AKREDITASI PP 3

(REGULASI LAB)

EP 1

1. Kebijakan Pelayanan Lab Utama 2021 (Sudah di buat, tinggal TTD)

2. Kebijakan Pelayanan BDRS 2021 (sudah OK)

3. Pedoman Pelaynana Lab 2021 (Sudah dibuat, tinggal TTD)

4. Pedoman Organisasi Lab 2021

5. SK Kebijakan Pelayanan Lab Utama

6. SK Kebijakan Pelayanan Lab BDRS

EP 2

1. Daftar Ketenagaan Lab (ada)

2. Contoh Jadwal Jaga (ada)

3. Contoh Form Permintaan Lab (ada)

4. Contoh Hasil Permeriksaan Lab (ada)

5. SPO Permintaan pemeriksaan Lab

6. Daftar Nama dokter ahli diagnostik lainnya

7. Mou Lab Rujukan ( Prodia, BBLK, RS bayangkara) (ada)

8. PMI Lab Rujukan ( Prodia, BBLK, RS bayangkara)

9. PME Lab Rujukan ( Prodia, BBLK, RS bayangkara)

10. Surat Ijin Lab Rujukan

11. Surat Permohonan kerjasama MoU dengan Lab Rujukan

12. Contoh Inform Consent Lab rujukan

13. Contoh Buku Pencatatan Lab Rujukan (ada)

14. Contoh Buku Pencatatan Pengiriman Sampel rujukan (ada)

15. Form Permintaan pemeriksaan lab (ada)
 PP 3.1

PJ LABORATORIUM
EP 1

1. SK Penugasan Klinis sppk

2. Mou sppk

3. Uraian Tugas/RKK sppk (sudah dibuat, tinggal TTD)

4. Ijazah sppk (STR, Ijazah S2 dan Sp) (ada)

5. Sertifikat sppk (ada)

6. SIP sppk (ada)

EP 2

A)

1. Kebijakan Lab Klinik, BDRS (sudah dibuat)

2. Pedoman Pelayanan Lab Klinik, BDRS

3. Pedoman Organisasi Lab

4. Evaluasi Kebijakan Lab

5. Evaluasi Pedoman Pelayanan Lab

6. Program Kerja

7. Evaluasi Program Kerja

8. Profisiensi Test dan Evaluasi (sudah dilakukan)

B)

1.Laporan tahunan

2.Survei kepuasan pelanggan (HUMAS?)

C)

1. Contoh QC (PMI), Evaluasi

2.Hasil PME 2021, 2022

D)

1.Evaluasi Supervisi Pelayanan Lab

2.Rekap Hasil Evaluasi Supervisi Lab

3.Contoh Form Supervisi POCT

4.Contoh Form Evaluasi supervisi Pelayanan Lab

E)

1. QC Lab Rujukan

2. PME Lab Rujukan

3. Evaluasi Lab rujukan

 PP 3.2

SDM (ANALIS)
EP 1

1. Program SDM

2. Pola Ketenagaan

3. Contoh Jadwal Kerja Lab

4. Daftar ketenagaan dan evaluasi Lab

5. Profisiensi tes

6. Contoh berkas kredensial analis Lab

7. Uraian tugas analis

8. SIP analis

9. STR analis

10. Sertifikat analis

EP 2

1. Absensi pelatihan POCT, foto dokumen pelatihan, surat undangan pelatihan

2. Evaluasi supervisi POCT

3. Kerangka acuan program pelatihan POCT

4. Sertifikat POCT
 PP 3.3

(Waktu Tunggu Pemeriksaan)

EP 1

1. Kebijakan TAT (sudah dibuat, tinggal TTD)

2. Pedoman Waktu Pelayanan di Lab

3. Pedoman waktu pelayanan CITO

4. SPO Tepat Waktu, SPO CITO (sudah ada, tinggal revisi tanggal)

5. SK penanggung jawab (analis) pencatat data TAT dan lab rujukan

EP 2

1. Bukti Pencatatan TAT

2. Evaluasi TAT

EP 3

1. Bukti Pencatatan CITO

2. Evaluasi TAT

EP 4

1. Bukti pencatatan lab rujukan

2. Evaluasi lab rujukan

 PP 3.4

(REAGENSIA)
EP 1

1. SPO reagensia (sudah ada, tinggal ganti tahun dan TTD)

2. Program Reagensia

3. Kebijakan reagensia

4. Pedoman Pelayanan reagensia

5. MSDS

6. Foto dokumen bukti pelabelan reagensia

7. Form audit reagensia

8. Bukti pengesahan badan hukum persero milik vendor

9. Surat edar alat

EP 2

1. Evaluasi pelaksanaan SPO penerimaan reagensia dari farmasi

2. Contoh permintaan pembelian barang/reagensia lab

3. Contoh kartu stok

4. Contoh form audit reagensia

5. Evaluasi reagensia

6. Uji kualitas reagensia

 PP 3.5

(PELAYANAN LAB)
EP 1

1. Pedoman Pelayanan Lab

2. Kebijakan Pelayanan Lab (sudah dibuat,tinggal TTD)

3. SPO Alur sampel pemeriksaan Lab

4. SPO permintaan pemeriksaan Lab

5. Contoh blangko permintaan Lab

6. SPO Pencatatan penerimaan sampel/spesimen

7. SPO pengambilan sampel/spesimen

8. SPO identifikasi sampel/spesimen

9. SPO Pengiriman sampel

10. SPO Pembuangan sampel/spesmen

11. SPO Penyimpanan sampel/spesimen

12. SPO Pengawetan spesimen

13. SPO Penampungan sampel/spesimen

14. SPO Pelacakan/Penelusuran/Tracking spesimen

15. SPO pengiriman spesimen rujukan

16. SPO pelayanan pemeriksaan lab yang dirujuk ke lab lain

17. SPO penetapan kriteria dan pemilihan lab rujukan

18. SPO penilaian hasil niali rujukan

19. Buku registrasi pengiriman sampel Patologi klinik ke lab rujukan

EP 2

1. Laporan tahunan Evaluasi SPO

2. Bukti pengambilan limbah bekas sampel oleh petugas kebersihan

3. Bukti pencatatan sampel lipemik/lisis/ikterik

 PP 3.6

(NILAI RUJUKAN)
EP 1

1. Pedoman pelayanan Lab

2. SPO penentuan nilai normal pemeriksaan Lab

3. Evaluasi nilai rujukan

4. Daftar nilai rujukan

EP 2

1. Formulir permintaan lab (blangko pemeriksaan lab)

2. Contoh hasil Lab

 PP 3.7

PEMANTAPAN MUTU
EP 1

1. Program Mutu Internal lab

2. Evaluasi PMI (QC)

3. Tes Profisiensi

4. Indikator mutu lab

5. Validasi metode pemeriksaan

6. Contoh QC

7. Evaluasi PMI (QC)

8. Uji kualitas reagensia

9. SPO koreksi cepat

10. Contoh grafik QC koreksi cepat

EP 2

1. Bukti pendaftaran PME

2. Kuatansi

3. Sertifikat PME (2020,2021,2022)

PP 3.8

EP 1

1. Sertifikat izin lab rujukan (prodia, bblk)

2. Sertifikat Bukti akreditasi lab rujukan (prodia, bblk)

3. PME lab rujukan (prodia, bblk, dyat natalis) 2021, 2022

4. PMI lab rujukan (prodia, bblk, dyat natalis) 2021, 2022

5. SK pengangkatan analis kesehatan sebagai supervisi

EP 2

1. Surat pengankatan analis kesehatan

2. Tinjauan ulang hasil lab rujukan

3. Evaluasi pelayanan Lab rujukan (prodia, bblk)

4. Mou lab rujukan (prodia, bblk)

 PP 3.9

BDRS
EP 1

1. Pedoman pelayanan BDRS

2. Kebijakan BDRS

EP 2

1. SK PJ BDRS

2. SK analis BDRS

3. Struktur Organisasi Lab

4. Sertifikat Pelatihan BDRS PJ dan Analis

EP 3

1. Bukti pencatatan pengunaan kantong darah perbulan

2. Perencanaan kebutuhan darah

3. Bukti hasil pemeriksaan CM

4. Bukti pencatatan serah terima darah dengan perawat

5. Bukti pencatatan reaksi transfusi

6. Bukti pencatatan serah terima pengambilan stok darah UDD PMI

7. Bukti pencatatan pengembalian darah yang rusak dari ruangan karena tidak terpakai

EP 4

1. Bukti Inform Consent transfusi pasien dengan petugas medis (perawat/dokter) (minta di
bangsal) (Minta ke bangsal)