KRITERIA 8.1.

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 - SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia
- SOP pemeriksaan laboratorium
- Brosur pelayan laboratorium
EP 2 - Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi
- Ketentuan jam buka pelayanan
EP 3 Persyaratan kompetensi analis/petugas lab
EP 4 Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
iterpertasi hasil pemeriksaan lab
 KRITERIA 8.1.2

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 - SK pelayanan laboratorium, SOP permintaan
pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan dan penyimpanan specimen
EP 2 - SOP Pemeriksaan laboratorium
EP 3 SOP Pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan
lab, hasil pemantauan, tindak lanjut
EP 4 SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak lanjut evaluasi
EP 5 SK pelayanan laboratorium dan SOP pelayanan lab
diluar jam kerja
EP 6 SK dan SOP pemeriksaan lab yang beresiko tinggi
EP 7 SK dan SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi
petugas
EP 8 SOP penggunaan APD, SOP pemantauan terhadap
penggunaan APD
EP 9 SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP
pengolahan limbah hasil pemeriksaan lab
EP 10 SOP pengolahan reagen
EP 11 SOP pengolahan limbah
 KRITERIA 8.1.3

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 SK Tentang Waktu Penyampaian Laporan Hasil
Pemeriksaan Lab Dan Pemeriksaan Lab Cito
EP 2 - SK Dan SOP Tentang Waktu Penyampain
Hasil Pemeriksaan Lab Untuk Pasien Urgent/
Gawat Darurat
- Hasil Pemantauan Pelaporan Hasil Lab Kritis
EP 3 - Hasil Pemeriksaan Lab (Form Hasil
Pemeriksaan)
- Hasil Pemantauan Pelaporan Hasil
Pemeriksaan Lab
 KRITERIA 8.1.4

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 - SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
kritis
- Bukti Pertemuan Kolaboratif Untuk
Membahas Hasil Lab Kritis dan Laporannya
EP 2 - SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
kritis
EP 3 - SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis
- Bukti pelaksanaan pelaporan hasil lab kritis
EP 4 - SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
kritis
- Melakukan pencatatan hasil lab yang kritis
dalam rekam medis
EP 5 - SOP Monitoring Hasil Monitoring
- Bukti monitoring, tindak lanjut monitoring
pelayanan Lab
 KRITERIA 8.1.5

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 - SK pelayanan Lab didalamnya memuat jenis
reagenesia Essensial dan bahan lain yang
tersedia
EP 2 - SK pelayanan Lab yang didalamnya memuat
Bufer Stock untuk melakukan order
EP 3 - SOP penyimpanan dan distribusi Reagensia
- Bukti peletakan reagen sesuai dengan prosedur
EP 4 - Panduan tertulis untuk evaluasi Reagen
- Melakukan evaluasi dan tindak lanjut evaluasi
reagen
EP 5 - SOP Penyediaan Regensia Juga Membuat
Pelebelan Regensia
- Melakukan pelebelan yang lengkap terhadap
regensia
 KRITERIA 8.1.6

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 SK Pelayanan lab yang didalamnya membuat rentang
nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan lab
EP 2 Form laporan hasil pemeriksaan lab dengan rentang
nilai
EP 3 - Form laporan hasil pemeriksaan lab luar
- MOU dengan laboratorium luar
EP 4 - SOP evaluasi terhadap rentang nilai
- Melakukan hasil evaluasi dan tindak lanjut
terhadap rentang nilai
 KRITERIA 8.1.7

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 - SK pelayanan lab yang didalamnya memuat
pengendalian mutu laboratorium
- SOP pengendalian mutu
EP 2 - SOP kalibrasi dan validasi instrument
EP 3 - Bukti- bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi
EP 4 - Bukti- bukti pelaksanaan perbaikan
EP 5 - Melakukan PME
- Bukti Pelaksanaan PME
EP 6 - SOP rujukan Lab
- Bukti pelaksanaan rujukan Lab
EP 7 - Bukti pelaksanaan PMI dan PME
 KRITERIA 8.1.8

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 - Kerangkaacuan program keselamatan /
keamanan laboratorium
- Bukti pelaksanaan program keselamatan /
keamanan laboratorium
EP 2 - Panduan program keselamatan pasien di
puskesmas
- Kerangkaacuan program keselamatan /
keamanan lab
EP 3 - Laporan kegiatan program keselamatan lab dan
laporan insiden
- SOP pelaporan program keselamatan dan
pelaporan insiden
EP 4 - SK pelayanan lab yang didalamnya memuat
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 - SOP penerapan manajemen resiko Lab
- Melaksanakan manajemen resiko: identifikasi
resiko, analisis dan tindak lanjut resiko jika
terjadi insiden
EP 6 - SOP Orientasi prosedur dan praktik
keselamatan kerja
- Melaksanakan orientasi prosedur keselamatan
kerja
 KRITERIA 8.2.1

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 SOP penilaian dan pengendalian, penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 SOP penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 SK Penagung jawab dan pelayanan obat
EP 4 SK tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
SOP tentang penyediaan obat yang menjamin
ketersediaan obat
EP 5 SK tim penyusunan formularium obat Puskesmas
Formularium obat Puskesmas
EP 6 SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium
Melakukan evaluasi tindak lanjut
EP 7 SOP evaluasi kesesuaian peresepan dan formularium
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
 KRITERIA 8.2.2

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 SK tentang Petugas yang berhak memberikan resep
EP 2 SK tentang petugas yang berhak menyediakan obat
EP 3 SK tentang Pelatihan bagi petugas yang belum
memenuhi persyaratan dalam penyediaan obat
EP 4 SK peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
EP 5 SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kadaluwarsa dengan sistim FIFO dan FEFO
Kartu stok/kendali
EP 6 Pelaksana pengawasan oleh Dinas Kesehatan Kota
EP 7 SK yang berhak meresepkan obat-obat Psikotropika
dan Narkotika
SOP peresepan Psikotropika dan Narkotika
EP 8 SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien/ keluarga
EP 9 SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan
psikotropika dan narkotika
 KRITERIA 8.2.3

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 SOP penyimpanan obat
EP 2 SOP Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai
EP 3 SOP pelabelan obat
EP 4 SOP pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 SOP pemberian informasi penggunaan obat atau efek
yang tidak diinginkan
EP 6 SOP pemberian informasi penggunaan obat dan cara
penyimpanan obat dirumah
EP 7 SK penanganan obat kadaluwarsa
SOP penanganan obat kadaluwarsa
EP 8 Bukti pelaksanaan penanganan obat kadaluwarsa sesuai
 KRITERIA 8.2.4

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 SOP Pelaporan Efek samping obat
EP 2 Bukti / Laporan ESO
EP 3 Pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat,
KTD
EP 4 SOP tindak lanjut efek samping obat KTD
EP 5 Bukti dan tindak lanjut
 KRITERIA 8.2.5

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 SOP Indentifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC
EP 2 Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC
EP 3 SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan insiden
kesalahan pemberian obat
EP 4 Laporan dan bukti perbaikan
 KRITERIA 8.2.6

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 SK Penyediaan obat-obatan emergensi di unit kerja
SOP Penyediaan obat-obatan emergensi di unit kerja
Daftar obat Emegensi
EP 2 SOP Penyimpanan obat emergensi di unit Pelayanan
EP 3 SOP Monitoring penyediaan obat emergensi di unit
kerja
Hasil Monitoring dan tindak lanjut
 KRITERIA 8.4.1

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 - SK tentang standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminology yang digunakan
- Dokumen eksternal klasifikasi diagnosis
EP 2 - Standarisasi kode klasifikasi dan termionology
yang digunakan
EP 3 - SK pembakuan singkatan yang digunakan
- Dokumen Eksternal Standar Pelayanan Medis
 KRITERIA 8.4.2

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 - SK pengelolaan rekam medis tentang akses
terhadap rekam medis
- SOP tentang akses terhadap rekam medis
EP 2 - SK akses terhadap rekam medis sesuai tugas
dan tanggung jawab
EP 3 - Melaksanakan SK dan SOP akses terhadap
rekam medis
EP 4 SK Tentang Pemberian Hak Akses Tingkat Keamanan
dan Tingkat KerahasiaanTerhadap Rekam Medis
 KRITERIA 8.4.3

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 SK pengelolaan rekam medis tentang pelayanan
rekam medis dan metode identifikasi
EP 2 SK pengelolaan rekammedis tentang system
pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
EP 3 SK pengelolaan rekam medis tentang penyimpanan
rekam medis
SOP penyimpanan rekam medis
 KRITERIA 8.4.4

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 SK Pengelolaan rekam medis tentang isi rekam medis
EP 2 - SOP Penilaian kelengkapan dan ketetapan isi
rekam medis
- Membuat bukti pelaksanaan penilaian, hasil
dan tindak lanjut penilaian ( Rapat-Undangan )
EP 3 SOP kerahasiaan rekam medis
 KRITERIA 8.5.1

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 SOP Pemantauan lingkungan fisik
EP 2 - SOP pemeliharaan dan pemantauan intalasi
listrik, air , ventilasi, gas, dan system lain
- Bukti Pemantauan dan Tindak Lanjut
EP 3 SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR
EP 4 - SK pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
sarana dan peralatan
- SOP pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
sarana dan peralatan
EP 5 - Bukti Pelaksanaan, pemeliharaan, dan
perbaikan
EP 6 - Dokumentasi pelaksanaan, pemeliharaan, dan
perbaikan
 KRITERIA 8.5.2

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 - SK inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan,
dan penggunaan bahan berbahaya
- SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan,
dan penggunaan bahan berbahaya
EP 2 - SK pengendalian pembuangan limbah
berbahaya
- SOP pengendaalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 - SOP Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
- Bukti pelaksanaan penanganan limbah
berbahaya
EP 4 - SOP Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti
pemantauan, dan tindak lanjut
- Bukti pelaksanaan penanganan limbah
berbahaya
 KRITERIA 8.5.3

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 Rencana program keamanan lingkungan fisik
puskesmas
EP 2 SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik puskesmas
EP 3 Rencana program keamanan lingkungan fisik
puskesmas yang memuat perencanaan, pelaksanaa,
pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan
evaluasi
EP 4 SOP monitoring dan evaluasi terhadap program
keamanan lingkungan
 KRITERIA 8.6.1

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 - SK Pengelolaan Alat Yang Habis Digunakan
Memuat Tentang Memisahkan Alat Yang
Bersih Dan Yang Kotor, Alat Yang
Memerlukan Strerilisasi, Alat Yang
Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut, Serta
Alat- Alat Yang Membutuhkan Persyaratan
Khusus Untuk Peletakannya
- SOP Pengelolaan Alat Yang Habis Digunakan
Memuat Tentang Memisahkan Alat Yang
Bersih Dan Yang Kotor, Alat Yang
Memerlukan Strerilisasi, Alat Yang
Membutuhkan Perawatan Lebih Lanjut, Serta
Alat- Alat Yang Membutuhkan Persyaratan
Khusus Untuk Peletakannya
EP 2 SOP Sterilisasi Basah
EP 3 SOP Pemantauan Berkala Pelaksanaan Prosedur
Pemeliharaan Dan Sterilisasi Instrument
EP 4 SOP Penanganan BantuanPeralatan SK Bantuan
Peralatan
 KRITERIA 8.6.2

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 Daftar inventaris klinis
EP 2 SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
EP 3 SOP Control peralatan, testing dan perawatan secara
rutin untuk peralatan klinis yang digunakan
EP 4 Dokumentasi hasil pemantauan yang digunakan
EP 5 SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak
SK Penanggungjawab Pengelolaan Peralatan dan
Kalibrasi
 KRITERIA 8.7.1

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 - Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi
tenaga yang memberi pelayanan klinis
EP 2 - SOP peralatan kualifikasi tenaga dan
penetapan kewenangan
EP 3 - SOP kredensial
- Sertifikasi dan lisensi
- SK tim kredensial
EP 4 - SOP peningkatan kompetensi
- Pemetaan kompetensi dan rencana peningkatan
kompetensi
 KRITERIA 8.7.2

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 SOP penilaian kinerja petugan pemberi pelayanan
klinis
EP 2 Bukti analisis, bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga klinis
EP 3 SK tentang kewajibantenaga klinis untuk berperan
aktif dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
 KRITERIA 8.7.3

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 Penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan
EP 2 Dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
EP 3 SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan
pelatihan
EP 4 Dokumentasi hasil evaluasi mengikuti pelaksanaan
pendidikan
EP 5 Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
 KRITERIA 8.7.4

ELEMEN
DOKUMEN PENELUSUR KETERANGAN
PENILAIAN
EP 1 Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis
EP 2 SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan
EP 3 Penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi
petugan yang diberi kewenangan khusus
SOP kredensialbagi petugan yang diberi kewenangan
khusus
EP 4 SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
kewenangan pada petugas pemberi pelayanan klinis