BLANKO INTERVENSI

NAMA BALITA :

TGL LAHIR :

BB :

TB :

NAMA ORANG TUA :

A. AYAH :
B. IBU :

PEKERJAAN

A. AYAH :
B. IBU :

JUMLAH ANAK :

INTERVENSI

1. AIR BERSIH 7. PMT/MP-ASI

a. ADA a. SUDAH
b. TIDAK b. BELUM
2. KEPEMILIKAN JKN/KIS/BPJS ANAK
a. ADA
b. TIDAK
3. STATUS MEROKOK
a. YA
b. TIDAK
4. PENYAKIT PENYERTA
a. ADA
b. TIDAK
5. STATUS IMUNISASI
a. LENGKAP
b. BELUM
6. JAMBAN SEHAT
a. YA
b. TIDAK

Solok, …………………………………………….202 3

Petugas Intervensi

(…………………………………………………………….)
 KARTU KONTROL BALITA DAPAT MP-ASI

NO.HP : NO KK :

NAMA BALITA : NIK :

TGL LAHIR : BB LAHIR :

BB : POSYANDU

TB :

NAMA ORANG TUA :

a. AYAH : NIK :
b. IBU : NIK :

ALAMAT :

PEKERJAAN

a. AYAH :
b. IBU :

JUMLAH ANAK :

N BULAN TANGGAL BB TB BB/U TB/U BB/ TANDA PARAF JMLH

O TB TANGAN PETUGAS MP-
ASI
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MAI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

STATUS KELUARGA :

KETERANGAN :
 KARTU KONTROL IBU HAMIL DAPAT MP-ASI

NO.HP : NO KK :

NAMA IBU HAMIL : NIK :

TGL LAHIR : BB LAHIR :

BB : POSYANDU

TB : LILA :

NAMA SUAMI : NIK :

ALAMAT :

PEKERJAAN

a. SUAMI :
b. ISTRI :

JUMLAH ANAK :

NO BULAN TANGGAL BB TB LILA TANDA PARAF JMLH MP-ASI

TANGAN PETUGAS
1 JANUARI
2 FEBRUARI
3 MARET
4 APRIL
5 MAI
6 JUNI
7 JULI
8 AGUSTUS
9 SEPTEMBER
10 OKTOBER
11 NOVEMBER
12 DESEMBER

STATUS KELUARGA :

KETERANGAN :
 FORMULIR PEMANTAUAN PEMANFAATAN MAKANAN TAMBAHAN

PROVINSI : NAMA IBU :

KAB/KOTA : NAMA ANAK :

KECAMATAN : UMUR :

PUSKESMAS :

KELURAHAN :

POSYANDU :

N PERTANYAAN
O
1 Apakah anak ibu mendapat MT ?
2 Jenis Makanan Tambahan apa yang Ibu terima ?
3 Sejak kapan anak ibu menerima MT ?
4 Berapa Jumlah MT yang di terima?
5 Dimana tempat penyimpanan MT (Wadah,Letak) dan
bagaimana cara penyimpanannya?
6 Siapa saja yang mengkonsumsi MT
7 Apakah ibu pernah mendapat penjelasan tentang cara
penyiapan MT?
8 Bagaimana Ibu Menyiapkan MT?
9 Berapa kali MT di berikan dalam 1 hari?
10 Apakah anak ibu suka dengan MT yang di berikan?
11 Bagaimana kesehatan anak ibu setelah mengkonsumsi
MT?
12 Apakah BB anak ibu bertambah setelah mengkonsumsi
MT?
13 Apakah ada keluhan anak pada saat dan setelah
mengkonsumsi MT?
Kalau ada keluhan, apa keluhannya?
Bagaimana cara mengatasinya?

Petugas Pemantau

Puskesmas

(………………………………………)