BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas : Puskesmas Kuta II

Kab/ Kota : Badung
Tanggal : 06 Maret 2020
Surveior : -

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.1.1. Maksimal
10 10 ada SK/Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.
EP 1

10 10 Sudah ada SK penetapan Penanggung jawab UKM

EP 2
5 10 sudah ada Hasil analisis kompetensi para penanggung jawab/koordinator
EP 3 program UKM
EP 4 5 10 sudah ada Rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.1.2. Maksimal
sudah ada SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
EP 1 10 10
program orientasi.
sudah ada Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala
EP 2 10 10
Puskesmas.

ada Kerangka Acuan Kegiatan orientasi penanggung jawab dan pelaksana yang
EP 3 10 10 baru ditugaskan dan ada Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi) dan Bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)

EP 4 5 10 sudah ada Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.1.3. Maksimal
sudah ada Ketetapan tentang Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang
EP 1 5 10 dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan UKM atau dapat juga
ditetapkan dalam SK
sudah ada Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
EP 2 10 10
pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
EP 3 5 10
nilai
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.1.4. Maksimal
EP 1 10 10 Bukti pelaksanaan pembinaan
Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan
EP 2 10 10
kegiatan, dan tehnis pelaksanaan kegiatan
EP 3 10 10 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.
EP 4 10 10 Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.
EP 5 10 10 Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Bukti adanya kesepakatan peran lintas program dan lintas sektor yang dibahas
EP 6 10 10
pada lokmin lintas program dan lokmin lintas sektor
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
EP 7 10 10
lintas program dan lintas sektor.
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.1.5. Maksimal
sudah ada Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat
EP 1 10 10
pelaksanaan kegiatan UKM.
EP 2 10 10 sudah ada Hasil analisis risiko
 EP 3 10 10 sudah ada Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.
Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti
EP 4 10 10
pelaksanaan.

EP 5 5 10 sudah ada Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

EP 6 5 10 sudah ada Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.1.6. Maksimal

sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM

EP 1 10 10
Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.

EP 2 10 10 sudah ada Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat

sudah ada Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD. Bukti keterlibatan
masyarakat dalam SMD, kegiatan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
EP 3 10 10 evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM (lihat bukti-bukti pelaksanaan SMD,
MMD, bukti keikut sertaanya tokoh masyarakat/kader dalam lokmin
perencanaan, dalam monitoring dan evaluasi kegiatan UKM)

SK Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas dan ada Bukti
EP 4 5 10
pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat
sudah ada Bukti-bukti adanya kegiatan UKM Puskesmas yang bersumber dari
EP 5 10 10
swadaya masyarakat/swasta.
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.2.1. Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
EP 2 10 10 sudah ada RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.
 EP 3 10 10 sudah ada RUK dan RPK, check sumber pembiayaan untuk tiap kegiatan
EP 4 10 10 sudah ada Kerangka acuan kegiatan tiap program UKM.
EP 5 10 10 sudah ada Jadwal kegiatan tiap program UKM.
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.2.2. Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada Hasil kajian kebutuhan masyarakat
EP 2 10 10 sudah ada Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

EP 3 10 10 sudah ada Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran

sudah ada Bukti lokakarya mini penyusunan RPK yang salah satu agendanya
EP 4 10 10 adalah pembahasan hasil kajian kebutuhan masyarakat sebagai dasar
penyusunan RPK
sudah ada Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan
EP 5 10 10
masyarakat/sasaran
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.2.3. Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada Bukti pelaksanaan monitoring kegiatan UKM

EP 2 10 10 Kebijakan, panduan, SOP monitoring dan ada Bukti pelaksanaan monitoring. 

EP 3 10 10 sudah ada Bukti pembahasan, rekomendasi hasil monitoring

sudah ada Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan dan lintas sektor untuk
EP 4 10 10 melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan
sudah ada Kebijakan, SOP perubahan rencana kegiatan dan ada Bukti perubahan
EP 5 10 10
rencana kegiatan
EP 6 10 10 sudah ada Dokumentasi hasil monitoring.
 sudah ada Dokumentasi proses dan hasil pembahasan jika terjadi perubahan
EP 7 10 10
rencana kegiatan (lihat dokumentasi lokakarya mini)
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.3.1. Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada Dokumen uraian jabatan Penanggung jawab
EP 2 10 10 sudah ada Dokumen uraian jabatan pelaksana
EP 3 10 10 sudah ada Kelengkapan isi uraian jabatan
sudah ada Kelengkpan isi uraian tugas tiap karyawan yang berisi pokok dan
EP 4 10 10
tugas integrasi
EP 5 10 10 sudah ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas. 
EP 6 10 10 sudah ada Bukti pendistribusian uraian tugas.
sudah ada Bukti pelaksanaan sosialisasi/penyampaian informasi tentang uraian
EP 7 10 10
tugas pada lintas program.
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.3.2. Maksimal
belum ada Hasil monitoring terhadap penanggung jawab/koordinator UKM
EP 1 5 10
dalam pelaksanaan uraian tugas mereka
belum ada Hasil monitoring terhadap para pelaksana dalam pelaksanaan uraian
EP 2 5 10
tugas mereka

belum ada Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap penanggung
EP 3 5 10
jawab/koordinator program UKM dalam pelaksanaan urain tugas

belum ada Bukti tindak lanjut jika terjadi penyimpangan terhadap para
EP 4 5 10
pelaksana dalam pelaksanaan uraian tugas
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.3.3. Maksimal
belum ada SK terbaru Kepala Puskesmas tentang periode kajian ulang uraian
EP 1 10 10
tugas
belum ada Bukti pelaksanaan kajian ulang thd uraian tugas dan Hasil tinjauan
EP 2 5 10
ulang.
EP 3 5 10 belum ada Bukti revisi uraian tugas, jika diperlukan
EP 4 5 10 belum ada Penetapan uraian tugas yang sudah direvisi
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.4.1. Maksimal
sudah ada Hasil identifikasi pihak terkait, baik lintas program maupun lintas
EP 1 10 10
sektor dan peran masing-masing
EP 2 10 10 sudah ada Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas
EP 3 10 10 sudah ada Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas
belum ada Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas
EP 4 10 10
sektor.
EP 5 10 10 sudah ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.4.2. Maksimal
sudah ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang mekanisme komunikasi dan
EP 1 10 10
koordinasi program
EP 2 10 10 sudah ada Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 3 10 10 sudah ada Bukti pelaksanaan koordinasi.
belum ada Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
EP 4 5 10
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.
 Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.5.1. Maksimal
sudah ada SK dan SOP Kepala Puskesmas tentang pengelolaan dan pelaksanaan
EP 1 10 10
masing-masing UKM Puskesmas masih perlu diperbaiki
EP 2 10 10 sudah ada  Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP
EP 3 10 10 sudah ada SOP Pengendalian dokumen eksternal
sudah ada Bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
EP 4 10 10
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.5.2. Maksimal
sudah ada SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan
EP 1 10 10
pelaksanaan UKM Puskesmas.
sudah ada  SOP monitoring, dan ada Jadwal monitoring dan bukti pelaksanaan
EP 2 10 10
monitoring (chek bukti monitoring untuk tiap program UKM)
Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur
EP 3 10 10
monitoring.
EP 4 10 10 Hasil monitoring PJ UKM
EP 5 10 10 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.5.3. Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada Kebijakan tentang evaluasi kinerja UKM
EP 2 10 10 sudah ada SOP evaluasi kinerja.
 Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami kebijakan dan prosedur
EP 3 10 10
evaluasi kinerja.

EP 4 5 10 Bukti, hasil evaluasi kinerja perhatikan hasil evaluasi untuk tiap program UKM

EP 5 5 10 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas

Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.6.1. Maksimal
Panduan dan SOP monitoring pelaksanaan program kegiatan UKM dan ada
EP 1 5 10 Bukti pelaksanaan monitoring, cocokan dengan panduan/SOP monitoring yang
disusun oleh Puskesmas
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tiap
EP 2 10 10
program UKM.
EP 3 10 10 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.6.2. Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
sudah ada Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja tiap-tiap program
EP 2 10 10
UKM
EP 3 10 10 sudah ada Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
EP 4 10 10 sudah ada Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
EP 5 10 10 sudah ada Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Jumlah 50 50 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.6.3. Maksimal
sudah ada Bukti hasil penilaian kinerja: dapat dilihat pada laporan kinerja,
EP 1 10 10 lokmin evaluasi kinerja semester, rapat tinjauan manajeman, lokmin evaluasi
tahunan

sudah ada Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja: lokmin penilaian

EP 2 10 10
kinerja semester/rapat tinjauan manajemen/lokmin evaluasi kinerja tahunan

sudah ada Bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja dan pelaporan ke Dinas
EP 3 10 10
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.7.1. Maksimal
EP 1 10 10 sudah ada SK hak dan kewajiban sasaran
EP 2 10 10 sudah ada Bukti komunikasi hak dan kewajiban sasaran.
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS
5.7.2. Maksimal
sudah ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 1 10 10 (tata nilai yang ditetapkan di puskesmas dapat digunakan untuk semua program
UKM)
EP 2 10 10 Sosialisasi aturan internal dan tata nilai
sudah ada Bukti penilaian perilaku karyawan dalam melaksanakan aturan/tata
EP 3 5 10
nilai (kaitkan dengan evaluasi karyawan thd uraian tugas)
sudah ada Bukti tindak lanjut thd penilaian perilaku karyawan dalam
EP 4 5 10
melaksanakan aturan/tata nilai
Jumlah 30 40 75.00%
Total Skor 905
Total EP 1010
CAPAIAN 89.60%
n Masyarakat (KMUKM).

RENCANA AKSI

sudah ada

sudah ada

sudah ada tapi belum lengkap

sudah ada tapi belum lengkap

RENCANA AKSI

sudah ada

sudah ada

sudah ada

sudah ada tapi belum lengkap

 RENCANA AKSI

sudah ada tapi belum lengkap

sudah ada

masih dikerjakan

RENCANA AKSI

sudah ada

sudah ada

sudah ada
sudah ada
sudah ada

sudah ada

sudah ada

RENCANA AKSI

sudah ada

sudah ada
sudah ada

sudah ada

sudah ada tapi belum lengkap

masih mengecek kelengkapan bukti terbaru

RENCANA AKSI

sudah ada

sudah ada, belum perbaikan

sudah ada, belum perbaikan

sudah ada tapi masih belim lengkap

sudah ada

RENCANA AKSI

sudah ada
sudah ada
sudah ada
sudah ada
sudah ada

RENCANA AKSI

sudah ada
sudah ada

sudah ada

sudah ada

sudah ada

RENCANA AKSI

sudah ada

sudah ada

sudah ada

sudah ada

sudah ada

sudah ada
sudah ada

RENCANA AKSI

sudah ada
sudah ada
sudah ada

sudah ada

sudah ada
sudah ada

sudah ada

RENCANA AKSI

masih dikerjakan

masih dikerjakan

masih dikerjakan

masih dikerjakan
 RENCANA AKSI

sudah ada

masih sedang dikerjakan

masih sedang dikerjakan

masih sedang dikerjakan

RENCANA AKSI

sudah ada

sudah ada
sudah ada

sudah ada

sudah ada

RENCANA AKSI

sudah ada

sudah ada
sudah ada

sedang dilengkapi
 RENCANA AKSI

sudah ada

sudah ada
sudah ada

sudah ada

RENCANA AKSI

sudah ada

sudah ada

sudah ada

sudah ada
sudah ada

RENCANA AKSI

sudah ada
sudah ada
sudah ada

sudah ada tapi belum lengkap

sudah ada tapi belum lengkap

RENCANA AKSI

sudah ada tapi masih belum lengkap

sudah ada

sudah ada

RENCANA AKSI

sudah ada

sudah ada

sudah ada
sudah ada
sudah ada
 RENCANA AKSI

sudah ada

sudah ada

sudah ada

RENCANA AKSI

sudah ada
sudah ada

RENCANA AKSI

sudah ada

sudah ada

sudah ada tapi belum lengkap

sudah ada tapi belum lengkap