8.1.

1
ELEMEN
JENIS DOKUMEN KET
PENILAIAN

EP 1 SK tentang Jenis Pemeriksaan Laboratorium yang tersedia

EP 1 SOP Pemeriksaaan Golongan Darah

EP 1 SOP Pemeriksaaan HB

EP 1 SOP Pemeriksaan HIV

EP 1 SOP Pemeriksaan Sifilis

EP 1 SOP Pemeriksaaan HbSag (Stick)

EP 1 SOP Pemeriksaaan Gula darah (Stick)

EP 1 SOP Pemeriksaaan Asam Urat (Stick)

EP 1 SOP Pemeriksaaan Kolesterol (Stick)

EP 1 SOP Pemeriksaaan DDR

EP 1 SOP Pemeriksaaan Test Kehamilan/HCG Test

EP 1 SOP Pemeriksaaan Protein Urine

EP 1 SOP Pemeriksaaan Sputum

EP 1 Brosur Pelayanan Laboratorium

Pola Ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam
EP 2
buka pelayanan
EP 3 & 4 Pesyaratan Kompetensi

8.1.2
 ELEMEN JENIS DOKUMEN KET
PENILAIAN
SK Permintaan Pemeriksaan dan Penerimaan Spesimen
EP 1
Laboratorium
SOP Permintaan Pemeriksaan dan Penerimaan Spesimen
EP 1
Laboratorium
EP 1 SOP Penerimaan Pasien
EP 1 SOP Pengambilan Spesimen Darah Kapiler
EP 1 SOP Pengambilan Spesimen darah Vena
EP 1 SOP Pengambilan Spesimen Urine
EP 1 SOP Pengambilan Spesimen Sputum
EP 1 SOP Pengambilan Spesimen Feces
EP 1 SOP Penyimpanan dan Pemusnahan Darah
EP 1 SOP Penyimpanan dan Pemusnahan urine
EP 1 SOP Penyimpanan dan Pemusnahan Feces
EP 1 SOP Penyimpanan dan Pemusnahan Sputum
EP 1 SOP Penggunanaan Mikroskop
EP 1 SOP Penggunaan Centrifuge
EP 2 SOP Pemeriksaan Laboratorium
SOP Pemantauan, Pelaksanaan Prosedur Pemeriksaan
EP 3
Laboratorium
EP 3 Hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan
EP 4 SOP Ketepatan Waktu Penyerahan Hasil
EP 5 SK Pelayanan Di Luar Jam Kerja
EP 5 SOP Pelayanan di Luar Jam Kerja
EP 6 SOP Pemeriksaan Laboratorium yang Beresiko Tinggi
EP 7 SOP Kesehatan dan Keselamatan Kerja Bagi petugas
EP 8 SOP Penggunaan Alat Pelindung Diri
EP 8 SOP Pemantauan Terhadap Penggunaan Alat Pelindung Diri
EP 9 SOP Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
EP 9 SOP Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium
EP 10 SOP Pengelolaan Reagen
EP 11 SOP Pengelolaan Limbah

8.1.3 – 8.1.5
KRITERI ELEMEN
JENIS DOKUMEN KET
A PENILAIAN
8.1.3 EP 1 SK tentang waktu Penyampaian Laporan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
EP 1 SK tentang waktu Penyampaian Laporan Hasil
Pemeriksaan Laboratorium Untuk Pasien Urgen (Cito)
EP 2 SOP Pemantauan Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan
Lab untuk Pasien Urgen
EP 3 Hasil Pemantauan Pelaporan hasil Pemeriksaan Lab untuk
Pasien Urgen
8.1.4 EP 1 Bukti Proses Kolaboratif dalam menyusun Prosedur
pelaporan hasil Kritis dan Pemeriksaan Diagnostik
EP 2 Daftar Nilai Kritis Yang Harus Dilaporkan Segera
EP 3 SOP Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang
Kritis, Rekam Medis
EP 4 Pencatatan Hasil Laboratorium Yang Kritis (Rekam
Medis)
EP 5 SOP Monitoring Pelaksanaan Prosedur Penyampaian Hasil
Laboratorium Yang Kritis
EP 5 Bukti Hasil Monitoring
8.1.5 EP 1 SK Tentang Jenis-Jenis Reagensia Esensial Dan Bahan lain
Yang Harus Tersedia
EP 2 SK tentang Kapan Reagensia tidak tersedia
EP 3 SOP Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
EP 4 Panduan Tertulis Untuk Evaluasi Reagensia
EP 4 Bukti Evaluasi dan Tindak lanjut
EP 5 SOP Pelabelan Reagensia

8.1.6 – 8.1.8
 ELEMEN
KRITERIA JENIS DOKUMEN KET
PENILAIAN
8.1.6 EP 1 SK rentang Nilai Yang menjadi Rujukan Hasil
PemeriksaanLaboratorium
EP 4 SOP Evaluasi Terhadap Rentang Nilai
8.1.7 EP 1 SK Pengendalian Mutu Laboratorium
EP 1 SOP Pengendalian Mutu Laboratorium
EP 2 SOP Kalibrasi dan Validasi Instrumen
EP 4 SOP Perbaikan
EP 4 Bukti Pelaksaan Perbaikan
EP 5 Bukti Pelaksanaan PME, Hasil PME
EP 6 SOP Rujukan Laboratorium
EP 6 SOP PMI dan PME
Ep 6 Bukti Pelaksaan PMI dan PME
8.1.8 EP 1 Kerangka Acuan Program Keselamatan / Keamanan
Laboratorium
EP 1 Bukti Pelaksaan Program
EP 2 Kerangka Acuan Program Keselamatan / Keamanan
Laboratorium dan Panduan Program Keselamatan Pasien
di Puskesmas
Ep 3 SOP Pelaporan Program Keselamatan dan Pelaporan
Insiden dan Bukti Laporan
EP 4 SK Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
EP 4 SOP Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
EP 5 SOP Penerapan Manajemen Resiko Laboratorium dan
Bukti Pelaksanaan Analisis dan Tindak Lanjut
EP 6 SOP Orientasi Prosedur dan Praktik Keselamatan /
Keamanan Kerja
EP 6 Bukti Pelaksaan Program Orientasi
EP 7 SOP Pelatihan dan Pendidikan Untuk Prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru

8.2.1
 ELEMEN
JENIS DOKUMEN KET
PENILAIAN

EP 1 SOP Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan Penggunaan Obat

EP 2 SOP Penyediaan dan Penggunaan Obat

EP 3 SK Penanggung Jawab Pelayanan Obat

EP 4 SK tentang Penyediaan Obat Yang Mejamin Ketersedian Obat

EP 4 SOP tentang Penyediaan Obat Yang Mejamin Ketersedian Obat

EP 5 SK tentang Pelayanan Obat 24 Jam

EP 6 Formularium Obat

EP 7 SOP Evaluasi Ketersedian Obat Terhadap Formularium

EP 7 Hasil Evaluasi

EP 8 SOP Evaluasi Kesesuaian Peresepan dengan Formularium

EP 8 Hasil Evaluasi

8.2.2

ELEMEN JENIS DOKUMEN KET

PENILAIAN
SK Persyaratan Petugas Yang Berhak MemberikanResep
EP 1
Dipuskesmas

SK Persyaratan Petugas Yang Berhak Menyediakan Obat

EP 2
Dipuskesmas

EP 3 SK Peresepan Pemesanan dan Pengelolaan Obat

EP 4 SOP Peresepan Pemesanan dan Pengelonaan Obat

EP 5 SOP Menjaga tidak terjadinya Pemberian obat Kadaluarsa

EP 5 SOP Pelaksanaan FIFO DAN FEFO

EP 5 Pelaksanaan FIFO dan FEFO

EP 5 Kartu stok

EP 6 Bukti Pengawasan dari Dinas Kesehatan

EP 7 SK Peresepan Psikotropika dan Narkotika

EP 7 SOP Peresepan Psikotropika dan Narkotika

EP 8 SK Penggunaan Obat yang dibawa sendiri oleh pasien/Keluarga

EP 8 SOP Penggunaan Obat yang dibawa sendiri oleh pasien/Keluarga

SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan

EP 9
Narkotika

8.2.3 – 8.2.6

KRITERIA ELEMEN JENIS DOKUMEN KET

 PENILAIAN
8.2.3 EP 1 SOP Penyimpanan Obat
EP 2 Bukti Penyimpanan Obat di Gudang Obat di Puskesmas
Elat
EP 3 SOP Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan
EP 4 SOP Pemberian Informasi Penggunaan Obat
EP 5 SOP Pemberian Informasi tentang Efek Samping obat
EP 6 SOP tentang Petunjuk penyimpanaan Obat di rumah
EP 7 & 8 SK Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak
EP 7 SOP Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak
8.2.4 EP 1 SOP Pelaporan Efek samping Obat
EP 2 Pendokumentasian efek samping obat (Rekam Medis)
EP 3 SOP Pencatatan, Pemamtauan, Pelaporan Efek Samping
Obat dan KTD
EP 4 SOP tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD
8.2.5 EP 1 SOP Identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 Laporan Kesalahan Pemberian Obat dan KNC
EP 3 SK Penanggung jawab Tindak Lanjut Pelaporan
8.2.6 EP 1 SK Penyediaan Obat-Obat Emergency di Unit Kerja
EP 1 SOP Penyediaan Obat-Obat Emergency
EP 1 Daftar Obat Emergency di Unit Pelayanan
EP 2 SK Penyimpanan Obat Emergency di Unit Pelayanan
EP 2 SOP Penyimpanan Obat Emergency di Unit Pelayanan
EP 3 SOP Monitoring Penyediaan Obat Emergency di Unit
Pelayanan
EP 3 Hasil Monitoring dan Tindak lanjut

8.4.1 – 8.4.4
 ELEMEN
KRITERIA JENIS DOKUMEN KET
PENILAIAN
8.4.1 EP 1 SK tentang Standarisasi kode Klasifikasi diagnosis dan

terminilogi yang digunakan

EP 2 Standarisasi Kode CDE

EP 3 Pembakuan Singkatan Yang digunakan

8.4.2 EP 1 SK tentang Akses terhadap Rekam Medik

EP 1 Pedoman Rekam Medik

EP 1 SOP Tentang Akses Terhadap Rekam Medik

EP 2 & 3 Bukti Pelaksanaan Akes Terhadap Rekam Medik

EP 4 Pertimbangan Pemberian Hak Akses

8.4.3 EP 1 SK Pelayanan Rekam Medik dan Metode Identifikasi

EP 2 SK tentang Sistim Pengkodean, Penyimpanan dan

Pendokumentasian Rekam Medik

EP 3 SK Tentang Penyimpanan Rekam Medik

EP 3 SOP Penyimpanan Rekam Medik

8.4.4 EP 1 SK tentang Isi Rekam Medik

EP 2 SOP Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam

Medik

EP 2 Bukti Pelaksanaan penilaian Hasil dan Tindak Lanjut

EP 3 SOP Kerahasian Rekam medik

5.5.1 – 8.5.3

KRITERI ELEMEN JENIS DOKUMEN KET

 A PENILAIAN
8.5.1 EP 1 SK Pemantauan Fisik Puskesmas
EP 1 SOP Pemantauan Fisik Puskesmas
EP 1 Jadwal dan Bukti Pelaksanaan
EP 2 SOP Pemeliharaan dan Pemantauan Instalasi Listrik, air,
Ventilasi, gas dan sistem lain, Bukti Pemantaun dan tindak
lanjut
EP 3 SOP Jika terjadi Kebakaran, Ketersediaan APAR,
Pelatihan penggunaan APAR, Bukti Pelatihan Jika Terjadi
Kebakaran
EP 4 SK Pemantauan Pemeliharaan Perbaikan sarana Peralatan
EP 4 SOP Pemamtauan pemeliharaan Perbaikan sarana dan
Peralatan
EP 6 Dokumentasi pelaksanaan, pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan
8.5.2 EP 1 SK Inventarisasi pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 1 SOP Inventarisasi pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
EP 2 SK Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
EP 2 SOP Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
EP 3 SOP Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan Prosedur
Penaganan bahan berbahaya, Bukti dan Tindak Lanjut
EP 4 SOP Pemantauan pelaksanaan kebijakan dan Prosedur
Penaganan Limbah berbahaya, Bukti dan Tindak Lanjut
8.5.3 EP 1 Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
EP 2 SK Penanggung jawab Pengelolaan Keamanan
Lingkungan Fisik Puskesmas
EP 3 Rencana Program Keamanan Lingkungan Fisik Puskesmas
Bukti Pelaksanaan Program

8.6.1 – 8.6.2

KRITERIA ELEMEN JENIS DOKUMEN KET

 PENILAIAN
8.6.1 EP 1 SK Tentang Memisahkan Alat yang Bersih dan Kotor

EP 1 SOP Tentang Memisahkan Alat yang Bersih dan Kotor

EP 2 SOP Sterilisasi Alat

EP 3 SOP Pemantauan berkala, pelaksanaan prosedur,

pemeliharaan dan Sterilisasi Instrumen

EP 3 SK Petugas pemantau

EP 3 Bukti dan hasil Pelaksanaan Pemantauan

EP 4 SOP tentang Penanganan Bantuan Peralatan

8.6.2 EP 1 Daftar Inventaris pelayanan klinis di Puskesmas

EP 2 SK Penganggung jawab pengelolaan peralatan dan

Kalibrasi

EP 3 SOP Kontrol Peralatan Testing dan perawatan Secara

Rutin Untuk Peralatan Klinis yang digunakan

EP 4 Dokumentasi hasil pemantauan

EP 5 SOP Penggantian dan perbaikan alat yang rusak

8.7.1 – 8.7.4

ELEMEN
KRITERIA JENIS DOKUMEN KET
PENILAIAN
8.7.1 EP 1 Pola Ketenagaan dan Persyaratan Kompetensi Tenaga
Yang memberi Pelayanan Klinis
EP 2 SOP Penilaian Kualifikasi Tenaga dan penetapan
kewenangan
EP 3 SOP Kredensial, Tim Kredensial dan Bukti Sertifikasi
dan Lisensi
EP 4 SOP Peningkatan Kompetensi, pemetaan kompetensi,
rencana peningkatan kompetensi
EP 4 Bukti Pelaksanaan
8.7.2 EP 1 SOP Penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis
EP 1 & 2 Proses Evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindak lanjut
EP 3 SK tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan
Klinis dalam Peningkatan Mutu Layanan Klinis
8.7.3 EP 1 Bukti Penyediaan informasi tentang peluang diklat
EP 2 Bentuk Dukungan menejemen untuk diklat
EP 3 SOP Evaluasi hasil mengikuti Diklat, Bukti
Dokumentasi pelaksanaan diklat
8.7.4 EP 1 Uraian Tugas petugas pemberi pelayanan Klinis dan
Kewenangan Klinis
EP 2 SK Tentang Pemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia
Tenaga Kesehatan Yang Memenuhi Persyaratan
EP 3 Penilaian Oleh Tim Kredensialing
SOP Evaluasi terhadap Uraian Tugas dan Pemberian
Kewenangan