BAB IX.

PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Puskesmas : Puskesmas Kuta II

Kab/ Kota : Badung
Tanggal : 06 Maret 2020
Surveior : -

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
9.1.1. Maksimal

ada SK ttg kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien yang mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam
EP 1 10 10 upaya peningkatan mutu mulai dari perencanaan pelaksanaan, monitorin dan dalam proses pembaharuan
evaluasi, ada bukti pertemuan dengan agendanya dan ada bukti kegiatan
perbaikan mutu di tiap-tiap unit pelayanan klinis
ada SK penetapan indicator-indikator mutu/kinerja klinis untuk monitoring dan
EP 2 10 10 dalam proses pembaharuan
penilaian mutu klinis.

ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator
mutu klinis :
1.Laporan indikator mutu klinis dari poli-poli (Koordinator )
EP 3 10 10 sudah ada
2.Rekap laporan dari PJ UKP
3.Analisis, RTL dan tindak lanjut laporan indikator mutu klinis oleh PJ UKP

ada bukti kegiatan analisis dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian
mutu/kinerja klinis berupa :
1. Laporan indikator mutu klinis dari koord. poli
EP 4 5 10 2. Rekap laporan dari PJ UKP masih perlu dilengkapi dokumennya
3. Analisis, RTL dan tindak lanjut laporanindikator mutu klinis oleh PJ UKP

4. Audit Klinis dan foto (PJ Audit Klinis)

ada identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),

Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
EP 5 10 10 sudah ada
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terdapat dalam aporan dan dokumentasi kasus
oleh PJ KP (sepaket)
EP 6 10 10 ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC. masih dalam proses pembaharuan
EP 7 10 10 ada analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC sudah ada
 ada identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus), disusun register risiko pelayanan
klinis, berupa :
1.SK ttg penerapan manajemen risiko klinis

2.Panduan manajemen risiko klinis

EP 8 5 10 masih perlu dilengkapi dokumennya
3. Register Resiko dari masing masing Poli
4. Rekap register resiko di PJ KP

5. Analisis register resiko di PJ KP

ada analisis
6. Tindak dan upaya
lanjut registermeminimalkan
resiko risiko, disusun register risiko pelayanan
klinis :
EP 9 5 10 1. Analisis register resiko di PJ KP masih perlu dilengkapi dokumennya

2. Tindak lanjut register resiko

melengkapi dokumen :
1. KAK program keselamatan pasien
belum ada upaya peningkatan keselamatan pasien yang direncanakan, 2. RUK, RPK tahunan dan bulanan program keselamatan pasien
EP 10 5 10 dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti berdasarkan hasil analisis risiko, 3. Laporan bulanan program KP oleh masing masing poli
adanya kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC 4. Rekap laporan bulanan oleh PJ KP
5. Analisis dan RTL oleh PJ KP
6. Laporan tindak Lanjut oleh PJ KP

Jumlah 80 100 80.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
9.1.2. Maksimal

belum ada pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation,
peer review) terhadap perilaku petugas klinis dan ada pelaksanaan evaluasi
EP 1 5 10
perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut
menyusun pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation,
peer review) terhadap perilaku petugas klinis dan ada pelaksanaan evaluasi
perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan evaluasi, dan tindak
lanjut

EP 2 10 10 ada kebijakan yang menetapkan tata nilai budaya mutu dan keselamatan pasien sudah ada

ada bukti keterlibatan praktisi klinis dalam menyusun indicator perilaku petugas
EP 3 10 10 klinis (ada pertemuan dan bukti UANGnya), ada SK dan SOP ttg penyusunan sudah ada
indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
9.1.3. Maksimal
ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi
dan kepastian ketersediaan sumber daya, terdapat pada :
EP 1 10 10 1. RUK, RPK tahunan dan bulanan peningkatan mutu klinis (PJ UKP) sudah ada

2. RUK, RPK tahunan dan bulanan program keselamatan pasien (PJ KP)
 ada program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien serta ada
pertemuan penyusunan program peningkatan mutu klinis yang melibatkan
praktisi klinis, buktinya berupa :
1. KAK program keselamatan pasien

EP 2 5 10 2. RPK Tahunan, RUK, RPK Bulanan program keselamatan pasien perlu melengkapi dokumen-dokumen buktinya

3. Laporan Bulanan Prog KP oleh masing masing Poli

4. Rekap Laporan bulanan oleh PJ KP
5. Analisis dan RTL oleh PJ KP
6. Laporan tindak Lanjut oleh PJ KP
ada bukti pelaksanaan, evaluasi, tindak lanjut program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien berupa :
1. KAK program keselamatan pasien

2. RPK Tahunan, RUK, RPK Bulanan program keselamatan pasien

EP 3 10 10 sudah ada
3. Laporan Bulanan Prog KP oleh masing masing Poli
4. Rekap Laporan bulanan oleh PJ KP
5. Analisis dan RTL oleh PJ KP
6. Laporan tindak Lanjut oleh PJ KP
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
9.2.1. Maksimal

ada penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria pemilihan

yang jelas, dapat berupa :
1. Hasil MONEV UKP oleh PJ UKP
EP 1 10 10 2. Hasil MONEV Mutu Klinis oleh PJ Manajemen Mutu perlu dilengkapi dokumen monitoringnya
3. Hasil Monev Mutu klinis dari PJ AUDIT Klinis
4. Hasil MOnev mutu klinis dari PJ AUDIT Internal
5. Analisis / Kajian dari masing masing PJ dan RTM

ada dokumentasi penggalangan komitmen, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi

ttg mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan scr periodik terdapat
pada :
EP 2 10 10 sudah ada
1. Hasil Lokmin Bulanan, Tribulanan ( UMANG )

2. Hasil Rapat rutin UKP, KP dan Manajemen Mutu

ada pemahaman ttg peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien melalui
EP 3 10 10 sudah ada
sosialisasi saat Lokmin, apel dan rapat rutin
ada bukti keterlibatan kapus dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki, terdapat pada :
EP 4 10 10 1. Hasil Lokmin Bulanan, Tribulanan ( UMANG ) sudah ada

2. Hasil Rapat rutin UKP, KP dan Manajemen Mutu

 Ada rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam
penyusunan rencana, berupa :
1. KAK program keselamatan pasien

2. RPK Tahunan, RUK, RPK Bulanan program keselamatan pasien

EP 5 10 10 sudah ada
3. Laporan Bulanan Prog KP oleh masing masing Poli
4. Rekap Laporan bulanan oleh PJ KP

5. Analisis dan RTL oleh PJ KP

Ada rencanatindak
6. Laporan perbaikan pelayanan
Lanjut klinis yang prioritas, bukti kmonitoring dalam
oleh PJ KP
pelaksanaannya terdapat pada :
1. KAK program keselamatan pasien

2. RPK Tahunan, RUK, RPK Bulanan program keselamatan pasien

EP 6 10 10 sudah ada
3. Laporan Bulanan Prog KP oleh masing masing Poli
4. Rekap Laporan bulanan oleh PJ KP

5. Analisis dan RTL oleh PJ KP

ada bukti evaluasi
6. Laporan tindak dan tindak
Lanjut olehlanjut
PJ KPperbaikan terdapat pada :
1. KAK program keselamatan pasien

2. RPK Tahunan, RUK, RPK Bulanan program keselamatan pasien

EP 7 10 10 sudah ada
3. Laporan Bulanan Prog KP oleh masing masing Poli
4. Rekap Laporan bulanan oleh PJ KP

5. Analisis dan RTL oleh PJ KP

6. Laporan tindak Lanjut oleh PJ KP
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
9.2.2. Maksimal
standar/SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut berupa :
1. SK ttg standar layanan klinis
2. SOP ttg standar layanan klinis

3. Hasil MONEV UKP oleh PJ UKP

EP 1 10 10 sudah ada
4. Hasil MONEV Mutu Klinis oleh PJ Manajemen Mutu

5. Hasil Monev Mutu klinis dari PJ AUDIT Klinis

6. Hasil MOnev mutu klinis dari PJ AUDIT Internal

 Standar/prosedur layanan klinis disusun berdasarkan acuan yang jelas.
1. Ada acuan/referensi yang digunakan untuk menyusun standar/SOP yaitu SK
Tata Naskah Dokumen (ada di Admen)
EP 2 10 10 sudah ada
2. Dokumen-dokumen SOP sudah mencantumkan referensi yang menjadi acuan
3. Ada Manual Mutu
4. Ada dokumen eksternal yaitu pedoman penyusunan dokumen akreditasi

ada dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan standar dan referensi yang
digunakan untuk menyusun SOP :
EP 3 10 10 sudah ada
1. Dokumen eksternal yaitu pedoman penyusunan dokumen akreditasi
2. Dokumen internal yaitu SK Tata Naskah Dokumen
EP 4 10 10 ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis sudah ada
ada bukti proses penyusunan standar/prosedur layanan klinis sesuai dengan
EP 5 10 10 sudah ada
prosedur (UANG)
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
9.3.1. Maksimal
ada SK tentang indikator mutu layanan klinisdan ada bukti pertemuan
EP 1 10 10 melengkapi bukti pertemuan (UANG)
penyusunan indiaktor (PJ Mutu)
EP 2 10 10 ada SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien sudah ada

Ada pengukuran mutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian pasien, melengkapi pengukuran mutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian
pelayanan penunjang diagnostik, penggunaan obat antibiotika dan pengendalian pasien, pelayanan penunjang diagnostik, penggunaan obat antibiotika dan
infeksi nasokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu pengendalian infeksi nasokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
layanan klinis. pengukuran mutu layanan klinis.
ada pedoman eksternal : ada pedoman eksternal :
EP 3 5 10
1. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik. 1. Pedoman pemeriksaan fisik diagnostik.
2. Pedoman pemeriksaan penunjang medik 2. Pedoman pemeriksaan penunjang medik
3. Pedoman pengobatan dasar 3. Pedoman pengobatan dasar
4. Pedoman pengobatan rasional 4. Pedoman pengobatan rasional
5 .Pedoman UP/PI 5 .Pedoman UP/PI

ada pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
1. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien oleh PJ KP, PJ UKP dan PJ
1. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien oleh PJ Admen, PJ KP, PJ
EP 4 10 10 Mutu
UKP dan PJ UKM
2.Bukti Monitoring, dan tindak lanjut
2. Bukti Monitoring, dan tindak lanjut
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
9.3.2. Maksimal
 Ada proses penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis
EP 1 10 10 sudah ada
dan keselamatan pasien bukti pertemuan (UANG)
ada bukti pertemuan untuk menetapkan target dengan mempertimbangkan
pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan
yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki berupa :
EP 2 10 10 1.Kajian tentang proses Penyusunan Indikator Mutu Klinis sudah ada

2.Hasil Rapat Lokmin linprog dan Linsek tentang kesepakatan Indikator Mutu
Kliinis yang disepakati
ada bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan diperbaiki
EP 3 5 10 berupa : sudah ada
1. Bukti usulan indikator mutu klinis dari masing-masing poli.
2. Bukti rapat Ppenyusunan indikator mutu klinis

Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
9.3.3. Maksimal
Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
periodik berupa :
1. RUK, RPK tahunan dan bulanan mutu klinis

2. Laporan bulanan indikator mutu klinis oleh masing masing Poli

EP 1 10 10 sudah ada
3. Rekap laporan bulanan oleh PJ UKP

4. Analisis dan RTL oleh PJ UKP

ada bukti bahwa
5. Laporan tindakdata mutu
Lanjut layanan
oleh klinis dan keselamatan pasien
PJ UKP
didokumentasikan berupa :
1. RUK, RPK tahunan dan bulanan mutu klinis

2. Laporan bulanan indikator mutu klinis oleh masing masing Poli

EP 2 10 10 sudah ada
3. Rekap laporan bulanan oleh PJ UKP

4. Analisis dan RTL oleh PJ UKP

ada bukti analisis,
5. Laporan penyusunan
tindak Lanjut strategi
oleh PJ UKP dan rencana peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien terdapat pada :
1. RUK, RPK tahunan dan bulanan mutu klinis

2. Laporan bulanan indikator mutu klinis oleh masing masing Poli

EP 3 5 10 sudah ada
3. Rekap laporan bulanan oleh PJ UKP

4. Analisis dan RTL oleh PJ UKP

5. Laporan tindak Lanjut oleh PJ UKP
Jumlah 25 30 83.33%
KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
9.4.1. Maksimal
ada SK penanggung jawab mutu klinis dan keselamatan pasien dengan kejelasan
EP 1 10 10 sudah ada
uraian tugas masing-masing anggota dalam tim
ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 2 10 10 pasien yang berisi uraian tugas, program kerja tim dan ada bukti-bukti sudah ada
pelaksanaan kegiatan tim mutu
EP 3 10 10 Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung jawab tim sudah ada
ada rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan evaluasi, antara lain :
1. RUK, RPK tahunan dan bulanan mutu klinis

2. Laporan bulanan indikator mutu klinis oleh masing masing Poli

EP 4 10 10 sudah ada
3. Rekap laporan bulanan oleh PJ UKP

4. Analisis dan RTL oleh PJ UKP

5. Laporan tindak Lanjut oleh PJ UKP
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
9.4.2. Maksimal
ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yg
disusun secara periodik :
1. Laporan Bulanan indikator mutu klinis oleh masing masing Poli
EP 1 10 10 sudah ada
2. Rekap Laporan bulanan oleh PJ UKP

3. Laporan Bulanan Prog KP oleh masing masing Poli

4. Rekap Laporan bulanan oleh PJ KP
ada hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien :
1. Analisis dan RTL mutu klinis oleh PJ UKP
EP 2 5 10 2. Laporan tindak Lanjut laporan mutu klinis oleh PJ UKP perlu melengkapi kembali dokumen-dokumennya
3. Analisis dan RTL KP oleh PJ KP
4. Laporan tindak Lanjut laporan KP oleh PJ KP
5. Hasil monev dari PJ UKP dan KP
ada Pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien :
EP 3 5 10 1.Laporan dan anlisis hambatan dari masing - masing Poli perlu melengkapi kembali dokumen-dokumennya

2.Analisis dan RTL dari PJ UKP, PJ KP dan PJ Mutu

ada penetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam
EP 4 5 10 rencana perbaikan mutu berupa SK dan SOP Perbaikan Mutu Klinis dan perlu melengkapi kembali dokumen-dokumennya
Keselamatan Pasien
 ada rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disusun
dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan sumber
EP 5 5 10 daya, terdapat pada : perlu melengkapi kembali dokumen-dokumennya
1. RPK Mutu Klinis Tahunan dan Bulanan dari PJ UKP
2. RPK Keselamatan Pasien dari PJ KP

ada kejelasan penanggung jawab untuk melaksanakan kegiatan perbaikan yang

EP 6 5 10 direncanakan berupa SK tentang petugas yang bertanggungjawab untuk dalam proses pembaharuan
pelaksanaan kegiatan yang direncanakan
ada kejelasan penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan tertuang dalam :
EP 7 5 10 1. SK Tim Audit Klinis dalam proses pembaharuan

2. SK Tim Audit Internal

Ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, terdapat pada :
1. KAK program keselamatan pasien
2. RUK, RPK tahunan dan bulanan mutu klinis dan program KP
EP 8 5 10 3. Laporan Bulanan indikator mutu klinis & KP dari masing dalam proses pembaharuan
masing Poli 4. Rekap laporan bulanan oleh PJ UKP
dan KP 5. Analisis dan RTL
oleh PJ UKP dan PJ KP 6.
Laporan tindak Lanjut oleh PJ UKP dan PJ KP
Jumlah 45 80 56.25%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
9.4.3. Maksimal
ada bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, yaitu :
1. RUK, RPK tahunan dan bulanan mutu klinis dan program KP
2. Laporan Bulanan indikator mutu klinis & KP dari masing
EP 1 10 10 sudah ada
masing Poli 3. Rekap laporan bulanan oleh PJ UKP
dan KP 4. Analisis dan RTL
oleh PJ UKP dan PJ KP 5.
Laporan tindak Lanjut oleh PJ UKP dan PJ KP
ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien, terdapat pada :
1. RUK, RPK tahunan dan bulanan mutu klinis dan program KP
2. Laporan Bulanan indikator mutu klinis & KP dari masing
EP 2 10 10 perlu melengkapi dokumen buktinya
masing Poli 3. Rekap laporan bulanan oleh PJ UKP
dan KP 4. Analisis dan RTL
oleh PJ UKP dan PJ KP 5.
Laporan tindak Lanjut oleh PJ UKP dan PJ KP
 ada tindak lanjut, perubahan prosedur jk perlu utk perbaikan layn.klinis, terdapat
pada :
1. RUK, RPK tahunan dan bulanan mutu klinis dan program KP
2. Laporan Bulanan indikator mutu klinis & KP dari masing
EP 3 10 10 perlu melengkapi dokumen buktinya
masing Poli 3. Rekap laporan bulanan oleh PJ UKP
dan KP 4. Analisis dan RTL
oleh PJ UKP dan PJ KP 5.
Laporan tindak Lanjut oleh PJ UKP dan PJ KP
ada dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, terdapat pada :
1. RUK, RPK tahunan dan bulanan mutu klinis dan program KP
2. Laporan Bulanan indikator mutu klinis & KP dari masing
EP 4 10 10 sudah ada
masing Poli 3. Rekap laporan bulanan oleh PJ UKP
dan KP 4. Analisis dan RTL
oleh PJ UKP dan PJ KP 5.
Laporan tindak Lanjut oleh PJ UKP dan PJ KP
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
9.4.4. Maksimal
ada SK, panduan & SOP ttg penyampaian informasi hasil peningkatan mutu
EP 1 10 10 masih proses pembaharuan
layanan klinis dan keselamatan pasien

ada bukti pelaksanaan sosialiasiasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan

EP 2 5 10 klinis dan keselamatan pasien kepada semua petugas kesehatan yang sudah ada
memberikan pelayanan klinis (ada laporan kegiatan sosialisasi berupa UANG)

ada evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi, ada pada :

1. RUK, RPK tahunan dan bulanan mutu klinis dan program KP
2. Laporan Bulanan indikator mutu klinis & KP dari masing
EP 3 5 10 masing Poli 3. Rekap laporan bulanan oleh PJ UKP perlu melengkapi dokumen buktinya
dan KP 4. Analisis dan RTL
oleh PJ UKP dan PJ KP 5.
Laporan tindak Lanjut oleh PJ UKP dan PJ KP
melakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
EP 4 5 10 belum ada
pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 25 40 62.50%

Total Skor 485

Total EP 580
CAPAIAN 83.62%