Laporan MONEV Triwulan II 2022

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Dalam Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit menyatakan bahwa kewajiban sebuah rumah sakit dalam memberikan pelayanan
kesehatan harus aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan
pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Serta rumah sakit wajib menerapkan
standar keselamatan pasien, yaitu melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan
pemecahan masalah dalam rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.
Upaya peningkatan mutu, baik pada elemen struktur/input, proses dan outcome,
pada area mutu klinis, area mutu manajemen, area sasaran keselamatan pasien dan
indikator kinerja unit untuk masing – masing unit kerja, sudah merupakan program upaya
mutu di Rumah Sakit Pertamina Tanjung. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dilakukan dengan metode PDSA (Plain – Do – Study – Action). Oleh sebab itu
RSPT telah melakukan persiapan yang dimulai sejak pertengahan tahun 2016, dengan
melakukan redisain sistem pelayanan rumah sakit, mengacu pada standar akreditasi “Joint
Commission International Accreditation Standards for Hospitals” edisi 4 tahun 2011.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Terlaksananya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RSPT, secara terintegrasi
dan sistematik dengan pendekatan multidisiplin untuk mencegah dan mengurangi
kesalahan medis.
A. Tujuan Khusus
a) Meningkatkan peran manajemen dan seluruh staf rumah sakit dalam mendukung
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b) Tersusunnya program PMKP RS
c) Tersusunnya kebijakan dan standar prosedur operasional tentang PMKP
1
d) Menyelenggarakan pelatihan-pelatihan tentang PMKP
e) Tersusunnya pencatatan dan pelaporan indikator, validasi dan analisis data serta
PDSA sebagai metode melaksanakan kegiatan PMKP
f) Tersusunnya sistem monitoring pelayanan rumah sakit melalui beberapa indikator
mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
g) Memberikan masukan dan pertimbangan kepada direktur rumah sakit dalam rangka
pengambilan kebijakan terkait PMKP.
2
BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN
A. Pelaksanaan Kegiatan
Kegiatan dalam rangka upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien selama periode
bulan Januari – Juni 2022 adalah sebagai mana tertera pada tabel 1 dibawah ini:
Tabel 1. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Pertamina Tanjung

(RSPT)
KEGIATAN TAHUN 2022
NO RINCIAN KEGIATAN
POKOK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Penyusunan Evaluasi pelaksanaan program kerja
Program Kerja PMKP RSPT tahun 2021
Peningkatan Mutu Penetapan Direktur terkait area
Dan Keselamatan prioritas di RSPT tahun 2022
Pasien Tahun 2022 Menyusun program kerja PMKP RSPT
tahun 2022
Membuat SK program kerja PMKP
RSPT tahun 2022
Sosialisasi program kerja PMKP RSPT
tahun 2022 ke semua unit kerja
2 PELAKSANAAN Direktur menetapkan indikator mutu RS
PROGRAM MUTU yang mencakup proses, hasil dan
UNIT outcome dengan kriteria : high volume,
high risk, dan high prone berdasarkan
usulan dari komite mutu
Penetapan indikator terpilih dan
menyusun sistem pencatatan dan
pelaporan Indikator Mutu RS yang
meliputi Indikator area klinis (IAK),
Indikator Area Manajerial (IAM),
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
(ISKP), Indikator JCI libary, indikator
mutu unit
Komite mutu menyusun profil/ kamus
indicator
Menetapkan indikator mutu kunci baru
(bila diperlukan)
Memonitor pelaksanaan program di tiap
unit pelayanan
Melakukan evaluasi dengan PDSA
Melaporkan indikator mutu RSPT ke

Direktur RSPT
Melaporkan indikator mutu triwulan
RSPT oleh Direktur RSPT ke Direktur
Utama
3 PENYUSUNAN Komite Medik bersama Sub Komite
PANDUAN DAN Mutu RS, Komite Mutu menyusun;
STANDAR Panduan Praktek Klinik (PPK), Clinical
PROSEDUR Pathway (CP) dan SPO lainnya
OPERASIONAL Komite mutu menyusun panduan
(SPO) pencatatan pelaporan, analisa data dan
publikasi data
Sosialisasi penerapan Panduan dan
SPO CP
4 MONEV AUDIT Monitoring dan evaluasi pelaksanaan
MEDIS ( CLINICAL CP audit medis komite mutu
PATHWAY ) Komite mutu mengolah hasil
pelaksanaan CP dari komite medik dan
dilaporkan ke Direktur RSPT
5 PELAKSANAAN Meningkatkan kesadaran pekerja untuk
PROGRAM MUTU megidentifikasi dan melaporkan IKP
UNIT Membuat laporan insiden keselamatan
KESELAMATAN pasien ke Direktur oleh KKPRS
PASIEN Mengadakan sosialisasi ulang budaya
keselamatan pasien KKPRS
3
Mengkoordinir Risk Register seluruh
unit tahun 2022
Monev pelaksanaan manajemen risiko
klinis
Membuat laporan manajemen risiko
klinis RSPT ke Direktur RSPT
Membuat laporan manajemen risiko
klinis RSPT oleh Direktur RSPT ke
Direktur Utama
Melaksanakan FMEA ( bila ada
kejadian )
6 PENDIDIKAN & Menyusun program diklat PMKP
PELATIHAN PMKP
BAGI PEKERJA Pelaksanaan program diklat untuk
Jajaran Pimpinan dan semua staf
Melakukan evaluasi
7 MONITORING Monitoring angka infeksi nosokomial di

PROGRAM PPI RS
Catatan : : Sudah terlaksana, : Belum terlaksana
B. Waktu dan Lokasi

Waktu pelaksanaan kegiatan PMKP selama bulan Januari – Juni 2022 yang berlokasi di RS
Pertamina Tanjung
C. Sasaran
Seluruh unit kerja yang berada di RS Pertamina Tanjung
D. Tehnik Evaluasi
Melalui analisis data dari Komite Mutu RS Pertamina Tanjung
4
BAB III
HASIL MONITORING DAN EVALUASI PENCAPAIAN INDIKATOR MUTU
NASIONAL, INDIKATOR MUTU KUNCI DAN JCI,S LIBRARY OF MESURES
Setiap unit melakukan monitoring dan evaluasi setiap bulannya terhadap indikator mutu
nasional yang telah ditetapkan oleh KARS untuk semua Rumah Sakit, serta indikator mutu yang
telah ditetapkan oleh direktur RSPT untuk menjadi indikator mutu kunci dan JCI library of
measures. Perhitungan dilakukan dengan menggunakan acuan kamus indikator yang telah
dibentuk oleh komite mutu yang kemudian dilakukan analisa oleh komite mutu. Indikator mutu
nasional, indikator mutu kunci dan JCI’s library of measures RSPT terdiri atas :
1. Indikator Mutu Nasional : 13 indikator
2. Indikator Mutu Respon Time Layanan Medis : 17 indikator
3. Indikator Area Klinis : 10 indikator
4. Indikator Area Manajemen : 9 indikator
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien : 6 indikator
6. Indikator JCI Library of Measurements : 5 indikator
Berikut ini akan dijelaskan secara rinci pencapaian indikator mutu kunci dan JCI’s
library of measures masing-masing indikator periode bulan Januari – Juni 2022 di RS Pertamina
Tanjung
5
A. Indikator Mutu Nasional
Indikator mutu nasional terdiri dari 13 indikator yang masing-masing dijelaskan pada grafik
dibawah ini.
1. IMN 1. Identifikasi Pasien
IMN 1. Identifikasi Pasien
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Jan-22 Feb-22 Mar-22 Apr-22 May-22 Jun-22
1. Capaian indikator kepatuhan melakukan identifikasi pasien sebelum

Analisa pemberian tindakan oleh perawat pada bulan Januari, sampai juni sudah
mencapai target 100%.
Rencana 1. Mempertahankan capaian indicator yang sudah tercapai pada periode

Tindak
berikutnya
Lanjut
6
2. IMN 2. Waktu Tanggap Sc Emergensi ≤ 30 Menit
IMN 2. Waktu Tanggap Sc Emergensi ≤ 30 Menit
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1. Capaian indikator waktu tanggap sc emergensi ≤ 30 menit pada bulan

Analisa
Januari – Juni 2022 sudah mencapai target.
1. Koordinasi dengan komite medik untuk sosialisasi dengan dokter spesialis

terkait waktu tunggu sc emergency
2. Melakukan pencatatan waktu tunggu sc emergency
Rencana
3. Melakukan koordinasi dengan unit administrasi terkait persetujuan dari
Tindak
Lanjut perusahaan untuk dilakukan tindakan
4. Meningkatkan capaian indicator yang belum tercapai pada periode
berikutnya
7
3. IMN 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
IMN 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit pada bulan Januari –
Analisa
Juni 2022 mencapai target.
1. Melakukan koordinasi dan pendekatan dengan dokter spesialis terkait waktu

tunggu rawat jalan
Rencana
2. Melakukan pencatatan waktu tunggu pasien rawat jalan setiap hari
Tindak
Lanjut 3. Mempertahankan capaian indikator yang sudah tercapai pada periode
berikutnya
8
4. IMN 4. Penundaan Operasi Elektif
IMN 4. Penundaan Operasi Elektif
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator mutu nasional angka penundaan operasi elektif pada bulan
Januari, April dan Juni 2022 mencapai target ≤5%, sedangkan pada bulan
Februari, Juni dan Mei 2022 belum mencapai target.
Analisa
Hal ini dikarenakan masih adanya dokter spesialis yang kadang tidak bisa
langsung datang karena masih ada tindakan di rumah sakit lain, menunggu
persetujuan administrasi dari asuransi dan tperusahaan penanggung.
9
1. Memastikan kembali kepada DPJP untuk operasi yang sudah terencana
sampai dengan operasi mulai dilaksanakan.
2. Penyesuaian ulang jadwal operasi dengan dokter spesialis anestesi
3. Koordinasi dengan komite medik untuk melakukan sosialisasi dengan
Rencana
dokter spesialis
Tindak
Lanjut 4. Recruitment dokter spesialis tetap
5. Koordinasi dengan asuransi/ perusahaan untuk masalah administrasi
6. Mempertahankan capaian indikator yang telah tercapai pada periode
berikutnya
5. IMN 5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
IMN 5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(DPJP)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1. Capaian indikator kepatuhan jam visite dokter penanggung jawab pelayanan

(DPJP) pada bulan Januari 2022 mencapai target, sedangkan bulan Februari
Analisa
– Juni 2022 belum mencapai target ≥ 80%.
2. Hal ini dikarenakan masih adanya dokter spesialis yang visite diluar jam
10
visite yang telah ditentukan
3. Indikator mutu nasional kepatuhan visite DPJP dirubah dari ja 14.00 menjadi
jam 18.00
4. Semua Dokter spesialis adalah dokter tamu
1. Koordinasi dengan komite medik dan management untuk sosialisasi terkait
kepatuhan waktu visite DPJP
2. Melakukan pencatatan jam visite dokter setiap hari
Rencana
3. Bersurat ke korporat untuk perubahan jam visite DPJP mengingat semua
Tindak
Lanjut DPJP adalah dokter tamu
4. Recruitment dokter spesialis tetap
5. Meningkatkan capaian indicator pada periode berikutnya
6. IMN 6. Waktu Lapor Hasil Kritis Tes Laboratorium
IMN 6. Waktu Lapor Hasil Kritis Tes Laboratorium
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator pelaporan hasil kritis laboratorium bulan Januari – Juni 2022
Analisa
mencapai target 100%
11
1. Melakukan pencatatan setiap pelaporan hasil kritis laboratorium
Rencana
2. Mempertahankan capaian indicator yang sudah tercapai pada periode
Tindak
Lanjut berikutnya.
7. IMN 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
IMN 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
12
1. Capaian indikator kepatuhan penggunaan formularium nasional (FORNAS)
Analisa
bulan Januari – Juni 2022 sudah mencapai target ≥ 80%.
1. Mengamati proses penulisan resep obat oleh dokter yang sesuai dengan
formularium Nasional
Rencana 2. Mencatat jumlah resep obat oleh dokter yang sesuai dengan formularium
Tindak Nasional
Lanjut
berikutnya
8. IMN 8. Kepatuhan Cuci Tangan
IMN 8. Kepatuhan Cuci Tangan
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
13
Capaian indikator kepatuhan cuci tangan bulan Januari – Juni 2022 mencapai
Analisa
target 100%.
1. Petugas kesehatan melakukan kebersihan tangan dengan metode enam

Rencana langkah dan lima momen
Tindak 2. Audit hand hygiene oleh komite PPI dan komite keselamatan pasien
Lanjut
3. Mempertahankan capaian indikator pada periode berikutnya.
9. IMN 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh
IMN 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
14
Capaian indikator kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera akibat pasien
Analisa jatuh bulan Januari – Juni 2022 sudah mencapai target 100%.
1. Melakukan pencatatan terhadap kepatuhan perawat dalam upaya pencegahan

risiko cidera akibat pasien jatuh di rawat inap setiap harinya
Rencana 2. Melakukan sosialisasi kembali kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera

Tindak akibat pasien jatuh , dan kapan harus dilakukan assessment ulang
Lanjut 3. Mempertahankan capaian indikator yang sudah tercapai pada periode
berikutnya.
10. IMN 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
IMN 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
15
1. Capaian indikator kepatuhan terhadap Clinical Pathway bulan Januari 2022
–belum mencapai target ≥ 80%, sedangkan bulan Februari – Juni 2022 sudah
mencapai target.
Analisa
2. Hal ini dikarenakan masih adanya variasi dalam pengisian Clinical Pathway
seperti penggunaan terapi, pemeriksaan penunjang, dan waktu rawat
memanjang diluar Clinical Pathway
1. Koordinasi dengan komite medik dan managemenet untuk sosialisasi terkait
Rencana kepatuhan dokter spesialis terhadap Clinical Pathway
Tindak 2. Melakukan pencatatan jam visite dokter setiap hari
lanjut
3. Meningkatkan capaian indikator pada periode berikutnya.
11. IMN 11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
IMN 11. Kepuasan Pasien dan Keluarga
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
16
1. Capaian indikator kepatuhan kepuasan pasien dan keluarga pada bulan
Januari dan Juni 2022 sudah mencapai target ≥ 76,60%, sedangkan bulan
Februari 2022 belum tercapai.
2. Hal ini dikarenakan :
Analisa - Jadwal dokter yang tidak sesuai
- Masih ada dokter yang datang terlambat
- Fasilitas WC yang kurang bersih
- Layanan PCR masih bergerombol di tenda tunggu saat hujan
dikarenakantenda hanya 1
1. Melakukan pelayanan sesuai dengan standar dan tugas yang telah ditetapkan
(Layanan Profesional, Ramah, Ikhlas, Bermutu, dan Antusias)
Rencana 2. Melakukan pengukuran melalui kuisioner kepuasan pasien dan keluarga
Tindak
setiap bulannya
Lanjut
3. Mempertahankan capaian indikator yang sudah tercapai pada periode
berikutnya.
12. IMN 12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
IMN 12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
17
Capaian indikator kecepatan respon terhadap komplain pada bulan Januari –
Analisa
Juni sudah mencapai target 80%.
1. Melakukan pencatatan kecepatan respon terhadap komplain setiap bulannya

2. Melakukan tahapan identfikasi, penetapan grading risiko, analisa hingga
Rencana
Tindak tindak lanjutnya setiap komplain.
lanjut 3. Mempertahankan capaian indikator yang sudah tercapai pada periode
berikutnya.
13. IMN 13. Kepatuhan Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)
IMN 13. Kepatuhan Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
18
1. Capaian indikator kepatuhan pemakaian alat pelindung diri (APD) pada
Analisa
bulan Januari – Juni 2022 sudah mencapai target 100%.
1. Melakukan pencatatan kepatuhan pemakaian alat pelindung diri (APD)

Rencana setiap bulannya
Tindak 2. Melakukan sosialisasi kembali terkait kepatuhan pemakaian APD
Lanjut
3. Mempertahankan pencapaian indikator pada periode berikutnya.
B. Indikator Mutu Respon Time Layanan Medis

Indikator area klinis terdiri dari 17 indikator yang masing-masing dijelaskan pada grafik dibawah
ini.
1. Pendaftaran Waktu Tunggu Pasien Baru
Pendaftaran Waktu Tunggu Pasien Baru
19
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Waktu tunggu pasien baru pada bulan Januari – Juni
Analisa
2022 mencapai target 30 menit.
Rencana
Tindak Mempertahankan capaian indikator pada periode berikutnya
lanjut
2. Pendaftaran Waktu Tunggu Pasien Lama
Pendaftaran Waktu Tunggu Pasien Lama
20
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Waktu tunggu pasien lama pada bulan Januari – Juni
Analisa
2022 mencapai target 10 menit.
Rencana
lanjut
3. Respon Time Pelayanan Dokter di IGD
Respon Time Pelayanan Dokter di IGD
21
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Respon Time Pelayanan Dokter di IGD pada bulan
Analisa
Januari – Juni 2022 mencapai target <5 menit.
Rencana
lanjut
4. Waktu Tunggu di IGD Untuk Masuk Ke Rawat Inap / Pasien Dipulangkan
Waktu Tunggu di IGD Untuk Masuk Ke Rawat Inap / Pasien Dipulangkan
22
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Respon Waktu Tunggu di IGD pada bulan Januari –
Juni 2022 belum mencapai target <60 menit.
Analisa
Hal ini di karenakan jumlah perawat yang terbatas sehingga beban kerja cukup
tinggi
Rencana
Tindak Meningkatkan capaian indikator pada periode berikutnya
lanjut
5. Konversi Pasien IGD Ke Rawat Inap Minimal 50% Dari Total Kunjungan
23
Konversi Pasien IGD Ke Rawat Inap Minimal 50% Dari Total Kunjungan
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Konversi Pasien IGD Ke Rawat Inap Minimal 50%
Analisa Dari Total Kunjungan pada bulan Januari – Juni 2022 sudah mencapai target
<60 menit.
Rencana
lanjut
6. Ketepatan Jam Buka Pelayanan Poliklinik Dokter Umum Dan Spesialis
24
Ketepatan Jam Buka Pelayanan Poliklinik Dokter Umum Dan Spesialis
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Ketepatan Jam Buka Pelayanan Poliklinik Dokter

Analisa Umum Dan Spesialis pada bulan Januari – Juni 2022 sudah mencapai target
100%
Rencana
lanjut
7. Respon Time Dokter Spesialis
Respon Time Dokter Spesialis
25
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Respon Time Dokter Spesialis pada bulan Januari –
Juni 2022 belum mencapai target 100%.
Analisa
Hal ini dikarenakan rata-rata dokter spesialis merupakan dokter tamu yang
mana harus melakukan pelayanan di RSUD terlebih dahulu
Rencana
lanjut
8. Konversi Pasien Poliklinik Ke Rawat Inap
Konversi Pasien Poliklinik Ke Rawat Inap
26
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Konversi Pasien Poliklinik Ke Rawat Inap

pada bulan Januari – Juni 2022 belum mencapai target 10%.
Analisa
tinggi
Rencana
lanjut
9. Kejadian Pulang Paksa Pada Pasien Rawat Inap
27
Kejadian Pulang Paksa Pada Pasien Rawat Inap
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Kejadian Pulang Paksa Pada Pasien Rawat Inap
Analisa
pada bulan Januari – Juni 2022 sudah mencapai target <3%
Rencana
lanjut
10. Kepatuhan Jam Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
28
Kepatuhan Jam Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1. Capaian indikator kepatuhan jam visite dokter penanggung jawab pelayanan

(DPJP) pada bulan Januari 2022 mencapai target, sedangkan bulan Februari
– Juni 2022 belum mencapai target ≥ 80%.
2. Hal ini dikarenakan masih adanya dokter spesialis yang visite diluar jam
Analisa
visite yang telah ditentukan
3. Indikator mutu nasional kepatuhan visite DPJP dirubah dari ja 14.00 menjadi
jam 18.00
4. Semua Dokter spesialis adalah dokter tamu
1. Koordinasi dengan komite medik dan management untuk sosialisasi terkait
kepatuhan waktu visite DPJP
2. Melakukan pencatatan jam visite dokter setiap hari
Rencana
3. Bersurat ke korporat untuk perubahan jam visite DPJP mengingat semua
Tindak
lanjut DPJP adalah dokter tamu
5. Meningkatkan capaian indicator pada periode berikutnya
11. Waktu Tunggu Pasien Pulang Rawat Max 2 Jam
29
Waktu Tunggu Pasien Pulang Rawat Max 2 Jam
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Waktu Tunggu Pasien Pulang Rawat Max 2 Jam
pada bulan Januari – Juni 2022 belum mencapai target 100%
Analisa
tinggi
Rencana
lanjut
12. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Regular
Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Regular
30
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Jan-22 Feb-22 Mar-22
Capaian indikator angka Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Regular 120 menit
Analisa
pada bulan Januari – Juni 2022 sudah mencapai target 100%
Rencana
lanjut
13. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium CITO
Waktu Tunggu Hasil Laboratorium CITO
31
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Waktu Tunggu Hasil Laboratorium CITO 30 menit

Analisa
pada bulan Januari – Juni 2022 sudah mencapai target 100%
Rencana
lanjut
14. Waktu Tunggu Pemeriksaan Radiologi
Waktu Tunggu Pemeriksaan Radiologi
32
100
98
96
94
92
90
88
86
84
Capaian indikator angka Waktu Tunggu Pemeriksaan Radiologi 60 menit pada

bulan Januari – Juni 2022 belum mencapai target 100%
Analisa
Hal ini di karenakan jumlah petugas yang terbatas sehingga beban kerja cukup
tinggi
Rencana
lanjut
15. Waktu Tunggu Obat Jadi
Waktu Tunggu Obat Jadi
33
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Waktu Tunggu Obat Jadi 20 menit pada bulan Januari
Analisa – Juni 2022 sudah mencapai target 100%, tetapi di bulan Februari tidak
mencapai target, hal ini di karenakan keterbatasan jumlah petugas farmasi.
Rencana
lanjut
16. Waktu Tunggu Obat Racikan
Waktu Tunggu Obat Racikan
34
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Waktu Tunggu Obat Racikan 45 menit pada bulan
Analisa
Januari – Juni 2022 sudah mencapai target 100%
Rencana
lanjut
17. Respon Time Pelayanan Telemedicine 30 Menit
Respon Time Pelayanan Telemedicine 30 Menit
35
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka Respon Time Pelayanan Telemedicine 30 Menit

pada bulan Januari – Juni 2022 belum mencapai target 100%.
Analisa
Hal ini dikarenakan tidak ada pasien yang mendaftar untuk layanan
telemedicine
Rencana
lanjut
C. Indikator Area Klinis
36
Indikator area klinis terdiri dari 10 indikator yang masing-masing dijelaskan pada grafik dibawah
ini.
1. IAK 1. Evaluasi Asesmen Pasien
IAK 1. Kelengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis Setelah di Tetapkan

Rawat Inap dalam Waktu Selambat-Lambatnya 24 Jam Sesudah Masuk
RS
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator angka kelengkapan asesmen awal medis pasien baru pada
Analisa
bulan Januari – Juni 2022 mencapai target 100%.
1. DPJP melakukan dan mengisi asesmen awal medis pasien baru rawat inap
dalam waktu 1x24 jam
Rencana
Tindak 2. Pengawas memeriksa kelengkapan pengisian asesmen awal medis pasien
lanjut baru.
3. Mempertahankan capaian indikator pada periode berikutnya
37
2. IAK 2. Layanan Laboratorium
IAK 2. Layanan Laboratorium : Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Capaian indikator pelaporan hasil kritis laboratorium bulan Januari – Juni 2022
Analisa
Rencana
1. Melakukan pencatatan setiap pelaporan hasil kritis laboratorium
Tindak
Lanjut
38
4. IAK 3. Layanan Radiologi dan Pencitraan Diagnostic
IAK 3. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Radiologi Cito
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1. Capaian indikator waktu tunggu hasil pelayanan radiologi cito bulan Januari
Analisa – Juni 2022 belum mencapai target 100%
2. Hal ini dikarenakan menunggu bacaan dari dokter spesialis radiologi
1. Petugas radiologi mengingatkan kepada dokter spesialis radiologi jika ada
hasil pelayanan radiologi cito yang terlambat dalam pembacaan hasilnya.
Rencana 2. Melakukan pencatatan setiap pelaporan hasil pelayanan Radiologi CITO
Tindak
setiap bulannya
Lanjut
berikutnya
4. IAK 4. Prosedur Bedah

IAK 4. Angka Keterlambatan di mulainya Operasi
39
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
1. Capaian indikator angka keterlambatan di mulainya operasi pada bulan

Januari 2022 sudah mencapai target ≤10%, sedangkan pada bulan
Februari dan Juni 2022 tampak grafik peningkatan angka keterlambatan.
Study
2. Hal ini dikarenakan dokter spesialis adalah dokter tamu, menunggu
persetujuan tindakan dari asuransi maupun perusahaan, ada tindakan
CITO di rumah sakit lain
1. Mencatat jumlah setiap tindakan yang mengalami keterlambatan

2. Memastikan kembali kepada DPJP untuk operasi yang sudah terencana
sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
3. Penyesuaian ulang jadwal operasi dengan dokter spesialis anestesi
4. Koordinasi dengan komite medik untuk melakukan sosialisasi dengan
dokter spesialis
Action
6. Pasien disarankan swab di H-1 sebelum tindakan operasi. Untuk beberapa
kasus tindakan, cukup swab antigen saja.
7. Koordinasi dengan asuransi/ perusahaan untuk masalah administrasi
berikutnya
5. IAK 5. Penggunaan Antibiotika dan Obat lainnya

IAK 5. Penulisan Resep Obat Oleh Dokter Sesuai Formularium FOPI
40
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1. Capaian indikator penulisan resep obat oleh dokter sesuai formularium

FOPI pada bulan Januari dan Juni 2022 mencapai target 75 %, sedangkan
bulan Februari 2022 belum mencapai target.
Analisa
2. Hal ini dikarenakan sedang mengalami kondisi susah obat. Banyak stok
obat kosong dan susah dicari. Jadi akhirnya banyak obat non FOPI yang
digunakan agar tujuannya pasien mendapatkan obat.
1. Menjalin komunikasi yang baik antara pihak RSPT dengan distributor
obat
2. Petugas farmasi mengingatkan kepada dokter jika ada penulisan resep
obat yang tidak sesuai dengan formularium FOPI
3. Mencatat jumlah resep obat oleh dokter yang sesuai dengan formularium
Rencana Rumah Sakit
Tindak 4. Koordinasi dengan management dan komite medik untuk melakukan
Lanjut sosialisasi kepada dokter, obat-obat yang sesuai dengan formularium
FOPI
5. CP RSPT disesuaikan dengan CP korporat, dengan obat2an disesuaikan
dengan obat yg ready di RSPT
6. Meningkatkan capaian indikator pada periode berikutnya
6. IAK 6. Kesalahan Obat dan Kejadian Nyaris Cedera
41
IAK 6. Ketidaklengkapan Penulisan Resep (Prescription Errors)
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Jan-22 Feb-22 Mar-22 Apr-22 May-22 Jun-22 Jul-22
Capaian ketidaklengkapan penulisan resep pada bulan Januari – Juni 2022

Analisa
mencapai target 0%.
1. Apoteker menelaah ketidaklengkapan penulisan resep, melakukan

Rencana
pencatatan tiap bulannya
Tindak
Lanjut
7. IAK 7. Konversi Dari Regional Anastesi ke General Anastesi
42
IAK 7. Konversi Dari Regional Anastesi ke General Anastesi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Capaian indikator konversi dari regional anastesi ke general anastesi bulan

Analisa
Januari – Juni 2022 sudah mencapai target yakni ≤30%.
1. Dokter anestesi dan perawat anestesi melakukan penilaian kondisi pasien
Rencana
pada saat operasi berlangsung.
Tindak
2. Perawat melakukan pencatatan tiap bulannya
lanjut
8. IAK 8. Penggunaan Darah dan Produk-produk Darah
43
IAK 8. Kejadian Reaksi Transfusi Darah
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Capaian indikator ini pada bulan Januari – Juni 2022 sudah mencapai target
Analisa
0%
Rencana
1. Melakukan pencatatan tiap bulannya
Tindak
lanjut
44
9. IAK 9. Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Catatan tentang Pasien
IAK 9 Kelengkapan Resume Medis Pasien Rawat Inap Sebelum.

Pasien Pulang
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Analisa Capaian indikator ini pada bulan Januari – Juni 2021 sudah mencapai target
100%
Rencana 1. Perawat melakukan pendataan kelengkapan resume medis sebelum pasien
Tindak rawat inap pulang
Lanjut 2. Mempertahankan capaian indikator pada periode berikutnya.
45
10. IAK 10. Pencegahan dan Pengendalian, Pengawasan, serta Pelaporan Infeksi
IAK 10. Angka Kejadian Phlebitis di Rumah Sakit
0
1. Capaian indicator ini pada bulan Januari – Juni 2022 belum mencapai
target dibawah ≤ 1 ‰.
Analisa
2. Hal ini dikarenakan vena susah dicari dan ada jenis suntikan yang
diberikan cairan pekat
1. Mengingatkan kembali pada perawat tentang bundles plebitis

Rencana 2. Pelaporan harus sesuai dengan kejadiannya dan harus dipahami kapan
Tindak dilaporkan sebagai infeksi, sehingga tidak ada yang ditutupi atau bahkan
Lanjut dilebihkan.
3. Meningkatkan pencapaian indikator pada periode berikutnya.
46
D. Indikator Area Manajemen
Indikator area manajemen terdiri dari 9 indikator yang dijelaskan pada grafik dibawah ini yang
memiliki pengukuran dengan target per bulan atau triwulan.
1. IAM 1. Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara
rutin
IAM 1. Kekosongan Obat dan Alkes Emergency di Emergency Troley IGD
2.5
1.5
0.5
0
Capaian indikator ini pada bulan Januari – Juni 2022 sudah mencapai target
Analisa
0%
1. Melakukan penyusunan perencanaan pengadaan obat, pengadaan obat
Rencana sampai distribusi dan penyampaian informasi obat kepada seluruh staff
Tindak medis di RSPT
Lanjut 2. Kerjasama penyediaan obat emergency dengan apotek luar atau RSUD
47
2. IAM. 2 Pelaporan kegiatan seperti yang diatur undang-undang dan peraturan
IAM 2. Kelengkapan Laporan HIV Bulanan ke Dinkes Tabalong
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Triwulan I
Analisa Pencapaian indikator Kelengkapan Laporan HIV Bulanan ke Dinkes Tabalong

pada Trimester I sudah mencapai target 100%
Rencana 1. Pemantauan secara kontinyu pelaporan HIV per triwulan oleh tim HIV
Tindak 2. Mempertahankan capaian indikator pada periode berikutnya.
Lanjut
48
3. IAM 3. Manajemen risiko : Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan dan
pedoman yang berlaku.
IAM 3. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan dan

pedoman yang berlaku.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Capaian indikator Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan

Analisa dan pedoman yang berlaku pada bulan Januari – Juni 2022 sudah mencapai
target yang ditetapkan yaitu 100 %
Rencana
Tindak Mempertahankan capaian indikator pada periode berikutnya.
Lanjut
49
4. IAM 4. Manajemen utilisasi
IAM 4. Utilisasi Ruang VVIP
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1. Capaian indikator ini pada bulan Januari – Juni 2021 belum mencapai
target ≥ 80%.
Analisa
2. Hal ini dikarenakan pada saat musim pandemic covid-19 jumlah
kunjungan pasien menurun
1. Melakukan pencatatan jumlah hari penggunaan kelas VVIP selama 1
Rencana
bulan
Tindak
2. Edukasi kepada pengunjung atau pasien terkait pandemic
Lanjut
3. Meningkatkan capaian indikator pada periode berikutnya.
50
5. IAM 5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
IAM 5. Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap dan Rawat Jalan
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Kepuasan pasien rawat inap dan rawat jalan di Rumah Sakit Pertamina
Tanjung bulan Januari dan Juni 2022 mencapai target >76,60 %, sedangkan
Analisa
bulan Februari 2022 belum tercapai.
Hal ini dikarenakan
1. Melakukan pelayanan sesuai dengan standar dan tugas yang telah
Rencana
ditetapkan (Layanan Profesional, Ramah, Ikhlas, Bermutu, dan Antusias)
Tindak
2. Mempertahankan pelayanan kepada pelanggan RSPT sehingga target
Lanjut
kepuasan pelanggan tetap tercapai di periode berikutnya.
51
6. IAM 6. Harapan dan Kepuasan Staf
IAM 6. Tingkat Kepuasan Pekerja RSPT
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2017 2018 2019 2020 2021
Kepuasan pekerja RSPT tahun 2017 rata-rata 63% dan 2018 rata-rata 64 %,
2019 rata-rata 65 %, sedangkan target kepuasan pekerja Rumah Sakit
Pertamina Tanjung 80 %, Kepuasan pekerja RSPT tahun 2020 pencapaian
Analisa
65%, sedangkan 2021 mencapai 77%, sehingga dapat disimpulkan pekerja
RSPT belum terhadap remunerasi, hubungan kerja, pelatihan, sarana dan
kepemimpinan. Untuk penilaian pada tahun 2022 belum dilakukan.
1. Perlunya perbaikan sistem remunerisasi
2. Meningkatkan harmonisasi antar pekerja
Rencana
Tindak 3. Mengadakan pelatihan untuk update skill
Lanjut 4. Mengadakan sarana, dan
5. Meningkatkan peran kepemimpinan
52
7. IAM 7. Demografi pasien dan diagnosa klinis
Pencatatan dan pelaporan 10 penyakit terbanyak pada pasien rawat inap di RS dapat
mengurangi penyebaran penyakit dengan dilakukannya kegiatan preventif oleh bagian
Manajemen Bisnis RS.
RUMAH SAKIT PERTAMINA TANJUNG

10 Penyakit Terbanyak Rawat Inap
BULAN JUNI 2022
N
Nama Penyakit ICD X Jumlah
O
1 FEVER R50-9 57
2 CORONAVIRUS INFECTION, UNSPECIFIED B34-2 29
3 DELIVERY BY ELECTIVE CAESAREAN SECTION O82-0 24
4 PNEUMONIA, UNSPECIFIED J18-9 19
5 FETUS AND NEWBORN AFFECTED BY CAESAREAN DELIVERY P03-4 18
6 IMPACTED TEETH K01-1 17
7 SUPERFICIAL INJURY OF UNSPECIFIED BODY REGION T14-0 14
8 ACUTE ABDOMEN R10-0 12

CONNECTIVE AND OTHER SOFT TISSUE OF HEAD, FACE AND
9 D21-0 12
NECK
10 BEDAH CAESAR SERVIKS 5-741 12
Jumlah 214
53
8. IAM 8. Manajemen keuangan
IAM 8. Perputaran Piutang
150
130
110
90
70
50
30
10
-10 Jan-22 Feb-22 Mar-22 Apr-22 May-22 Jun-22
1. Capaian indikator perputaran piutang pada bulan Januari – Juni 2022

dengan target ≤ 55 hari belum tercapai.
Analisa 1. Hal ini salah satunya dikarenakan terkait penagihan pembayaran PCR ke
perusahaan
2. Masih ada beberapa perusahaan yang belum memiliki pks
3. Masih ada perusahaan yang belum menjadi mitra kerja rs
Rencana 1. Rutin melakukan rekon dan penagihan kepada perusahaan-perusahaan

Tindak berelasi
Lanjut
2. Melakukan kontrol terhadap laporan aging (umur) piutang perusahaan
3. Saat melakukan pemeriksaan PCR diharapkan untuk meninjau terlebih
dahulu ke lapangan terkait kerjasama dengan rs
54
4. Melakukan konfirmasi piutang dengan fungsi treasury dan perusahaan-
perusahaan berelasi
5. Memberlakukan cash untuk perusahaan yang belum membayar piutang.
6. Mempercepat proses verifikasi BPJS sehingga penagihan bisa dipercepat
9. IAM 9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
IAM 9. Peralatan Ukur Medis yang Terkalibrasi Tepat Waktu Sesuai

dengan Ketentuan Kalibrasi Badan Kalibrasi
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2017 2018 2019 2020 2021 2022
1. Capaian indikator pada tahun 2017 dan 2018 belum mencapai target
Analisa
100%, sedangkan untuk tahun 2019 - 2022 mencapai target 100%.
Rencana 1. Melakukan pengecekan keberadaan dan kondisi alat ukur medis terkini
Tindak 2. Merencanakan jadwal kalibrasi dan rencana biaya anggarannya lebih awal
Lanjut
55
E. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien
Indikator area sasaran keselamatan pasien terdiri dari 6 indikator yang dijelaskan pada grafik
dibawah ini.
1. ISKP 1. Ketepatan identifikasi pasien
ISKP 1. Kepatuhan Melakukan Identifikasi Pasien Sebelum

Pemberian Tindakan Oleh Perawat
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator kepatuhan melakukan identifikasi pasien sebelum

Analisa pemberian tindakan oleh perawat pada bulan Januari – Juni 2022 mencapai
target 100%.
56
1. Melakukan sosialisasi kepatuhan melakukan identifikasi pasien sebelum
pemberian tindakan
Rencana 2. Melakukan survey kepada pasien secara langsung mengenai kepatuhan
Tindak perawat melakukan identifikasi sebelum pemberian tindakan
Lanjut 3. Melakukan pencatatan tiap bulannya
berikutnya
2. ISKP 2. Peningkatan komunikasi yang efektif
ISKP 2. Kepatuhan Penerapan Komunikasi dengan Prinsip Readback pada

Saat Pelaporan Pasien dan Penerimaan Pasien Secara Verbal Melalui
Telepon Kepada DPJP
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator Kepatuhan Penerapan Komunikasi dengan Prinsip

Readback pada Saat Pelaporan Pasien dan Penerimaan Pasien Secara Verbal
Analisa
Melalui Telepon Kepada DPJP pada bulan Januari – Juni 2021 sudah
57
1. Penerapan proses komunikasi metode read back khususnya di rawat inap
Rencana
sesuai SPO dan ditandatangani oleh DPJP dalam 1x24 jam
Tindak
2. Melakukan pencatatan data saat ada proses komunikasi metode read back
Lanjut
3. Mempertahankan capaian indikator di periode berikutnya.
3. ISKP 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai : Monitoring pelabelan obat
lasa.
Pelabelan Obat LASA ( Look Alike Sound Alike ) adalah proses identifikasi obat
yang rupa dan nama yang mirip kemudian diberkan label “ LASA. Pengukuran indicator
ini untuk meminimalkan atau meniadakan kesalahan pengambilan dan pemberian obat
kepada pasien.
ISKP 3. Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai : Monitoring

pelabelan obat lasa
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
58
Analisa Capaian indicator Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai :
Monitoring pelabelan obat lasa pada bulan Januari – Juni 2021 sudah
mencapai target 100%.
Rencana 1. Petugas farmasi memonitoring pelabelan obat LASA

Tindak 2. Mempertahankan capaian indikator pada periode berikutnya
Lanjut
4. ISKP 4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat operasi : Tidak adanya kejadian
ketidaksesuaian antara prosedur operasi yang dilakukan dengan rencana yang telah
ditetapkan.
ISKP 4. Tidak adanya kejadian ketidaksesuaian antara prosedur operasi

yang dilakukan dengan rencana yang telah ditetapkan.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Analisa Capaian indikator Tidak adanya kejadian ketidaksesuaian antara prosedur

operasi yang dilakukan dengan rencana yang telah ditetapkan pada bulan
Januari – Juni 2021 sudah mencapai target ≤5%.
59
Rencana 1. Mencatat ketidaksesuaian antara prosedur operasi yang dilakukan dengan
Tindak rencana yang telah ditetapkan
Lanjut
5. ISKP 5. Pengurangan risiko terkait pelayanan kesehatan
ISKP 5. Persentase Kepatuhan Seluruh Pekerja RSPT dalam Melakukan

Kebersihan Tangan dengan Metode Enam Langkah dan Lima Momen
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator Persentase Kepatuhan Seluruh Pekerja RSPT dalam

Analisa Melakukan Kebersihan Tangan dengan Metode Enam Langkah dan Lima
Momen pada bulan Januari – Juni 2022 sudah mencapai target 100%.
60
1. Sosialisasi HH secara kontinue di setiap pertemuan / menjadikan
Rencana kepatuhan HH jadi KPI unit
Tindak 2. Melakukan Audit hand hygiene oleh komite PPI dan komite keselamatan
Lanjut pasien
3. Mempertahankan capaian indikator pada periode berikutnya.
6. ISKP 6. Pengurangan risiko jatuh
ISKP 6. Pengurangan resiko jatuh : Tidak adanya pasien jatuh yang

berakibat kecacatan atau kematian
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Capaian indikator Tidak adanya pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau
Analisa kematian pada periode Januari – Juni 2022 sudah mencapai target 100%.
61
Rencana 1. Melakukan pencatatan dan pelaporan bila ada kejadian pasien jatuh di
Tindak rawat inap.
Lanjut 2. Mempertahankan capaian indikator pada periode berikutnya
F. JCI’s Library of Measures

JCI library of measures terdiri dari 5 indikator yang dijelaskan secara rinci pada grafik dibawah
ini.
1. Related to JCI’s Library of Measurements, I-PC-02
I-PC-02. Persentase Tindakan Sc yang dilakukan pada Primigravida Usia

Kehamilan 37 - 42 Minggu dengan Bayi Posisi Normal Tunggal Hidup
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
62
Capaian indikator Persentase Tindakan SC yang dilakukan pada Primigravida
Analisa Usia Kehamilan 37 - 42 Minggu dengan Bayi Posisi Normal Tunggal Hidup
pada periode Januari – Juni 2022 mencapai target ≤10%,
1. Bidan melakukan pencatatan setiap ada tindakan SC yang sesuai dengan

kategori indikator mutu
Rencana 2. Pengawas rawat inap melakukan monitoring harian terhadap laporan
Tindak
tindakan SC.
Lanjut
berikutnya
2. Related to JCI’s Library of Measures, I-STK-10
I-STK-10. Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang Telah Dikaji

Untuk Mendapatkan Pelayanan Rehabilitasi
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
63
Capaian indikator Pasien Stroke Ischemic dan Hemorrhagic yang Telah Dikaji
untuk Mendapatkan Pelayanan Rehabilitasi pada periode Januari dan Juni
Analisa
2022 mencapai target 100 %, pada bulan Februari 2022 nihil karena tidak ada
pasien dengan diagnosa stroke pada bulan tersebut.
1. Melakukan sosialisasi kepada DPJP untuk melakukan pelayanan

rehabilitasi terhadap pasien stroke.
Rencana
2. Meningkatkan alat-alat yang mendukung pelayanan rehabilitasi pasien
Tindak
stroke
Lanjut
4. Mempertahankan capaian indikator yang sudah mencapai target.
3. Related to JCI’s Library of Measures, I-PC-05
I-PC-05 Pemberian ASI Eksklusif Pada Bayi Baru Lahir yang

di Rawat di Rumah Sakit
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Analisa 1. Capaian indikator pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir yang
64
dirawat di rumah sakit pada bulan Januari, mei dan Juni mencapai target,
sedangkan pada bulan Februari, maret, dan april 2022 belum mencapai
target 100%
2. Hal ini dikarenakan masih kurangnya pengetahuan ibu ataupun keluarga
penting dan manfaat menggunakan ASI, serta kepercayaan keluarga pada
penggunaan formula ataupun tambahan minuman lainnya yang baik untuk
bayi yang baru lahir.
3. Kekhawatiran ibu dan keluarga jika ASI kurang cukup untuk memenuhi
kebutuhan bayi
1. Edukasi kepada pasien oleh DPJP dan bidan tentang manfaat pemberian
ASI ekslusif dan kemampuan adaptasi bayi
Rencana
2. DPJP dan bidan menjelaskan kepada ibu bayi kemampuan adaptasi bayi
Tindak
apabila tidak minum saat baru lahir sampai 2x24 jam ke depan, sehingga
Lanjut
mengurangi kekhawatiran ibu dan keluarga
3. Meningkatkan capaian untuk periode selanjutnya
4. Related to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2
I-NSC-2 Angka Kejadian Decubitus Gr II/ Lebih Akibat Perawatan

di Rumah Sakit
5
4.5
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
65
Capaian indikator angka kejadian decubitus gr II/lebih akibat perawatan di
Analisa
rumah sakit pada periode Januari – Juni 2022 sudah mencapai target ≤5 % .
Rencana
Tindak Mempertahankan capaian indikator yang sudah mencapai target
Lanjut
5. Related to JCI’s Library Of Measures, CAC-2
CAC-2. Pasien dengan AMI (Acute Myocardial Infarction) yang Menerima

Aspirin dalam 24 Jam Kedatangannya di Rumah Sakit
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capaian indikator pasien dengan AMI yang menerima aspirin dalam 24 jam
kedatangannya di rumah sakit pada periode Februari – Juni 2022 mencapai
Analisa target 100%, sedangkan pada bulan Januari 2022 tidak ada pasien dengan
AMI.
Rencana
Tindak Mempertahankan capaian indikator yang sudah mencapai target.
Lanjut
66
G. Indikator Mutu Unit
Indicator mutu unit yang belum tercapai dijelaskan secara rinci pada grafik dibawah ini.
1. IGD 1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Igd ≤ 5 Menit
IGD 1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Igd ≤ 5 Menit
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1. Capaian indikator waktu tanggap pelayanan dokter IGD ≤ 5 menit pada

Analisa periode Januari – Juni 2022 sudah tercapai 100%
1. Pws IGD melaporkan data seluruh pasien triage hijau, kuning, merah ke
Rencana
Tindak ketua mutu. Dari ketua mutu yg akan merekap data
Lanjut 2. Mempertahankan capaian indicator pada periode selanjutnya
67
2. LABORATORIUM 3. Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah Transfusi Yang
Sudah Diorder
LABORATORIUM 3. Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah

Transfusi Yang Sudah Diorder
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1. Capaian indicator monitoring tidak terpakainya produk darah transfusi

yang sudah diorder pada periode Januari – Juni 2022 Sudah mecapai target
Analisa
< 10%.

Rencana
Tindak 2. Investasi untuk penyimpanan kantung darah (bank darah).
Lanjut 3. Meningkatkan capaian indicator pada periode selanjutnya
68
Berdasarkan penjelasan grafik di atas, berikut dapat dirangkum pencapaian indikator mutu
nasional, indikator mutu kunci dan keselamatan pasien yang telah dilakukan oleh RS Pertamina
Tanjung pada bulan Januari – Juni 2022 sesuai dengan indikator area masing-masing.
Tabel 2. Pencapaian Indikator Mutu Nasional

TRIWULAN I 2022
NO JUDUL INDIKATOR MUTU NASIONAL
PENCAPAIAN TARGET
1 Identifikasi Pasien
100% 100%
2 Waktu Tanggap Sc Emergensi ≤ 30 Menit

100% ≥80%
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan

16,73 menit ≤60 menit
4 Penundaan Operasi Elektif
117% ≤5%
5 Kepatuhan Jam visite DPJP
62,3% ≥80%
6 Waktu Lapor hasil Tes Kritis Laboratorium
100% 100%
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
86% ≥80%
8 Kepatuhan Cuci Tangan 100%
100%
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh
100% 100%
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
74% 80%
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga
74% >76,60
12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain
100% >80%
13 Kepatuhan Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)
100% 100%
Catatan : : Sudah tercapai, : Belum tercapai
Pada tabel 2 diatas didapatkan 7 Indikator Mutu Nasional (IMN) yang belum mencapai target,
yaitu indikator penundaan operasi elektif (IMN 4), Kepatuhan jam visite DPJP (IMN 5),
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway (IMN 10), dan Kepuasan pasien dan keluarga (IMN11),
sedangkan untuk 9 indikator mutu nasionan yang lain IMN 1, IMN 2, IMN 3, IMN 6, IMN 7,
IMN 8, IMN 9, IMN 11, IMN 12 dan IMN 13 sudah mencapai target.
69
Tabel 3. Pencapaian Indikator Area Klinis
TRIWULAN I 2022
NO STANDAR JUDUL INDIKATOR AREA KLINIS
PENCAPAIAN TARGET
1 Evaluasi Asesmen Pasien Kelengkapan pengisian asesmen awal medis setelah ditetapkan rawat inap dalam waktu selambat- 100% 100%
lambatnya 24 jam sesudah masuk RS
2 Layanan Laboratorium Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100% 100%
3 Layanan Radiologi dan Pencitraan Waktu tunggu hasil pelayanan radiologi cito 100% 100%
Diagnostic
4 Prosedur Bedah Angka Keterlambatan di mulainya Operasi 11% ≤10%
5 Penggunaan antibiotika dan obat Penulisan resep obat oleh dokter sesuai formularium FOPI 66,67% 70%
lainnya
6 Kesalahan Obat dan Kejadian Ketidaklengkapan Penulisan Resep (Prescription Errors) 0% 0%

Nyaris Cedera
7 Penggunaan anestesi dan sedasi Dari Regional Anastesi ke Regional Anastesi

Konversi 0% ≤30%
8 Penggunaan Darah dan Produk- Kejadian reaksi transfusi darah 0% 0%

Produk Darah
9 Ketersediaan, Isi dan Penggunaan Kelengkapan resume medis pasien rawat inap sebelum pasien 100% 100%
Catatan tentang Pasien pulang
10 Pencegahan dan Pengendalian, Angka kejadian phlebitis di rumah sakit 2,07% 1%

Pengawasan, serta Pelaporan
infeksi
Pada tabel 3 diatas didapatkan 2 Indikator Area Klinis (IAK) yang belum mencapai target, yaitu
angka keterlambatan dimulainya operasi (IAK 4), penulisan resep obat oleh dokter sesui
formularium FOPI (IAK 5) dan angka kejadian phlebitis di rumah sakit, sedangkan untuk 8
indikator area klinis yang lain IAK 1, IAK 2, IAK 3, IAK 6, IAK 7, IAK 8, dan IAK 9 sudah
mencapai target.
70
Tabel 4. Pencapaian Indikator Area Manajemen
TRIWULAN I 2022
NO STANDAR JUDUL INDIKATOR AREA MANAJEMEN
PENCAPAIAN TARGET
1 Pengadaan Suplai serta Obat- Kekosongan obat dan alkes emergency di emergency trolley IGD 0% 0%
obatan Penting Bagi Pasien yang RSPT
Dibutuhkan secara Rutin
2 Pelaporan kegiatan seperti diatur Kelengkapan laporan HIV bulanan ke Dinkes Tabalong 100% 100%
oleh Undang-Undang dan
peraturan
3 Manajemen risiko Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan dan pedoman yang berlaku. 100% 100%
4 Manajemen Utilisasi Utilisasi ruang VVIP 56% ≥80%
5 Harapan dan kepuasan pasien Tingkat kepuasan pasien rawat inap dan rawat 74% 76,60%
dan
keluarga Pasien jalaan
6 Harapan dan kepuasan staf Tingkat kepuasan Pekerja RSPT 80%
7 Demografi dan Diagnosa Klinis Top 10 disease pasien rawat inap per bulan di RSPT Laporan Top 10 Laporan Top 10
Pasien dieases di bulan dieases
September 2019
8 Manajemen keuangan Perputaran Piutang < 45 hari 142,3hari ≤55 harIi
9 Pencegahan dan Pengendalian Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi Badan 100% 100%
Peristiwa yang Membahayakan Kalibrasi
Keselamatan Pasien, Keluarga
Pasien dan Staf
Pada tabel 4 diatas didapatkan 3 Indikator Area Manajemen (IAM) yang belum mencapai target,
yaitu utilisasi ruang VVIP (IAM 4), tingkat kepuasan pasien rawat inap dan rawat jalan (IMN 5),
tingkat kepuasan pekerja RSPT (IAM 6) dan perputaran piutang ≤ 55 hari (IAM 8). 4 indikator
lainnya, yaitu IAM 1, IAM 2, IAM 3 dan IAM 9 sudah mencapai target. IAM 7 hanya
menampilkan top 10 disease pasien rawat inap bulan Juni 2022 di RSPT.
71
Tabel 5. Pencapaian Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
TRIWULAN I 2022
NO STANDAR JUDUL INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PENCAPAIAN TARGET
1 Ketepatan Identifikasi pasien Kepatuhan melakukan identifikasi pasien sebelum pemberian tindakan oleh 100% 100%
perawat
2 Peningkatan komunikasi yang Kepatuhan penerapan komunikasi dengan prinsip READBAC pada saat pelaporan pasien dan 100% 100%
efektif penerimaan pasien secara verbal melalui telepon kepadaK
DPJP
3 Peningkatan keamanan obat yang Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai : Monitoring pelabelan obat lasa 100% 100%
perlu diwaspadai (High
Medications) Alert
4 Kepastian tepat lokasi, tepat Tidak adanya kejadian ketidaksesuaian antara prosedur operas yang dilakukan dengan rencana yang 0% ≤5%
prosedur, dan tepat pasien telah ditetapkan
operasi
5 Pengurangan risiko infeksi terkait Persentase kepatuhan seluruh pekerja RSPT dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode 93,44% ≥85%
pelayanan kesehatan enam langkah dan lima moment
6 Pengurangan resiko jatuh Tidak adanya pasien jatuh yang berakibat kecacatan atau 100% 100%
kematian
Pada tabel 5 diatas didapatkan 1 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) sudah mencapai
target.
72
Tabel 6. Pencapaian Indikator JCI Library
TRIWULAN III 2021
NO STANDAR JUDUL INDIKATOR JCI'S LIBRARY OF
MEASURES PENCAPAIAN TARGET
1 Related to JCI’s Library of Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37 – 42 0% ≤10%
Measures, I-PC-02 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup
2 Related to JCI’s Library of Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan 100% 100%
Measures, I-STK-10 rehabilitasi
3 Related to JCI’s Library of Pemberian ASI ekslusif pada bayi baru lahir yang dirawat di rumah 89,57% 100%
Measures, I-PC-05 sakit
4 Related to JCI’s Library Of Angka kejadian decubitus gr II/ lebih akibat perawatan di rumah sakit 0% ≤ 5%
Measures, I-NSC-2
5 Related to JCI’s Library Of Pasien dengan AMI (Acute Myocardial Infarction) yang menerima aspirin dalam 24 jam 100% 100%
Measures, CAC-2 kedatangannya di rumah sakit
Pada tabel 6 diatas didapatkan 3 indikator JCI’s Library of Measure yang belum mencapai
target, yaitu pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir yang dirawat di rumah sakit (Related
to JCI’s Library Measures, I-PC-05). Sedangkan 4 indikator lainnya, Related to JCI’s Library
Measures, I-PC-02 , Related to JCI’s Library of Measures, I-STK-10 , Related to JCI’s Library
Of Measures, I-NSC-2 dan Related to JCI’s Library Of Measures, CAC-2 sudah mencapai
target.
73
Tabel 7. Pencapaian Indikator Mutu Unit
TRIWULAN III 2021
NO JUDUL INDIKATOR MUTU UNIT YANG BELUM TERCAPAI
PENCAPAIAN TARGET
1 IGD 1. Waktu Tanggap Pelayanan Dokter Igd ≤ 5 Menit
90,73% 100%
2 LABORATORIUM 3. Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah Transfusi Yang Sudah Diorder
15,28% ≤10%
Pada table 7 diatas didapatkan kedua indikator unit yang belum mencapai target.
74
BAB IV
KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT
i. Kesimpulan
Dari data indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah dipaparkan pada bab
sebelumnya, dapat ditarik kesimpulan, sebagai berikut :
1. Pencapaian indikator mutu nasional (IMN) pada bulan Januari – Juni 2022 (triwulan I
2022) hanya 9 IMN yang tercapai sesuai dengan target dan 4 IMN yang belum tercapai.
2. Pencapaian indikator area klinis (IAK) pada bulan Januari – Juni 2022 (triwulan I 2022)
hanya 7 IAK yang tercapai sesuai dengan target dan 3 IAK yang belum tercapai.
3. Pencapaian Indikator Area Manajemen (IAM) pada bulan Januari – Juni 2022 (triwulan I
2022) hanya 4 IAM yang tercapai sesuai dengan target, 4 IAM yang belum tercapai, dan 1
IAM yang hanya menampilkan menampilkan top 10 disease pasien rawat inap per bulan di
RSPT.
4. Pencapaian Indikator Area Keselamatan Pasien (ISKP) pada bulan Januari – Juni 2022
(triwulan I 2022) semua tercapai.
5. Pencapaian JCI’s Library Of Measures pada bulan Januari – Juni 2022 (triwulan III 2022)
hanya 4 JCI’s Library Of Measures yang tercapai sesuai dengan target dan 1 JCI’s Library
Of Measures yang belum tercapai.
6. Pencapaian indikator mutu unit pada bulan Januari – September 2021 (triwulan III 2021)
terdapat 2 indikator yang belum tercapai.
Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di Rumah Sakit Pertamina Tanjung saat ini sudah
mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/direktur. Seluruh pelaksana juga memberikan
kerjasama dan kontribusi yang baik, perlu meningkatkan koordinasi dan tata kelola yang baik
dalam sistematika kerjanya serta kedisiplinan dalam waktu pelaporan mutu. Kompetensi dan
75
pengetahuan seluruh anggota komite mutu dan keselamatan pasien dan penanggung jawab unit
tentang upaya peningkatan mutu harus dilaksanakan.
ii. Tindak Lanjut

Berdasarkan kesimpulan di atas terhadap masing-masing indikator area, maka dianggap
perlu bagi Direktur mau pun komite mutu untuk menindaklanjuti indikator yang belum tercapai
sesuai dengan target mengacu pada PDSA yang telah dibuat pada masing-masing indikator mutu
dan keselamatan pasien, antara lain melalui cara sebagaai berikut:
1. Memaksimalkan pertemuan rutin komite mutu dan komite keselamatan pasien sebagai
upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada penanggung jawab unit
maupun pengumpul data indikator mutu.
2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi komite mutu dan komite
keselamatan pasien dan penanggung jawab unit.
3. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang ditampilkan benar-
benar bisa dipertanggung jawabkan kepada publik.
4. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada pekerja RS Pertamina Tanjung
Tanjung,3 Oktober 2022
76
Mengetahui,
Direktur Ketua Komite Mutu
RS Pertamina Tanjung RS Pertamina Tanjung
dr. Jasril Hardiyanto, M.K.M Dr. Indra Nugraha
77

Laporan MONEV Triwulan II 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan MONEV Triwulan II 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

Tabel 1. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Pertamina Tanjung

Melaporkan indikator mutu RSPT ke

7 MONITORING Monitoring angka infeksi nosokomial di

Catatan : : Sudah terlaksana, : Belum terlaksana

B. Waktu dan Lokasi

1. IMN 1. Identifikasi Pasien

IMN 1. Identifikasi Pasien

1. Capaian indikator kepatuhan melakukan identifikasi pasien sebelum

Rencana 1. Mempertahankan capaian indicator yang sudah tercapai pada periode

IMN 2. Waktu Tanggap Sc Emergensi ≤ 30 Menit

1. Capaian indikator waktu tanggap sc emergensi ≤ 30 menit pada bulan

1. Koordinasi dengan komite medik untuk sosialisasi dengan dokter spesialis

IMN 3. Waktu Tunggu Rawat Jalan

1. Melakukan koordinasi dan pendekatan dengan dokter spesialis terkait waktu

IMN 4. Penundaan Operasi Elektif

5. IMN 5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

IMN 5. Kepatuhan Jam Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

1. Capaian indikator kepatuhan jam visite dokter penanggung jawab pelayanan

6. IMN 6. Waktu Lapor Hasil Kritis Tes Laboratorium

IMN 6. Waktu Lapor Hasil Kritis Tes Laboratorium

7. IMN 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)

IMN 7. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)

8. IMN 8. Kepatuhan Cuci Tangan

IMN 8. Kepatuhan Cuci Tangan

1. Petugas kesehatan melakukan kebersihan tangan dengan metode enam

9. IMN 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh

IMN 9. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera Akibat Pasien Jatuh

1. Melakukan pencatatan terhadap kepatuhan perawat dalam upaya pencegahan

Rencana 2. Melakukan sosialisasi kembali kepatuhan upaya pencegahan risiko cidera

10. IMN 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

IMN 10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

11. IMN 11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

IMN 11. Kepuasan Pasien dan Keluarga

12. IMN 12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

IMN 12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

1. Melakukan pencatatan kecepatan respon terhadap komplain setiap bulannya

13. IMN 13. Kepatuhan Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)

IMN 13. Kepatuhan Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD)

1. Melakukan pencatatan kepatuhan pemakaian alat pelindung diri (APD)

B. Indikator Mutu Respon Time Layanan Medis

1. Pendaftaran Waktu Tunggu Pasien Baru

Pendaftaran Waktu Tunggu Pasien Baru

2. Pendaftaran Waktu Tunggu Pasien Lama

Pendaftaran Waktu Tunggu Pasien Lama

3. Respon Time Pelayanan Dokter di IGD

Respon Time Pelayanan Dokter di IGD

4. Waktu Tunggu di IGD Untuk Masuk Ke Rawat Inap / Pasien Dipulangkan

Waktu Tunggu di IGD Untuk Masuk Ke Rawat Inap / Pasien Dipulangkan

6. Ketepatan Jam Buka Pelayanan Poliklinik Dokter Umum Dan Spesialis

Capaian indikator angka Ketepatan Jam Buka Pelayanan Poliklinik Dokter

7. Respon Time Dokter Spesialis

Respon Time Dokter Spesialis

8. Konversi Pasien Poliklinik Ke Rawat Inap

Konversi Pasien Poliklinik Ke Rawat Inap

Capaian indikator angka Konversi Pasien Poliklinik Ke Rawat Inap

9. Kejadian Pulang Paksa Pada Pasien Rawat Inap

10. Kepatuhan Jam Visite Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)

1. Capaian indikator kepatuhan jam visite dokter penanggung jawab pelayanan

11. Waktu Tunggu Pasien Pulang Rawat Max 2 Jam

12. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Regular

Waktu Tunggu Hasil Laboratorium Regular

13. Waktu Tunggu Hasil Laboratorium CITO

Waktu Tunggu Hasil Laboratorium CITO