belum ada regiter resiko
ada Pedoman Manajemen risiko klinis, belum melakukan

register resiko
ada register resiko, belum ada pelaksanaan FMEA
ada Perencanaan Program keselamatan pasien, belum

ada Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
35.00%
belum ditemukan Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut
terlihat ada upaya pelaksanaan budaya mutu dalam

pelayanan klinis pada semua petugas
sudah ada peran aktif tenaga klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu antara lain: dalam penyusunan
indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan
perbaikan mutu melalui proses PDSA/PDCA,
menyampaikan ide-ide perbaikan dalam pertemuan-
pertemuan
33.33%
ada Rencana peningkatan mutu belum ada kejelasan

alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya, tidak
sesuai dengan kondisi puskesmas
ada Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, namun belum ada Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, dan tindak lanjut
belum ada bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti

33.33%
ada penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki

dengan kriteria pemilihan yang jelas.
sudah ada Dokumentasi penggalangan komitmen, ada

Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
sudah ada pemahaman oleh tenaga klinis dan manajemen

tentang pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan
dalam layanan klinis
sudah ada keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga
klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan
diperbaiki
ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas
namun belum ada bukti keterlibatan dalam penyusun
rencanan
sudah ada Rencana perbaikan pelayanan klinis namun di

buat oleh tim UKPmyang prioritas namun tidak ada bukti
monitoring dalam pelaksanaan
sudah ada pelaksanaan perbaikan namun belum ada Bukti

evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
57.14%
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis,

dokumen ekternal semua SOP pelayanan klinis,
ada SOP-SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya

acuan referensi yang jelas
sudah ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang
menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis
sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan
klinis
tidak ada Dokumentasi proses penyusunan Pedoman
Praktik Klini/SOP layanan klinis di Puskesmas
40.00%
ada SK tentang indikator mutu layanan klinis namun tidak

jelas proses penetapan indikator , ada penetapan target
ada penetapan indikator sasaran keselamatan pasien

namun belum sesuai kondisi dan tidak ada proses
ada proses pengukuran mutu layanan klinis tapi belum

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
ada pengukuran sasaran keselamatan pasien, namun

belum menetapkan indikatornya dan belum ada
pelaksanaan monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis namun belum secara periodik
50.00%
ada Penetapan target yang akan dicapai dari tiap
indikator mutu klinis dan keselamatan pasien namun
belum ada dokumentasi proses.
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di
Puskesmas namun tidak berdasarkan berbagai
pertimbangan
belum ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi

layanan klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
33.33%
sudah ada Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien namun belum dilakukan secara
periodik
ada Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
namun tidak melibatkan petugas unit
belum ada Bukti analisis, penyusunan rencana
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
33.33%
sudah ada SK peningatan mutu puskesmas dan

keselamatan pasien, namun belum memuat kewajiban
semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian
tugas
sudahberdasarkan peran dantim
ada SK pembentukan fungsi masing-masing
peningkatan mutu dalam
tim
layanan klinis dan keselamatan pasien namun belum ada
Uraian tugas dan program kerja tim.
ada Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing

anggota tim
ada Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien namun belum ada bukti
pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi
50.00%
belum ada Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis
belum ada Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi
hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
belum ada Bukti analisis penyebab masalah
ada Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien namun belum berdasarkan analisis
masalah mutu/kinerja
keselamatan pasien yang mempertimbangkan peluang
keberhasilan dan ketersediaan sumber Daya
ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang

direncanakan dalam program perbaikan mutu
sudah ada SK tentang petugas yang berkewajiban

melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
belumBukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis
dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
25.00%
ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien namun belum
mencakup semua aspek
belum ada Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
belum ada Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur

jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
belum ada Dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan

12.50%
sudah ada SK penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, SOP
penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan
ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien, laporan pemantauan dan
evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien
belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi proses dan hasil
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
belum ada Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
25.00%
36.21%
PK).
REKOMENDASI
pimpinan segera merevisi SK dengan uraian tugas yang jelas,
membentuk Tim keselamatan pasien sesuai permenkes 11 tahun 2017
melaksanakan Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis

di Puskesmas sesuai dengan SPM dinas kesehatan Kab dan sudah
disesuaikan dengan kondisi Puskesmas dan dengan proses yang jelas
melibatkan semua unit.
Pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis, seharusnya

dilakukan secara berkala.dan berdsarkan acuan yang jelas.
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis seharusnya melakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis secara berkala.
melibatkan semua petugas layana klinis dalam melaksanakan

identifikasi pelaporan kasus KTD, KNC, KPC, KNC, membuat SOP
pelaporan IKP dan menyiapkan Form pelaporan d setiap unit
pelayanan.
membuat SK penanganan insiden dan SOP ( RCA, FMEA., dll )
melakukan identifikasi fresiko dan tertuang dalam register resiko
membuat register resiko
dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko

pelayanan klinis secara mendalam dan didokumentasi, register resiko,
melakukan FMEA
berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti dengan pedoman yang
ada.
tim mutu harus melaksnakan evaluasi dan perbaikan perilaku terhadap
pelayana klinis dan membuat Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut
semua petugas wajib melaksanakan budaya mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan klinis
melibatkan seluruh tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, membuat bukti peran aktif tenaga
klinis .menjaga komitmen untuk peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. semua petugas harus berperan dalam penyusunan indikator
mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan mutu
melalui proses PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan dalam
pertemuan-pertemuan
mengupayakan semua Rencana peningkatan mutu dan keselamatan

pasien ada kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
membuat kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien yang disusun oleh tim mutu, membuat
bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut
membuat rencana Program peningkatan mutu kemudian

dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
menetapkan area prioritas, proses penetapan harus jelas dan buktikan

dengan DUNF
sosialisasi kepada semua tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan klinis
dan implementasi
harus ada keterlibatan kepala puskesmas dan semua tenaga klinis
dalam menetapkan prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga klinis melaksanakan

kegiatan perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
membuat evaluasi pelaksananan perbaikan
melengkapi SOP pelayana Klinis dan Medis
melengkapi acuan SOP, pedoman, panduan
dokumen eksternal sebaiknya tersedia dan disimpan karena menjadi

acuan, buat daftar dokumen eksternal yang dimiliki UKP serahkan k
admen untuk d SK kan
mendokumentasikan proses penyusunan SOP, pedoman, panduan
bukti proses penetapan indikator, kenapa muncul indikator mutu

layanan klinis tersebut.membuat Definisi Operasional dari indikator
mutu layanan klinis tersebut.
tim keselamatan pasien membuat indikator sasaran keselamatan
pasien sesuai kondisi puskesmas.
Perlu dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial
tim KP harus melakukan pengukuran indikator sasaran keselamatan

pasien, monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
secara periodik
mendokumentasikan proses penetapan target yang akan dicapai
disetiap indikator dan mendokumentasikan proses penetapan target
yang akan dicapai
ditetapkan target dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki
Proses penetapan target dengan melibatkan tenaga profesi kesehatan

yang terkait seharusnya untuk seluruh pelayanan yang membutuhkan
tim
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dikumpulkan secara

periodik oleh semua unit
mendokumentasikan semua bukti pengumpulan data layanan

klinis.mnelibatkan petugas unit pelayanan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien seharusnya dianalisis
untuk menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu
memperbaiki SK Penanggung jawab Mutu, harus memuat siapa dan

apa kewajibannya dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di Puskesmas
Membuat uraian tugas penanggung jawab mutu dan program kerja Tim
memperbaiki SK Penanggung jawab Mutu, harus memuat uraian

tugas,wewenang dan tanggung jawab tim dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas
Dibuat rencana dan program peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun serta dilaksanakan di monitoring dan di evaluasi
melaksanakan monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dikumpulkan secara periodik
tim mutu harus melakukan analisis dan diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu layanan klinis, sekaligus juga untuk
masalah keselamatan pasien
keterlibatan penanggung jawab layanan klinis dalam menganalisis

masalah serta mendokumentasi setiap analisa masalah
Program-program perbaikan mutu, seharusnya dituangkan dalam
bentuk rencana perbaikan mutu.
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
menetapkan PJ pelaksanaan perbaikan di tiap2 kegiatan yang

direncanakan dalm rangka peningkatan mutu
Koreksi TIM MUTU dengan uraian tugas yang jelas
harus dilakukan monitoring dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Dicatat semua peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan

harus dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan

menggunakan indikator-indikator mutu layanan klinis, sekaligus juga
untuk keselamatan pasien untuk menilai adanya perbaikan
Hasil perbaikan harus ditindak lanjuti untuk perubahan

standar/prosedur pelayanan.
harus dibuat pendokumentasian terhadap seluruh upaya peningkatan

mutu layanan klinis, dan juga untuk keselamatan pasien
implementasi
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien seharusnya disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi terhadap hasil peningkatan mutut secara terjadwal dan
periodik
Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
seharusnya dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
BAB.IX.Peningkatan Mutu
Puskesmas : CIKADU
Kab./Kota : CIANJUR
Tanggal : 2019
Surveior :

klinis.
5 10
berkala. 5 10
10 10
10 10
5 10
5 10
Jumlah 65 100
yang berkelanjutan.
0 10
5 10
Jumlah 10 30

5 10
5 10
Jumlah 15 30

jelas 10 10
pelayanan klinis sesuai dengan rencana 5 10
Jumlah 55 70

yang jelas 10 10
5 10
Jumlah 35 50

5 10
Pikiran. 5 10
nosokomial
5 10
5 10
Jumlah 20 40

5 10
dimiliki
5 10
0 10
Jumlah 10 30

5 10
0 10
Jumlah 10 30

5 10
dengan baik 5 10
jawab tim
5 10
yang disusun
5 10
Jumlah 20 40

0 10
0 10
perbaikan mutu 5 10
direncanakan 5 10
0 10
Jumlah 20 80

10 10
0 10
Jumlah 15 40

pelayanan klinis
5 10
0 10
Jumlah 10 40
Total Skor 285

Total EP 580
CAPAIAN
B.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS



bukti tindak lanjut



register resiko

65.00%

pertemuan
33.33%


50.00%



Sudah ada keterlibatan kepala puskesmas dan semua
tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki
ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
sudahada bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan

78.57%

dokumen ekternal semua SOP pelayanan klinis

klinis
klinis
70.00%



ada pengukuran sasaran keselamatan pasien, namun

belum menetapkan indikatornya dan belum ada
mutu layanan klinis namun belum secara periodik
50.00%
Puskesmas namun tidak berdasarkan berbagai
pertimbangan

33.33%

periodik
33.33%

tugas
tim

anggota tim

50.00%
pasien

keselamatan pasien namun belum berdasarkan analisis
masalah mutu/kinerja
keselamatan pasien yang mempertimbangkan peluang
keberhasilan dan ketersediaan sumber Daya
ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang

direncanakan dalam program perbaikan mutu

belumBukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis
dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
25.00%

sudah ada Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

belum ada Dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan

37.50%

belum ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

peningkatan mutu dan keselamatan pasien
25.00%
49.14%
K).
REKOMENDASI
pimpinan segera merevisi SK dengan uraian tugas yang jelas,
membentuk Tim keselamatan pasien sesuai permenkes 11 tahun 2017

Pengumpulan data, analisis, dan pelaporan mutu klinis, seharusnya

dilakukan secara berkala.dan berdsarkan acuan yang jelas.
membuat SK penanganan insiden dan SOP ( RCA, FMEA., dll )
melakukan identifikasi fresiko dan tertuang dalam register resiko

melakukan FMEA
berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan
KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti dengan pedoman yang
ada.
tim mutu harus melaksnakan evaluasi dan perbaikan perilaku terhadap
pelayana klinis dan membuat Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku
petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut
semua petugas wajib melaksanakan budaya mutu dan keselamatan

pasien dalam pelayanan klinis
pertemuan-pertemuan

membuat kerangka acuan perencanaan program peningkatan mutu

klinis dan keselamatan pasien yang disusun oleh tim mutu, membuat
bukti pelaksanaan, bukti evaluasi dan tindak lanjut
membuat rencana Program peningkatan mutu kemudian

dilaksanakan sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti

dengan DUNF



tim KP harus melakukan pengukuran indikator sasaran keselamatan

pasien, monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
secara periodik
yang akan dicapai
ditetapkan target dengan mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan yang serupa,
dan sumber daya yang dimiliki

tim



pasien di Puskesmas


Program-program perbaikan mutu, seharusnya dituangkan dalam
bentuk rencana perbaikan mutu.
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
menetapkan PJ pelaksanaan perbaikan di tiap2 kegiatan yang

direncanakan dalm rangka peningkatan mutu
Koreksi TIM MUTU dengan uraian tugas yang jelas
harus dilakukan monitoring dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien



implementasi
Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien seharusnya disosialisasikan dan dikomunikasikan
kepada semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi terhadap hasil peningkatan mutut secara terjadwal dan
periodik
BAB.IX.Peningkatan Mu
Puskesmas : CIKADU
Kab./Kota : CIANJUR
Tanggal : 2020
Surveior :

klinis.
5 10
berkala. 10 10
10 10
10 10
5 10
10 10
Jumlah 90 100
yang berkelanjutan.
10 10
5 10
Jumlah 25 30

10 10
10 10
Jumlah 25 30

jelas 10 10
pelayanan klinis sesuai dengan rencana
10 10
Jumlah 65 70

yang jelas 10 10
5 10
Jumlah 35 50

5 10
Pikiran. 5 10
nosokomial
5 10
10 10
Jumlah 25 40

5 10
dimiliki
10 10
0 10
Jumlah 15 30

5 10
0 10
Jumlah 10 30

5 10
dengan baik 5 10
jawab tim
5 10
yang disusun
5 10
Jumlah 20 40

0 10
0 10
perbaikan mutu 10 10
direncanakan 10 10
Jumlah 45 80

10 10
0 10
Jumlah 20 40

pelayanan klinis
10 10
5 10
Jumlah 25 40
Total Skor 400

Total EP 580
CAPAIAN
X.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS



bukti tindak lanjut



register resiko

90.00%

pertemuan
83.33%


83.33%



Sudah ada keterlibatan kepala puskesmas dan semua
tenaga klinis dalam menetapkan prioritas pelayanan yang
akan diperbaiki
ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas,
sudahada bukti keterlibatan dalam penyusun rencanan


92.86%

dokumen ekternal semua SOP pelayanan klinis

klinis
klinis
70.00%



sudah ada pengukuran sasaran keselamatan pasien,

namun belum menetapkan indikatornya dan belum ada
mutu layanan klinis secara periodik
62.50%

Puskesmas

50.00%

periodik
33.33%

tugas
tim

anggota tim

50.00%
pasien
sudah ada Rencana program perbaikan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien namun belum berdasarkan
analisis masalah mutu/kinerja
sudah ada Rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang mempertimbangkan
peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber Daya
sudah ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan

yang direncanakan dalam program perbaikan mutu

sudah ada bukti monitoring, bukti analisis dan tindak
lanjut terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
56.25%

sudah ada Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan

sudah ada Dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan

50.00%

sudah ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

peningkatan mutu dan keselamatan pasien namun belum
secara terjadwal dan periodik

62.50%
68.97%
.
REKOMENDASI


melakukan FMEA
pertemuan-pertemuan


dengan DUNF



yang akan dicapai

tim



pasien di Puskesmas


Bukti pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis



evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi terhadap
hasil peningkatan mutut secara terjadwal dan periodik

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pas
Puskesmas : CIKADU
Kab./Kota : CIANJUR
Tanggal : 2021
Surveior :

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga
klinis dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
10 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan
standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu
klinis.
5 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data,
analisis, dan pelaporan mutu
klinis dilakukan secara berkala.
10 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama
tenaga klinis melakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis. 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan
dokumentasi terhadap Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kondisi Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris Cedera
(KNC).
10 10
EP 6 6. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis.
10 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan
KNC dilakukan analisis dan
tindak lanjut.
10 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin
terjadi dalam pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
10 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan
upaya-upaya untuk
meminimalkan risiko pelayanan
klinis
5 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis
risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
10 10
Jumlah 90 100 90.00%

EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan
perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis
yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan.
10 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan
pasien diterapkan dalam
pelayanan klinis
10 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis
dalam kegiatan peningkatan mutu
yang ditunjukkan dalam
penyusunan indikator untuk
menilai perilaku dalam
pemberian pelayanan klinis dan
ide-ide perbaikan
5 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya
yang cukup untuk kegiatan
perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
5 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis.
10 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut
dilaksanakan sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak lanjuti
10 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi
dan proses pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki dengan
kriteria yang ditetapkan 5 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang
komitmen dan pemahaman
terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
10 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan
manajemen memahami
pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan
klinis 10 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama
dengan tenaga klinis menetapkan
pelayanan prioritas yang akan
diperbaiki
10 10
dengan tenaga klinis menyusun
rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan
sasaran yang jelas
10 10
dengan tenaga klinis
melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan
rencana
10 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
10 10
Jumlah 65 70 92.86%

EP 1 1. Standar/prosedur layanan
klinis disusun dan dibakukan
didasarkan atas prioritas fungsi
dan proses pelayanan
10 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun
berdasarkan acuan yang jelas
10 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang
menjadi acuan dalam penyusunan
standar
5 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur
penyusunan standar/prosedur
layanan klinis
10 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur
layanan klinis sesuai dengan
prosedur
0 10
Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan
indikator mutu layanan klinis
yang telah disepakati bersama
5 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran
keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran.
5 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial
5 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran
terhadap indikator-indikator
keselamatan pasien sebagaimana
10 10
Jumlah 25 40 62.50%

EP 1 1. Ada penetapan target mutu
layanan klinis dan keselamatan
pasien yang akan dicapai
5 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan
dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang
serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
10 10
EP 3 3. Proses penetapan target
tersebut melibatkan tenaga
profesi kesehatan yang terkait
0 10
Jumlah 15 30 50.00%

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien dikumpulkan
secara periodik
5 10
keselamatan pasien
didokumentasikan
5 10
keselamatan pasien dianalisis
untuk menentukan rencana dan
langkah-langkah perbaikan mutu
0 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan
pasien
tanggung jawab tim
5 10
EP 4 4. Ada rencana dan program
dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara teratur
0 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil
kesimpulan untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan
0 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab
masalah
0 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program
perbaikan mutu yang dituangkan
dalam rencana perbaikan mutu
10 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu
pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya
10 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan yang
direncanakan
10 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung
jawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan
10 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap
hasil pemantauan upaya
5 10
Jumlah 45 80 56.25%
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan
setelah pelaksanaan kegiatan
5 10
hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai
adanya perbaikan
10 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk perubahan
0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian
terhadap keseluruhan upaya
5 10
Jumlah 20 40 50.00%

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur distribusi informasi dan
komunikasi hasil-hasil
10 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
10 10
pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut
5 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil
dan keselamatan pasien ke Dinas
0 10
Jumlah 25 40 62.50%
Total Skor 400

Total EP 580
CAPAIAN 68.97%
Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

sudah ada SK tentang kewajiban tenaga
klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
sudah ada Pemilihan dan penetapan prioritas melaksanakan Pemilihan dan penetapan
indikator mutu klinis di Puskesmas sesuai prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas
dengan SPM dinas kesehatan Kab namun sesuai dengan SPM dinas kesehatan Kab dan
tidak disesuaikan dengan kondisi Puskesmas sudah disesuaikan dengan kondisi Puskesmas
dan tidak terlihat proses penetapan tersebut dan dengan proses yang jelas melibatkan
semua unit.
sudah ada Hasil pengumpulan data, bukti

analisis, namun data yang dikumpul tidak ada
acuan yang jelas apa yang di ukur dan apa
yang akan d capai.
belum ada Bukti monitoring, bukti evaluasi,

bukti analisis, bukti tindak lanjut
belum ada Bukti identifikasi, belum di

dokumentasi dan belum ada pelaporan kasus
KTD, KTC, KPC, KNC
tersedia SK penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.,

SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
ada Pedoman Manajemen risiko klinis, belum

melakukan register resiko
ada register resiko, belum ada pelaksanaan dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
FMEA untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
secara mendalam dan didokumentasi, register
resiko, melakukan FMEA
ada Perencanaan Program keselamatan

pasien, belum ada Bukti Pelaksanaan, Bukti
belum ditemukan Bukti pelaksanaan evaluasi

perilaku petugas dalam pelayanan klinis,
bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut
terlihat ada upaya pelaksanaan budaya mutu

dalam pelayanan klinis pada semua petugas
sudah ada peran aktif tenaga klinis dalam melibatkan seluruh tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu antara lain: kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
dalam penyusunan indikator mutu/kinerja pasien, membuat bukti peran aktif tenaga
klinis, indikator perilaku, kegiatan perbaikan klinis .menjaga komitmen untuk peningkatan
mutu melalui proses PDSA/PDCA, mutu dan keselamatan pasien. semua petugas
menyampaikan ide-ide perbaikan dalam harus berperan dalam penyusunan indikator
pertemuan-pertemuan mutu/kinerja klinis, indikator perilaku,
kegiatan perbaikan mutu melalui proses
PDSA/PDCA, menyampaikan ide-ide perbaikan
dalam pertemuan-pertemuan
ada Rencana peningkatan mutu belum ada mengupayakan semua Rencana peningkatan
kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan mutu dan keselamatan pasien ada kejelasan
sumber daya, tidak sesuai dengan kondisi alokasi dan kepastian ketersediaan sumber
puskesmas daya
ada Perencanaan Program peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien, namun
belum ada Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
dan tindak lanjut
belum ada bukti pelaksanaan, bukti

monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut
ada penetapan pelayanan prioritas untuk menetapkan area prioritas, proses penetapan
diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang harus jelas dan buktikan dengan DUNF
jelas.
sudah ada Dokumentasi penggalangan

komitmen, ada Dokumentasi pelaksanaan
sosialisasi tentang mutu klinis dan
keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik
sudah ada pemahaman oleh tenaga klinis
dan manajemen tentang pentingnya
peningkatan mutu dan keselamatan dalam
layanan klinis
Sudah ada keterlibatan kepala puskesmas

dan semua tenaga klinis dalam menetapkan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki
ada Rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas, sudahada bukti keterlibatan dalam
penyusun rencanan
sudah ada Rencana perbaikan pelayanan Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis namun di buat oleh tim UKPmyang klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
prioritas namun tidak ada bukti monitoring pelayanan klinis sesuai dengan rencana
dalam pelaksanaan
sudah ada pelaksanaan perbaikan namun membuat evaluasi pelaksananan perbaikan

belum ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan
Adanya Panduan Praktik Klinis dan SOP

layanan klinis, dokumen ekternal semua SOP
pelayanan klinis
ada SOP-SOP pelayanan klinis yang

menunjukkan adanya acuan referensi yang
jelas
sudah ada SK tentang penetapan dokumen dokumen eksternal sebaiknya tersedia dan
eksternal yang menjadi acuan dalam disimpan karena menjadi acuan, buat daftar
penyusunan standar pelayanan klinis dokumen eksternal yang dimiliki UKP serahkan
k admen untuk d SK kan
sudah ada SOP tentang prosedur penyusunan
layanan klinis
tidak ada Dokumentasi proses penyusunan mendokumentasikan proses penyusunan SOP,

Pedoman Praktik Klini/SOP layanan klinis di pedoman, panduan
Puskesmas
ada SK tentang indikator mutu layanan klinis bukti proses penetapan indikator, kenapa
namun tidak jelas proses penetapan muncul indikator mutu layanan klinis
indikator , ada penetapan target tersebut.membuat Definisi Operasional dari
indikator mutu layanan klinis tersebut.
ada penetapan indikator sasaran tim keselamatan pasien membuat indikator

keselamatan pasien namun belum sesuai sasaran keselamatan pasien sesuai kondisi
kondisi dan tidak ada proses puskesmas.
ada proses pengukuran mutu layanan klinis Perlu dilakukan pengukuran mutu layanan
tapi belum mencakup aspek penilaian klinis mencakup aspek penilaian pasien,
pasien, pelayanan penunjang diagnosis, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
penggunaan obat antibiotika, dan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi
pengendalian infeksi nosokomial, bukti nosokomial
monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
sudah ada pengukuran sasaran keselamatan

pasien, namun belum menetapkan
indikatornya dan belum ada pelaksanaan
monitoring dan tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis secara periodik
ada Penetapan target yang akan dicapai dari mendokumentasikan proses penetapan target
tiap indikator mutu klinis dan keselamatan yang akan dicapai disetiap indikator dan
pasien namun belum ada dokumentasi mendokumentasikan proses penetapan target
proses. yang akan dicapai
Adanya target pencapaian mutu klinis yang
rasional di Puskesmas
belum ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga Proses penetapan target dengan melibatkan
pemberi layanan klinis dalam menetapkan tenaga profesi kesehatan yang terkait
tingkat pencapaian mutu klinis untuk seharusnya untuk seluruh pelayanan yang
pelayanan yang prioritas akan diperbaiki membutuhkan tim
sudah ada Bukti pengumpulan data mutu Data mutu layanan klinis dan keselamatan
layanan klinis dan keselamatan pasien pasien dikumpulkan secara periodik oleh
namun belum dilakukan secara periodik semua unit
ada Bukti dokumentasi pengumpulan data mendokumentasikan semua bukti

layanan klinis namun tidak melibatkan pengumpulan data layanan klinis.mnelibatkan
petugas unit petugas unit pelayanan
belum ada Bukti analisis, penyusunan Data mutu layanan klinis dan keselamatan
rencana peningkatan mutu layanan klinis dan pasien seharusnya dianalisis untuk
keselamatan pasien menentukan rencana dan langkah-langkah
perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
ada Uraian tugas dan tanggung jawab memperbaiki SK Penanggung jawab Mutu,
masing-masing anggota tim harus memuat uraian tugas,wewenang dan
tanggung jawab tim dalam upaya peningkatan
ada Rencana dan program tim peningkatan Dibuat rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
namun belum ada bukti pelaksanaan yang dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
program kerja, monitoring, dan evaluasi disusun serta dilaksanakan di monitoring dan
di evaluasi
belum ada Laporan hasil monitoring mutu melaksanakan monitoring mutu layanan klinis
layanan klinis dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien dikumpulkan secara
periodik
belum ada Hasil analisis, kesimpulan, dan tim mutu harus melakukan analisis dan diambil
rekomendasi hasil monitoring mutu layanan kesimpulan untuk menetapkan masalah mutu
klinis dan keselamatan pasien layanan klinis, sekaligus juga untuk masalah
keselamatan pasien
belum ada Bukti analisis penyebab masalah keterlibatan penanggung jawab layanan klinis
dalam menganalisis masalah serta
mendokumentasi setiap analisa masalah
sudah ada Rencana program perbaikan mutu

namun belum berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja
sudah ada Rencana program perbaikan mutu

mempertimbangkan peluang keberhasilan
dan ketersediaan sumber Daya
sudah ada kejelasan penanggung jawab tiap-

tiap kegiatan yang direncanakan dalam
program perbaikan mutu
sudah ada SK tentang petugas yang

berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan
sudah ada bukti monitoring, bukti analisis Bukti pelaksanaan perbaikan mutu layanan
dan tindak lanjut terhadap monitoring klinis
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis
ada Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan Dicatat semua peningkatan setelah
peningkatan mutu layanan klinis dan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
keselamatan pasien namun belum mencakup layanan klinis dan keselamatan pasien
semua aspek
sudah ada Bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan klinis
belum ada Bukti tindak lanjut, bukti Hasil perbaikan harus ditindak lanjuti untuk
perubahan prosedur jika diperlukan untuk perubahan standar/prosedur pelayanan.
perbaikan layanan klinis
sudah ada Dokumentasi upaya peningkatan harus dibuat pendokumentasian terhadap

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien seluruh upaya peningkatan mutu layanan
klinis, dan juga untuk keselamatan pasien
sudah ada SK penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, SOP penyampaian
informasi hasil peningkatan mutu layanan
ada Dokumen/laporan kegiatan peningkatan

mutu klinis dan keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan
hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
sudah ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan
terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi terhadap hasil peningkatan mutut
komunikasi proses dan hasil peningkatan secara terjadwal dan periodik
mutu dan keselamatan pasien namun belum
secara terjadwal dan periodik
belum ada Dokumen pelaporan kegiatan Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien seharusnya dilaporkan ke
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten.
Kabupaten/Kota

Sa Ukp 2018-2020 Cikadu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sa Ukp 2018-2020 Cikadu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.VII.

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

Total Skor 645

FAKTA DAN ANALISIS

tersedia Bagan alur pendaftaran yang informatif sehingga pasien

sudah ada Bukti pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang

ada Hasil survei dan tindak lanjut survei namun belum

terdapat Media informasi di tempat pendaftaran, namun masih

ada SOP penyampaian informasi dan sudah ketersediaan informasi

belum ada bukti pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

tersediaanya informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan

sudah ada metode penyampaian Informasi tentang hak dan

ada Bukti hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh

sudah ada Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan

ada Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

sudah sudah ada SOP pendaftaran ,

ada SOP rujukan internal, SOP transfer pasien

sudah ada SOP alur pelayanan pasien

sudah ada Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal

ada MOU fasilitas rujukan

sudah ada Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,

sudah rencana tindak lanjut, upaya sdh mulai dilakukan

sudah ada Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi

sudah ada SOP pelayanan medis dan SOP asuhan keperawatan

sudah ada SOP pelayanan medis namun belum semua RM memuat

belum ada Bukti koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain

sudah ada SOP Triase, pedoman Triase

sudah ada cara untuk prioritaskan atas dasar urgensi kebutuhan.

sudah SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses