IDENTITAS BALITA

Nama Balita Tgl Pengukuran

NIK BB/PB saat ini
Tgl Lahir L.Lengan/L.Kepala
BBL/PBL Vitamin A
Anak ke/Jenis Kelamin Asi Ekslusif 1. 2. 3. 4. 5. 6
No Kartu Keluarga IMD
Nama Ayah KPSP
NIK Ayah Buku KIA
Alamat/RT/RW Imunisasi
No Hp Pem. Obat Cacing
IDENTITAS BALITA
Nama Balita Tgl Pengukuran
NIK BB/PB saat ini
Tgl Lahir L.Lengan/L.Kepala
BBL/PBL Vitamin A
Anak ke/Jenis Kelamin Asi Ekslusif 1. 2. 3. 4. 5. 6
No Kartu Keluarga IMD
Nama Ayah KPSP
NIK Ayah Buku KIA
Alamat/RT/RW Imunisasi
No Hp Pem. Obat Cacing
IDENTITAS BALITA
Nama Balita Tgl Pengukuran
NIK BB/PB saat ini
Tgl Lahir L.Lengan/L.Kepala
BBL/PBL Vitamin A
Anak ke/Jenis Kelamin Asi Ekslusif 1. 2. 3. 4. 5. 6
No Kartu Keluarga IMD
Nama Ayah KPSP
NIK Ayah Buku KIA
Alamat/RT/RW Imunisasi
No Hp Pem. Obat Cacing
IDENTITAS BALITA
Nama Balita Tgl Pengukuran
NIK BB/PB saat ini
Tgl Lahir L.Lengan/L.Kepala
BBL/PBL Vitamin A
Anak ke/Jenis Kelamin Asi Ekslusif 1. 2. 3. 4. 5. 6
No Kartu Keluarga IMD
Nama Ayah KPSP
NIK Ayah Buku KIA
Alamat/RT/RW Imunisasi
No Hp Pem. Obat Cacing
IDENTITAS BALITA
Nama Balita Tgl Pengukuran
NIK BB/PB saat ini
Tgl Lahir L.Lengan/L.Kepala
BBL/PBL Vitamin A
Anak ke/Jenis Kelamin Asi Ekslusif 1. 2. 3. 4. 5. 6
No Kartu Keluarga IMD
Nama Ayah KPSP
NIK Ayah Buku KIA
Alamat/RT/RW Imunisasi
No Hp Pem. Obat Cacing
 IDENTITAS IBU HAMIL
Nama Ibu Hamil Tgl Pemeriksaan
NIK Ibu Hamil Nama Suami
No KK Bumil NIK Suami
Tgl Lahir Bumil BB/TB saat diperiksa
Kehamilan Ke Berapa LILA Bumil
Jarak Kehamilan Tekanan Darah
BB/TB Awal Hamil Tinggi Fundus
HPHT / HPL / Letak Janin
Ada Buku KIA Ada / Tidak DJJ
Posyandu Pembina Skrining TT
Riwayat Penyakit / Alergi Jumlah TTD diterima
Kepemilikan JKN Jumlah TTD diminum
Faskes Rujukan HB
Pendidikan/Pekerjaan Protein Urine
No Hp Aktif Tata Laksana Kasus
Alamat Skrining Triple Eliminasi
IDENTITAS IBU HAMIL
Nama Ibu Hamil Tgl Pemeriksaan
NIK Ibu Hamil Nama Suami
No KK Bumil NIK Suami
Tgl Lahir Bumil BB/TB saat diperiksa
Kehamilan Ke Berapa LILA Bumil
Jarak Kehamilan Tekanan Darah
BB/TB Awal Hamil Tinggi Fundus
HPHT / HPL / Letak Janin
Ada Buku KIA Ada / Tidak DJJ
Posyandu Pembina Skrining TT
Riwayat Penyakit / Alergi Jumlah TTD diterima
Kepemilikan JKN Jumlah TTD diminum
Faskes Rujukan HB
Pendidikan/Pekerjaan Protein Urine
No Hp Aktif Tata Laksana Kasus
Alamat Skrining Triple Eliminasi
IDENTITAS IBU HAMIL
Nama Ibu Hamil Tgl Pemeriksaan
NIK Ibu Hamil Nama Suami
No KK Bumil NIK Suami
Tgl Lahir Bumil BB/TB saat diperiksa
Kehamilan Ke Berapa LILA Bumil
Jarak Kehamilan Tekanan Darah
BB/TB Awal Hamil Tinggi Fundus
HPHT / HPL / Letak Janin
Ada Buku KIA Ada / Tidak DJJ
Posyandu Pembina Skrining TT
Riwayat Penyakit / Alergi Jumlah TTD diterima
Kepemilikan JKN Jumlah TTD diminum
Faskes Rujukan HB
Pendidikan/Pekerjaan Protein Urine
No Hp Aktif Tata Laksana Kasus
Alamat Skrining Triple Eliminasi