SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DAN

TIDAK MENGUNDURKAN DIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini .

a. Nama : Haris Fadillah,S.Farm.,Apt
b. Tempat, tanggal lahir : Tanjung, 24 Maret 1990
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Agama : Islam
e. Pendidikan terakhir / Jurusan / : Sarjana Farmasi Profesi Apoteker/2013
Tahun Lulus
f. Formasi Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Apoteker
g. Unit Kerja Penempatan : RSUD BALANGAN
h. Alamat lengkap : Jl.Pangeran Antasari Rt.01 No. 55 kel. Tanjung
Kecamatan Tanjung Kabupaten Tabalong
i. No. HP : 081228982224
adalah Pelamar Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Balangan,
menyatakan secara sadar dan sungguh-sungguh, penuh kejujuran dan tanggung jawab serta
tanpa paksaan bersedia
1. Apabila saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan
Pernerintah Kabupaten Balangan, maka saya tidak akan mengundurkan diri dan bersedia
mengabdi serta tidak mengajukan permohonan pindah tempat tugas ke Iuar maupun di
dalam wilayah Kabupaten Balangan dengan alasan pribadi paling singkat 15 (Lima Belas)
tahun sejak diangkat sebagai PNS;
2. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka I tersebut di atas, saya bersedia
mengundurkan diri sebagai CPNS/PNS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Paringin, 19 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

(Haris Fadillah,S.Farm.,Apt)