BAB VIII.

MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS (MPLK)

Puskesmas : Puskesmas Kuta II

Kab/ Kota : Badung
Tanggal : 06 Maret 2020
Surveior : -

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.1.1. Maksimal
Ada SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP
EP 1 10 10 Sudah ada
pemeriksaan laboratorium dan brosur pelayanan laboratorium
Ada pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan :
EP 2 10 10 perhatikan apakah jenis dan jumlah tenaga sesuai dengan yang ada pada pola Sudah ada
ketenagaan
Pemeriksaan laboratorium sudah dilakukan oleh analis/petugas yang terlatih dan
EP 3 10 10 Sudah ada
berpengalaman sesuai kompetensi
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium sudah dilakukan oleh petugas yang
EP 4 10 10 Sudah ada
terlatih dan berpengalaman
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.1.2. Maksimal

Ada kebijakan/panduan pelayanan laboratorium dan SOP permintaan

EP 1 10 10 Sudah ada
pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan specimen

EP 2 10 10 Ada SOP pemeriksaan laboratorium Sudah ada

Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, tetapi
Melakukan monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan tindak
EP 3 10 10 belum melakukan monitoring kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab, dan
lanjutnya
tindak lanjutnya

Ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil tetapi belum ada evaluasi Melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan
EP 4 10 10
terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium laboratorium

1. Ada SOP pelayanan di luar jam kerja

EP 5 10 10 2. Belum ada SK pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pelayanan di Membuat SK pelayanan diluar jam kerja
luar jam kerja)
1.Ada SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi (misalnya spesimen
sputum, darah dan lainnya)
EP 6 10 10 Membuat SK pelayanan lab berisiko tinggi
2. Belum ada SK pelayanan lab (didalamnya termasuk kebijakan pemeriksaan
lab yang berisiko tinggi)
 Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas dan SK pelayanan lab
EP 7 10 10 (didalamnya termasuk kebijakan keselamatan kerja, dan kewajiban penggunaan Sudah ada
APD)

1. Ada SOP penggunaan alat pelindung diri

2. Ada SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri
EP 8 10 10 3. Ada bukti pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja Sudah ada
4. Ada bukti pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri (APD)
5. Ada tindak lanjutnya

1. Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun

EP 9 10 10 2. Ada SOP pengelolaan limbah hasil pemeriksaan laboratorium Sudah ada
3. Ada bukti pelaksanaan prosedur
EP 10 10 10 Ada SOP pengelolaan reagen Sudah ada
Ada SOP pengelolaan limbah tetapi belum melakukan monitoring dan tindak
EP 11 10 10 lanjut thd pengelolaan limbah Melakukan monitoring dan tindak lanjut thd pengelolaan limbah

Jumlah 110 110 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.1.3. Maksimal
Ada SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
EP 1 10 10 Sudah ada
untuk pasien biasa & urgen (cito)

Ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium

Melakukan pemantauan ketepatan waktu melaporkan hasil pemeriksaan yang
EP 2 10 10 untuk pasien urgen / gawat darurat dan belum ada pemantauan ketepatan waktu
urgen/gawat darurat diukur.
melaporkan hasil pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur.

Ada bukti bahwa hasil laboratorium dilaporkan tepat waktu guna untuk
EP 3 10 10 Sudah ada
memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.1.4. Maksimal
Ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, ada bukti
EP 1 10 10 pertemuan kolaboratif untuk menentukan kriteria hasil lab yang kritis, dan Sudah ada
menyusun prosedur pelaporan hasil lab kritis
Ada panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
EP 2 10 10 Sudah ada
memuat nilai ambang kritis untuk tiap tes
Ada panduan/SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis yang
EP 3 10 10 Sudah ada
memuat siapa dan kepada siapa hasil kritis dilaporkan
ada panduan/SOP pelaporan hasil lab kritis yang menyebutkan bagaimana
EP 4 10 10 Sudah ada
pencatatan hasil lab kritis tersebut pada rekam medis
 Ada bukti monitoring pemeriksaan hasil lab kritis,belum ada tindak lanjut
EP 5 10 10 monitoring, dan rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan Melakukan tindak lanjut monitoring
laboratorium
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.1.5. Maksimal
EP 1 10 10 Ada SK ttg jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia Sudah ada
Ada SK ttg menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk
EP 2 10 10 Sudah ada
melakukan order)
EP 3 10 10 Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia Sudah ada
Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 10 10 Sudah ada
thd pengelolaan reagen

1. Ada SOP pelabelan dan

EP 5 10 10 Sudah ada
2. Semua reagensia serta larutan sudah diberi label secara lengkap dan akurat

Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.1.6. Maksimal
Ada SK/Kebijakan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
EP 1 10 10 Sudah ada
pemeriksaan laboratorium
EP 2 10 10 Ada form laporan hasil pemeriksaan lab mencantumkan rentang nilai Sudah ada
Ada bukti bahwa pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus
EP 3 10 10 Sudah ada
mencantumkan rentang nilai
Ada SOP evaluasi terhadap rentang nilai secara berkala, melakukan evaluasi dan
EP 4 10 10 Sudah ada
tindak lanjutnya
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.1.7. Maksimal
Ada SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium (prosedur PMI, prosedur
EP 1 10 10 Sudah ada
PME)
1. Ada SOP kalibrasi dan validasi instrumen
EP 2 10 10 2. Ada bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi instrumen/alat ukur tepat waktu Sudah ada
dan oleh pihak yang kompeten sesuai prosedur

EP 3 10 10 Ada bukti dokumentasi dilakukannya kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku Sudah ada

Ada SOP perbaikan & bukti pelaksanaan perbaikan apabila ditemukan

EP 4 10 10 Sudah ada
penyimpangan
 EP 5 10 10 Ada SK tentang Pengendalian Mutu Eksternal (PME) & hasil PME Sudah ada
EP 6 10 10 Ada SOP rujukan laboratorium dan ada bukti pelaksanaan rujukan lab Sudah ada
EP 7 10 10 Ada SOP PMI dan PME & ada bukti pelaksanaan PMI dan PME Sudah ada
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.1.8. Maksimal

1. Ada kerangka acuan/rencana program keselamatan/keamanan laboratorium

Melengkapi dokumentasi pelaksanaan program keselamatan/keamanan
2. Belum ada bukti pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium
EP 1 10 10 laboratorium yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium
yang mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area
dan di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium
lain yang mendapat pelayanan laboratorium

Ada bukti bahwa program keselamatan/keamanan laboratorium sudah dimuat

EP 2 10 10 dalam program mutu puskesmas dan keselamatan pasien (dimuat dalam Sudah ada
panduan program keselamatan pasien di Puskesmas)

1. Ada SOP pelaporan program keselamatan dan

2. Ada SOP pelaporan insiden keselamatan pasien di laboratorium Melakukan pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan
EP 3 5 10
3. Belum ada bukti pelaporan pelaksanaan program keselamatan pelayanan lab laboratorium minimal setahun sekali atau bila ada insiden keselamatan
(sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan)

1. Ada SK tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya pada

Melengkapi SK & SOP ttg penanganan & pembuangan bahan berbahaya yang
EP 4 5 10 pelayanan laboratorium
didalamnya memuat kebijakan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
2. Ada SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

Belum ada identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di Melakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko keselamatan di
EP 5 5 10 laboratorium dan belum ada bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium dan belum ada bukti pelaksanaan manajemen risiko di
laboratorium (bukti pelaksanaan FMEA dan adanya risk register pelayanan lab) laboratorium (belum diperbaharui oleh lab dan ditindaklanjuti oleh KP)

1. Ada SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan / keamanan kerja

EP 6 10 10 Sudah ada
2. Ada bukti pelaksanaan program orientasi
1. Ada SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya &
peralatan baru
EP 7 10 10 2. Ada bukti bahwa staf laboratorium mendapat pelatihan/pendidikan untuk Sudah ada
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan
yang baru.

Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.2.1. Maksimal
 1. Ada kebijakan/panduan pelayanan farmasi, yang didalamnya memuat metoda
EP 1 10 10 untuk menilai, mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat Sudah ada
2. Ada SOP penilaian dan pengendalian penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 10 10 Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat Sudah ada
EP 3 10 10 Ada SK Penanggung jawab pelayanan obat Sudah ada

1. Ada SK Pelayanan farmasi yang didalamnya memuat kebijakan untuk

menjamin ketersediaan obat
2. Ada SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat (contoh :
EP 4 10 10 Sudah ada
dalam SOP menyebutkan bila stok minimal mencapai batas ambang, maka
pengadaan harus dilakukan, jika sampai obat tidak ada dalam stok, apa yang
harus dilakukan)

Ada SK pelayanan farmasi yang di dalamnya memuat jam buka pelayanan

EP 5 10 10 farmasi (untuk puskesmas dengan pelayanan gawat darurat buka pelayanan obat Sudah ada
24 jam)
EP 6 10 10 Ada Formularium obat Sudah ada
1. Ada SOP evaluasi ketersediaaan obat terhadap formularium
EP 7 10 10 2. Ada hasil evaluasi ketersediaaan obat terhadap formularium Sudah ada
3. Ada tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan dengan formularium
1. Ada SOP kesesuaian peresepan dengan formularium
EP 8 10 10 2. Ada hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium Sudah ada
3. Ada tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan formularium
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.2.2. Maksimal
Ada SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang siapa
EP 1 10 10 Sudah ada
saja petugas yang berhak memberi resep
Ada SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat tentang petugas yang
EP 2 10 10 Sudah ada
berhak menyediakan obat
Ada SK pelayanan faramasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan obat jika petugas yang
EP 3 10 10 Sudah ada
memenuhi persyaratan tidak ada, dan kewajiban untuk mengikuti pelatihan
khusus

1. Ada kebijakan pelayanan farmasi memuat ketentuan tentang peresepan,

EP 4 10 10 pemesanan, dan pengelolaan obat Sudah ada
2. Ada SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

1. Ada SOP penyiapan obat/pemberian obat pada pasien yang memuat:

dilakukan pengecekan apakah obat yang diberikan kadaluwarsa atau tidak untuk
EP 5 10 10 menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa Sudah ada
2. Ada pelaksanaan FIFO dan FEFO,
3. Ada kartu stok/kendali
 Tidak ada bukti pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat oleh Melengkapi dokumen bukti adanya pengawasan terhadap penggunaan dan
EP 6 5 10
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur

1. Ada SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan yang berhak

EP 7 10 10 meresepkan obat-obat psikotropika dan narkotika Sudah ada
2. Ada SOP peresepan psikotropika dan narkotika
1. Ada SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang
EP 8 10 10 rekonsiliasi obat Sudah ada
2. Ada SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga
1. Ada SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan
narkotika
EP 9 5 10 Sudah ada
2. Ada bukti pelaporan penggunaan obat psiktropika dan narkotika
3. Belum ada pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika
Jumlah 80 90 88.89%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.2.3. Maksimal
EP 1 10 10 Ada SOP penyimpanan obat Sudah ada
EP 2 10 10 Ada bukti pelaksanaan penyimpanan obat sudah sesuai SOP Sudah ada
1. Ada SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
2. Ada bukti bahwa pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat
EP 3 10 10 Sudah ada
yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya)
1. Ada SOP pemberian informasi penggunaan obat
EP 4 10 10 2. Sudah memberikan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa Sudah ada
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga pasien

1. Petugas memberikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping

EP 5 10 10 obat atau efek yang tidak diharapkan Sudah ada
2. Ada SOP pmberian informasi ttg efek samping obat/efek yg tdk dharapkan

1. Ada SOP petunjuk penyimpanan obat di rumah

EP 6 10 10 Sudah ada
2. Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah
1. Ada SK penanganan obat kadaluwarsa/rusak
EP 7 10 10 2. Ada panduan penanganan obat kadaluwarsa/rusak, Sudah ada
3. Ada SOP penanganan obat kadaluwarsa/rusak
EP 8 10 10 Ada SK & SOP ttg penanganan obat kedaluwarsa / rusak Sudah ada
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.2.4. Maksimal
 EP 1 10 10 Ada SOP pelaporan efek samping obat Sudah ada
EP 2 10 10 Ada catatan efek samping obat dalam rekam medis Melengkapi penulisan RM

1. Ada SK pelayanan farmasi yang didalamnya memuat ketentuan tentang

pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD.
EP 3 10 10 2. Ada SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, dan KTD Sudah ada
3. Ada bukti pencatatan, pemantauan, pelaporan kejadian efek samping,
penggunaan obat, KTD termasuk kesalahan pemberian obat

1. Ada bukti tindak lanjut terhdap kejadian efek samping obat dan KTD
EP 4 10 10 Sudah ada
2. Sudah ada SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.2.5. Maksimal
EP 1 10 10 Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC Sudah ada
Ada laporan kesalahan pemberian obat dan KNC dilaporkan tepat waktu
EP 2 10 10 Sudah ada
menggunakan prosedur baku

Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut terhadap pelaporan insiden kesalahan

EP 3 10 10 Sudah ada
pemberian obat (lihat juga pada Bab 9 ttg pelaporan insiden keselamatan pasien)

Ada pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC digunakan untuk

EP 4 10 10 Sudah ada
memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.2.6. Maksimal

1. Ada SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja

2. Ada bukti bahwa obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana akan
EP 1 10 10 Sudah ada
diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat
emergensi (daftar obat emergensi di unit pelayanan)

1. Ada SK pelayanan farmasi didalamnya memuat ketentuan tentang penyediaan

dan penyimpanan, monitoring dan penggantian obat emergensi.
EP 2 10 10 Sudah ada
2. Ada SOP penyediaan, penyimpanan, monitoring, dan penggantian obat-obat
emergensi di unit kerja

1. Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja

2. Ada bukti bahwa obat emergensi dimonitor
EP 3 10 10 Sudah ada
3. Ada bukti tindak lanjut bahwa obat emergensi diganti secara tepat waktu
sesuai kebijakan Puskesmas setelah digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
 Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.3.1. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.3.2. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.3.3. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.3.4. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.3.5. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.3.6. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.3.7. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.3.8. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
 EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.4.1. Maksimal
1. Belum ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
Menyusun SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
EP 1 5 10 yang digunakan
yang digunakan
2. Ada bukti sudah digunakan dalam RM tetapi belum semua
Belum ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi Menyusun SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
EP 2 5 10
yang digunakan (minimal 10 besar penyakit) yang digunakan
Belum ada pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan Menyusun pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan dalam pelayanan
EP 3 5 10
sesuai dengan standar nasional atau lokal sesuai dengan standar nasional atau lokal
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.4.2. Maksimal

1. Ada SK pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi tentang ketentuan

akses terhadap rekam medis
EP 1 10 10 Sudah ada
2. Ada pedoman pengelolaan rekam medis
3. Ada SOP tentang akses terhadap rekam medis
Belum ada SK atau ketetapan tentang pemberian hak akses kepada praktisi
EP 2 5 10 kesehatan yang boleh mengakses dan Form pelaksanaan akses terhadap rekam Menyusun SK dan membuat form Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
medis
Sudah dilaksanakan pemberian akses petugas terhadap informasi dilaksanakan Memberikan akses petugas terhadap informasi dilaksanakan sesuai dengan
EP 3 5 10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur kebijakan dan prosedur

Ada SK atau pedoman pengelolaan rekam medis yang memuat ketentuan bahwa Menyusun SK atau pedoman pengelolaan rekam medis yang memuat ketentuan
EP 4 5 10
hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan bahwa hak akses mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan

Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.4.3. Maksimal

Belum ada SK pengelolaan rekam medis yang didalamnya berisi ketentuan

bahwa setiap pasien mempunyai rekam medis dengan metoda identifikasi yang
EP 1 5 10 Menyusun SK pengelolaan rekam medis
baku (keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam medis dan metode
identifikasi pasien, minimal dua cara identifikasi yang relative tidak berubah)
 Ada SK pengelolaan rekam medis yang didalamnya memuat tentang sistem
EP 2 10 10 pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis (SK tentang sistem Sudah ada
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis)
1.Ada SK pengelolaan rekam medis yang didalamnya memuat tentang
ketentuan penyimpanan rekam medis dengan kejelasan masa retensi sesuai
EP 3 10 10 Sudah ada
peraturan perundangan yang berlaku
2. Ada SOP penyimpanan rekam medis
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.4.4. Maksimal
Belum ada SK pengelolaan rekam medis didalamnya memuat ketentuan
EP 1 5 10 tentang isi rekam medis meliputi diagnosis, pengobatan, hasil pengobatan, dan Menyusun SK pengelolaan rekam medis
kontinuitas asuhan (SOAP)

1. Ada SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis

Merevisi SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis &
EP 2 5 10 2. Ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medi
melengkapi bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian
3. Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut penilaian

EP 3 5 10 Belum ada SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis Membuat SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.5.1. Maksimal
1. Ada program/jadwal pemantauan fisik lingkungan puskesmas
EP 1 5 10 2. Ada SOP pemantauan fisik lingkungan puskesmas Melengkapi bukti pelaksanaan
3. Belum ada Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik puskesmas
1. Ada SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain
EP 2 5 10 Melengkapi bukti pelaksanaan
2. Belum ada bukti pelaksanaan pemantauan sistem utilitas/prasarana
3. Belum ada bukti tindak lanjut
1. Ada SOP penanggulangan kebakaran
EP 3 5 10 2. Sudah tersedia APAR Melakukan pelatihan
3. Belum ada pelatihan penggunaan APAR / penanggulangan kebakaran
1. Ada SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
EP 4 5 10 perlu direvisi
2. Ada SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
Ada pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan alat
EP 5 5 10 Melengkapi bukti pelaksanaan jadwal
dilakukan sesuai dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi, Melengkapi bukti dokumentasi pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi,
EP 6 5 10
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan. pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan.
Jumlah 30 60 50.00%
KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.5.2. Maksimal

1. Ada SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan

berbahaya
EP 1 5 10 masih dalam proses pembaharuan
2. Ada SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & penggunaan bahan
berbahaya
1. Ada SK pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
EP 2 10 10 Sudah ada
2. Ada SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
1. Ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan
berbahaya Melengkapi dokumentasi bukti sudah melakukan pemantauan dan tindak
EP 3 5 10
2. Belum ada bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan lanjutnya
kebijakan dan prosedur penanganan bahan/limbah berbahaya

1. Ada SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan

berbahaya Melengkapi dokumentasi bukti sudah melakukan pemantauan dan tindak
EP 4 5 10
2. Belum ada bukti pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan lanjutnya
kebijakan dan prosedur penanganan bahan/limbah berbahaya
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.5.3. Maksimal
EP 1 5 10 Ada rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas Melengkapi RUK dan RPK Program kesling

EP 2 10 10 Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas Sudah ada

Ada tetapi belum lengkap rencana program keamanan lingkungan fisik

EP 3 5 10 Puskesmas yang memuat: perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan Melengkapi RUK dan RPK Program kesling
petugas, pemantauan, dan evaluasi
Ada monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program Melengkapi bukti monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 4 5 10
kesling program kesling
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.6.1. Maksimal

1. Ada SK untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 1 5 10 masih dalam proses pembaharuan
2. Ada SOP untuk memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak
siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya

EP 2 10 10 Ada SOP sterilisasi Sudah ada

 1. Ada SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan
EP 3 5 10 sterilisasi instrumen, ada SK Petugas pemantau dan belum ada bukti Melakukan pemantauan dan tindak lanjutnya
pelaksanaan pemantauan dan tindak lanjutnya
Ada SK dan SOP tentang penanganan bantuan peralatan yang memuat
EP 4 5 10 persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang berkaitan dengan dalam proses revisi
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.6.2. Maksimal
EP 1 10 10 Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas Sudah ada di masing-masing poli
1. Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
EP 2 10 10 Sudah ada
2. Ada bukti pelaksanaan kalibrasi dikoordinir oleh Dinkes Kab Badung.
Ada rencana/jadwal pengendalian alat, testing, dan perawatan secara rutin dan
Melengkapi bukti rencana/jadwal pengendalian alat, testing, dan perawatan
EP 3 10 10 Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
secara rutil
klinis yang digunakan
EP 4 5 10 Ada bukti hasil pemantauan tersebut didokumentasikan Melengkapi dokumen dari Pemegang program
1. Ada SK pemeliharaan alat yang didalamnya berisi ketentuan sesuai dengan
yang ada pada pokok pikiran antara lain termasuk ketentuan penggantian dan
EP 5 5 10 dalam proses revisi
perbaikan alat yang rusak (bukti perbaikan sudah ada)
2. Ada SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.7.1. Maksimal
Ada pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi
EP 1 10 10 dalam proses revisi
pelayanan klinis
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan (Kebijakan,
EP 2 10 10 dalam proses revisi
panduan, dan SOP proses kredensial)
EP 3 10 10 Ada SOP kredensial & tim kredensial, bukti sertifikasi & lisensi Menyusun form bukti
Ada SOP peningkatan kompetensi, ada bukti melaksanakan pemetaan
EP 4 5 10 kompetensi, rencana pengembangan/ peningkatan kompetensi dan ada bukti Menyusun form bukti
pelaksanaan diklat untuk meningkatkan kompetensi klinis
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.7.2. Maksimal
 1. Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi layanan klinis secara berkala
2. Ada bukti pelaksanaan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan Melaksanakan evaluasi kinerja tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
EP 1 10 10
pelayanan klinis secara berkala, dapat berupa instrumen penilaian kinerja tenaga klinis secara berkala
klinis

EP 2 10 10 Ada bukti melakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi Melengkapi bukti data dari kepegawaian

Ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam

Melengkapi bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan mutu
peningkatan mutu klinis, belum ada bukti-bukti keterlibatan tenaga klinis dalam
EP 3 5 10 puskesmas dan keselamatan pasien dan bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu
kegiatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien dan belum ada bukti-bukti
berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)
pelaksanaan perbaikan mutu berkesinambungan di unit masing-masing (PDCA)

Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.7.3. Maksimal
Belum ada bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan Melengkapi bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
EP 1 10 10
pelatihan pelatihan (ada pada kepegawaian/ berupa brosur blm tersedia)

Belum tersusun rapi bukti-bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan

EP 2 10 10 Melengkapi bukti ada pada kepegawaian
pelatihan, memberi kesempatan untuk mengikuti diklat/seminar/workshop

1. Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan

Melakukan evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja jika ada tenaga
EP 3 10 10 2. Belum ada bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan di tempat kerja jika ada
kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan
tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau pelatihan
Ada bukti-bukti dokumen pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (ada file
EP 4 5 10 Melengkapi bukti ada pada kepegawaian
kepegawaian ttg kelengkapan sertifikat pelatihan, seminar/workshop)
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA SKOR
SKOR FAKTA/ANALISIS RENCANA AKSI
8.7.4. Maksimal

Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis sudah mempunyai

EP 1 10 10 dalam proses revisi
uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas

Ada SK tentang pemberian kewenangan khusus jika tidak tersedia tenaga

EP 2 10 10 dalam proses revisi
kesehatan yang memenuhai persyaratan.
 1. Belum ada SK/Panduan kredensial yang berisi tentang pemberian
kewenangan khusus untuk tenaga kesehatan yang diberi kewenangan khusus
karena tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan dan proses
EP 3 5 10 Melengkapi bukti penilaian dan merevisi SK/Pedoman Kredensial
penilaian thd pengetahuan dan keterampilan yang bersangkutan
2. Sudah ada bukti penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang
diberi kewenangan khusus

1. Ada SOP evaluasi terhadap uraian tugas & pemberian kewenangan pd

petugas pemberi pelayanan klinis Melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
EP 4 5 10
2. Belum ada bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian tugas wewenagn setiap tenaga kesehatan
dan wewenang setiap tenaga kesehatan (yang terlibat dalam pelayanan klinis)

Jumlah 30 40 75.00%

Total Skor 1535

Total EP 1720
CAPAIAN 89.24%