KERANGKA ACUAN KEGIATAN

AUDIT INTERNAL PELAYANAN LABORATORIUM PUSKESMAS PANCORAN 3

TAHUN 2018

1. Pendahuluan
Audit merupakan kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan melalui
interaksi secara sistematis (pemeriksaan, pengukuran dan penilaian yang berujung pada
penarikan kesimpulan), objektif dan terdokumentasi yang berorientasi pada azas
penggalian nilai atau manfaat dengan cara membandingkan antar standar yang telah
disepakati bersama dengan apa yang dilaksanakan/diterapkan di lapangan. Untuk itu,
audit perlu dilakukan menilai kinerja pelayanan di Puskesmas Pancoran 3 untuk dapat
mengidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan
dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Agar
pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien, maka disusun
rencana program audit..
2. Latar Belakang
Pelayanan Laboratorium di Puskesmas adalah salah penunjang dalam pelaksanaan
layanan klinis kepada pasien. Pelayanan Laboratorium yang tersedia di Puskesmas harus
sesuai dengan standar yang telah ditentukan mulai dari jenis pelayanan, petugas yang
memberikan pelayanan, interpretasi hasil labor dan kepatuhan petugas dalam memakai
APD. Untuk meningkatkan mutu dalam pelayanan laboratorium harus dilakukam audit
terhadap laboratorium tersebut sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
3. Tujuan
a. Tujuan Umum
Menilai kesesuaian pelayanan Laboratorium Puskesmas dengan standar akreditasi
b. Tujuan Khusus
1) Tersedianya jenis-jenis pelayanan laboratorium di Puskesmas sesuai dengan yang
ditetapkan
2) Terpenuhinya tenaga di Laboratorium sesuai dengan standar kompetensinya
3) Terlaksananya interpretasi hasil laboratorium oleh petugas yang kompeten
4) Terciptanya petugas yang tertib menggunakan APD

4. Kegiatan
a. Pokok
Ruang lingkup

b. Rincian ( rencana audit di breakdown)

1. Persiapan audit internal
- Membuat audit plan
- membuat instrument audit
2. Pelaksanaan audit internal di pelayanan Laboratorium
3. Membuat Laporan
5. Cara Melaksanakan Kegiatan :
 a. Kriteria yang digunakan untuk audit : standar akreditasi kriteria 8.1.1 – 8.1.2
b. Metode : wawancara, observasi, rekam dokumentasi, simulasi APD
6. Sasaran
Petugas Laboratorium, jenis-jenis laboratorium, alat-alat
7. Jadual Pelaksanaan
3-4 April 2018
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
a. Evaluasi Pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan audit internal pelayanan laboratorium Puskesmas Pancoran
dilakukan 2 hari setelah ditemukan hasil audit
b. Pelaporan
Pelaporan kegiatan dilakukan dan rapat tinjauan manajemen
9. Pembiayaan
Pembiayaan dianggarkan BOK berupa kosumsi makan minum :
10 Orang X Rp. 35.500,- =Rp 355.000,-

Pancaran, 05 Maret 2018

Mengetahui, Penyusun
Kepala PuskesmasPancoran Ketua Tim Manajemen Puskesmas

Ms. X Dr. Fauzana

• Dari kerangka acuan yang disusun, susunlah daftar pertanyaan untuk wawancara.
• Simulasikan kegiatan wawancara auditor dan auditee

1. Tolong jelaskan jenis-jenis pelayanan laboratorium di Puskesmas

2. Sebutkan peraturan atau dasar hukum yang mengatur tentang jenis pelayanan
laboratorium
3. Boleh saya tau pendidikan Bapak/ Ibu yang bertugas di lab ini, mohon untuk
menunjukkan str dan sertifikat pelatihan yang pernah diikuti
4. Tolong jelaskan proses setelah pemeriksaan selesai dan hasil keluar sesuai dengan
SOP interpretasi hasil lab
 Dari kerangka acuan yang disusun, susunlah:
• Apa yang akan diobservasi, kapan dan di mana : pelayanan di laboratorim sesuai
jadwal yang telah ditentukan
• Susun panduan/daftar apa saja yang akan diobservasi dan bagaimana cara
melakukan observasi

N Daftar yang akan Cara observasi Waktu dan Dokumen telusur

o diobservasi tempat
pelaksanaan
1 Jenis-jenis pelayanan lab Melihat leaflet, 3 April 2018, Pedoman, SK
banner, peralatan di Di lab Pkm jenis pelayanan
ruang laboratorium Pancoran Leaflet, banner
2 Kelengkapan administrasi Melihat SK, Ijazah , 3 April 2018, SK ,
petugas yang memberikan STR, SIK, Sertifikat Di lab Pkm Ijazah, STR, SIK,
pelayanan laboratorium pelatihan yang update Pancoran Sertifikat
3 Proses interpretasi hasil Melihat SK, 3 April 2018, Form hasil lab ,
lab Mengamati siapa yang Di lab Pkm rekam medis
melakukan Pancoran pasien
interpretasi hasil lab
4 Prilaku atau kepatuhan Melihat SOP, 3 April 2018, SK, SOP, daftar
petugas dalam mengamati cara kerja Di lab Pkm tilik
menggunakan APD petugas apakah sesuai Pancoran
dengan SOP yang ada,
simulasi
Skenario telusur

Telusur pelayanan laboratorium

Pelayanan Laboratorium di Puskesmas adalah salah penunjang dalam pelaksanaan layanan
klinis kepada pasien. Pelayanan Laboratorium yang tersedia di Puskesmas harus sesuai dengan
standar yang telah ditentukan mulai dari jenis pelayanan, petugas yang memberikan pelayanan,
interpretasi hasil labor dan kepatuhan petugas dalam memakai APD. Untuk meningkatkan mutu
dalam pelayanan laboratorium harus dilakukam audit terhadap laboratorium tersebut sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan.

Untuk itu perlu dilakukan telusur di unit pelayanan laboratorium diantaranya :

1. Telusur individual pasien: Mengikuti dan mengamati satu pasien dari mulai menyerahkan
form pemeriksaan lab sampai menerima hasil lab
2. Telusur system pelayanan klinis secara keseluruhan:
- Melihat keseluruhan system pelayanan laboratorium
Melihat secara detail tahapan dari system pelayanan laboratorium :
-jenis-jenis pemeriksaan yang ada
-Kepatuhan petugas memakai APD
-Interpretasi hasil oleh petugas yang berkompeten
3. Telusur system pelayanan klinis secara individual:
Melihat proses pelayanan klinis di laboratorium misalnya, mulai dari kebijakan, panduan, SOP ,
proses pelaksanaannya dan Mengamati pengelolaan alat dan bahan laboratorium, pemelihraan,
PMI dan PME

Instrumen Audit yang akan digunakan pada pelayanan laboratorium :

Kriteria audit : Standar akreditasi 8.1.1-8.1.2
Metode yang digunakan Instrumen
Observasi - Checklist terlampir

Wawancara Daftar Pertanyaan :

1. Tolong jelaskan jenis-jenis
pelayanan laboratorium di
Puskesmas
2. Sebutkan peraturan atau dasar
hukum yang mengatur tentang
jenis pelayanan laboratorium
3. Boleh saya tau pendidikan Bapak/
Ibu yang bertugas di lab ini, mohon
untuk menunjukkan str dan
 sertifikat pelatihan yang pernah
diikuti
4. Tolong jelaskan proses setelah
selesai pemeriksaan dan hasil
keluar sesuai dengan SOP
interpretasi hasil lab

Telusur Dokumen - SK jenis pelayanan

- Pedoman Pemeriksaan Laboratorium
- SOP Pemeriksaan Laboratorium
- SOP Pemakaian APD
- Blanko pemeriksaan dan hasil
- Rekam medis

Checklist observasi
Hal-hal yang akan Ada Tidak
diobservasi
Tersedia media informasi
jenis-jenis pemeriksaan lab
(spanduk, banner, leaflet dll)
Tersedia APD
- Handscoen
- Masker
- Alas kaki sesuai
standar
- Jas lab
- Kaca mata

Petugas memakai APD

Daftar Tilik pemakaian APD

No Langkah Ya Tidak Tidak dapat
dinilai
1 Apakah petugas mengambil
sepatu bot dari tempatnya dan
menggunakannya
2 Apakah petugas memakai jas lab
dari gantungan dan
menggunakannya
3 Apakah petugas mengambil
kacamata/ google dan
mengenakannya
4 Apakah petugas mengambil
masker N95 dan memakainya
5 Apakah petugas melakukan 7
langkah cuci tangan
6 Apakah petugas memakai
handscoen