BAB.II.

Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Puskesmas : Puskesmas Kuta II

Kab/ Kota : Badung
Tanggal : 06 Maret 2020
Surveior : -

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.1.1. Maksimal
EP 1 10 10 bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas sudah ada sudah ada

EP 2 10 10 bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas sudah ada sudah ada

bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan sudah

EP 3 10 10 sudah ada
ada
EP 4 10 10 bukti izin operasional puskesmas belum ada sudah ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.1.2. Maksimal
EP 1 10 10 bukti puskesmas diselenggarakan diatas bangunan permanen sudah ada sudah ada
bukti puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja lain
EP 2 10 10 sudah ada
sudah ada
bukti hasil evaluasi terhadap bangunan fisik puskesmas dan tindak lanjut sudah
EP 3 10 10 sudah ada
ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.1.3. Maksimal
bukti hasil evaluasi pemenuhan persyaratan minimal ketersediaan ruangan sudah
EP 1 10 10 sudah ada
ada
EP 2 10 10 bukti tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan kenyamanan sudah ada
bukti hasil identifikasi orang dengan kebutuhan khusus dan tindak lanjut dalam
EP 3 10 10 sudah ada
pengaturan ruangan sudah ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.1.4. Maksimal
 bukti evaluasi dan tindaklanjut terhadap kondisi prasarana puskesmas apakah
EP 1 10 10 sudah ada
sesuai dengan kebutuhan pelayanan sudah ada
EP 2 10 10 bukti pelaksanaan pemeliharaan sudah ada sudah ada
EP 3 10 10 bukti pelaksanaan pelaksanaan monitoring, hasil monitoring sudah ada sudah ada
EP 4 10 10 bukti monitoring fungsi prasarana sudah ada sudah ada
EP 5 10 10 bukti tindak lanjut monitoring sudah ada sudah ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.1.5. Maksimal
bukti daftar inventaris peralatan medis dan non medis dan bukti evaluasi dan
EP 1 10 10 sudah ada
tindak lanjut sudah ada
EP 2 10 10 bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis sudah ada sudah ada
EP 3 10 10 bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring, dan tindak lanjut sudah ada sudah ada
EP 4 10 10 bukti pelaksanaan monitoring fungsi, hasil monitoring sudah ada sudah ada
EP 5 10 10 bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring sudah ada sudah ada
bukti daftar peralatan yang perlu dikalibrasi jadwal, dan bukti pelaksanaan
EP 6 10 10 sudah ada
kalibrasi sudah ada
EP 7 10 10 bukti izin peralatan yang memerlukan izin belum ada sudah memiliki ijin peralatan
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.2.1. Maksimal
bukti profil kepegawaian Kepala Puskesmas yang menunjukkan bahwa kepala
EP 1 10 10 sudah ada
puskesmas adalah tenaga kesehatan sudah ada
EP 2 10 10 SK ttg persyaratan kompetensi kepala puskesmas sudah ada sudah ada
EP 3 10 10 bukti uraian tugas kepala puskesmas sudah ada sudah ada

EP 4 10 10 dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala puskesmas sudah ada sudah ada

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.2.2. Maksimal
EP 1 10 10 bukti analisis kebutuhan tenaga sudah ada
EP 2 10 10 SK tentang pesryaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada sudah ada
hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhdap persyaratan, rencana,
EP 3 5 10 sudah ada
pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut
EP 4 10 10 bukti uraian tugas tiap tenaga yang ada sudah ada
 EP 5 10 10 kelenkapan surat izin sesuai yang dipersyaratkan sudah ada
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.1. Maksimal
struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh kepala dinas kesehatan
EP 1 10 10 sudah ada
kabupaten
SK tentang kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab UKM dan
EP 2 10 10 sudah ada
UKP puskesmas
EP 3 10 10 SK kepala puskesmas tentang penetapan penanggung jawab sudah ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.2. Maksimal
uraian jabatan kapus, penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
EP 1 10 10 sudah ada
sampai pada jabatan fungsional sudah ada

EP 2 10 10 bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada karyawan baru sudah ada sudah ada

EP 3 10 10 bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas sudah ada sudah ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.3. Maksimal
EP 1 10 10 bukti pertemuan dan hasil kajian terhdap struktur organisasi Puskesmas belum perlu perubahan
EP 2 10 10 bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi sudah ada
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.4. Maksimal
bukti persyaratan kompetensi kepala puskesmas, penanggung jawab program
EP 1 10 10 sudah ada
dan pelaksana kegiatan
EP 2 10 10 rencana pengembangan kompetensi sudah ada sudah ada
EP 3 10 10 pola ketenagaan, pemetaan kompetensi sudah ada sudah ada
kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di puskesmas yang update
EP 4 10 10 sudah ada
sudah ada
EP 5 10 10 bukti pelaksana rencana pengembangan kompetensi pelatihan
 EP 6 10 10 bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap penerapan hasil pelatihan sudah ada bukti evaluasi harus dilengkapi

Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.5. Maksimal
SK kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti progream orientasi bagi
EP 1 10 10 sudah ada
kepala puskesmas
EP 2 10 10 bukti pelaksanaan program orientasi sudah ada sudah ada
EP 3 10 10 bukti sertifikat seminar, pendidikan, dan pelatihan sudah ada sudah ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.6. Maksimal
EP 1 10 10 SK Kepala puskesmas ttg visi,misi, tujuan dan tata nilai puskesmas sudah ada
EP 2 10 10 SOP ttg sosialisasi visi, misi , tujuan dan tata nilai puskesmas sudah ada
EP 3 10 10 SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan puskesma sudah ada
EP 4 10 10 kebijakan, panduan, dan SOP ttg penilaian kinerja sudah ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.7. Maksimal

EP 1 10 10 bukti pelaksanaan pengarahan oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab sudah ada

EP 2 10 10 bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja sesuai dengan SOP sudah ada
EP 3 10 10 bukti penilaian/ kajian efektivitas struktur yang ada sudah ada
EP 4 10 10 bukti pencatatan dan pelaporan sudah ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.8. Maksimal
kebijakan yang menjelaskan bahwa pimpinan puskemas, penanggung jawab dan
EP 1 10 10 sudah ada
pelaksana wajib memfasilitasi kegiatan
panduan dan SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam pembangunan
EP 2 10 10 perlu perbaharuan
berwawasan kesehatan
bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat ttg penyelenggaraan upaya
EP 3 10 10 sudah ada
puskesmas
 Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.9. Maksimal
bukti pelaksanaan penilaian akuntabilitas kinerja para penanggung jawab dan
EP 1 10 10 sudah ada
tindak lanjutnya
SK Kepala puskesmas dan SOP ttg pendelegasian, wewenang dan kriteria yang
EP 2 10 10 perlu perbaharuan
jelas
EP 3 10 10 SK, panduan, dan SOP ttg penyampaian umpan balik perlu perbaharuan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.10. Maksimal
hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor ttg identifikasi pihak -
EP 1 10 10 sudah ada
pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan puskesmas
EP 2 10 10 bukti identifikasi peran masing - masing pihak terkait sudah ada
EP 3 10 10 SOP komunikasi dan koordinasi sudah ada sudah ada
EP 4 10 10 SOP evaluasi peran pihak terkait sudah ada sudah ada
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.11. Maksimal
EP 1 10 10 panduan (manual) mutu Puskesmas sudah ada
pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing- masing upaya
EP 2 10 10 sudah ada
puskesmas

EP 3 10 10 SOP pelaksanaan kegiatan - kegiatan upaya puskesmas baik UKM maupun UKP sudah ada

kebijakan, pedoman dan SOP pengendalian dokumen dan SOP Pengendalian

EP 4 10 10 sudah ada
rekaman
EP 5 10 10 panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan dan SOP sudah ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.12. Maksimal
EP 1 10 10 kebijakan kepala puskesmas ttg komunikasi internal sudah ada sudah ada
 EP 2 10 10 SOP Komunikasi Internal sudah ada
EP 3 10 10 dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan bahasan yang dibahas sudah ada
EP 4 10 10 bukti dokumentasian pelaksanaan komunikasi internal sudah ada
EP 5 10 10 bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal sudah ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.13. Maksimal
EP 1 10 10 SOP Kajian dampak negatif perlu perbaharuan
SK Kepala puskesmas ttg penerapan pengelolaan risiko akibat penyelenggaraan
EP 2 10 10 perlu perbaharuan
upaya puskesmas
hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/ dampak negatif terhadap
EP 3 10 10 dokumen hasil pemeriksaan limbah medis
lingkungan dan pencegahannya
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.14. Maksimal
EP 1 10 10 Daftar jejaring dan jaringan puskesmas sudah ada
perencanaan program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
EP 2 5 10 perlu perbaharuan
kesehatan, jadwal dan penanggung tiap kegiatan pembinaan
EP 3 10 10 bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring sudah ada
bukti kegiatan evaluasi dan bukti tindaklanjut kegiatan pembinaan jejaring dan
EP 4 5 10 perlu perbaharuan
jaringan
EP 5 5 10 bukti pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring perlu perbaharuan
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.15. Maksimal
bukti pelaksanaan minilokakarya perencanaan untuk penyusunan program dan
EP 1 10 10 sudah ada
anggaran
EP 2 10 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan sudah ada
EP 3 10 10 panduan penggunaan anggran sudah ada
EP 4 10 10 bukti pelaksanaan pembukuan sudah ada
EP 5 10 10 SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan sudah ada
EP 6 10 10 hasil audit kinerja keuangan sudah ada
Jumlah 60 60 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.16. Maksimal
EP 1 10 10 SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan sudah ada
EP 2 10 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan sudah ada
panduan pengelola keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses
EP 3 10 10 sudah ada
pengelolaan keuangan belum ada
EP 4 10 10 dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan sudah ada
EP 5 10 10 bukti pelaksanaan dan tindak lanjut Audit keuangan sudah ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.3.17. Maksimal
SK Kepala puskesmas ttg jenis data dan informasi yang perlu disediakan di
EP 1 10 10 sudah ada
Puskesmas
Panduan pengelolaan data/informasi, SOP pengelolaan data dan informasi: SOP
EP 2 10 10 sudah ada
pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving
EP 3 10 10 SOP analisis data. sudah ada
EP 4 10 10 SOP pelaporan dan distribusi informasi sudah ada
EP 5 10 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut (kinerja) pengelolaann data dan informasi. sudah ada
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.4.1. Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien
EP 1 10 10 sudah ada
pengguna pelayanan Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
EP 2 10 10 pasien/pengguna jasa Puskesmas. Bukti pelaksanaan sosialisasi dan pemahaman sudah ada
karyawan akan hak dan kewajiban pengguna
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
EP 3 10 10 sudah ada
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban pengguna.
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.4.2. Maksimal
SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi
EP 1 10 10 peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan sudah ada
pelayanan di Puskesmas
 Dalam notulen rapat dapat dibukti bahwa dalam pembahasan peraturan internal
EP 2 10 10 sudah ada
karyawan mempertimbangkan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.5.1. Maksimal
SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama
EP 1 10 10 sudah ada
dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
EP 2 10 10 Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga. sudah ada

Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada kejelasan, kegiatan yang

harus dilakukan, peran dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
EP 3 10 10 melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa sudah ada
berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.5.2. Maksimal
EP 1 10 10 Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.  sudah ada
EP 2 10 10 Bukti pelaksanaan monitoringdan evaluasi kinerja pihak ketiga sudah ada
EP 3 10 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja pihak ketiga sudah ada
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
2.6.1. Maksimal
EP 1 10 10 SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang. sudah ada
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas yang digunakan untuk
EP 2 10 10 sudah ada
pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 10 10 Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan sudah ada
EP 4 10 10 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan  sudah ada

EP 5 10 10 Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan belum ada sudah ada

EP 6 10 10 Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas sudah ada

EP 7 10 10 Bukti pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas sudah ada
EP 8 10 10 Program kerja pemeliharaan kendaraan sudah ada
EP 9 10 10 Bukti pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sudah ada
 EP 10 10 10 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.  sudah ada
Jumlah 100 100 100.00%

Total Skor 1190

Total EP 1210
CAPAIAN 98.35%