PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

AKREDITASI PUSKESMAS
UPT. PUSKESMAS CIKADU – KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2021

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMPK)

BAB 9

NO STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN

ELEMEN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
PENILAIAN
KRITERIA 9.1.1. Pimpinan segera Memperbaiki SK SK memuat Februari
1 EP 1 merevisi SK dengan dengan uraian uraian tugas 2020  Kepala
Adanya peran aktif uraian tugas yang tugas yang jelas, yang jelas dan Puskesmas
tenaga klinis dalam jelas, membentuk membentuk tim adanya tim
merencanakan dan Tim keselamatan keselamatan keselamatan
mengevaluasi mutu pasien sesuai pasien sesuai pasien sesuai
layanan klinis dan permenkes 11 permenkes 11 permenkes 11
upaya peningkatan tahun 2017 tahun 2017 tahun 2017
keselamatan
pasien.
2 KRITERIA 9.1.1. Melaksanakan Memperbaiki Prioritas 2021  Tim PMKP
EP 2 Pemilihan dan prioritas indikator indikator mutu
Ditetapkan penetapan prioritas mutu klinis agar klinis dan
indikator dan indikator mutu klinis sesuai dengan keselamatan
standar mutu klinis di Puskesmas kondisi pasien sesuai
untuk monitoring sesuai dengan SPM Puskesmas dengan
dan penilaian mutu dinas kesehatan Cikadu dengan keadaan
klinis. Kab dan sudah melibatkan langsung
disesuaikan dengan semua unit Puskesmas
Cikadu
 kondisi Puskesmas
dan dengan proses
yang jelas
melibatkan semua
unit.
3 KRITERIA 9.1.1. Pengumpulan data, Membuat acuan Membuat KAK Januari  Ketua
EP 3 analisis, dan yang jelas untuk untuk 2019  Manajemen
Dilakukan pelaporan mutu pengumpulan pengumpulan Mutu
pengumpulan data, klinis, seharusnya data, analisis dan data, analisis  Tim
analisis, dan dilakukan secara pelaporan mutu dan pelaporan PMKP
pelaporan mutu berkala dan klinis. mutu klinis.
klinis dilakukan berdasarkan acuan
secara berkala. yang jelas.

4 KRITERIA 9.1.1 Pimpinan Membuat dan Adanya Tiap 3  Kepala

EP 4 puskesmas melaksanakan kegiatan bulan Puskesmas
Pimpinan bersama tenaga evaluasi dan evaluasi dan  Tim PMKP
puskesmas klinis seharusnya tindak lanjut tindak lanjut
bersama tenaga melakukan evaluasi terhadap hasil terhadap data
klinis melakuk1an dan tindak lanjut monitoring dan hasil
evaluasi dan tindak terhadap hasil penilaian mutu monitoring dan
lanjut terhadap monitoring dan klinis secara penilaian mutu
hasil monitoring penilaian mutu klinis berkala klinis yang
dan penilaian mutu secara berkala. tersedia
klinis. secara berkala
5 KRITERIA 9.1.1 Melibatkan semua Semua petugas layanan Petugas layanan Januari Tim PMKP
EP 5 petugas layanan klinis melaksanakan klinis melaporkan 2019
Dilakukan identifikasi klinis dalam identifikasi pelaporan kasus KTD, KNC,
dan dokumentasi melaksanakan kasus KTD, KNC, KPC, KPC, KNC,
terhadap Kejadian Tidak identifikasi KNC, membuat SOP tersedianya SOP
Diharapkan (KTD), pelaporan kasus pelaporan IKP dan pelaporan IKP dan
Kejadian Tidak Cedera KTD, KNC, KPC, menyiapkan Form tersedianya form
(KTC). Kondisi KNC, membuat SOP pelaporan d setiap unit pelaporan disetiap
Potensial Cedera pelaporan IKP dan pelayanan. unit pelayanan
(KPC), maupun menyiapkan Form
Kejadian Nyaris Cedera pelaporan d setiap
(KNC). unit pelayanan.
6 KRITERIA 9.1.1 Membuat SK Kepala Puskesmas Ditetapkan SK Juli 2020  Kepala
EP 6 penanganan insiden membuat SK penanganan Puskesmas
Ditetapkan kebijakan dan SOP ( RCA, penanganan insiden insiden KTD, KTC,  Tim PMKP
dan prosedur FMEA., dll ) KTD, KTC, KPC, KNC KPC, KNC dan
penanganan KTD, KTC, dan tersedianya SOP adanya SOP RCA,
KPC, KNC, dan risiko RCA, FMEA FMEA
dalam pelayanan klinis.

7 KRITERIA 9.1.1 Melakukan Petugas Melakukan Mengidentifikasi Juli 2020 Tim PMKP
EP 7 identifikasi resiko identifikasi resiko dan resiko dan tertuang
Jika terjadi KTD, KTC, dan tertuang dalam tertuang dalam register dalam register
dan KNC dilakukan register resiko resiko resiko
analisis dan tindak
lanjut.

8 KRITERIA 9.1.1 membuat register Pembuatan register Tersedianya Juli 2020 Tim PMKP
EP 8 resiko resiko register resiko
Risiko-risiko yang
mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis
diidentifikasi, dianalisis
dan ditindaklanjuti.
9 KRITERIA 9.1.1 dilakukan analisis Melakukan analisis Dilakukan analisis Juli 2020 Tim PMKP
EP 9 risiko dan upaya- resiko sesuai dengan resiko yang tertera
Dilakukan analisis risiko upaya untuk yang tertera dalam dalam register
dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko register resiko dan resiko dan
meminimalkan risiko pelayanan klinis dilakukannya FMEA dilakukan FMEA
pelayanan klinis secara mendalam
dan didokumentasi,
register resiko,
melakukan FMEA
10 KRITERIA 9.1.1 berdasarkan hasil Berdasarkan hasil Merencanakan, Mei 2020 Tim PMKP
EP 10 analisis risiko, analisis resiko adanya melaksanakan
Berdasarkan hasil adanya kejadian kejadian KTD, KTC, mengevaluasi dan
analisis risiko, adanya KTD, KTC, KPC, KPC, dan KNC, upaya menindaklanjuti
kejadian KTD, KTC, dan KNC, upaya peningkatan upaya peningkatan
KPC, dan KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien keselamatan
peningkatan keselamatan pasien direncanakan, pasien
keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan, berdasarkan hasil
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi, dan analisis resiko
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti adanya kejadian
dievaluasi, dan ditindaklanjuti denganpedoman KTD, KTC, KPC
ditindaklanjuti dengan pedoman dan KNC sesuai
yang ada. dengan pedoman
11 KRITERIA 9.1.2 tim mutu harus Tim mutu Terlaksananya Juli 2020 Tim Mutu
EP 1 melaksanakan melaksanakan evaluasi evaluasi dan
Dilakukan evaluasi dan evaluasi dan dan perbaikan perilaku perbaikan perilaku
perbaikan perilaku perbaikan perilaku terhadap pelayanan terhadap
dalam pelayanan klinis terhadap pelayanan klinis dan membuat pelayanan klinis
oleh tenaga klinis dalam klinis dan membuat Bukti pelaksanaan dan adanya Bukti
pelayanan klinis yang Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku pelaksanaan
mencerminkan budaya evaluasi perilaku petugas dalam evaluasi perilaku
keselamatan dan petugas dalam pelayanan klinis, bukti petugas dalam
budaya perbaikan yang pelayanan klinis, pelaksanaan evaluasi, pelayanan klinis,
berkelanjutan. bukti pelaksanaan dan tindak lanjut bukti tindak lanjut
evaluasi, dan tindak
lanjut
12 KRITERIA 9.1.2 semua petugas membuat form Dilaksanakannya November Tim Mutu
 EP 2 wajib melaksanakan monitoring evaluasi monitoring evaluasi 2020
Budaya mutu dan budaya mutu dan perilaku petugas perilaku petugas
keselamatan pasien keselamatan pasien layanan klinis layanan klinis
diterapkan dalam dalam pelayanan dengan form
pelayanan klinis klinis monitoring

13 KRITERIA 9.1.2 melibatkan seluruh Terlibatnya seluruh Terlibatnya seluruh Desember Tim Mutu
EP 3 tenaga klinis dalam tenaga klinis dalam tenaga klinis dalam 2020
Ada keterlibatan tenaga kegiatan kegiatan peningkatan kegiatan
klinis dalam kegiatan peningkatan mutu mutu dan keselamatan peningkatan mutu
peningkatan mutu yang dan keselamatan dan keselamatan
ditunjukkan dalam pasien, membuat
penyusunan indikator bukti peran aktif
untuk menilai perilaku tenaga
dalam pemberian klinis .menjaga
pelayanan klinis dan komitmen untuk
ide-ide perbaikan peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien. semua
petugas harus
berperan dalam
penyusunan
indikator
mutu/kinerja klinis,
indikator perilaku,
kegiatan perbaikan
mutu melalui proses
PDSA/PDCA,
menyampaikan ide-
ide perbaikan dalam
pertemuan-
pertemuan
14 KRITERIA 9.1.3 mengupayakan Adanya rencana Tersusunnya Januari Tim PMKP
EP 1 semua Rencana peningkatan mutu dan rencana 2019
Dialokasikan sumber peningkatan mutu keselamatan pasien peningkatan mutu
daya yang cukup untuk dan keselamatan serta ada kejelasan dan keselamatan
 kegiatan perbaikan
mutu layanan klinis dan
upaya keselamatan
pasien.
15 KRITERIA 9.1.3
EP 2
Ada program/kegiatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
yang disusun dan
direncanakan oleh
tenaga klinis.
16 KRITERIA 9.1.3
EP 3
Program/kegiatan
tersebut dilaksanakan
sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak
lanjuti
KRITERIA 9.2.1. EP 1
1 1. Dilakukan identifikasi
fungsi dan proses
pelayanan yang
prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang
ditetapkan
3 KRITERIA 9.2.1
pasien ada alokasi pasien serta ada
kejelasan alokasi kejelasan alokasi
dan kepastian
ketersediaan
sumber daya
membuat kerangka Membuat KAK program Tersusunnya KAK Januari  Manageme
acuan perencanaan peningkatan mutu klinis program 2019 n Mutu
program dan keselamatan peningkatan mutu  Tim PMKP
peningkatan mutu pasien yang disusun klinis dan
klinis dan oleh tim mutu dan keselamatan
keselamatan pasien membuat bukti pasien dan adanya
yang disusun oleh pelaksanaan, bukti bukti pelaksanaan,
tim mutu, membuat evaluasi dan tindak bukti evaluasi dan
bukti pelaksanaan, lanjut tindak lanjut
bukti evaluasi dan
tindak lanjut
membuat rencana Membuat KAK program Tersedianya KAK Januari  Manageme
Program peningkatan mutu program 2019 n Mutu
peningkatan mutu kemudian dilaksanan peningkatan mutu  Tim PMKP
kemudian dievaluasi dan kemudian
dilaksanakan sesuai ditindaklanjuti dilaksanan
rencana, dievaluasi, dievaluasi dan
dan ditindak lanjuti ditindaklanjuti
Menetapkan area Pertemuan untuk Ditetapkannya area April 2019 1) Kepala
prioritas, proses menetapkan area prioritas di puskesmas
penetapan harus prioritas puskesmas cikadu 2) Tim PMKP
jelas dan buktikan serta ada
dengan DUNF dokumentasi skala
prioritas dengan
dokumentasi
penyusunan
(DUNF)
sosialisasi kepada Adanya sosialisasi Terlaksananya April 2019 Tim PMKP
 EP 3 semua tenaga klinis kepada smua tenaga sosialisasi kepada
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen klinis dan manajemen smua tenaga klinis
dan manajemen memahami mengenai pentingnya dan manajemen
memahami pentingnya pentingnya untuk memahami mengenai
peningkatan mutu dan peningkatan mutu peningkatan mutu pentingnya untuk
keselamatan dalam dan keselamatan layanan klinis dan memahami
layanan klinis dalam layanan klinis keselamatan pasien peningkatan mutu
dan implementasi layanan klinis dan
keselamatan
pasien dengan
adanya bukti
dokumen berupa
UANG
4 KRITERIA 9.2.1. EP 4 harus ada Pertemuan untuk Adanya bukti Agustus Kepala puskesmas
4. Kepala Puskesmas keterlibatan kepala menentukan prioritas Pertemuan untuk 2019 dan tim PMKP
bersama dengan tenaga puskesmas dan pelayanan yang akan di menentukan
klinis menetapkan semua tenaga klinis perbaiki di puskesmas prioritas pelayanan
pelayanan prioritas dalam menetapkan cikadu yang akan di
yang akan diperbaiki prioritas pelayanan perbaiki di
yang akan diperbaiki puskesmas cikadu
5 KRITERIA 9.2.1 Kepala Puskesmas Dilakukan pertemuan Notulen menyusun Agustus Kepala
EP 5 bersama dengan antara kepala rencana perbaikan 2019 Puskesmas
5. Kepala Puskesmas tenaga klinis puskesmas dan tenaga pelayanan prioritas Tim Mutu
bersama dengan tenaga menyusun rencana klinis untuk menyusun yang telah
klinis menyusun perbaikan rencana perbaikan ditetapkan.
rencana perbaikan pelayanan prioritas pelayanan prioritas
pelayanan prioritas yang ditetapkan yang ditetapk dengan
yang ditetapkan dengan dengan sasaran sasaran yang jelas
sasaran yang jelas yang jelas

6 KRITERIA 9.2.1 Kepala Puskesmas Kegiatan perbaikan Adanya bukti Mei 2020 Kepala puskesmas
EP 6 bersama dengan pelayanan klinis berupa UANG dan tim PMKP
6. Kepala Puskesmas tenaga klinis melibatkan seluruh mengenai
bersama dengan tenaga melaksanakan tenaga klinis dan kepala perbaikan
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan puskesmas pelayanan klinis
kegiatan perbaikan pelayanan klinis yang melibatkan
 pelayanan klinis sesuai sesuai dengan smua tenaga
dengan rencana rencana kesehatan
7 KRITERIA 9.2.1 membuat evaluasi Evaluasi perbaikan Analisa evaluasi Juni 2020 Tim PMKP
EP 7 pelaksananan perbaikan
7. Dilakukan evaluasi perbaikan
terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
1 KRITERIA 9.2.2 melengkapi SOP Dilengkapinya SOP Adanya SOP Juni 2019 Tim PMKP
EP 1 pelayana Klinis dan pelayanan klinis dan mengenai
1. Standar/prosedur Medis medis pelayanan Klinis
layanan klinis disusun dan Medis
dan dibakukan
didasarkan atas
prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2 KRITERIA 9.2.2 melengkapi acuan Mengumpulkan berkas/ Adanya dokumen Maret Tim PMKP
EP 2 SOP, pedoman, dokumen external untuk external untuk 2019
2. Standar tersebut panduan melengkapi acuan SOP, melengkapi acuan
disusun berdasarkan pedoman dan panduan SOP, pedoman
acuan yang jelas dan panduan
3 KRITERIA 9.2.2 dokumen eksternal Membuat daftar Sudah dibuatkan April 2021 Admen
EP 3 sebaiknya tersedia dokumen external yang Sk oleh admen
3. Tersedia dokumen dan disimpan ada di UKP untuk dokumen
yang menjadi acuan karena menjadi eksternal yang ada
dalam penyusunan acuan, buat daftar di UKP
standar dokumen eksternal
yang dimiliki UKP
serahkan k admen
untuk d SK kan
5 KRITERIA 9.2.2 mendokumentasikan Melakukan Adanya April 2020 Tim UKP
EP 5 proses penyusunan pendokumentasian dokumentasi saat
5. Penyusunan SOP, pedoman, dalam penyusunan penyususnan SOP,
standar/prosedur panduan SOP, pedoman dan pedoman dan
layanan klinis sesuai panduan panduan layanan
 dengan prosedur klinis

1 KRITERIA 9.3.1 bukti proses Disusun proses Adanya bukti Februari Tim mutu
EP 1 penetapan indikator, penetapan indikator proses penyusunan tahun
1. Disusun dan kenapa muncul mutu dan membuat indikator mutu berjalan
ditetapkan indikator indikator mutu definisi operarional dari layanan klinis dan
mutu layanan klinis layanan klinis indikator mutu layanan membuat definisi
yang telah disepakati tersebut.membuat klinis operasional dari
bersama Definisi Operasional indikator layanan
dari indikator mutu klinis
layanan klinis
tersebut.
2 KRITERIA 9.3.1 tim keselamatan Dibuatnya indikator Adanya bukti Mei tahun Tim PMKP
EP 2 pasien membuat sasaran keselamatan pembuatan berjalan
2. Ditetapkan sasaran- indikator sasaran pasien oleh tim indikator sasaran
sasaran keselamatan keselamatan pasien keselamatan pasien sasaran
pasien sebagaimana sesuai kondisi yang sesuai dengan keselamtan pasien
tertulis dalam Pokok puskesmas. kondisi puskesmas
Pikiran. cikadu
3 KRITERIA 9.3.1 Perlu dilakukan Dilakukan pengukuran Adanya dokumen Mei tahun Tim PMKP dan
EP 3 pengukuran mutu mutu layanan klinis, pengukuran mutu berjalan Tim Mutu
3. Dilakukan layanan klinis tidak hanya mencakup layanan klinis, tidak
pengukuran mutu mencakup aspek aspek penilaian pasien, hanya mencakup
layanan klinis penilaian pasien, pelayanan penunjang aspek penilaian
mencakup aspek pelayanan diagnostic tetapi pasien, pelayanan
penilaian pasien, penunjang penggunaan obat penunjang
pelayanan penunjang diagnosis, antibiotic dan diagnostic tetapi
diagnosis, penggunaan penggunaan obat pengendalian infeksi penggunaan obat
obat antibiotika, dan antibiotika, dan nosokomial antibiotic dan
pengendalian infeksi pengendalian infeksi pengendalian
nosokomia nosokomial infeksi nosokomial
4 KRITERIA 9.3.1 tim KP harus Pengukuran indicator Adanya Februari Tim keselamatan
EP 4 melakukan keselamatan pasien pengukuran 2020 pasien
4. Dilakukan pengukuran dilakukan secara indicator
pengukuran terhadap indikator sasaran periodik keselamatan
 indikator-indikator keselamatan pasien, pasien
keselamatan pasien monitoring dan
sebagaimana tertulis tindak lanjut
dalam Pokok Pikiran pengukuran mutu
layanan klinis
secara periodik
KRITERIA 9.3.2. Mendokumentasikan dokumentasi proses Terdokumentasi 2021 3) Kepala
1 EP 1 proses penetapan penetapan target yang proes penetapan puskesmas
Adanya penetapan target yang akan akan dicapai target yang akan 4) Tim PMKP
target mutu layanan dicapai disetiap dicapai
klinis dan keselamatan indikator dan
pasien yang akan mendokumentasikan
dicapai proses penetapan
target yang akan
dicapai
2 KRITERIA 9.3.2. Ditetapan target Pertemuan penetapan Menetapkan target 2020 Ketua Tim PMKP
EP 2 dengan target pencapaian
Target tersebut mempertimbangkan dengan
ditetapkan dengan pencapaian mutu mempertimbangan
mempertimbangkan klinis sebelumnya, target pencapaian
pencapaian mutu klinis pencapaian optimal yang sebelumnya
sebelumnya,pencapaian pada sarana
optimal pada sarana kesehatan yang
kesehatan yang berupa, serupa, dan sumber
dan sumber daya yang daya yang dimiliki
dimiliki
3 KRITERIA 9.3.2. Proses penetapan Pelaksanaan Buku pengukuran 2021 Ketua tim PMKP
EP 3 target dengan pengukuran mutu klinis, indikator mutu klinis
Proses penetapan melibatkan tenaga monitoring dan tindak dan keselamatan
target tersebut profesi kesehatan lanjut pasien
melibatkan tenaga yang terkait
profesi kesehatan yang seharusnya untuk
terkait seluruh pelayanan
yang membutuhkan
tim
1 KRITERIA 9.3.3. Data mutu layanan Pertemuan penyusunan SK penetapan 2021 1. Kepala
EP 1 klinis dan target indikator target indikator Puskesmas
Data mutu layanan keselamatan pasien 2. Tim PMKP
klinis dan keselamatan dikumpulkan secara
pasien dikumpulkan periodik oleh semua
secara periodik unit
2 KRITERIA 9.3.3. Mendokumentasikan Dokumentasi data mutu Ada PJ 2021 Ketua tim PMKP
EP 2 semua bukti dan keselamatan dokumentasi data
Data mutu layanan pengumpulan data pasien mutu dan
klinis dan keselamatn layanan klinis keselamatan
pasien melibatkan petugas pasien
didokumentasikan unit pelayanan

3 KRITERIA 9.3.3. Data mutu layanan Rapat tim PMKP Notulen hasil 2021 Ketua tim PMKP
EP 3 klinis dan analisa pengukuan
Data mutu layanan keselamatan pasien mutu dan
klinis dan keselamatan seharusnya keselamatan
pasien dianaliis untuk dianalisis untuk pasien
menentukan rencana menentukan
dan langkah-langkah rencana dan
perbaikan mutu layanan langkah-langkah
klinis dan keselamatan perbaikan mutu
pasien layanan klinis dan
keselamatatan
pasien
1 KRITERIA 9.4.1. Memperbaiki SK kepala puskesmas Adanya 2021 Ketua tim PMKP
EP 1 penanggung jawab berkoordinasi dengan penanggungjawab
ada kejelasan siapa mutu, harus memuat penanggungjawab dan anggota PMKP
yang bertanggung siapa dan apa PMKP mengadakan yang
jawab untuk kewajibannya dalam rapat untuk memilih mendisiplinkan
meningkatkan mutu upaya peningkatan anggota yang tenaga medis lain
layanan klinis dan mutu dan berkompeten dalam untuk menerapkan
keselamatan pasien keselamatan pasien PMKP. Memberikan peningkatan mutu
di Puskesmans tanggungjawab masing- dan keselamatan
masing anggota serta pasien dalam
mampu memahami dan pelayanan medis
 melaksanakan kegiatan
sesuai urain tugas yang
tersedia
2 KRITERIA 9.4.1. Membuat uraian adanya Terlaksananya 2021 Ketua tm PMKP
EP 2 tugas penanggungjawab dan pembuatan tugas
Terdapat tim penanggungjawab anggota PMKP yang penanggungjawab
peningkatan mutu mutu dan program mendisiplinkan tenaga mutu dan program
layanan klinis dan kerja tim medis lain untuk kerja tim
keselamatan pasien menerapkan
yang berfungsi dengan peningkatan mutu dan
baik keselamatan pasien
dan keselamatan
pasien
3 KRITERIA 9.4.1. Memperbaiki SK Adanya tim peningkatan Pembuatan SK 2021 Ketua tim PMKP
EP 3 penanggungjawab mutu layanan klinis
Ada kejelasan uraian mutu, harus memuat yang berfungsi
tugas dan tanggung uraian tugas,
jawab tim wewenang dan
tanggung jawab tim
dalam upaya
peningkatan mutu
dan keselamatan
paien di Puskesmas
4 KRITERIA 9.4.1. Dibuat rencana dan Akan dilakukan kegiatan Terlaksananya 2021 Ktua tim PMKP
EP 4 program peningkatan mutu kegiatan
Ada rencana dan peningkatan mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
program peningkatan layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien sesuai dengan rencana keselamaytan
keselamatan pasien yang dilaksanakan yang dibuat (misalkan pasien sesuai
yang dilaksanakan sesuai dengan pembagian jadwal rencana yang
sesuai dengan rencana rencana yang perunit, pembagian dibuat serta akan
yang disusun disusun serta petugas pelaksana dll) dimonitoring,
dilaksanakan di srta akan dilakukan evaluasi dan tindak
monitoring dan di monitoring setiap lanjut secara
evaluasi harinya. Pada setiap periodik
bulan akan dilakukan
 evaluasi dan membuat
tindak lanjurt
KRITERIA 9.4.2. EP 1 melaksanakan Melaksanakan Adanya bukti April 2021 Tim mutu dan
1 1. Data monitoring mutu monitoring mutu monitoring mutu terlaksananya tim PMKP
layanan klinis dan layanan klinis dan layanan klinis dan monitoring mutu
keselamatan keselamatan pasien keselamatan pasien layanan klinis dan
dikumpulkan secara dikumpulkan secara yang dikumpulkan keselamtan pasien
teratur. periodik secara periodic 3 bulan yang dikumpulkan
sekali secara periodik
2 KRITERIA 9.4.2. EP 2 tim mutu harus Dilakukannya analisa Telah diambil Mei 2021 Tim mutu dan tim
2. Dilakukan analisis melakukan analisis oleh tim mutu untuk kesimpulan dan pmkp
dan diambil kesimpulan dan diambil diambil kesimpulan dan ditetapkan apa
untuk menetapkan kesimpulan untuk ditetapkan masalah yang menjadi
masalah mutu layanan menetapkan mutu layanan klinis dan masalah dalam
klinis dan masalah masalah mutu masalah keselamatan mutu layanan klinis
keselamatan pasien layanan klinis, pasien dan masalah
sekaligus juga untuk keselamatan
masalah pasien
keselamatan pasien
3 KRITERIA 9.4.2 keterlibatan Dilakukan analisis Adanya alalisis Januari PJ PMKP
EP 3 penanggung jawab penyebab masalah penyebab masalah 2021
3. Dilakukan analisis layanan klinis dalam peningkatan mutu peningkatan mutu
penyebab masalah menganalisis layanan klinis dan layanan klinis dan
masalah serta keselamtan pasien yang keselamtan pasien
mendokumentasi dilakukan oleh
setiap analisa penangung jawab dan
masalah mendokumentasikannya
4 KRITERIA 9.4.2. EP 4 Program-program Rencana program Ditetapkannya April 2020
4. Ditetapkan program- perbaikan mutu, perbaikan mutu layanan program-program Tim mutu dan tim
program perbaikan seharusnya klinis dan keselamatan perbaikan mutu PMKP
mutu yang dituangkan dituangkan dalam pasien dibuat dalam bentuk
dalam rencana bentuk rencana berdasarkan analisis rencana perbaikan
perbaikan mutu perbaikan mutu. masalah mutu/kinerja mutu sehingga bisa
diimplementasikan
perperiodik
5 KRITERIA 9.4.2. Rencana perbaikan Disusun rencana Adanya perbaikan Juni 2020 Tim mutu dan tim
EP 5 mutu layanan klinis perbaikan mutu layanan mutu layanan klinis PMKP
5. Rencana perbaikan dan keselamatan klinis dan keselamatan dan keselmatan
mutu layanan klinis dan pasien disusun pasien dengan pasien
keselamatan pasien dengan mempertimbangkan berdasarkan
disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, sumber daya yang
mempertimbangkan peluang dan ketersediaan ada dipuskesmas
peluang keberhasilan, keberhasilan, dan sumber daya di cikadu
dan ketersediaan ketersediaan puskesmas cikadu
sumber daya sumber daya

6 KRITERIA 9.4.2. menetapkan PJ Membuat Sk untuk PJ Adanya Sk untuk 2020 Kepala puskesmas
EP6 pelaksanaan pelaksanaan perbaikan PJ pelaksanaan dan ketua mutu
6. Ada kejelasan perbaikan di tiap2 di tiap-tiap kegiatan perbaikan di tiap-
Penanggung jawab kegiatan yang yang direncanakan tiap kegiatan yang
untuk melaksanakan direncanakan dalm dalam rangka direncanakan
kegiatan perbaikan rangka peningkatan peningkatan mutu dalam rangka
yang direncanakan mutu peningkatan mutu
7 KRITERIA 9.4.2. Koreksi TIM MUTU Terbentuknya Tim mutu Adanya SK yang 2020 Kepala puskesmas
EP7 dengan uraian tugas dengan uraian tugas memuat tentang
7. Ada kejelasan yang jelas yang jelas uraian tugas tim
Penanggung jawab mutu
untuk memantau
pelaksanaan kegiatan
perbaikan
8 KRITERIA 9.4.2. harus dilakukan Membuat RTL hasil Adanya dokumen Juni 2020 Tim PMKP
EP 8 monitoring dan pemantauan/ monitoring RTL hasil
8. Ada tindak lanjut tindak lanjut upaya peningkatan pemantauan upaya
terhadap hasil terhadap hasil mutu layanan klinis dan peningkatan mutu
pemantauan upaya pemantauan upaya keselamatan pasien layanan klinis dan
peningkatan mutu peningkatan mutu keselamtan pasien.
layanan klinis dan layanan klinis dan
keselamatan pasien keselamatan pasien
KRITERIA 9.4.3
1 KRITERIA 9.4.3. Dicatat semua Membuat logbook dan Tersedianya April 2020 Tim PMKP
 EP 1 peningkatan setelah mengisinya dengan logbook
1. Petugas mencatat pelaksanaan peningkatan mutu peningkatan mutu
peningkatan setelah kegiatan layanan klinis dan layanan klinis dan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu keselamatan pasien keselamatan
peningkatan mutu layanan klinis dan pasien.
layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
2 KRITERIA 9.4.3. harus dilakukan dilakukan evaluasi Terdapat dokumen 2019 Tim mutu
EP 2 evaluasi terhadap terhadap hasil penilaian evaluasi terhadap
2. Dilakukan evaluasi hasil penilaian dengan menggunakan hasil penilaian
terhadap hasil penilaian dengan indikator-indikator mutu dengan
dengan menggunakan menggunakan layanan klinis, sekaligus mengunakan
indikator-indikator mutu indikator-indikator juga untuk keselamatan indikator-indikator
layanan klinis dan mutu layanan klinis, pasien untuk menilai mutu layanan klinis
keselamatan pasien sekaligus juga untuk adanya perbaikan dan keselamtan
untuk menilai adanya keselamatan pasien dipuskesmas cikadu pasien
perbaikan untuk menilai
adanya perbaikan
3 KRITERIA 9.4.3. Hasil perbaikan Ditindaklanjutinya hasil Adanya bukti hasil Juni 2020 Tim PMKP
EP 3 harus ditindak lanjuti perbaikan untuk tindak lanjut untuk
3. Hasil perbaikan untuk perubahan perubahan perubahan
ditindak lanjuti untuk standar/prosedur standar/prosedur standard/prosedur
perubahan pelayanan pelayanan di pelayanan di
standar/prosedur puskesmas. puskesmas
pelayanan.

4 KRITERIA 9.4.3. harus dibuat Pendokumentasian Adanya dokumen Juni 2020 Tim mutu dan tim
EP 4 pendokumentasian terhadap kegiatan seluruh kegiatan PMKP
4. Dilakukan terhadap seluruh upaya peningkatan peningkatan mutu
pendokumentasian upaya peningkatan mutu layanan klinis dan layanan klinis dan
terhadap keseluruhan mutu layanan klinis, keselamatan pasien keselamatan
upaya peningkatan dan juga untuk dilakukan secara pasien.
mutu layanan klinis dan keselamatan pasie menyeluruh
keselamatan pasien.
KRITERIA 9.4.4
1 KRITERIA 9.4.4. Implementasi Mendokumentasikan Terdokumentasiny 2020 Tim mutu dan tim
 EP 1 prosedur distribusi a prosedur PMKP
1. Ditetapkan kebijakan informasi dan distribusi informasi
dan prosedur distribusi komunikasi hasil-hasil dan komunikasi
informasi dan peningkatan mutu hasil-hasil
komunikasi hasil-hasil layanan klinis dan peningkatan mutu
peningkatan mutu keselamatan pasien di layanan klinis dan
layanan klinis dan puskesmas. keselamatan
keselamatan pasien pasien di
puskesmas.
2 KRITERIA 9.4.4. Proses dan hasil Sosialisasi dan Bukti dokumentasi 2020 Tim PMKP
EP 2 kegiatan komunikasi proses dan sosialisasi ada
2. Proses dan hasil peningkatan mutu hasil kegiatan berupa notulen,
kegiatan peningkatan layanan klinis dan peningkatan mutu daftar hadir, foto
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien layanan klinis dan dan undangan
keselamatan pasien seharusnya keselamatan pasien (UANG).
disosialisasikan dan disosialisasikan dan diberikan kepada smua
dikomunikasikan dikomunikasikan petugas kesehatan di
kepada semua petugas kepada semua puskesmas
kesehatan yang petugas kesehatan
memberikan pelayanan yang memberikan
klinis pelayanan klinis
3 KRITERIA 9.4.4. harus dilakukan Dilakukan evaluasi Evaluasi terhadap 2020 Tim mutu
EP 3 evaluasi terhadap terhadap pelaksaan pelasaksanaan
3. Dilakukan evaluasi pelaksanaan sosialisasi dan sosialisi dan
terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi terhadap komunikasi
sosialisasi dan komunikasi terhadap hasil peningkatan mutu terhadap hasil
komunikasi tersebut hasil peningkatan dengan secara berkala perningkatan mutu
mutut secara secara berkala
terjadwal dan
periodik

4 KRITERIA 9.4.4. Hasil peningkatan Pelaporan hasil Adanya laporan Juni tahun Tim mutu
EP 4 mutu layanan klinis peningkatan mutu peningkatan mutu berjalan
4. Dilakukan pelaporan dan keselamatan layanan klinis dan layanan klinis dan
hasil peningkatan mutu pasien seharusnya keselamatan pasien di keselamatan
layanan klinis dan dilaporkan ke Dinas laporkan ke dinas pasien ke dinas
keselamatan pasien ke Kesehatan kabupaten kabupaten
Dinas Kesehatan Kabupaten.
Kabupaten/Kota