REVIEW DOKUMEN ….... YANG DITERBITKAN TAHUN …....

DI UPTD PUSKESMAS KUTA II

TAHUN …...

POKJA : DIISI DARI POKJA YANG MEMBUAT DOKUMEN (ADMEN / UKP / UKM / MUTU / SARPRAS / JARINGAN JEJARING)
UNIT KERJA / TIM : DIISI UNIT YANG MEMBUAT (LAYANAN / PROGRAM / TIM / DLL)
PETUGAS
NO HARI/TGL. JUDUL DOKUMEN NOMOR DOKUMEN TGL. TERBIT HASIL REVIEW RENCANA TINDAK LANJUT PARAF
REVIEW
1 •

10

NOTE : Review dilakukan secara rutin setiap 3 tahun

Mengetahui, Legian, ….................

Kepala UPTD. Puskesmas Kuta II Penanggung Jawab Mutu PJ / Koord. / Ketua ….......

dr. Ni Nyoman K. Kusumayani dr. Khiliyatun Nizak Nama.....................................

NIP. 19770103 200604 2 004 NIP. 197406222007012009 NIP. …...................................
 KAJIAN PERUBAHAN DOKUMEN …...... YANG DITERBITKAN TAHUN ….......
DI UPTD PUSKESMAS KUTA II
TAHUN …...

POKJA : DIISI DARI POKJA MANA (ADMEN / UKP / UKM / MUTU / SARPRAS / JARINGAN JEJARING)
UNIT KERJA / TIM : DIISI UNIT/ TIM YANG MEMBUAT (LAYANAN / PROGRAM / TIM / DLL)
PETUGAS
NO HARI/TGL. JUDUL DOKUMEN NOMOR DOKUMEN TGL. TERBIT HASIL REVIEW RENCANA TINDAK LANJUT PARAF
REVIEW
1 •

10

NOTE : Kajian dilakukan jika ada dokumen yang perlu segera dirubah ataupun dibuat

Mengetahui, Legian, ….................

Kepala UPTD. Puskesmas Kuta II Penanggung Jawab Mutu PJ / Koord. / Ketua ….......

dr. Ni Nyoman K. Kusumayani dr. Khiliyatun Nizak Nama.....................................

NIP. 19770103 200604 2 004 NIP. 197406222007012009 NIP. …...................................
 REVIEW DOKUMEN SK YANG DITERBITKAN TAHUN 2017 DAN 2020
DI UPTD PUSKESMAS KUTA II
TAHUN 2022

POKJA : ADMEN
UNIT KERJA / TIM : PENYUSUN SK
PETUGAS
NO HARI/TGL. JUDUL DOKUMEN NOMOR DOKUMEN TGL. TERBIT HASIL REVIEW RENCANA TINDAK LANJUT PARAF
REVIEW
1 Senin, Tata Naskah Dokumen, 800/001/Pusk K II/2020 2 Januari 2020 • Tata naskah puskesmas belum menggunakan Melakukan penyusunan dan perubahan dr. Nizak
03 Januari 2022 Pengendalian Dokumen Peraturan Gubernur Bali Nomor 6 tahun 2020 SK Tata Naskah agar sesuai dengan Ni Putu Rika
dan Rekaman Kegiatan tentang Pedoman Tata Naskah Dinas di peraturan-peraturan dan pedoman yang Erviana
Lingkungan Pemerintah Provinsi Bali menjadi acuan dalam penyusunan tata
naskah puskesmas
• Ada format penyusunan dokumen SOP yang
tidak sesuai dengan pedoman penyusunan
dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat
pertama (FKTP) tahun 2017 dari Kemenkes
3

10

NOTE : Review dilakukan secara rutin setiap 3 tahun pada keseluruhan dokumen yang ada

Mengetahui, Legian, 31Januari 2022

Kepala UPTD. Puskesmas Kuta II Penanggung Jawab Mutu Pengendali Dokumen

dr. Ni Made Tariani, M.Kes dr. Khiliyatun Nizak Ni Pt. Rika Erviana Utami, A.Md.Kep.
NIP. 196804171998032003 NIP. 197406222007012009 NIP. 199601302019032007
 KAJIAN PERUBAHAN SK YANG DITERBITKAN TAHUN 2022
DI UPTD PUSKESMAS KUTA II
TAHUN 2023

POKJA : ADMEN
UNIT KERJA / TIM : PENYUSUN SK
PETUGAS
NO HARI/TGL. JUDUL DOKUMEN NOMOR DOKUMEN TGL. TERBIT HASIL REVIEW RENCANA TINDAK LANJUT PARAF
REVIEW
1 Senin, Penanggung jawab 800/001/Pusk K II/2020 7 Januari 2020 • Ada perubahan tugas staf sesuai Lokmin Menyesuaikan tugas staf sesuai dengan dr. Nizak
23 Januari 2023 program, wewenang, bulanan pertama Hari Rabu,19 Januari 2022 pembagian tugas yang disampaikan Oka Darleni
kompetensi dan uraian oleh Kepala Puskesmas saat Lokmin
tugas pada SK berikutnya :
800/004/Pusk K II/2022

10

NOTE : Kajian dilakukan jika ada dokumen yang perlu segera dirubah ataupun dibuat

Mengetahui, Legian, 31 Januari 2023

Kepala UPTD. Puskesmas Kuta II Penanggung Jawab Mutu Sekretaris Mutu

dr. Ni Nyoman K. Kusumayani dr. Khiliyatun Nizak Ns. Ni Kadek Oka Darleni Prihartini, S.Kep.
NIP. 19770103 200604 2 004 NIP. 197406222007012009 NIP. 198910032011012008